Presepsin Colours of sepsis Ostrava 2018 Marcela Káňová KARIM FNO
Definice a epidemiologie sepse Definice dle The Third International consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Sepse- život ohrožující orgánová dysfunkce vyvolaná dysregulovanou odpovědí organismu na infekci. Klinicky zhodnotíme orgánovou dysfunkci jako vzestup SOFA score o 2 body a více. quick SOFA: dechová frekvence 22/min a více, alterace vědomí, systolický tlak 100 mmhg a méně Sepse- incidence 1-2 % všech hospitalizovaných pacientů 25 % ICU pacientů (sepse, severe sepsis, septický šok) Vysoká mortalita (30 %, severe sepis 50 %) Vysoká fenotypová variabilita klinického průběhu sepse X více personalizovaná terapie
Diagnostika Obtížná dif dg sepse X SIRS neinfekčního původu Zlatý standard: kultivační vyšetření hemokultur Negativa- časové zpoždění 48-72hod Falešná negativita : až v 30-40% Biomarkery: (178) prozánětlivé cytokiny, intermediální produkty inflamace Nejčastěji : PCT, CRP, IL6, strem1, LBP, presepsin
Biomarkery Ideální biomarker: časný vzestup u infekcí/sepsí vysoká senzitivita a specificita Levný Rychle dostupné výsledky Cíl: časná dg, časná terapie, kontrola účinnosti ATB terapie, deeskalace ATB, stratifikace rizika
Patofyziologie CD14 Cluster of differentiation 14 (CD 14)- Protein (rcp) k rozpoznání PAMPs: G- LPS (vazba na LBP) G+ peptidoglykan Prezentace TLR (4,2)- aktivace zánětlivé kaskády, produkce prozánětlivých mediátorů 1. mcd14- glykoprotein membrány monocytů/makrofágů 2. scd14- solubilní forma (imunitní odpověď u CD14 negat bb- endotel, epitel) scd14 ST- odštěpený N terminal fragment (ST subtype)= presepsin Nový biomarker, objev 2004, 13kDa
Mechanismus ovlivnění zánětu převzato Ackland, Intensive Care Med 2015
Hlavní funkce CD14 v obraně organismu vůči infekci 1. Rozpoznání nízkých dávek LPS, optimální NFκB závislá produkce cytokinů 2. Podpora endocytózy TLR4 a exprese IFN typu I 3. Autonomní signální funkce, vedoucí k aktivaci transkripce NFAT, jejíž konsekvence zatím nejsou plně známy převzato z Zanoni a Granucci, 2013
Metabolické funkce CD14 Regulace metabolismu, obnova homeostázy po tkáňovém poškození ( infekcí nebo obezitou) Rozvoj obezity Inzulínové rezistence, DM II Kardiovaskulární onemocnění Složení střevní mikroflóry CD14 obrana organismu proti infekci x energetické zásoby
ALBIOS study Masson et all, Intensive Care Med 2015 scd14 v krvi a moči, u zdravých hladiny 2-6ug/ml v séru Hladina roste s množstvím endotoxinu G- > G+ > kvasinky > vláknité houby > viry Infekce břišní, močová > plicní Účinnost ATB terapie, deeskalace Závažnost orgánových dysfcí (SOFA) Renální insuf- snížená clearance 13kDa scd14st Hepatální insuf, šok, koagulace Věk Prognostický markr (morbidita, mortalita)
Přesnost presesinu v dg sepse Metaanalýzy Zhang J et al, Medicine 2015 11 studií Wu J et al, Plos One 2015: 10 studií 2159 pacientů Presepsin je efektivním diagnostickým testem sepse, ale není dostatečně suficientní k detekci nebo vyloučení sepse, je-li užit jako samostatný markr Sensitivita 0,83 / 0,78 Specificita 0,78 / 0,83 AUC 0,88 / 0,8í Positive likelihood ratio 3,9 / 4,63 Negative likelihood ratio 0,21 / 0,22 Cut-off hladiny heterogenní 317-700pg/ml 600pg/ml, senzitivita 87,7%, spec 81,4 % věk
