or et Vs vilble online t www.sciencedirect.com journl homepge: www.elsevier.com/locte/crvs pro... Guidelines Doporučené postupy ES pro dignostiku léčbu onemocnění periferních tepen, vyprcovné ve spolupráci s Europen Society for Vsculr Surgery (ESVS), 2017. Souhrn dokumentu připrvený ve spolupráci České krdiologické společnosti České ngiologické společnosti (2017 ES Guidelines on the Dignosis nd Tretment of Peripherl rteril Diseses, in collbortion with the Europen Society for Vsculr Surgery (ESVS). Summry of the document prepred by the zech Society of rdiology nd the zech Society of ngiology) Debor Kretová, Jn Hirmerová b, Jiří Mtušk c ČESKÁ KRDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF RDOLOGY. interní klinik krdiologie ngiologie, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeobecná fkultní nemocnice v Prze, Prh, Česká republik b. interní klinik, Lékřská fkult Plzeň, Univerzit Krlov v Prze Fkultní nemocnice Plzeň, Plzeň, Česká republik c ngiologická mbulnce, MTMED s.r.o., Hodonín, Česká republik utoři originálního textu ES v plném znění [1]: Victor boyns Jen-ptiste Ricco jménem utorů prcovní skupiny Europen Society of rdiology (ES) Europen Society for Vsculr Surgery (ESVS) Tsk Force for the Dignosis nd Tretment of Peripherl rteril Diseses. NFORME O ČLÁNKU Dostupný online: 1. 3. 2018 Klíčová slov: Multietážové tepenné postižení Onemocnění krotických tepen Onemocnění mezenterických tepen Onemocnění periferních tepen Onemocnění renálních tepen Onemocnění tepen dolních končetin (ischemická chorob dolních končetin) Onemocnění tepen horních končetin (ischemická chorob horních končetin) Onemocnění vertebrálních tepen 2018 Europen Society of rdiology. ll rights reserved. Published by Elsevier sp. z o.o. on behlf of the zech Society of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@escrdio.org dres: Doc. MUDr. Debor Kretová, Sc.,. interní klinik krdiologie ngiologie, 1. lékřská fkult Univerzity Krlovy Všeobecná fkultní nemocnice v Prze, U Nemocnice 2, 128 08 Prh 2, e-mil: Debor.Kretov@vfn.cz DO: 10.1016/j.crvs.2018.01.001 Tento článek prosím citujte tkto: D. Kretová, et l., 2017 ES Guidelines on the Dignosis nd Tretment of Peripherl rteril Diseses, in collbortion with the Europen Society for Vsculr Surgery (ESVS). Summry of the document prepred by the zech Society of rdiology nd the zech Society of ngiology, or et Vs 60 (2018) e183 e204 jk vyšel v online verzi or et Vs n https://www.sciencedirect.com/science/rticle/pii/s0010865017302035
D. Kretová, J. Hirmerová, J. Mtušk 209 Obsh 1 Předmluv................................ 209 2 Úvod.................................... 209 3 Epidemiologie rizikové fktory............. 209 4 Obecná........................ 211 4.1 Dignostik............................ 211 4.2 Léčb................................. 212 5 ntitrombotické léky u onemocnění periferních tepen.......................... 212 5.1 ntitrombotická léčb u onemocnění krotických tepen....................... 212 5.2 ntitrombotická léčb u HDK........... 213 5.3 ntitrombotická léčb u pcientů s HDK se součsnou indikcí dlouhodobé perorální ntikogulční terpie.......... 214 6 Extrkrniální onemocnění krotických vertebrálních tepen...................... 215 6.1 Onemocnění krotických tepen........... 215 6.2 Onemocnění vertebrálních tepen......... 217 7 schemická chorob horních končetin......... 217 8 Onemocnění mezenterických tepen.......... 218 8.1 kutní mezenterická ischemie............ 219 9 Onemocnění renálních tepen................ 219 10 schemická chorob dolních končetin......... 220 10.1 Klinický obrz vývoj onemocnění....... 220 10.2 Dignostické testy..................... 221 10.3 Frmkoterpie u HDK................ 221 10.4 Terpie intermitentních kludikcí........ 221 10.5 hronická kritická končetinová ischemie.. 223 10.6 kutní končetinová ischemie............ 226 11 Vícečetné rteriální postižení............... 226 12 Onemocnění srdce ve vzthu k onemocnění periferních tepen......................... 227 Tbulk 1 Třídy Třídy Definice Jsné důkzy /nebo všeobecná shod o prospěšnosti, účelnosti účinnosti určité léčby či výkonu. Sporné důkzy /nebo rozdílné názory n účelnost/ účinnost určité léčby či výkonu. Převh /názorů ve prospěch účelnosti/účinnosti. Odpovídjící formulce Je doporučeno/ je indikováno. Mělo by být zváženo. Tbulk 2 Úrovně Dt získná z více rndomizovných klinických studií nebo metnlýz. Dt získná z jedné rndomizovné klinické studie či z velkých nerndomizovných studií. Konsensus názorů odborníků /nebo dt z mlých studií, retrospektivních studií, registrů. 1 Předmluv shrnují vyhodnocují dostupné důkzy s cílem pomoci lékřům při volbě optimální strtegie u jedince s určitým onemocněním. třídy jsou vysvětleny v tbulkách 1 2. 2 Úvod Onemocnění periferních tepen mjí většinou stejnou etiologii stejné rizikové fktory jko nemoci koronárních tepen. V tomto dokumentu jsou mezi onemocnění periferních tepen zhrnut všechn tepenná onemocnění s výjimkou nemocí koronárních tepen orty ischemická chorob dolních končetin, onemocnění krotických tepen vertebrálních tepen (jejich extrkrniálních úseků), tepen horních končetin, mezenterických renálních. utoři se zbývjí pouze chorobmi periferních tepen původu terosklerotického. Obecná léčebného postupu u pcientů s onemocněním periferních tepen Je doporučeno vytvořit ve zdrvotnických zřízeních multidisciplinární tým k rozhodování o léčebném postupu u pcientů s onemocněním periferních tepen. Je doporučeno uskutečňovt podporovt inicitivu změřenou n zlepšení povědomí odborné i lické veřejnosti o onemocněních periferních tepen, zejmén tepen cerebrovskulárních tepen dolních končetin. 3 Epidemiologie rizikové fktory b Účelnost/účinnost je méně přesvědčivě podpořen důkzy/názory. Jsné důkzy nebo všeobecná shod o neúčelnosti/ neúčinnosti v některých přípdech i škodlivosti určité léčby či výkonu. Může být zváženo. Není doporučeno. Klíčová sdělení elkové riziko onemocnění periferních tepen se prudce zvyšuje s věkem s expozicí význmným krdiovskulárním (KV) rizikovým fktorům, jko je kouření, hypertenze, dyslipidemie dibetes. Síl socice mezi jednotlivými rizikovými fktory postižením určité části cévního řečiště je vribilní.
