Infekce spojené se zdravotní péčí na oddělení ARO Pardubické nemocnice (Nemocnice Pardubického kraje, a.s.) Norbert Barek, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Pardubická nemocnice Lucie Bareková, Oddělení klinické mikrobiologie, Pardubická nemocnice
Cíl práce provedení incidenční, prospektivní surveillance infekcí krevního řečiště a surveillance pneumonií souvisejících s intubací dle metodiky ECDC ověření použití evropského protokolu ICU komponenty HAI Net programu ECDC v rutinní praxi oddělení porovnání s publikovanými daty a referenčními databázemi
Evropský protokol pro ICU komponentu European surveillance of healthcare-associated infections in intensive care units HAI-Net ICU protocol Patient - based (standard) surveillance začátek sledování infekcí krevního řečiště (IKŘ) a pneumonií dle tohoto protokolu 1.4.2015 do sledování zařazeni pacienti hospitalizovaní na oddělení více než 48 hodin u všech těchto pacientů vyplněn protokol pro evidenci rizikových faktorů a pro kalkulaci denominátorů (katétrové dny, intubační dny.) pro evidenci případů infekce byl použit formulář v NIS, který se využívá pro hlášení NI od roku 2010 (systém pasivního hlášení) výjimka - infekce krevního řečiště a CDI, kde je prováděno aktivní vyhledávání případů na základě laboratorních nálezů
Definice případů Laboratorně potvrzená infekce krevního řečiště (BSI) : - infekce související s katétrem - infekce s jiným zdrojem (sekundární BSI) infekce močových cest, infekce trávicího ústrojí, infekce v místě chirurgického výkonu - infekce neznámého původu (nebyl zjištěn žádný zdroj) Pneumonie (kategorie PN1 - PN5) nález na RTG a CT hrudníku + současně horečka, leukopenie nebo leukocytóza, mikrobiologický nález podle použité metody a současně nejméně 1 z následujících kritérií : - nově vzniklá sekrece z DCD, změna charakteru sputa - poslechový nález - zhoršující se výměna plynů (nejméně 2 kritéria pokud se jedná o klin. zánět plic PN4 a PN5)
Definice případů Kategorie mikrobiologického nálezu podle použité metody bakteriolog. vyš. vzorků s dolních cest dýchacích - poz. nález zjištěný kvant. kultivací vzorku z DCD BAL 10 4 CFU/ml, chráněný kartáček 10 3 CFU/ml (PN1) - poz. nález zjištěný kvant. kultivací vzorku z DCD endotracheální aspirát 10 6 CFU/ml (PN2) alternativní mikrobiologické metody - např. poz. kultivace pleurálního výpotku, poz. nález z plicního abscesu, histologické vyš., průkaz antigenu v moči (PN3) ostatní poz. nekvantitativní kultivace sputa nebo kultivace vzorku z DCD (PN4), žádný poz. mikrobiologický nález (PN5) zánět plic spojený s intubací (IAP) ET intubace nebo tracheostomická kanyla přítomna během 48 hod. před prvními příznaky infekce
Výsledky za období 1.4.- 30.9.2015 Celkem přijato 154 pacientů Do sledování zařazeno 94 pacientů hospitalizovaných na oddělení více než 48 hodin Muži prům. věk 64,5 let (min. 39, max. 84 let), medián 64 let Ženy - prům. věk 72,1 let (min. 45, max. 90 let), medián 72 let Původ pacientů při přijetí na oddělení Soubor pacientů dle pohlaví 6% 4% 45% intezivní péče komunita 46% muži 45% standardní odd. LDN 54% ženy
Typ pacienta při přijetí na oddělení pac. po plánovaném chir.výkonu 54% 32% 14% pac. po neplánovaném chir.výkonu pac.bez chir. výkonu v posledních 7 dnech Charakteristika souboru: počet pacientů: 94 průměrná délka hospitalizace dny : 11,1 (max. délka 64 dnů, min. délka 4 dny) APACHE II score průměr 26,1 Rizikové faktory u pacientů při přijetí Podíl pacientů s parenterální nutricí chir.výkon ve 30 dnech před přijetím ak. srdeční onemocnění ATB před přijetím imunosuprese ano ne 9% pacienti s parenterální nutricí pacienti bez parenterální nutrice trauma 91% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Infekce spojené se zdravotní péčí (HAI): celkem 18 případů u 17 pacientů Respirační infekce: 13 případů Infekce krevního řečiště: 5 případů Celkem HAI u 19,2 % pacientů zařazených do sledování Infekce respiračního traktu n=13 Infekce krevního řečiště n= 5 8% pneumonie vzniklá v souvisloti s intubací tracheobronchitida 60% 40% katétrová infekce IKŘ sekundární IKŘ 92%
