Šokové stavy a terapie J.Lejsek

Šokové stavy a terapie J.Lejsek Šok je akutní selhání oběhu s neadekvátní distribucí srdečního výdeje a nedostatečnou perfuzí ve vztahu k metabolickým nárokům tkání vedoucí ke generalizované buněčné a tkáňové hypoxii. Jde tedy o stav, kdy dodávka kyslíku tkáním neodpovídá poptávce resp. spotřebě kyslíku ve tkáních. Byl definován řadou autorů, pro klinickou praxi se nabízí nejpřijatelnější kombinace definic Kumara a Parilly: Šok je stavem vyvolaným těžkou a rozsáhlou redukcí efektivní tkáňové perfuze vedoucí nejprve k reverzibilnímu, později k irrverzibilnímu postižení buněk. Efektivní tkáňová perfuze může být redukována globálně tj. snížením minutového srdečního výdeje nebo zvýšením neefektivní regionální perfuze na základě poruch distribuce krevního průtoku či poruchou utilizace substrátů na buněčné úrovni. Efektivní perfuze tkání je ovlivňována faktory, které lze seskupit do tří hlavních skupin: determinanty výkonnosti kardiovaskulárního aparátu, faktory ovlivňující distribuci krevního proudu na úrovni makro- a mikrocirkulace a faktory ovlivňující využitelnost kyslíku a produkci energie na úrovni buněk. Efektivní tkáňová perfuze může být snížena globálně tj. snížením minutového srdečního výdeje nebo zvýšením neefektivní regionální perfúze na základě poruch distribuce krevního průtoku či poruchou utilizace substrátů na buněčné úrovni. a) Funkce myokardu (srdeční frekvence, kontraktilita, poddajnost a elastance; předtížení, venózní návrat a venozní rezistence, plnící tlaky srdce, objem krve podílející se na tlakových změnách; dotížení, systémová a plicní vaskulární rezistence; srdeční výdej) b) Distribuce srdečního výdeje (vaskulární rezistence, vnitřní resp. lokální tkáňové faktory, faktory zevní regulace sympatoadrenální systém, anatomické změny cév a exogenní vazoaktivní látky; na úrovni mikrocirkulace pak funkce pre- a postkapilárního sfinkteru, integrita endotelu kapilár a případná obstrukce v mikrocirkulaci) c) Faktory ovlivňující využitelnost kyslíku (hladina hemoglobinu, poruchy vazby a difuze kyslíku - afinita hemoglobinu ke kyslíku: erytrocyty a 2,3-bisfosfoglycerát, ph krve, teplota) a produkci energie a její využitelnost na úrovni buněk (funkce Krebsova cyklu, oxidativní fosforylace, metabolické pochody spojené s produkcí energie). Poznámky k patofyziologii šokových stavů Sympatoadrenální reakce Hypotenze stimuluje baroreceptory, dochází ke zvýšení aktivity sympatiku a uvolnění noradrenalinu do oběhu, později se díky této sympatoadrenální reakci uvolňují i katecholaminy (zejm. adrenalin) ze dřeně nadledvin. 1

Ke zlepšení hodnot krevního tlaku a srdečního výdeje dochází dík vazkonstrikci a snížení kapacity žilního systému spolu s pozitivně inotropním a chronotropním účinkem těchto látek. Hypoperfuze ledvin stimuluje uvolňování reninu z juxtaglomerulárního aparátu s následnou produkcí angiotenzinu II, který se dále podílí na vazokonstrikci a stimuluje sekreci aldosteronu z kůry nadledvin. Reakce neuroendokrinní Z neuroendokrinních reakcí dochází při šoku k uvolňování ACTH, růstového hormonu a antidiuretického hormonu z hypofýzy. Vzrůstá i hladina endogenních opioidů (endorfiny, enkefaliny), které jsou zodpovědné za některé kardiovaskulární změny v šoku. Významně se zvyšuje hladina kortizolu, mizí cirkadiánní rytmus jeho sekrece, může dojít až k vyčerpání nadledvin. Při fulminantně probíhajícím septickém šoku může docházet až k prokrvácení nadledvin (Waterhaus-Friedrichsenův syndrom u meningokokové sepse). Změny na úrovni mikrocirkulace Na úrovni mikrocirkulace dochází v počátečních stádiích šokových stavů (výjmkou je septický šok) ke konstrikci prekapilárních arteriol dík zvýšené aktivitě sympatiku, konstrikce postkapilárních venul je vyznačena méně. Hydrostatický tlak v