210 Souhrn ES pro dignostiku léčbu PD, 2017 o je nového v ch pro léčbu onemocnění periferních tepen v roce 2017? ZMĚN V DOPORUČENÍH 2011 2017 Onemocnění krotických tepen Protekce embolizce (EPD) u stentingu krotických tepen symptomtické 60 99% stenózy krotických tepen Operce u všech Operce při vysokém riziku MP Stenting jko lterntiv Stenting při vysokém riziku operce Stenting při průměrném riziku operce Onemocnění tepen horních končetin Revskulrizce pro symptomtickou stenózu rteri subclvi Revskulrizce stenózy. subclvi Endovskulární výkon jko Stenting či operce první volb Revskulrizce pro symptomtickou stenózu. subclvi u pcientů podstupujících G/s plánovným G Onemocnění renálních tepen Stenting pro symptomtickou stenózu terosklerotického původu > 60 % HKD ortoilické léze Primárně endovskulární léčb pro TS-D Operce pro ortoilickou či ortobifemorální okluzi Endovskulární léčb jko lterntiv v centrech s dosttečnou zkušeností nfrpopliteální léze Endovskulární výkon ypss s použitím VSM jko první volb Endovskulární výkon b NOVÁ DOPORUČENÍ 2017 Onemocnění všech periferních tepen Screening srdečního selhání (NP, TTE) Stbilní onemocnění periferních tepen + jiné onemocnění s indikcí k O (npř. FS): pouze O Onemocnění krotických tepen Koronrogrfie před elektivní opercí krotických tepen Rutinní profylktická revskulrizce u symptomtických 70 99% stenóz krotických tepen u pcientů podstupujících G Onemocnění mezenterické tepny Použití testu D-dimerů k vyloučení kutní mezenterické ischemie Nutnost včsné renutrice v přípdě symptomtické M Onemocnění renálních tepen Fibromuskulární dysplzie: blonková ngioplstik, eventuálně stenting HDK Sttiny k prodloužení kludikčního intervlu HDK + FS: O, pokud H 2 DS 2 -VSc > 2 ngiogrfie u LT s postižením bércových tepen Screening pomocí DUS V přípdě G: screening HDK pomocí, omezit použití žilních štěpů při koexistenci HDK Screening HDK u pcientů s HS Screening HDK u pcientů se srdečním selháním Preference clopidogrelu před kyselinou cetylslicylovou Protidestičková léčb u izolovné b symptomtické HDK NOVÉ/REVDOVNÉ KONEPTY 2017 Onemocnění periferních tepen obecně: Vskulární tým pro multidisciplinární přístup k léčbě. Optimální léčebná strtegie: frmkoterpie nefrmkologická optření k dosžení optimálního výsledku. Speciální kpitol je věnován ntitrombotické léčbě u různých projevů onemocnění periferních tepen, včetně přípdů, kdy je indikován O. Onemocnění krotických tepen: Strtifikce rizik u symptomtického onemocnění krotických tepen. U pcientů podstupujících G není nutno systemticky provádět revskulrizci závžné stenózy krotických tepen. HDK: Mskovnou HDK je nutno odlišit od symptomtické HDK. Součsná léčb kludikcí: podávání sttinů rehbilitce (odborně vedená) jsou doporučeny vždy, i po revskulrizci. Přínos vsoktivních léků pro zlepšení kludikcí je nejistý. LT je nejzávžnější formou HDK. Kromě ischemie je třeb zhodnotit i defekt infekci k odhdu rizik mputce (podle nové klsifikce Wf). Klsifikce TS již není v nových ch užíván. Pcienti s HDK mjí čsto konkomitntní HS i jiná srdeční onemocnění (npř. srdeční selhání, FS). Řešení různých klinických scénářů je věnován speciální kpitol. neurysm bdominální orty; index kotník-pže; NP ntriuretický peptid typu ; G ortokoronární bypss; LT chronická kritická končetinová ischemie (chronic limb-thretening ischemi); M chronická mezenterická ischemie; MP cévní mozková příhod; DUS duplexní ultrsonogrfie; FS fibrilce síní; HDK ischemická chorob dolních končetin; HS ischemická chorob srdeční; O perorální ntikogulční léčb; TS Trns-tlntic ntersociety onsensus; TTE trnsthorkální echokrdiogrfie; VSM ven sphen mgn. ude třeb vzít v úvhu nedávná dt ze studie OMPSS dále je nlyzovt. b ez jiného onemocnění, které by vyždovlo protidestičkovou léčbu. Postižení určité části cévního řečiště je spojeno nejen s rizikem poškození příslušného orgánu, le i se zvýšením celkového rizik KV příhod. Pcienti s onemocněním krotických tepen mjí tké zvýšené riziko infrktu myokrdu (M) úmrtí z krdiovskulárních příčin.
D. Kretová, J. Hirmerová, J. Mtušk 211 Do pěti let dojde u 20 % nemocných s intermitentními kludikcemi k M či cévní mozkové příhodě (MP) jejich mortlit doshuje 10 15 %. 4 Obecná Klíčová sdělení Pečlivá nmnéz fyzikální vyšetření jsou zákldním optřením. ndex kotník-pže (nkle-brchil index, ) slouží nejen k dignostice ischemické choroby dolních končetin (HDK), le tké jko význmný mrker rizik KV příhod. Péče o nemocné s onemocněním periferních tepen je změřen nejen n specifické symptomy tepenného postižení, le i n celkovou prevenci KV rizik. Optimální léčebná strtegie (best medicl therpy, MT) zhrnuje nejen správně zvolenou frmkoterpii, le i režimová optření (znechání kouření, rcionální strv, redukce hmotnosti prvidelné cvičení). 4.1 Dignostik nmnéz Rodinná nmnéz má být změřen n výskyt ischemické choroby srdeční (HS), cerebrovskulárních onemocnění, neurysmtu orty HDK. Osobní nmnéz má zhrnovt KV rizikové fktory přidružená onemocnění; symptomy vzthující se k postižení jednotlivých součástí cévního řečiště; životosprávu návyky, dietní zvyklosti, výkonnost při chůzi, fyzické ktivity pcient. Klinické vyšetření Nezbytný je systémový přístup. Lbortorní testy Je nutno zvážit provedení komplementárních lbortorních testů. Dignostické metody pro onemocnění periferních tepen ndex kotník-pže () ndex kotník-pže je neinvzivní vyšetření vhodné k dignostice HDK sledování jejího vývoje, le tké ke strtifikci KV rizik. Hodnot 0,90 je spojen s dvojnásobným zvýšením celkového rizik úmrtí rizik úmrtí z KV příčin. Hodnot > 1,40 je známkou medioklcinózy je tké sociován se zvýšeným rizikem KV příhod mortlity. Tento nález bývá čstější u strších pcientů, zejmén s dibetem s chronickým onemocněním ledvin (KD) (tbulk 3). Duplexní ultrsonogrfie (DUS) Duplexní ultrsonogrfie zhrnuje vyšetření v -módu využití dopplerovké metody pulsní kontinuální dopplerovské vyšetření, brevné zobrzení krevního toku v rychlostním či energetickém režimu. Pomocí DUS lze detekovt loklizovt cévní léze n zákldě rychlostních kritérií kvntifikovt jejich rozsh závžnost. Novější techniky (zobrzení toku, 3D sonogrfie, kontrstní sonogrfie) mohou dále zvýšit výtěžnost vyšetření. Tbulk 3 ndex kotník-pže () 1. Komu měřit v klinické prxi? Pcienti s klinickým podezřením n HDK: Vymizení pulsu n dolních končetinách /nebo šelest nd tepnou Typické intermitentní kludikce či symptomy budící podezření n HDK Nehojící se defekty n dolních končetinách Pcienti v riziku HDK z důvodu přítomnosti následujících stvů onemocnění: Postižení terosklerózou: HS, jkékoli onemocnění periferních tepen Jiná onemocnění:, KD, srdeční selhání symptomtičtí jedinci bez klinických příznků, všk s rizikem HDK: Muži ženy ve věku > 65 let Muži ženy ve věku < 65 let s KV rizikem klsifikovným jko vysoké dle ES Muži ženy ve věku > 50 let s rodinnou