Pneumonie spojená s intubací (IAP) celkový počet případů: 12 počet dní do vzniku IAP : medián 12 dní IAP vznikla u 12,7 % pacientů incidence : 12,3 případů IAP/1000 dnů s invazivní respirační pomůckou Typ pneumonie dle definiční kategorie (n = 12) 8% Pneumonie spojená s intubací ( počet případů / 1000 dnů s invazivní respirační pomůckou) * rok počet případů IAP (nejnižší incidence; nejvyšší incidence) 2010 3,9 ; 23,0 PN2 PN5 92% 2011 4,3 ; 18,1 2012 3,4 ; 18,0 *ECDC, Annual epidemiological report 2012,2013,2014 evropské státy: Rakousko, Belgie, Estonsko, Francie, Itálie, Litva, Lucembursko, Portgalsko, Slovensko, Španělsko, Velká Británie http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/ antimicrobial-resistance-annual-epidemiological-report.pdf
3 2 1 Počet případů IAP spojené s intubací dle počtu dnů od začátku intubace do vzniku infekce časná 3.-5. den (50%) počet případů Pneumonie spojená s intubací (IAP) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Původci pneumonie spojené s intubací (n=14) Pardubická nemocnice Produkce širokospektrých betalaktamáz u enterobakterií (pneumonie spojená s intubací) 120 21% 7% 7% 43% Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa 100 80 60 40 33 67 17 83 % bez produkce % ESBL % AmpC 22% Acinetobater baumanii 20 0 Enterobacter cloacae Klebsiela pneumoniae 1. S.aureus, 2. E.coli, 3. Pseudomonas sp, 4. Klebsiella sp*. *Surveillance of Healthcare Associated Infections in Scottish Intensive Care Units - Annual Report of data from January - December 2013, August 2014 http://www.scottishintensivecare.org.uk/uploads/2014-08-23-11-43-31-2014haisurveillancereport-59491.pdf
Infekce krevního řečiště Celkový počet případů: 5 (5,3 % pacientů) Katétrové IKŘ : 2 případy (1x CVK, 1x art.kat.) Sekundární infekce: 3 případy (zdroj: DCD, GIT, chirurgická rána) Incidence IKŘ: 5,3 případů/1000 OD, Incidence katétrových IKŘ: 2,9 případů/1000 OD Incidence katétrových IKŘ spojených s CVK: 0,9 případů/1000 katétrových dní Původci IKŘ rok % pacientů na JIP - prům incidence počet IKŘ/ 1000 OD -prům incidence CVK IKŘ - počet případů/1000 CVK dní 40% 20% 20% 20% Staphylococus aureus Escherichia coli ESBL Staphylococcus epidermidis Candida glabrata 2010 3,1 3,5 3,1 2011 3,0 3,5 3,1 (2,1-3,7) 2012 3,0 3,3 3,0 (1,7-4,1) *ECDC, Annual epidemiological report 2012,2013, 2014 evropské státy: Rakousko, Belgie, Estonsko, Francie, Itálie, Litva, Lucembursko, Portgalsko, Slovensko, Španělsko, Velká Británie http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/antimicrobial-resistance-annual-epidemiological-report.pdf S.aureus, Enterococcus sp, KNS, E.coli, Candida sp.** CR-BSI 0,3 /1000 CVC days (0,2-0,6)** **Surveillance of Healthcare Associated Infections in Scottish Intensive Care Units - Annual Report of data from January - December 2013, August 2014 http://www.scottishintensivecare.org.uk/uploads/2014-08-23-11-43-31-2014haisurveillancereport-59491.pdf