kapilárách klesá, dochází k mobilizaci tekutin do intravazálního prostoru, která spolu s retencí sodíku a vody obnovuje cirkulující objem a snižuje viskozitu krve. V další progresi dochází k akumulaci metabolitů (zejm. laktátu a oxidu uhličitého), která spolu s uvolněním vazoaktivních substancí vede k relaxaci prekapilárních sfinkterů, postkapilární sfinktery jsou k těmto podnětům méně citlivé a zůstávají kontrahovány. Krev je tak hnána do dilatovaných kapilár a dochází k jejímu úniku do intersticia. Následkem je intersticiální edém, hemokoncentrace a zvýšená viskozita krve, dochází k agregaci erytrocytů a trombocytů. Mikrocirkulace je v této fázi náchylnější k prokoagulaci, dochází k tvorbě mikrotrombů, aktivuje se kaskáda intravaskulárního srážení s následnou konzumpční koagulopatií (DIC, diseminovaná intravaskulární koagulace). Selhání mikrocirkulace je způsobeno jako obstrukcí mikrotromby, tak útlakem kapilár intersticiálním edémem. Rozvíjí se buněčná hypoxie, nastupuje šokové postižení životně důležitých orgánů. V septickém šoku je charakteristickou změnou mikrocirkulace vazodilatace, otevření arteriovenózních zkratů s patologickou distribucí průtoku a zvýšená permeabilita kapilár. Metabolizmus kyslíku U kriticky nemocných je pozorována spotřeba kyslíku stoupající nad kritickou mez v poměru k jeho možné dodávce. Zvýšená spotřeba kyslíku je často výsledkem hypermetabolické odpovědi na nemoc nebo trauma. Patologická mikrocirkulace spojená s event. primárním buněčným defektem vede ke snížení extrakce kyslíku a zvýšení saturace smíšené žilní krve. Orgánové změny Mozek a srdce, nejdůležitější orgány, jsou v šoku relativně chráněny autoregulací, která v určitém rozmezí zajišťuje i konstantní průtok krve bez ohledu na změny perfúzního tlaku. Autoregulace je vlastností hladké svaloviny cév, selhává v pokročilých stádiích šoku, kdy dochází k vazoparalýze. Srdce je v šoku ohroženo ischémií myokardu, s rozvojem ložiskových změn nastupují arytmie a zhoršení funkce myokardu. Myokardiální dysfunkce je pozorována v pozdních stádiích šoku, při šoku kardiogenním je srdce postiženo primárně. V časných stádiích šoku je průtok krve plícemi omezen a dochází k nerovnováze mezi ventilací a perúzí (V/Q) se zvětšním mrtvého prostoru. Naopak je tomu u hyperdynamických stavů. Metabolická acidóza stimuluje k tachypnoi. Později dochází k oslabení dýchacího svalstva vlivem snížené perfúze. U nemocných v těžkém a 2

protrahovaném šoku se může během hodin vyvinout respirační selhání (akutní syndrom dechové tísně, ARDS), nejčastěji při šoku septickém. Oligurie je typická pro nemocné v šokovém stavu. Prerenální oligurie dobře reaguje na objemovou expanzi, které by mělo být docíleno co nejdříve, aby se zabránilo akutnímu renálnímu selhání. Polyurie může být projevem poruchy tubulárních funkcí v důsledku ischémie zejm. u nemocných v septickém šoku. Pokles průtoku krve játry (arteriálního i portálního) může vést k benigní reverzibilní hyperbilirubinémii, s jaterní hypoxií může souviset i zvýšená produkce laktátu, elevace hladiny amoniaku a aminotransferáz v krvi. Ve zvlášť těžkých šokových stavech může dojít k ireverzibilnímu jaternímu selhání. Cévy splanchnické oblasti jsou významně kontrahovány zej. u nemocných v hypovolemickém a kardiogenním šoku. V časných fázích septického šoku je naopak splanchnický průtok zvýšen a odpovídá změnám v srdečním výdeji. Déletrvající hypoperfúze splanchniku je spojena s ischemickým postižením střevní sliznice a ztrátou její integrity. Tím je umožněna zvýšená bakteriální translokace a přestup endotoxinů do portální krve, což vede k zánětlivé odpovědi organismu a rozvoji a přetrvávání sepse a multiorgánového selhání. Slizniční vazokonstrikce zvyšuje náchylnost žaludeční sliznice k postižení kyselou sekrecí a krvácení. Ischémie