nmnézou HDK 2. Jk měřit? V poloze vleže n zádech, s mnžetou umístěnou nd kotníkem. Po 5 10 minutách klidu je pomocí sondy dopplerovského přístroje (5 10 MHz) změřen systolický TK n rteri tibilis posterior rteri tibilis nterior (či rteri dorslis pedis) n obou dolních končetinách n brchiální tepně n obou pžích. utomtické měřiče TK nejsou většinou vhodné k měření kotníkových tlků nízké hodnoty mohou flešně ndhodnocovt. pro kždou dolní končetinu je vypočten jko poměr systolického kotníkového tlku (resp. vyšší hodnoty z obou nměřených) proti vyššímu systolickému tlku n pži. 3. Jk interpretovt? Pro dignózu HDK hodnotit kždou dolní končetinu zvlášť. Pro strtifikci KV rizik: použít nejnižší hodnotu z měření n obou dolních končetinách. nterpretce: bnormální (nízký) Hrniční Normální bnormální (vysoký) 0,90 1,00 1,40 neurysm bdominální orty; index kotník-pže; KD chronické onemocnění ledvin; ES Evropská krdiologická společnost; HDK ischemická chorob dolních končetin; HS ischemická chorob srdeční; KV krdiovskulární; TK tlk krve. Jedinci s: výrzně vyjádřeným jedním rizikovým fktorem: dibetes mellitus (s výjimkou mldých pcientů s dibetem 1. typu bez dlších význmných rizikových fktorů); vypočtené riziko metodou SORE 5 % < 10 %. Digitální subtrkční ngiogrfie (DS) Digitální subtrkční ngiogrfie byl ve většině přípdů nhrzen méně invzivními metodmi. Výjimku tvoří dignostik onemocnění bércových tepen. T ngiogrfie (T) Multidetektorová T je nezbytná při rozhodování o intervenční léčbě. Zobrzuje loklizci závžnost cévní léze, přítokový/výtokový trkt. Výhodmi T jsou rychlost neinvzivit, široká dostupnost, vysoké rozlišení 3D rekonstrukce; mezi nevýhody ptří nedosttečné funkční hemodynmické zhodnocení, expozice záření užití jodové kontrstní látky (optrnost je nutná u pcientů s KD či lergiemi). Riziko nefrotoxicity lze omezit
212 Souhrn ES pro dignostiku léčbu PD, 2017 minimlizcí objemu použité kontrstní látky zjištěním dosttečné hydrtce před vyšetřením po vyšetření. MR ngiogrfie (MR) MR vyšetření se provádí s použitím nebo bez použití kontrstní látky (npř. gdolini). Techniky bez kontrstní látky lze využít u pcientů s mírným ž středně závžným KD. Jejich nevýhodou je horší rozlišení sndný vznik rtefktů. Mezi kontrindikce MR ptří přítomnost krdiostimulátoru implntbilního krdioverteru- -defibrilátoru (s výjimkou MR komptibilních přístrojů), klustrofobie závžné KD. Nevýhody MR zhrnují riziko gdoliniem indukovné nefrogenní systémové fibrózy, potenciální podhodnocení cévních klcifikcí nemožnost zhodnotit průchodnost endovskulárních stentů. 4.2 Léčb Odvykání kouření Znechání kouření je zásdním krokem k redukci KV příhod mortlity, zejmén u cerebrovskulárních nemocí HDK. Je třeb zbránit i psivnímu kouření. Hypolipidemická léčb Všichni pcienti s onemocněním periferních tepen mjí mít sérovou koncentrci LDL cholesterolu (LDL-) sníženu n hodnoty < 1,8 mmol/l nebo o 50 %, byl-li jejich iniciální koncentrce LDL- v rozmezí 1,8 3,5 mmol/l. V observčních studiích i v některých rndomizovných klinických studiích (RT) bylo u nemocných s HDK podáváním sttinů dosženo redukce mortlity ze všech příčin redukce KV příhod. Kombince s ezetimibem je výhodná u vybrných pcientů. Nedávno byl prokázán přídtný užitek evolocumbu oproti smotnému sttinu v redukci KV příhod jk u nemocných s HDK, tk i s povšechným terosklerotickým onemocněním tepen. ntitrombotické léky Viz kpitolu 5. ntihypertenzní léčb Doporučen je cílová hodnot tlku krve (TK) <140/90 mm Hg (cílový distolický TK 85 mm Hg u pcientů s dibetem). Systolický TK by neměl být snížen pod 110 120 mm Hg. U strších křehkých nemocných mjí být cílové hodnoty doshovány, jen jsou-li dobře tolerovány nedochází-li k ortosttické hypotenzi. Doporučuje se rovněž dodržovt náležitou životosprávu příjem soli (< 5 6 g/den). K léčbě jsou vhodná diuretik, bet-blokátory, blokátory klciových knálů, inhibitory ngiotensin konvertujícího enzymu (E), ntgonisté receptoru T 1 pro ngiotensin (srtny, R), to jk v monoterpii, tk v různých kombincích. nhibitory ngiotensin konvertujícího enzymu R význmně redukují výskyt KV příhod u pcientů s onemocněním periferních tepen jsou doporučeny v sekundární prevenci, dokonce i u nemocných s chronickou kritickou končetinovou ischemií (chronic limb-thretening ischemi, LT). et-blokátory nejsou u HDK kontrindikovány, le u pcientů s LT by měly být užívány s optrností. pro pcienty s onemocněním periferních tepen: optimální léčebná strtegie ( best medicl therpy ) Znechání kouření je doporučeno u všech pcientů s onemocněním periferních tepen. Rcionální strv fyzická ktivit je doporučen u všech pcientů s onemocněním periferních tepen. Sttiny jsou doporučeny u všech pcientů s onemocněním periferních tepen. U pcientů s onemocněním periferních tepen je doporučeno snížit LDL- n hodnotu < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) nebo o 50 %, pokud počáteční hodnot byl v rozmezí 1,8 3,5 mmol/l (70 135 mg/dl). U pcientů s onemocněním periferních tepen s dibetem je doporučen přísná kontrol glykemie. Protidestičková léčb je doporučen u pcientů se symptomtickým onemocněním periferních tepen. U pcientů s onemocněním periferních tepen s hypertenzí je doporučeno doshovt cílových hodnot tlku krve < 140/90 mm Hg. E či R by měly být léčbou první volby u pcientů s onemocněním periferních tepen hypertenzí. E inhibitory ngiotensin konvertujícího enzymu; R blokátory receptoru T 1 pro ngiotensin (srtny); LDL- cholesterol v lipoproteinech o nízké hustotě. lokátory klciových knálů mohou být volbou u černošské populce. b Nejsou k dispozici důkzy pro všechny části cévního řečiště. Jsou-li k dispozici důkzy, jsou specifická uveden v příslušných kpitolách. 5 ntitrombotické léky u onemocnění periferních tepen Klíčová sdělení U všech pcientů se stenózou krotické tepny je indikován protidestičková léčb. Duální protidestičková léčb by měl být podáván lespoň jeden měsíc po stentingu krotické tepny. Při HDK je indikován protidestičková monoterpii (single ntipltelet therpy, SPT) u pcientů symptomtických nebo u pcientů po revskulrizci. lopidogrel by měl být u HDK preferovnou volbou. hronická ntikogulční léčb má být podáván pouze v přípdě, existuje-li k ní konkomitntní indikce, přípdně kombinován se SPT v období po provedení revskulrizce. 5.1 ntitrombotická léčb u onemocnění krotických tepen Protidestičková monoterpie Doživotní léčb kyselinou cetylslicylovou (S) by měl být součástí optimální léčebné strtegie (MT) ke snížení rizik MP jiných KV příhod u symptomtických ne- b
