SRDEČNÍ RYTMUS VE ZDRAVÍ A NEMOCI (PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU) Výskyt Poruchy srdečního rytmu jsou jednou patří mezi nejčastější srdeční onemocnění. Nejčastější klinicky významnou poruchou srdečního rytmu je fibrilace síní. V dnešní době postihuje asi 5 % pacientů ve věku 60 70 let a její výskyt stále strmě stoupá. Dokonce se mluví o epidemii fibrilace síní. Etiologie, patogeneze U každé abnormality srdečního rytmu (arytmie) musíme pátrat po vyvolávající příčině a stavu substrátu, který představují patologické změny srdeční svaloviny. Vyvolávající příčinou může být například námaha, horečka, zvýšená činnost štítné žlázy, abnormální hladiny minerálu v krvi, nebo podávání různých léků. Patologický substrát může představovat zbytnělá srdeční svalovina, jizva či zánětlivé změny v srdečním svalu, nebo některé vrozené poruchy na úrovni srdeční membrány. Lidský srdeční sval, tzv. myokard, se skládá ze čtyř oddílů pravé síně a pravé komory a levé síně a levé komory, které pumpují krev, a čtyř chlopní dvojcípá, trojcípá, aortální a chlopeň plicnice, které umožňují správný jednosměrný tok krve. Aby mohlo srdce správně pracovat a plnit roli pumpy pohánějící krev malým plicním a velkým tělním oběhem, je zapotřebí aby se všechny jeho části správně a koordinovaně stahovaly a uvolňovaly. Za pravidelné stahování neboli kontrakci srdeční svaloviny jsou zodpovědné speciální buňky tzv. převodního systému. Tyto buňky jsou schopny lépe než ostatní vytvářet elektrické vzruchy a šířit je po celém srdci. Vzruchy poté po celém srdci dávají impuls ke kontrakcím svaloviny tak, aby došlo ke správnému a koordinovanému stažení srdečních dutin. Za normálních okolností vzniká vzruch v tzv. sinoatriálním (SA) uzlu v pravé síni, šíří se na obě síně a přes druhý, tzv. atrioventrikulární (AV), uzel se přenese na komory, kde se šíří nejprve Hisovým svazkem přepážkou mezi oběma komorami, potom pravým a levým Tawarovým raménkem na obě komory a Purkyňovými vlákny k jednotlivým buňkám pracovní svaloviny myokardu. Nejprve se stahují síně a potom komory. Po stažení, při kterém se vypuzuje krev do oběhu následuje vždy ochabnutí, při kterém se srdeční dutiny opět naplní krví a celý proces se může zopakovat.
Poruchy v převodním sytému mají za následek různé formy poruch srdečního rytmu, kterým obecně říkáme arytmie, a následně i v různé míře poruchu funkce srdce jako pumpy. Srdce se normálně stahuje asi 60-100krát za minutu, proto lze poruchy srdečního rytmu obecně rozdělit podle frekvenčního kritéria na bradykardie a tachykardie. Bradykardie jsou takové poruchy srdečního rytmu, při nichž se srdce stahuje pomaleji, tzn. méně než 60krát za minutu, zatím co při tachykardii je naopak srdeční frekvence vyšší než 100 tepů za minutu. Porucha srdečního rytmu může být na úrovni síní, nebo na úrovni komor a srdeční akce může být při různých typech arytmií jak pravidelná, tak nepravidelná. Základní příčinou poruchy srdečního rytmu jsou poruchy tvorby vzruchu a poruchy vedení vzruchu. Při poruchách tvorby vzruchu bývá postižen zmíněný SA uzel, který obtížně a pomaleji vytváří vzruchy a tepová frekvence se zpomaluje. Při jeho úplném vyřazení musí pak jeho funkci převzít AV uzel se znatelně nižší frekvencí. Poruchy vedení vzruchu mohou být na úrovni AV uzlu. Protože je AV uzel za normálních okolností jediné místo, kterým přechází vzruch ze síní na komory, dochází při jeho postižení nejprve ze zpomalení převodu ze síní na komory, pak k výpadkům některých stahů komor. Při úplné ztrátě funkce AV uzlu, převezme jeho funkci udavatele rytmu některé místo na nižší etáži, opět se znatelně nižší frekvencí, a stahování komor začne být nezávislé na práci síní. Kromě AV uzlu může ale být porucha ve vedení i v průběhu Hisova svazku nebo Tawarových ramének. Dalším typem poruchy