splanchniku může postihnout i pankreas (šokový pankreas) s uvolněním pankreatických enzymů do systémového oběhu. Mezi příčiny dysfunkcí CNS v šoku patří nepřiměřená mozková perfúze, metabolické změny (nerovnováha elektrolytů a dysekvilibrace acidobazické rovnováhy, hypo- a hyperglykémie, hypoxémie a výchylky tělesné teploty), přímý účinek endotoxinu na CNS event. zánětlivé změny mozku a mozkových plen a v neposlední řadě i účinky léků. V šoku je stimulována glukoneogeneze a tvorba triacylglycerolů, dochází ke zvýšenému uvolňování glukózy z glykogenu v játrech, katecholaminy tlumí uvolňování inzulínu, což vede k hyperglykémii. Hypoglykémie se může vyskytnout u nemocných se sníženými zásobami glykogenu (jaterní onemocnění). Zvýšená syntéza volných mastných kyselin vede k hypertriacylglycerolémii. Dochází k proteolýze svalů, v játrech je posílena proteosyntéza reaktantů akutní fáze (C-reaktivní protein, alfa-1-antitrypsin, ceruloplazmin aj.) Nedostatečná dodávka kyslíku buňkám způsobuje závislost tvorby ATP na anaerobním metabolizmu, glukóza je metabolizována na pyruvát, který se místo vstupu do Krebsova cyklu mění na laktát, rozvíjí se laktátová metabolická acidóza. Nízká energetická výtěžnost anaerobního metabolizmu může vést k selhání iontových pump buněčné membrány s otokem buněk, uvolněním lyzosomálních enzymů a buněčné smrti. Dělení šokových stavů V klasifikaci šokových stavů lze akceptovat terminologii vázanou na vyvolávající příčinu šoku (šok hemoragický, traumatický, septický, anafylaktický atd.), pomocí vytipovaných kritérií je však možné určit 4 hlavní kategorie šokových stavů: Šok kardiogenní srdeční výdej klesá v důsledku selhání srdce jako pumpy, nejčastěji na podkladě infarktu myokardu.. Šok hypovolemický vzniklý snížením cirkulujícího intravazálního objemu tekutin krve, plazmy a elektrolytů. Dochází ke snížení žilního návratu, systolického objemu, srdečního 3

výdeje a krevního tlaku. Hypovolémie je důsledkem zevních ztrát (krvácení, popáleniny) nebo vnitřních ztrát (únik tekutiny do intersticia při poruše permeability kapilár nebo do tělesných dutin, např. střeva při střevní neprůchodnosti). Šok distribuční vzniká při poruchách periferní cirkulace resp. maldistribuci průtoku na podkladě dilatace cév, sekvestrace krve do kapacitních žil, arteriovenozních zkratů. Dochází k relativní hypovolémii, snížení periferní cévní rezistence a utilizace kyslíku jako je tomu při sepsi nebo anafylaxi. V těchto případech se přidružuje i skutečná hypovolémie jako důsledek ztráty tekutiny při zvýšené permeabilitě kapilár. Šok obstrukční: pokles srdečního výdeje je zapříčiněn mechanickou překážkou v oběhu např.u plicní embolie nebo omezením plnění srdce u srdeční tamponády. Šok je třeba chápat jako dynamický stav, kdy hypoperfúze vede nejprve k selektivní tkáňové hypoxii, následně k poruše metabolismu a energetickému rozvratu, morfologickým změnám ve tkáních následovaných poruchou orgánových funkcí. Zahrnuje komplex patofyziologických procesů a jestliže progreduje a není léčen, vede nevyhnutelně k buněčné smrti, orgánovému selhání a smrti organizmu jedince. Jednotlivé příčiny šoku se mohou u jednoho nemocného vyskytnout současně (šok smíšený) nebo se navzájem prolínat, v konečném důsledku však vedou ke stejným patofyziologickým změnám. Ke klinické symptomatologii šoku patří tachykardie, tachypnoe, hypotenze, špatně perfundovaná kůže a akra končetin, různý stupeň poruchy vědomí, oligurie, zástava střevní peristaltiky, zvracení. Základním terapeutickým cílem je dosažení a udržení adekvátní orgánové perfúze s přihlédnutím k vyvolávající příčině šokového stavu. Dosažení léčebných cílů se projeví změnou stavu vědomí, výdeje moče, systémového ph a přijatelnými plnícími srdečními tlaky. Perfúze orgánů je udržována energií proudění