D. Kretová, J. Hirmerová, J. Mtušk 213 Protidestičková léčb pcientů se stenózou krotických tepen symptomtická S Operce 0 1 měsíc ntervl nebo nebo nebo 1 rok Dlouhodobě d lopidogrel 75 mg/d S 75 100 mg/d Obr. 1 ntitrombotická léčb pcientů se stenózou krotických tepen. S stenting krotické tepny (crotid rtery stenting); DPT duální protidestičková léčb kombince kyseliny cetylslicylové (S) 75 100 mg denně clopidogrelu 75 mg denně; SPT protidestičková monoterpie (single ntipltelet therpy); T trnsitorní ischemická tk. S výjimkou pcientů s velmi vysokým rizikem krvácení. b DPT může být užit, je-li u pcient (kromě stentingu krotické tepny) přítomn konkomitntní dignóz či situce, která je indikcí k DPT, npř. kutní koronární syndrom či perkutánní koronární intervence v období před méně než rokem. c V přípdě nedávné menší ( minor ) cévní mozkové příhody (MP) či T. Vyšší nsycovcí dávk S (300 mg) /nebo clopidogrelu (300/600 mg) je doporučen v kutní fázi MP/T či během S. d Pokud je dobře tolerován. mocných se stenózou krotické tepny nd 50 %. U symptomtických extrkrniálních stenóz krotické tepny je doporučován SPT. lopidogrel (75 mg/den) je lterntivou u nemocných s spirinovou intolerncí. Duální protidestičková léčb (DPT) Duální protidestičková léčb může být zvážen během 24 hodin od menší ( minor ) ischemické MP či trnsitorní ischemické tky (T) lze v ní pokrčovt po dobu jednoho měsíce u pcientů léčených konzervtivně. Duální protidestičková léčb je doporučen u nemocných podstupujících stenting krotické tepny (S), le optimální délk užívání DPT po S není znám. Trvání DPT lze prodloužit n dobu delší než jeden měsíc v přípdě nedávného M (tj. před < 12 měsíci) nízkého rizik krvácení (obr. 1). 5.2 ntitrombotická léčb u HDK Protidestičkové léky jsou užívány k zbránění ztráty končetiny k celkové prevenci KV onemocnění. SPT U HDK v preklinické formě nebyl prokázán prospěch z léčby S. SPT je indikován pouze u symptomtických nemocných, doporučeno je preferovt clopidogrel. DPT Ztím nejsou k dispozici dt jednoznčně prokzující přínos DPT či trojkombince ntitrombotických léků u pcientů s HDK. ntitrombotická léčb po revskulrizční operci tepen dolních končetin Po chirurgické revskulrizci (protetický či žilní bypss) je většinou užíván SPT, wrfrin může být volbou po bypssu žilním štěpem. K použití nových perorálních ntikogulncií (non-vitmin K ntgonist orl nticogulnts, NO) ztím není dosttek přesvědčivých dt. ntitrombotická léčb po endovskulárních výkonech pro HDK DPT je doporučován po dobu minimálně jeden měsíc po intervenci, bez ohledu n typ použitého stentu (kovový či lékový). Po stentingu bércových tepen je DPT čsto podáván delší dobu, le žádné specifické důkzy k dispozici nejsou.
214 Souhrn ES pro dignostiku léčbu PD, 2017 Pcienti s HDK součsnou HS Koexistence HDK u nemocných s HS může být rgumentem pro prodloužení DPT po stentingu koronárních tepen či po kutním koronárním syndromu (KS). Dlouhodobá léčb ticgrelorem v kombinci s nízkou dávkou S může být zvážen u pcientů s HDK nmnézou předchozího M (< tři roky). U pcientů s HDK po provedení infringvinální perkutánní revskulrizce lze prodloužit podávání DPT n dobu delší než jeden měsíc, pokud mjí nmnézu nedávného KS (< jeden rok) /nebo perkutánní koronární intervence. Vhodnost dlouhodobého užívání DPT má být prvidelně posuzován jednou ročně (obr. 2). 5.3 ntitrombotická léčb u pcientů s HDK se součsnou indikcí dlouhodobé perorální ntikogulční terpie V užívání O je vhodné pokrčovt, pouze je-li u nemocného přítomn jsná indikce k této léčbě. Trvání kombinovné terpie má být omezeno n dobu nezbytně nutnou (obvykle jeden měsíc) v závislosti n klinické indikci krvácivém riziku. S výjimkou stentingu bércových tepen či komplexní léze s vysokým rizikem trombózy není vhodné užití trojkombince ntitrombotických léků (tj. kombince DPT O). Doporučeno je podávání inhibitoru protonové pumpy. U pcientů léčených ntgonisty vitminu K má být intenzit O pečlivě monitorován s cílovým NR 2,0 2,5 (s výjimkou mechnických chlopenních náhrd v mitrální pozici). U nemocných užívjících NO v kombinci s protidestičkovými léky má být NO užito v nejnižší možné dávce, pro niž byl v rndomizovné klinické studii prokázán účinnost v prevenci MP (obr. 3). pro ntitrombotickou léčbu u pcientů s onemocněním periferních tepen Onemocnění krotických tepen U pcientů se symptomtickou stenózou krotických tepen je doporučeno dlouhodobé podávání SPT. Po S je doporučen kombince DPT, tj. S clopidogrelu, po dobu minimálně jednoho měsíce po výkonu. U pcientů s symptomtickou stenózou krotické tepny > 50 % by měl být zvážen dlouhodobá protidestičková léčb (obvykle nízká dávk S), pokud má pcient nízké riziko krvácení. HDK Dlouhodobé podávání SPT je doporučeno u symptomtických pcientů. Dlouhodobé podávání SPT je doporučeno u všech pcientů, kteří podstoupili revskulrizci. Podávání SPT je doporučeno po infringvinálním bypssu. U pcientů, u nichž je protidestičková léčb indikován, může být zvážen preference clopidogrelu před S. b Léčb ntgonisty vitminu K může být zvážen po infringvinálním bypssu utologním žilním štěpem. b Kombince DPT, tj. S clopidogrelu, po dobu lespoň jednoho měsíce by měl být zvážen po implntci stentu infringvinálně. Kombince DPT, tj. S clopidogrelu, může být zvážen po infrpopliteálním bypssu protetickým štěpem. b Protidestičková léčb není rutinně indikován u pcientů s izolovnou b symptomtickou HDK vzhledem k nedosttku o jejím přínosu. ntitrombotická léčb u onemocnění periferních tepen při součsné indikci O U pcientů s onemocněním periferních tepen FS: O je doporučen, pokud je hodnot skóre H 2 DS 2 -VSc 2. O by měl být zvážen u všech osttních pcientů. U pcientů s onemocněním periferních tepen při součsné indikci k O (npř. s FS či mechnickou chlopenní náhrdou) by měl být zvážen O jko monoterpie. Po endovskulární revskulrizci by mělo být zváženo přidání S či clopidogrelu k O n dobu minimálně jednoho měsíce, je-li riziko krvácení nízké v porovnání s rizikem okluze stentu/grftu. Po endovskulární revskulrizci by měl být zvážen O jko monoterpie, je-li riziko krvácení vysoké v porovnání s rizikem okluze stentu/grftu. Podávání O SPT po dobu delší než jeden měsíc může být zváženo u pcientů s vysokým rizikem ischemie či v přípdě jiné jsné indikce pro dlouhodobou SPT. b S kyselin cetylslicylová; S stenting krotické tepny (crotid rtery stenting); DPT duální protidestičková léčb; FS fibrilce síní; HDK ischemická chorob dolních končetin; O perorální ntikogulční léčb; SPT protidestičková monoterpie (single ntipltelet therpy); skóre H 2 DS 2 -VSc: srdeční selhání (congestive hert filure) (1 bod), hypertenze (1 bod), věk 75 let (ge) (2 body), dibetes mellitus (1 bod), nmnéz předchozí cévní mozkové příhody, trnsitorní ischemické tky (stroke or T) či embolie do periferní tepny (1 bod), nmnéz předchozího cévního onemocnění (vsculr disese history) (1 bod), věk 65 74 let (ge) (1 bod), pohlví (sex ctegory) (1 bod v přípdě ženského pohlví). S výjimkou pcientů s indikcí k dlouhodobé O. b ez jiného krdiovskulárního onemocnění, které by vyždovlo protidestičkovou léčbu (npř. HS či jiné multisegmentární postižení tepen).