vedení vzruchu je tvorba okruhů mimo normální elektrické dráhy. Tyto okruhy mohou být podkladem předčasných stimulací uzlů a nepravidelných srdečních stahů. Hlavní příznaky Příznaky poruch srdečního rytmu se různí podle jednotlivých typů. Hlavními příznaky mohou být pocit bušení srdce, pocit dušnosti nebo kratšího dechu, pocit tlaku až bolesti na hrudi, točení hlavy nebo závratě, krátkodobé ztráty vědomí. V některých případech pacient příznaky nepozoruje, a asymptomatická porucha rytmu může být zjištěna náhodně. Nejčastější klinicky významnou poruchou srdečního rytmu je fibrilace síní. Podle výše uvedeného dělení řadíme fibrilaci síní mezi nepravidelné síňové tachyarytmie. Při fibrilaci síní dochází k nepravidelnému, chaotickému a velmi rychlému šíření elektrických vzruchů ve svalu srdečních síní a tím nejen k neúčinnému nepravidelnému stahování svalu síní spíše podobnému náhodnému chvění, ale často vede i k rychlému převodu vzruchů na komory, a tím k neadekvátně rychlému stahování komor a rychlé srdeční frekvenci. To může u pacienta vést až ke snížení funkce levé komory a k srdečnímu selhávání. Hlavní riziko je ale
v narušeném toku krve síněmi. Krev neproudí tak jak by měla, ale má v chvějících se síních větší tendenci vytvářet na stěnách sraženiny. Tyto sraženiny se mohou za určitých okolností odtrhnout a způsobit například cévní mozkovou příhodu ucpáním některé z mozkových tepen sraženinou. V takových případech může být prvním nepřímým projevem poruchy srdečního rytmu tepenný uzávěr ve velkém krevním oběhu. Vyšetření Vyšetřovací metodou volby všech poruch srdečního rytmu je elektrokardiografie neboli zkráceně EKG. Principem metody je snímání elektrických potenciálů pomocí elektrod připevněných na povrchu těla (konkrétně na končetinách a hrudníku), a jejich záznam v čase do série křivek. Touto metodou můžeme mimo jiné prokázat nepravidelnosti v srdeční akci, prodloužené vedení, poruchy v šíření vzruchu po síních a komorách a následně určit přesný typ arytmie. U některých pacientů ale jednorázové natočení EKG nestačí, neboť porucha rytmu se může vyskytovat pouze záchvatovitě a krátké vyšetření ji v době klidu neodhalí. K dlouhodobému EKG záznamu slouží u hospitalizovaných pacientů kontinuální EKG monitorace, u ambulantně vyšetřovaných lze využít tzv. EKG Holter. Jde o přenosný snímač EKG, který má pacient zapojený na sobě, podle potřeby 24 h až několik dní. Na získaném dlouhodobém záznamu je pak prokázání občasné poruchy srdečního rytmu pravděpodobnější. Při potřebě delší monitorace v řádu měsíců až let, lze pacientovi záznamové zařízení voperovat - implantovat do těla a data snímat přes pokožku. Jinou invazivní metodou je elektrofyziologické vyšetření se zavedením elektrod do srdce na analýzou EKG signálu ze srdečních dutin. Další vyšetřovací metodou je zátěžové EKG, při kterém pacient nejčastěji šlape na rotopedu se zvyšující se zátěží se současným měřením EKG. Takto můžeme odhalit poruchy které jsou vyvolány zátěží nebo stresem. Z kvalitního EKG záznamu při sinusovém rytmu lze matematickým zpracováním vypočítat řadu parametrů, vypovídajících o reflexní nervové regulaci srdeční činnosti; nejznámějším z nich je variabilita srdeční frekvence, představující uznávaný prognostický faktor v kardiologii. Léčba. Cílem léčby arytmií je odstranit subjektivní obtíže pacienta a zlepšit funkci srdečního svalu. Léčba se odvíjí od vyvolávající příčiny, typu arytmie a přidružených onemocnění a je třeba postupovat individuálně. Kromě léčby medikamenty, můžeme využít i jiné léčebné postupy. U některých jedinců můžou arytmie vyvolávat některé látky jako je kofein, či alkohol, nebo mohou být vyprovokovány fyzickou námahou. V takových případech jsou doporučovány dietní a režimová opatření, kdy se pacient provokativním látkám nebo činnostem vyhýbá.