krve (krevní tlak) a vaskulární rezistencí. Rezistence různých oblastí systémového oběhu a minutový výdej srdeční určují hodnotu arteriálního tlaku: MAP = CO x SVR. Hypotenze je tedy výsledkem nízkého minutového srdečního výdeje nebo nízké vaskulární rezistence. Lokální faktory ovlivňující regionální perfúzi mohou mít jiné účinky než kontrolní mechanizmy regulující systémový arteriální tlak hypoxie vede k vazokonstrikci aktivací centrálních baroreceptorů, periferně však dochází k vazodilataci. Vzhledem k příčinám hypotenze lze šokové stavy dělit pouze do dvou kategorií: s nízkým minutovým srdečním výdejem a s nízkou systémovou vaskulární rezistencí. 4

Kardiogenní šok Je způsoben selháním srdce jako pumpy, výchozím patofyziologickým procesem kardiogenního šoku je nedostatečný minutový srdeční výdej (CI cardiac index pod 1,8 l x min -1 x m -2 ) vedoucí ke snížené tkáňové perfúzi, centralizaci oběhu a poruše mikrocirkulace s ischemizací tkání. Zároveň dochází ke zvyšování srdeční frekvence a systémové cévní rezistence jako kompenzačnímu mechanizmu. Vzniká tak bludný kruh, při kterém zvýšená spotřeba kyslíku v myokardu vede k rozšíření oblastí ischémie a dalšímu snížení srdečního výdeje. Plnící tlak komor je zpravidla vysoký, hypovolémie se může vyskytnout při použití diuretik, vazodilatancií a úniku tekutiny do parenchymu plic. Při postižení pravé komory může být nízký tlak v zaklínění (PAOP jako korelát plnícího tlaku levé komry) za současně zvýšené hodnoty CVP jako korelátu plnícího tlaku komory pravé. Z etiologického hlediska se na vzniku kardiogenního šoku podílí nejčastěji akutní infarkt myokardu (zejm. nekróza přesahující rozsahem 40% myokardu), dále pak akutní myokarditida a endokarditida, akutně vzniklá mitrální a aortální regurgitace, kardiomyopatie (dilatační, restriktivní, ischemická), srdeční arytmie, kardiochirurgické výkony, akutní zhoršení chronického srdečního selhání, disekce aorty, hypertenzní krize, kontuze myokardu a myokardiální dysfunkce při sepsi aj. Při kardiogenním šoku, který má příčinu v aneuryzmatu komory, defektu komorového septa nebo insuficienci chlopně (akutní mitrální nebo aortální regurgiace) nedosahuje část tepového objemu efektivní cirkulace. Ve fázi kompenzace dochází k centralizaci oběhu s preferencí perfúze mozku a myokardu, funkce ostatních orgánů je částečně zachována (ledviny, játra, plíce). Fáze dekompenzace se manifestuje více či méně vyjádřenými poruchami orgánových funkcí, které jsou důsledkem významného poklesu orgánové perfúze a poruchy tkáňového metabolizmu. K nezvratnému selhání mikrocirkulace dochází v irreverzibilní fázi kardiogenního šoku. S ní je spojena težká tkáňová hypoxie provázená acidózou, následně lýzou buněk a smrtí organizmu. Klinicky se kardiogenní šok manifestuje hypotenzí s poklesem systolického tlaku pod 90 mmhg, snížením systolicko-diastolického rozdílu pod 20 mmhg, centraliací oběhu a tachykardií nad 100/min. Zpočátku mírná hyperventilace přechází v tachypnoi s cyanózou a ortopnoí, u plicního edému jsou přítomny distanční chropy. Dochází k rozvoji šokové plíce (ARDS). Úzkost a motorický neklid jako projev dysfunkce CNS může přecházet přes agresivitu do somnolence, soporu a ústit v bezvědomí. Prerenální selhání ledvin se manifestuje oligurií (šoková ledvina) přecházející v anurické renální selhání. Pokožka bývá chladná, lepkavě opocená. 5