18 studií, do r 2017, 3470 pacientů, 783 ICU pac. Bez signifikantního rozdílu mezi PSEP a PCT (AUC 0,87 vs 0,86) a PSEP a CRP (AUC 0,85 vs 0,85) Ale u ICU pacientů má PSEP vyšší senzitivitu než PCT (0,88 vs 0,75), ale nižší specificitu (0,58 vs 0,75) Presepsin je slibný markr sepse. Nicméně nemůže být doporučen jako jediný test sepse. Heterogenita studií
Vhodná kombinace PSEP CRP Vysoká senzitivita na zánět (nerozliší SIRS/Sepsi) Jako jediný dokáže monitorovat ústup systémového, ale i lokálního zánětu V kombinaci zvýšení citlivosti Novorozenecké sepse Limit: zpoždění- nástup za 12hod, max 20-72hod Nízká spec (SIRS) PCT Prohormon a zánětlivý cytokin Dobře reaguje na bakteriální infekci Produkce v játrech za 2-4hod, max 12-24 hod, t1/2 eliminace 24-35hod Monitorace ATB terapie Limity: Zvýšení i u SIRS ( operace, polytrauma, popáleniny ) Hladina nekoreluje se závažností sepse, nejvíce u G- Vyšší u novorozenců Falešně negat u hepatální insuf.
Cíl: zhodnocení časné diagnotické a prognostické fce u PSEP, PCT a prognostických score APACHE II a MEDS 859 pacientů: SIRS, sepse, severe sepsis, septic shock Výsledky /viz grafy/: AUC u PSEP byla vyšší než PCT jak v časné dg, tak a prognostické fci Ale nižší cut-off hladiny: PSEP 317 ( místo 400-600)pg/ml, PCT 0,25 ( místo 0,5)ng/ml /infekty DCD/ Re: PSEP byl přínosnějším markrem v časné dg sepse, stratifikaci rizika progrese sepse severe sepsis septic shock Prognostickou hodnotu PSEP zvyšuje kombinace s MEDS či APACHE score
Výhody a nevýhody PSEP Výhody PSEP Rozlišení sepse od SIRS- Koreceptor rozpoznání endotoxinu Časný markr- farmakokinetika /vzestup za 1 hod, max 3 hod po LPS/ Monitorace ATB terapie Závažnost sepse, šok Prognostický význam časné a protrahované elevace- SOFA, morbidita, mortalita: prognosticky významnější než PCT Vysoká negativní predikční hodnota Nevýhody PSEP Renální insuf.- falešně vyšší hladiny (RI-FLE) cca o 1200 Vyšší hladiny u novorozenců Nárůst s věkem, více po 70roce Falešná negativitaleukopenie (chybí monocyty, makrofágy)
Cut- off hladiny presepsinu
PATHFAST Rychlá bed- side diagnostika Z plné krve, plasmy, 100ug Jednoduchá pipetáž, test zcela automatický Až 6 testů současně Trvání testu 15min Chemiluminiscenční enzymatická imunoanalýza Referenční rozmezí 0-337pg/ml
Kazuistika 1. PSEP jako časný markr sepse
Kazuistika 1. PSEP časný markr kryté perforace coeca
Kazuistika 2. tupé poranění břicha, monitorace susp nekrózy střeva
Kazuistika 3. PSEP k monitoraci ATB terapie, septický šok, nitrobřišní infekce
Kazuistika 4, invazívní kandidóza, perikarditida, AKI, PSEP jako prognostický markr
Co tedy říci závěrem PSEP je přínosným biomarkrem v časné dg sepse Kinetika umožňuje řídit ATB terapii Umožňuje zhodnotit prognózu PSEP doplní PCT v dg, není soupeřem, mají různé limitace Falešná negativita u produkujícího orgánu: PCT u hepatální insuf, PSEP u leukopenie Falešná pozitivita PSEP u renální insuf rifle Dynamika hladin je důležitější, než jednorázová hodnota
DĚKUJI ZA POZORNOST