D. Kretová, J. Hirmerová, J. Mtušk 215 Protidestičková léčb u pcientů s HDK, bez indikce k O symptomtická Symptomtická Revskulrizce Perkutánní Operce 0 1 měsíc ez SPT b nebo b ntervl 1 rok nebo nebo b Dlouhodobě e lopidogrel 75 mg/d S 75 100 mg/d O Obr. 2 Protidestičková léčb u pcientů s ischemickou chorobou dolních končetin (HDK). DPT duální protidestičková léčb; O perorální ntikogulční léčb; SPT protidestičková monoterpie (single ntipltelet therpy); VK ntgonisté vitminu K. Npř. konkomitntní fibrilce síní či mechnická chlopenní náhrd. b SPT by měl být zvážen, pokud je součsně přítomno jiné terosklerotické onemocnění (npř. ischemická chorob srdeční). c DPT může být zvážen u pcientů s nedávným kutním koronárním syndromem /nebo perkutánní koronární intervencí (v období před méně než jedním rokem), se stentingem poslední průchodné koronární tepny, při vícečetném postižení koronárních tepen u dibetiků s inkompletní revskulrizcí. d Důkzy jsou slbé krvácení je dvojnásobně vyšší než po SPT. e Pokud je dobře tolerován. 6 Extrkrniální onemocnění krotických vertebrálních tepen Klíčová sdělení Význmná (50 99%) stenóz vnitřní krotické tepny (internl crotid rtery, ) způsobí mechnismem tromboembolismu 10 15% všech MP. U většiny těchto symptomtických nemocných má být proveden intervence do 14 dní od vzniku příznků. U symptomtických pcientů se stenózmi krotických tepen je strtegie léčby ndále kontroverzní, s ohledem n zlepšující se prognózu při součsné optimální léčebné strtegii. Nicméně některé podskupiny mohou mít z revskulrizce prospěch. Rozhodnutí, zd revskulrizci provést chirugicky nebo stentingem krotické tepny, je nutno provést individuálně podle výše periprocedurálního rizik MP u dného nemocného věku nemocného, s ohledem n zkušenosti prcoviště s dným typem léčby. Krotická endrterektomie (E) zůstává stndrdní léčebnou metodou. Stenting krotické tepny (S) je lterntivou E, s mlým rizikem pornění hlvových nervů menším rizikem lokálních komplikcí. Má přednost u tzv. hostilního krku (npř. po rdioterpii, restenóze po E, vysokém uložení bifurkce společné krotické tepny) nebo při kontrlterální préze n. recurrens nebo kontrlterálním uzávěru krotické tepny. Součástí intervence je zvedení pomůcek protekce proti intrkrniálním embolizcím. Důležitým fktorem úspěchu je zkušenost intervenčního specilisty. Pokud je riziko u symptomtického nemocného vyhodnoceno jko průměrné operční riziko, pk S je lterntivou chirurgické léčby (pokud periprocedurální riziko úmrtí/mp je < 6 %), u vysokého operčního rizik by měl mít intervenční léčb (S) přednost. Stenózy vertebrálních tepen jsou obvykle léčeny konzervtivně, pokud nedošlo k rekurenci symptomů při optimální frmkoterpii. 6.1 Onemocnění krotických tepen Definice stenózy: Stenóz krotické tepny je 50% zúžení průsvitu vnitřní krotické tepny v extrkrniálním úseku, vyhodnocené dle kritérií NSET (North mericn Symptomtic rotid Endrterectomy Tril). Symptomtická symptomtická stenóz: Stenóz krotické tepny je definován jko symptomtická,
216 Souhrn ES pro dignostiku léčbu PD, 2017 HDK u pcientů s indikcí k dlouhodobé O ()symptomtická Operce Perkutánní intervence Krvácivé riziko nízké b Krvácivé riziko vysoké b 0 ntervl 1 měsíc 1 rok Monoterpie nebo nebo b Monoterpie b Monoterpie Dlouhodobě c lopidogrel 75 mg/d S 75 100 mg/d O (VK nebo NO) Obr. 3 ntitrombotická léčb u pcientů s HDK s indikcí k O. S kyselin cetylslicylová; DT duální ntitrombotická léčb (dul ntithrombotic therpy); HDK ischemická chorob dolních končetin; NO nová perorální ntikogulnci (non-vitmin K ntgonist orl nticogulnts); O perorální ntikogulční léčb; VK ntgonisté vitminu K. DT může být zvážen u pcientů s vysokým rizikem ischemie npř. pcienti s předchozí trombózou ve stentu, s kutní končetinovou ischemií n O pcienti s konkomitntní ischemickou chorobou srdeční (nedávný kutní koronární syndrom, stenting poslední průchodné koronární tepny, vícečetné postižení koronárních tepen u dibetiků s inkompletní revskulrizcí). b Ve srovnání s rizikem cévní mozkové příhody/chronické kritické končetinové ischemie v důsledku okluze stentu/grftu. c Pokud je dobře tolerován. pro zobrzení extrkrniálních krotických tepen DUS je zobrzovcí metodou první volby, T /nebo MR zpřesňuje posouzení rozshu závžnosti extrkrniálních stenóz. Zvžujeme-li S: pk DUS není dosttečná má vždy následovt zobrzení pomocí MR nebo T k posouzení ortálního oblouku, extrkrniálních intrkrniálních stenóz. Zvžujeme-li E: po DUS má tké následovt MR nebo T (přípdně expertní DUS) S stenting krotické tepny; E krotická endrterektomie; T T ngiogrfie; DUS duplexní ultrsonogrfie; MR MR ngiogrfie. pokud působí neurologické symptomy, sice během předcházejících šesti měsíců, jko symptomtická, pokud jkékoliv symptomy nejsou přítomny nebo se objevily před více než šesti měsíci. Zobrzení: Duplexní ultrsonogrfie (DUS) je metodou volby pro zobrzení. Předností T/MR oproti DUS je možnost součsného zobrzení oblouku orty, tepen krku i prenchymu mozku. Zobrzení pomocí mgnetické rezonnce (MR) je důležité pro stnovení morfologie plátů, může identifikovt symptomtické stenózy s vyšším rizikem MP. Provedení digitální subtrkční ngiogrfie (DS) je nezbytné pro provedení S, ne pro chirurgickou léčbu. U nemocných s recentní trnsitorní ischemickou tkou (T) nebo MP, i při detekci význmné stenózy, má být proveden echokrdiogrfie 24- ž 72hodinová monitorce srdečního rytmu pro zchycení eventuálních krdioembolických zdrojů. symptomtické stenotické postižení krotických tepen Při určení optimálního postupu u symptomtických nemocných je zpotřebí vytipovt n zákldě klinických nebo Tbulk 4 Fktory zvyšující riziko vzniku cévní mozkové příhody u nemocných s symptomtickou stenózou krotické tepny Klinické Kontrlterální T/MP Zobrzení mozku psilterální němé infrkty Zobrzení duplexní ultrsonogrfií Zobrzení terosklerotického plátu pomocí MR Progrese stenózy (> 20%) Spontánní embolizce při trnskrniálním dopplerovském vyšetření Snížená cerebrovskulární rezerv Velké terosklerotické pláty, hypoechogenní, echolucentní Hemorgie v plátech Jádro plátu bohté n lipidy MP cévní mozková příhod; MR MR ngiogrfie; T trnsitorní ischemická tk.