Srovnání souboru pacientů se vznikem HAI a bez infekce 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Podíl pacientů s HAI dle pohlaví 84,3 79,1 15,7 20,9 muži ženy % bez HAI % s HAI P=0,47 HAI získalo 15,7 % mužů a 20,9 % žen (p=0,47) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Přítomnost HAI v závislosti na věku 69 69 67 69 medián průměr pacienti bez HAI pacienti s HAI Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl ve výskytu HAI dle věku Medián věku u pacientů s HAI: 60 let, bez HAI 62 let, p=0.06* *Surveillance of Healthcare Associated Infections in Scottish Intensive Care Units - Annual Report of data from January - December 2013, August 2014 http://www.scottishintensivecare.org.uk/uploads/2014-08-23-11-43-31- 2014HAISurveillanceReport-59491.pdf
Srovnání souboru pacientů se vznikem HAI a bez infekce 30 25 Přítomnost HAI v závislosti na APACHE II skóre 27,8 28 25,7 25 20 15 10 5 pacienti s HAI pacienti bez HAI 0 APACHE score průměr APACHE score medián p= 0,35, není signifikatní rozdíl, dle krabicového grafu rozdíl naznačen, vhodný větší soubor APACHE s infekcí APACHE bez infekce The mean APACHE II score for patients with and without an HAI was 20.1 and 18.6 respectively (20.1 versus 18.6, Student T-test [p=0.006]). * *Surveillance of Healthcare Associated Infections in Scottish Intensive Care Units - Annual Report of data from January - December 2013, August 2014 http://www.scottishintensivecare.org.uk/uploads/2014-08-23-11-43-31-2014haisurveillancereport-59491.pdf
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Srovnání souboru pacientů se vznikem HAI a bez infekce Porovnání přežití pacientů v závislosti na přítomnosti HAI 83,1 16,9 pacienti bez HAI 70,6 29,4 pacienti s HAI % přeživších pacientů % zemřelých pacientů P=0,24 Podíl pacientů s HAI, kteří zemřeli nebyl signifikantně vyšší než ve skupině pacientů bez HAI 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 86,7 13,3 pac. po neplánovaném chir.výkonu Výskyt HAI dle původu pacientů 69,2 30,8 pac. po plánovaném chir.výkonu 82,4 17,6 pac.bez chir. výkonu v posledních 7 dnech % pacientů bez HAI % pacientů s HAI P= 0,40 Rozdíl ve výskytu HAI nebyl v jednotlivých skupinách pacientů signifikantní
Srovnání souboru pacientů se vznikem HAI a bez infekce 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Délka hospitalizace ve dnech v závislosti na přítomnosti HAI (počet pacientů) 17 10 prům.doba hospitalizace 16 7 medián hospitalizace pacienti s HAI pacienti bez HAI neparametrický test Mann-Whitney P<0,0001 U pacientů s HAI byla hospitalizace významně delší The median LOS for patients with an HAI (19 days) and patients without an HAI (five days) was significantly different (p< 0.0001, Mann Whitney). * *Surveillance of Healthcare Associated Infections in Scottish Intensive Care Units - Annual Report of data from January - December 2013, August 2014 http://www.scottishintensivecare.org.uk/uploads/2014-08-23-11-43-31- 2014HAISurveillanceReport-59491.pdf The median length of stay was approximately 2-fold higher in patients with HAIs compared with patients without HAI (p<0,001)** **Glance LG, Stone PW, Mukamel DB, Dick AW. Increases in Mortality, Length of Stay, and Cost Associated With Hospital-Acquired Infections in Trauma Patients. Archives of Surgery (Chicago, Ill : 1960). 2011;146(7):794-801. doi:10.1001/archsurg.2011.41.
Závěr Zjištěná incidence pneumonií (IAP) a infekcí krevního řečiště spojených se zdravotní péčí je srovnatelná s evropskými daty Incidence katétrových infekcí se zdrojem v CVK je na nízké úrovni Spektrum původců u obou typů infekcí je obdobné jako spektrum původců v jiných evropských státech Byl zjištěn vysoký podíl kmenů Klebsiella pneumoniae s produkcí širokospektré betalaktamázy ESBL V souladu s literárními údaji bylo u pacientů s HAI prokázáno prodloužení hospitalizace Sběr dat dle evropského protokolu ICU komponenty HAI Net programu ECDC v rutinní praxi našeho oddělení je proveditelné