Kolorektální karcinom jako příčina náhlých příhod břišních V. Visokai Chirurgická klinika 1. Lékařské fakulty UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou Praha
Náhlé příhody břišní Náhlé příhody břišní jsou klasicky definované jako onemocnění břicha, jež vystupují nečekaně i prudce, postihují nemocného většinou v plném zdraví, menšinou zhoršují ustálený stav břicha, už dříve chorobného, řádně neléčené ohrožují zdraví a život pacienta. [Arnold Jirásek]
Incidence: Epidemiologie KRC v ČR ve vztahu k Evropě 2. místo - celková (za Maďarskem) 1. místo - u mužů 17,6% všech nádorů 2. místo - u žen 15,6% všech nádorů Mortalita: 1. místo v ČR mezi nádorovými onemocněními (Zdroj: WHO Mortality Database ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 2/2006)
Frekvence výskytu náhlých příhod břišních u KRC 30% karcinom kolon 10% nádory rekta NPB jsou často důsledkem a projevem pokročilého nádoru.
Klinické projevy náhlých příhod vyskytujících se u KRC střevní neprůchodnost 80% perforační příhoda 15% obstrukce s perforace masívní krvácení 5%
Léčba nemocných s NPB u KRC Komplexní intenzivní předoperační příprava Chirurgická léčba Konzervativní léčba
Chirurgická strategie Požadavky na chirurgický zákrok urgentnost onkoradikalita (měla by být jako u elektivních operací) Limitace chirurgického zákroku celkový stav pacienta lokalizace nádoru rozsah nádoru
Obstrukce pravého tračníku - chirurgická léčba Resekční výkon s primární ileo-kolicko anastomózou Carcinoma caeci et coli ascendentis Hemicolectomia l. dx. lymfadenektomií Carcinoma flexurae hepatalis Hemicolectomia l.dx. Carcinoma coli transversi et flex. lienalis Hemicolectomia l.dx. rozšířená
Obstrukce levého tračníku a rekta chirurgická léčba 1-dobá operace segmentální resekce s primární anastomózou a s peroperační irigací střeva subtotální/totální kolektomie s ileorektální anastomózou 2-dobá operace dle Hartmanna s terminální kolostomií ve druhé době uzávěr kolostomie 3-dobá operace derivační kolostomie akutní resekce postiženého úseku, kolostomie ponechána uzávěr kolostomie
Perforační NPB Život ohrožující komplikace s vysokou mortalitou. Příčiny perforace: vlastní nádor (nejčastěji) z distenze - cékum při obstrukci levého kolon/rekta Důsledky perforace: ohraničený absces difuzní peritonitida Mortalita u fekálních peritonitid je vysoká až 35%.
Perforační NPB kolorekta - léčba a. Komplexní intenzivní perioperační léčba - léčba sepse b. Chirurgická resekci s primární anastomózou a s pojistnou stomií zvážit při ohraničeném abscesu resekce dle Hartmanna s terminální kolostomií sub až totální kolektomie - při distenčních rupturách céka prostá derivační kolostomie - u moribundních nemocných masivní výplach dutiny břišní drenáž dutiny břišní a pánve event. permanentní laváž
Krvácení z kolon Určit zdroj a etáž krvácení. Příčiny krvácení: nádor jiná příčina diverticulitis, angiodysplazia Masivní krvácení z nádoru kolon vyžadující urgentní operaci je vzácné.
Krvácení z kolon a z rekta léčba Chirurgický přístup: obdobný jako při obstrukci resekce postiženého úseku kolon subtotální / totální kolektomie - neznámá lokalizace krvácení lokální hemostáza tamponáda ligatura vnitřních ilických tepen
Rektum konzervativní léčba obstrukce Cílem konzervativní léčby u obstrukce rekta je zprůchodnit stenotický úsek a tím předejít akutní operaci. Možnosti: Endoskopicky dilatací stenózy a její pertubací laserová ablace tumoru (malé zkušenosti) Zavedení samoexpandibilního metalického stentu definitivní paliativní výkon umožní operovat plánovaně po přípravě nemocného U vysoce rizikových nemocných je však nejlepším řešením rychlá a jednoduchá operace.
Mortalita Závisí na stavu nemocného v době operace na radikálnosti resekce Kolísá v rozmezí od 6% - 60% Nejnižší je ve skupině 1-dobých operací Nejvyšší je ve skupině 3-dobých operací, až 60% Odhad mortality Využití systémů APPACHE II Score (0-71): u skóre 30 je mortalita nejméně 70% Celková mortalita u akutní kolorektální chirurgie by měla být menší než 25%.
Soubor nemocných operovaných pro KRC 1994-2008 ( n = 1464) 274 akutně operovaných nemocných Věk: 39 94 let (medián 70 let) Mužů 155 ( 57%), žen 119 ( 43%) Hodnocený parametr n = 274 % TNM I 16 TNM II 32 TNM III 13 TNM IV 35 TNM X 4
Akutní operace pro KRC Hodnocený parametr n=274 % Obstrukce 231 84,5 Perforace 42 15 Krvácení 1 0,5 Karcinom colon 225 82 Karcinom rekta 49 18 C 187-20 trvalá kolostomie Hartmann primární anastomóza bypass, lap. prob.. R0 131 48 R1+R2 143 52 Lymfadenektomie 86 31 Mortalita pooperační 46 17 Pooperační komplikace 109 40 142 34 55 46 10 24 39 32 7
Výsledky soubor n = 274 Radikalita R0 R0 LE+ R1+R2 Pooperační mortalita 10% 2,5% 23% Pooperační komplikace 29% 16% 45% akutní 35% 40% 3% Pětileté přežití po operaci bez ohledu na TNM celý soubor 21% plánované 61% 65% 9%
Univariační analýza rozdíl mezi dlouhodobým přežitím po operaci R0 vs. R1+R2 Test Chi-Square DF Chi-Square Log-Rank 53.1405 1 <.0001 Wilcoxon 47.5765 1 <.0001
Výsledky multivariační analýzy Radikalita výkonu R R0 R0 LE+ R1+R2 Nejvýznamnější faktory ovlivňující dlouhodobé přežití po akutní operaci a jejich hazard ratio ( HR) a confidence limits (CI) Vedlejší onemocnění HR=3,48 CI( 1.533-7.894) Vedlejší onemocnění HR=13,0 CI( 1.613-104.869) Lokalizace tumoru na rektu HR 2,9 CI( 1.155-7.201) Výskyt pooperačních komplikací HR=2,4 CI( 1.135-5.160) Sledované parametry: Věk pacienta < 70 let versus > 70 let Pohlaví mužské vers. ženské Lokalizace tračník vers. konečník TNM stadium I+II versus III+IV T stadium T1+T2 versus T3+4 N stadium N0 versus N1+2 M stadium M0 versus M1 Poop. komplikace +/- Vedl. onemocnění +/-
Závěr Rozhodující pro přežití nemocného s NPB u KRC je jeho celkový stav. Základním řešením NPB je chirurgická léčba po předchozí intenzivní předoperační přípravě. Chirurgická léčba by měla splňovat zásady onkoradikality. Vícedobé operace uplatnit výjimečně.