D. Kretová, J. Hirmerová, J. Mtušk 217 zobrzovcích prmetrů podskupinu nemocných, u nichž je vyšší riziko MP i přes optimálně vedenou frmkoterpii, u těchto pcientů revskulrizci indikovt (tbulk 4). pro léčbu symptomtické (60 99%) stenózy krotických tepen E má být zvážen u nemocných s průměrným operčním rizikem, pokud jsou vyjádřeny fktory zvyšující riziko vzniku iktu (viz tbulku 4) pokud perioperční riziko MP/úmrtí je < 3 % předpokládná délk život nemocného činí více než pět let. S má být zvážen u nemocných s vysokým operčním rizikem *, pokud jsou vyjádřeny fktory zvyšující riziko MP (viz tbulku 4) pokud perioperční riziko MP/úmrtí je < 3 %, předpokládná délk život nemocného činí více než pět let. S může být lterntivou E i u nemocných s průměrným operčním rizikem, z stejných osttních podmínek (perioperční riziko MP/úmrtí je < 3 %, předpokládná délk život nemocného činí více než pět let). b S stenting krotické tepny; E endrterektomie krotické tepny; MP cévní mozková příhod. * Vysoké operční riziko: věk nd 80 let, význmné postižení srdce nebo plic, kontrlterální okluze krotické tepny, kontrlterální obrn n. recurrens, předchozí operce v krční oblsti nebo rdioterpie, restenóz po E. Symptomtické stenotické postižení krotických tepen Riziko MP je vysoké v prvních dnech po vzniku T. Revskulrizce je většinou prováděn ž po 48 hodinách od jejího vzniku, optimálně le do 14 dnů. pro léčbu symptomtické* (60 99%) stenózy krotických tepen E je doporučen u symptomtických nemocných se 70 99% stenózou při periprocedurálním riziku MP/úmrtí < 6 %. E má být zvážen u symptomtických nemocných s 50 69% stenózou při periprocedurálním riziku MP/úmrtí < 6 %. S má být zvážen, je-li nemocný s 50 99% stenózou povžován z vysoce rizikového pro E. S může být zvážen jko lterntiv E i u průměrně rizikových nemocných pro E. Revskulrizci je doporučeno provést co nejdříve po vzniku symptomů, během 14 dnů. Revskulrizce není doporučen u pcientů se stenózou < 50 %. b E endrterektomie krotické tepny; MP cévní mozková příhod; T trnsitorní ischemická tk. * MP nebo T v posledních šesti měsících 6.2 Onemocnění vertebrálních tepen ž 20 % ischemických cerebrovskulárních příhod v zdní mozkové cirkulci je způsobeno onemocněním vertebrálních tepen. Zobrzení: T/MR v této oblsti mjí vyšší senzitivitu (94 %) specificitu (95 %) než DUS (70 % senzitivit). Nejběžnější jsou stenózy osti. Digitální subtrkční ngiogrfii je nutné provést u kndidátů revskulrizce. Léčb: symptomtické nemocné k revskulrizci neindikujeme, léčbu zvžujeme (výlučně endovskulárně) pouze u těch pcientů, u nichž dochází k ischemii i při optimální frmkoterpii (protidestičkový lék, sttin) (obr. 4). pro léčbu stenóz vertebrálních tepen Revskulrizce může být zvážen u symptomtických stenóz 50 %, b při rekurenci symptomů i při optimální frmkoterpii. Revskulrizce symptomtických stenóz vertebrálních tepen není indikován (bez ohledu n stupeň stenózy). 7 schemická chorob horních končetin Klíčová sdělení Většin lézí tepen je v oblsti brchioceflického trunku, subklviálních xilárních rterií je terosklerotické etiologie. Vzácně se etiologicky upltňují rteriitidy, tepenné fibrózy, poškození tepen při syndromu horní hrudní pertury nebo embolické uzávěry. Zobrzení stenóz/okluzí se běžně provádí pomocí DUS, T nebo MR. Většin nemocných je symptomtických jsou léčeni konzervtivně (frmkologicky). Revskulrizce se provádí pro těžké symptomy (T nebo MP či projevy ischemie končetiny), přípdně při zjištění proximální stenózy: u dilyzovných s rteriovenózním shuntem n postižené končetině, u nemocných s indikcí k chirurgické koronární revskulrizci plánovnému užití vnitřní mmmární rterie (nebo tké již operovných s průkzem myokrdiální ischemie při hypoperfuzi mmmární rterie), přípdně u bilterální význmné stenózy. Endovskulární nebo chirurgická léčb jsou možností léčby, endovskulární je preferován. Dignóz: DUS při význmné stenóze vykzuje vysoké průtokové rychlosti tké reverzi toku v ipsilterální vertebrální tepně. T ngiogrfie nebo MR ngiogrfie slouží k přesnějšímu zobrzení. Digitální subtrkční ngiogrfie je prováděn v kombinci s intervencí. Pozitronová emisní tomogrfie T slouží k průkzu eventuální rteriitidy.
218 Souhrn ES pro dignostiku léčbu PD, 2017 Nedávné symptomy MP/T (< šest měsíců) Ne no Zobrzení krotických tepen pomocí DUS, T /nebo MR Zobrzení krotických tepen pomocí DUS, T /nebo MR Stenóz krotické tepny 60 99 % Stenóz krotické tepny < 60 % Okluze nebo těsná stenóz Stenóz krotické tepny < 50 % Stenóz krotické tepny 50 69 % Stenóz krotické tepny 70 99 % no no Předpokládná délk život > pět let? Vhodná ntomie? Vyšší riziko iktu i při MT? jeden fktor (viz tbulku 4) b no E + MT má být zvážen S + MT může být zvážen b Ne MT E + MT má být zvážen S + MT může být zvážen b E + MT je doporučen S + MT má být zvážen, pokud je vysoké riziko E c v osttních přípdech může být zvážen b Obr. 4 Léčb extrkrniálních stenóz krotických tepen. MT optimální léčebná strtegie (best medicl therpy); S stenting krotické tepny (crotid rtery stenting); E endrterektomie krotické tepny; MP cévní mozková příhod; T T ngiogrfie; MR MR ngiogrfie; T trnsitorní ischemická tk. Post-stenotický signál v. crotis intern svědčící pro vlsovou stenózu. b Viz tbulku 4. c Věk > 80 let, význmné postižení srdce nebo plic, kontrlterální okluze krotické tepny, kontrlterální obrn n. recurrens, předchozí operce v krční oblsti nebo rdioterpie, restenóz po E. pro léčbu stenóz/okluzí subklviální tepny U symptomtických nemocných Má být zvážen možnost revskulrizce. Revskulrizce stentingem nebo chirurgicky má být zvážen individuálně podle chrkteristiky léze rizik nemocného. U symptomtických nemocných: revskulrizce má být zvážen u proximální stenózy před plánovným G; revskulrizce má být zvážen u proximální stenózy nemocného po G při evidenci ischemie myokrdu; revskulrizce má být zvážen v přítomnosti ipsilterální rteriovenózní fistule u dilyzovných; revskulrizce může být zvážen při bilterálním postižení pro možnost přesného měření krevního tlku. b G ortokoronární bypss. 8 Onemocnění mezenterických tepen Klíčová sdělení Onemocnění mezenterických tepen (kutních i chronických stvů) jsou čsto nepoznná kutní stvy jsou vysoce letální. Předpokldem možnosti zjištění stvu je vysoké podezření n toto onemocnění dobré zobrzení těchto tepen, preferenčně pomocí T. Endovskulární přístupy mjí být zvžovány pro menší invzivitu přednostně.