Některé typy arytmií můžeme ukončit tzv. vagovými manévry. Tyto manévry zahrnující usilovné zatlačení jako na stolici, masáž krkavic, nebo ponoření obličeje do studené vody, vedou ke zpomalení převodu a mohou přerušit okruhy vedoucí ve smyčce přes AV uzel. Medikamentózní léčba je založena na užívání tzv. antiarytmik. Antiarytmika jsou pestrá skupina různě působících léků, která různým způsobem ovlivňují elektrickou stabilitu srdečních buněk, působí na přenos vzruchů a celkově účinkují proti poruchám rytmu. Některé druhy arytmií vyžadují okamžité ukončení. K tomu můžeme využít elektrickou kardioverzi, nebo defibrilaci. Oba pojmy označují ukončení běžící arytmie výbojem stejnosměrného proudu. Stejnosměrný proud současně vybije všechny srdeční buňky, čímž ukončí všechny okruhy a abnormální cesty vedení a umožní tím převodnímu systému opět nastolit normální tvorbu a vedení vzruchů. Zatímco kardioverze je plánovaný výkon, při kterém je pacient nalačno a v celkové narkóze, defibrilace je život zachraňující úkon při resuscitaci. Při významných brachykardiích přichází v úvahu kardiostimulace. Je to metoda, při které se pomocí elektrických výbojů navozují srdeční stahy. Kardiostimulace může být dočasná, pokud očekáváme v dohledné době odeznění arytmie, nebo trvalá. Při trvalé kardiostimulaci jsou pacientovi zavedeny elektrody přímo do srdce (jedna, dvě, nebo tři podle typu stimulace) a do podkoží zaveden přístroj kardiostimulátor. Tuto možnost využíváme, pokud je bradykardie trvalá a je provázena obtížemi, nebo očekáváme zhoršení. Zařízení, které vypadá obdobně jako kardiostimulátor a stejně se umisťuje do těla pacienta a je rychle schopno rozpoznat a pomocí elektrických výbojů rychle ukončit životohrožující tachyarytmii se nazývá implantabilní kardioverter defibrilátor. Toto zařízení se používá při opakujících se záchvatech ohrožujících tachyarytmií. Poslední léčebná metoda je katétrová ablace. Při této metodě provádíme intervenční zákrok na srdečním svalu pomocí katétrů zavedených do srdce, kde cíleně ničíme okrsky buněk mimo převodní systém srdeční, které samy vytvářejí vzruchy a vedou k arytmiím, nebo přerušujeme dráhu, po které se šíří abnormální elektrická srdeční aktivita. Tato metoda se využívá k jak léčbě síňových tachyarytmií, mimo jiné i zmíněné fibrilace síní, ale i závažných komorových poruch srdečního rytmu. Komplikace
Mezi nejzávažnější komplikace arytmií patří již zmíněná cévní mozková příhoda. Některé arytmie mohou způsobit srdeční selhání, a dokonce i náhlou smrt pacienta. Praktické rady pro pacienta Pokud na sobě pozorujete některé z výše uvedených příznaků poruch srdečního rytmu, sdělte to svému lékaři. Seznam použité literatury: 1. ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ, ed. Interna. 2., aktualizované vydání [brožované ve 3 svazcích]. V Praze: Stanislav Juhaňák - Triton, 2015. ISBN 978-80-7387-895-5. 2. ROBERTSON, David a I. BIAGGIONI. Primer on the autonomic nervous system. 3rd ed. Boston: Elsevier/AP, 2012. ISBN 978-0-12-386525-0. 3. LÁBROVÁ, Růžena. Epidemiologie fibrilace síní. Postgraduální medicína [online]. 2017(9) [cit. 2018-02-19]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni- medicina/epidemiologie-fibrilacesini-328415 4. Poruchy srdečního rytmu - arytmie. IKEM - Institut Klinické a Experimentální Medicíny [online]. [cit. 2018-02-19]. Dostupné z: https://www.ikem.cz/cs/poruchy-srdecniho-rytmu-arytmie/a-398/ 5. Převodní systém. Kardiochirurgie - Laik [online]. [cit. 2018-02-19]. Dostupné z: https://www.kardiochirurgie.cz/prevodni-system