D. Kretová, J. Hirmerová, J. Mtušk 219 V přípdě kutní embolické okluze má chirurgická léčb stejné výsledky jko endovskulární, u trombotické okluze preferujeme endovskulární přístup. U chronických stvů má endovskulární léčb přednost. 8.1 kutní mezenterická ischemie kutní tromboembolické okluze většinou postihují. mesenteric superior, ve většině přípdů jde o embolizce. Dignostik: T je metodou volby pro zobrzení. pro léčbu kutní mezenterické ischemie Dignostik T je metodou volby v přípdě podezření. Stnovení hodnot D-dimerů má být zváženo k vyloučení této dignózy. Léčb Endovskulární přístup je preferován u kutní trombotické okluze horní mezenterické tepny. Endovskulární i chirurgický přístup se zvžuje v léčbě kutní embolické okluze horní mezenterické tepny. T T ngiogrfie. pro léčbu chronické mezenterické ischemie Dignostik DUS je prvotní metodou volby pro zobrzení tepen při podezření n chronickou mezenterickou ischemii. průkz význmného postižení jediné mezenterické tepny je neprvděpodobnou příčinou obtíží, nutno zvážit jiné příčiny bolesti. Léčb Revskulrizce je doporučen u symptomtické ischemie s postižením více mezenterických tepen. Revskulrizce nemá být odkládán z účelem zlepšení nutričního stvu. 8.2 hronické onemocnění mezenterických tepen Prevlence stenóz nebo chronických uzávěrů mezenterických tepen, nejčstěji n podkldě terosklerózy, nrůstá s věkem. Čstým spolupostižením je neurysm bdominální orty terosklerotické léze v jiném teritoriu. M chronická mezenterická ischemie; DUS duplexní ultrsonogrfie. Dignostik: DUS je čsto prvotním zobrzením v centrech se zkušeností, nicméně T dává přesnější obrz. Léčb: U symptomtických nemocných se revskulrizce neprovádí, v přípdě symptomů by se nopk revskulrizce neměl odkládt perkutánní ngioplstik se stentingem je metodou volby, chirurgická léčb je možností při jejím selhání. 9 Onemocnění renálních tepen Klíčová sdělení terosklerotické postižení renálních tepen je nejobvyklejší příčinou renovskulární hypertenze. Zobrzení renálních tepen se provádí pomocí DUS, přípdně T nebo MR. U revskulrizce není zcel zřejmý jsný přínos pro kontrolu krevního tlku, funkci ledviny tké celkovou prognózu. Proto není rutinní PT/stenting význmné stenózy renální tepny indikován. Zákldem léčby při postižení renálních tepen je ntihypertenzní medikce, protidestičková hypolipidemická léčb. Onemocnění ledvin n podkldě stenózy je suspektní v přítomnosti průkzu lespon 60% stenózy, nicméně je doporučeno provést funkční zpřesnění. Kromě terosklerózy může být příčinou fibromuskulární dysplzie nebo rteritis. Nutno le vyloučit jiné možné příčiny sekundární hypertenze (tbulk 5). Tbulk 5 Situce/klinické stvy budící podezření n stenotické postižení renální tepny Vznik rteriální hypertenze před 30. rokem život Vznik závžné hypertenze po 55. roku život, ve spojení s chronickým onemocněním ledvin nebo srdečním selháním Přítomnost rteriální hypertenze šelestu v oblsti renálních tepen Rychlé trvlé zhoršení dříve dobře kontrolovné rteriální hypertenze Rezistentní hypertenze (nedosttečná korekce krevního tlku minimálně čtyřkombincí léků, včetně diuretik ntgonisty minerlokortikoidních receptorů) Hypertenzní krize (tj. kutní renální selhání, kutní srdeční selhání, hypertenzní encefloptie nebo pokročilý stupeň retinoptie) Nejsná trofie ledviny, diskrepnce v jejich velikosti nebo jink nevysvětlitelné selhání ledvin Prchvé plicní edémy Dignostik: DUS je metodou první volby vyhodnocení vrcholové systolické rychlosti má nejlepší senzitivitu i specificitu. T MR slouží k přesnějšímu zobrzení. DS zůstává zltým stndrdem, ke zpřesnění význmnosti léze může být doplněno měřením tlkového grdientu. Revskulrizce význmné stenózy má být zvžován v těchto specifických situcích: - v přítomnosti fibromuskulární dysplzie při součsných známkách ischemie ledviny;
220 Souhrn ES pro dignostiku léčbu PD, 2017 - při kutním oligo-nurickém renálním selhání, zejmén s oboustrnným postižením bez známek trofie ledviny; - v přítomnosti recidivujících plicních edémů nebo srdečního selhání, zejmén při zchovné systolické funkci. pro léčbu ischemického postižení ledvin Medikce E/srtny jsou doporučeny jko prvotní léčb hypertenze při unilterální stenóze renální tepny. lokátory klciových knálů, bet- -blokátory diuretik jsou tké léčebnou možností. E/R mohou být uvážlivě podány i při bilterální význmné stenóze renálních tepen při lézi jediné funkční ledviny, při pečlivém monitoringu jsou-li dobře tolerovány. Revskulrizce Rutinní revskulrizce význmné stenózy renální tepny n bázi terosklerózy není doporučen. PT/stenting má být zvážen u fibromuskulární dysplzie v přítomnosti hypertenze /nebo známek renální insuficience. PT/stenting může být zvážen u některých nemocných s význmnou stenózou jink nevysvětlitelnými rekurencemi městnvého srdečního selhání nebo plicních edémů. hirurgická revskulrizce má být zvážen v přípdě jsné indikce k revskulrizci u některých nemocných (složitá ntomie, součsná rekonstrukce orty nebo po selhání endovskulární léčby). b b E inhibitory ngiotensin konvertujícího enzymu; R blokátory receptoru T 1 pro ngiotensin. 10 schemická chorob dolních končetin Klíčová sdělení Většin pcientů s HDK je symptomtická. Klinické příznky mohou být pestré. symptomtičtí pcienti s HDK mjí vysoké riziko KV příhod. ntitrombotická terpie je indikován u pcientů se symptomtickou HDK. Zhodnocení je doporučeno jko první vyšetření pro screening dignostiku HDK. DUS je první zobrzovcí metodou. Dt získná ze zobrzovcích metod by vždy měl být hodnocen spolu se symptomy s vyšetřením periferní hemodynmiky. U pcientů s intermitentní kludikcí je zákldem terpie KV prevence trénink chůze. Pokud je běžná denní ktivit výrzně omezen, může být řešením revskulrizce, spolu se zátěží chůzí. hronická kritická končetinová ischemie (chronic limb-thretening ischemi, LT) předstvuje klinický obrz ohrožené vibility končetiny v důsledku vícečetných fktorů. kutní končetinová ischemie s neurologickým deficitem vyžduje urgentní revskulrizci. 10.1 Klinický obrz vývoj onemocnění schemická chrob dolních končetin může mít rozličné projevy. Většin pcientů je symptomtických. Onemocnění je někdy dignostikováno jen podle chybějících periferních pulscí či poklesu. ílené vyšetření schopnosti chůze dále zpřesní klsifikci této podskupiny pcientů. ntermitentní kludikce (intermittent cludiction, ) je typickým projevem onemocnění, ovšem čsté jsou i typické symptomy. Část pcientů může trpět těžkou ischemií bez typických projevů v důsledku jejich neschopnosti chůze dosttečné pro vznik bolesti (npř. u srdečního selhání či kloubního onemocnění) /nebo pro sníženou citlivost n bolest (npř. u dibetické neuroptie). Tto podskupin s mskovnou HDK má tké vysoké riziko progrese onemocnění. Přirozený průběh onemocnění pcientů s je spojen s nárůstem kumulovné pětileté KV morbidity n 13 % vůči 5 % v referenční populci. V pětiletém horizontu dospěje 21 % z těchto pcientů do chronické kritické končetinové ischemie (LT). Z nich pk 4 27 % dospěje k mputci (tbulk 6). Tbulk 6 Klinická stdi HDK Fontinov klsifikce Rutherfordov klsifikce Stdium Klinický obrz Stdium Ktegorie Klinický obrz symptomtické stdium 0 0 symptomtické stdium 1 Mírné kludikce Nelimitující kludikce (> 200 m) 2 Středně těžké kludikce b Limitující kludikce (< 200 m) 3 Limitující kludikce schemická klidová bolest 4 schemická klidová bolest V Ulcerce nebo gngrén 5 Mlá ztrát tkáně 6 Velká ztrát tkáně
D. Kretová, J. Hirmerová, J. Mtušk 221 10.2 Dignostické testy ndex kotník-pže (nkle-brchil index, ) ndex kotník-pže je prvním přístrojovým vyšetřením po fyzikálním vyšetření. Hodnot < 0,90 má vysokou senzitivitu i specificitu pro dignostiku HDK. Senzitivit je v důsledku medioklcinózy omezen u dibetiků u terminální fáze KD, většinou s hodnotou > 1,40. V tkové situci je třeb dlších vyšetření, jko je prstcový tlk jeho index prst-pže (toe-brchil index, T). U pcientů s hrničním (0,90 1,0) je potřeb dlších vyšetření pro určení dignózy. Při suspekci n HDK nemůže normální (> 0,90) definitivně vyloučit dignózu. Je potřeb doplnit pozátěžové /nebo DUS. pro měření indexu kotník-pže () Měření je indikováno jko první neinvzivní test pro screening dignostiku HDK. V přípdě nekompresibilních kotníkových rterií nebo > 1,40 jsou doporučeny dlší metody, jko je stnovení indexu prst-pže, nlýz dopplerovských křivek nebo některé pletysmogrfické metody. index kotník-pže; HDK ischemická chorob dolních končetin. Test n běhátku (tredmill test) Tento test je používán pro objektivní posouzení funkční kpcity stnovení mximální vzdálenosti chůze (mximum wlking distnce, MWD) k odmskování oligosymptomtických stenóz. Pokles kotníkového tlku > 30 mm Hg nebo pokles pozátěžového o > 20 % je dignostický pro HDK. Ultrzvukové vyšetření Duplexní ultrsonogrfie je zobrzovcí metodou první volby. Poskytuje informce o rteriální ntomii hemodynmice v kombinci s má vysokou senzitivitu i specificitu v detekci stenóz. T ngiogrfie T má velmi vysokou senzitivitu specificitu v detekci ortoilických femoropopliteálních stenóz. Hlvní výhodou je vizulizce klcifikcí, stentů, bypssů neurysmt. Limitem metody je zobrzení rozsáhlých klcifikcí. MR ngiogrfie Senzitivit specificit MR je 95 % v dignostice segmentárních stenóz okluzí. MR ngiogrfie má tendenci přeceňovt rozsh stenózy nedokáže zobrzit klcifikce. Tké zobrzení stentů je šptné. MR ngiogrfie je vhodnější než DUS T pro dignostiku postižení tibiálních rterií. Digitální subtrkční ngiogrfie Digitální subtrkční ngiogrfie je prováděn při periferních perkutánních intervencích nebo před rozhodnutím o indikci distálního bypssu. Vyniká v zobrzení podkolenních tepen, periferního bércového pedálního řečiště, především u pcientů s LT. pro použití zobrzovcích metod u pcientů s HDK DUS je indikován jko první zobrzovcí metod k potvrzení rozshu HDK. DUS /nebo T /nebo MR jsou indikovány k upřesnění ntomických poměrů u HDK pro dlší rozhodování o optimální revskulrizční strtegii. Před rozhodnutím o terpii musejí vždy být dt ze zobrzovcích metod nlyzován v korelci se symptomy pcient s výsledky hemodynmických testů. Mělo by být zvžováno provádění screeningu pomocí DUS. neurysm bdominální orty; T T ngiogrfie; DUS duplexní ultrsonogrfie; HDK ischemická chorob dolních končetin; MR MR ngiogrfie. 10.3 Frmkoterpie u HDK Zákldem péče o pcienty s je KV prevence, snh o odnučení kouření zátěžová terpie intervlový trénink chůze (exercise therpy, ExT). V přípdě výrzně omezených běžných denních ktivit by měl být zvžován revskulrizce. ntitrombotická terpie je indikován jen u symptomtických pcientů. Sttiny výrzně zlepšují KV prognózu pcientů s nebo LT, zároveň signifikntně zlepšují intervly bezbolestné mximální chůze. V terpii hypertenze mohou být preferovány blokátory klciových knálů pro jejich pozitivní vliv n. Vliv E R n kludikce je nejsný. et-blokátory (nebivolol, metoprolol) jsou indikovány bezpečné u pcientů s kludikcemi, niž by negtivně ovlivnily. U osttních frmk (cilostzol, prostglndiny jiné) je jen omezená evidence jejich účinnosti n. 10.4 Terpie intermitentních kludikcí Terpie cvičením intervlový trénink chůze U pcientů s je ExT efektivní zlepšuje symptomy i kvlitu život, vede k prodloužení MWD, nevede všk k vzestupu. Není jsné, zd tto terpie snižuje četnost KV příhod či prodlužuje délku život. vičení pod odborným dozorem je účinnější než smosttně prováděné. Revskulrizce pro Endovskulární i chirurgická terpie jsou účinné ve zlepšení symptomů, MWD i kvlity život. Tyto procedury mjí omezenou životnost mohou být spojeny s vyšší morbiditou i mortlitou. Měly by být tedy vyhrzeny pro pcienty, kteří neregují dosttečně n ExT, nebo pro situce, kdy projevy onemocnění význmně ovlivňují běžné denní