Základní farmaka používaná v terapii kardiogenního šoku jsou látky s pozitivně inotropním účinkem (dobutamin), v případě závažné hypotenze způsobující nedostatečné zásobení koronárních arterií, doplněná o vazopresory (noradrenalin). Prospěšné bývá podání vazodilatancií (nitráty) a diuretik, výběrově i blokátorů fosfodiesterázy III (milrinon) nebo látky zvyšující citlivost myokardu k vápníku levosimendanu. Kardiogenní šok je častou indikací k zavedení intraaortální balónkové kontrapulzace. Předpokladem racionální terapie je invazivní monitorování oběhových parametrů (plicnicový katétr). Kauzální léčbou akutního infarktu myokardu je neodkladné zprůchodnění postižené koronární artérie metodou PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) nebo chirurgická intervence urgentní aortokoronární by-pass. Hypovolemický šok Je způsoben ztrátou cirkulujícího intravazálního objemu. Hypovolémie je důsledkem zevních (krvácení při traumatu nebo chirurgickém výkonu, popáleniny) nebo vnitřních krevních (únik tekutiny do intersticia při poruše permeability kapilár nebo do tělesných tekutin, např. do střeva při střevní neprůchodnosti, krvácení do gastrointestinálního traktu) ztrát. Patofyziologickým mechanizmem šokových změn je v tomto případě pokles srdečního výdeje ze snížení preloadu (snížený žilní návrat), jehož následkem je snížen systolický objem a krevní tlak. Dále se zvyšuje SVR, dochází k venokonstrikci při mobilizaci objemových rezerv a kompenzační tachykardii ze zvýšené aktivity sympatiku (tachykardie nemusí být přítomna při podávání betablokátorů). V distribuci krevního průtoku dochází k preferenci životně důležitých orgánů mozku a myokardu. Systolicko-diastolický rozdíl je zmenšen. Není-li ztráta objemu vyšší než 20-25%, nedochází k poklesu krevního tlaku. Plnící tlaky komor (resp. jejich koreláty 6

CVP a PAOP) jsou nízké. Kontraktilita myokardu může být snížena přidruženou myokardiální ischémií. Ke klinickým projevům neadekvátní tkáňové perfúze patří vedle tachykardie chladná bledá břidlicově šedá kůže, lepkavě opocená, prodloužený čas kapilárního plnění, oligurie až anurie ze snížené glomerulární filtrace; anxieta, zmatenost a motorický neklid, ve velmi závažných případech hypovolemického šoku bezvědomí jako důsledek poruchy perfúze CNS. Tachykardie nemusí být přítomna u starších nemocných, u pacientů léčených betablokátory nebo amiodaronem. Tachypnoe je přítomna jako kompenzační prostředek metabolické acidózy, zároveň je příčinou nárůstu dechové práce a zvýšené spotřeby kyslíku dochází k indikaci zahájení umělé ventilace plic. Může být i první známkou nastupujícího ARDS (acute respiratory distress syndrome). Rozvíjí se porucha funkce gastrointestinálního traktu včetně narušení permeability gastrointestinální bariéry a poruchy funkce jater a pankreatu. Rozvíjí se koagulační porucha. Základním požadavkem na terapii hypovolemického šoku je doplnění cirkulujícího objemu zprvu náhradními roztoky, v další fázi pak takovým typem tekutiny, která byla ztracena. Prvořadým úkolem je zástava event. krvácení a doplnění cirkulujícího volumu. Zpravidla je snaha o doplnění takového typu tekutiny, který byl z oběhu ztracen. V praxi zahajujeme objemovou resuscitaci aplikací elektrolytových roztoků následovanou podáváním roztoků koloidních. Otázka preference jednotlivých typů roztoků není v současné době jednoznačně vyřešena, není tedy chybou volit aplikaci obou typů roztoků. Náhrada cirkulujícího objemu elektrolyty vyvolává potřebu větších objemů, podání koloidních roztoků vystavuje nemocného riziku anafylaktických reakcí. Volbu koloidních roztoků je možno podložit jejich lepší retencí v intravazálním prostoru, naopak ve fázi kapilárního úniku je jeich přesun do intersticia provázen řadou komplikací spojených s otoky. Mražená lidská plazma je indikována u velkých krevních ztrát či popálenin, kdy dochází ke ztrátám plazmatických bílkovin a koagulačních faktorů. Erytrocytární masa je indikována u rozsáhlých krevních ztrát spojených se ztrátou hemoglobinu vazebné kapacity krve pro kyslík. V pochybnostech o přítomnosti hypovolémie je možné použít algoritmu objemové výzvy k ozřejmení reaktivity některých součástí oběhu na zvýšení intravazální náplně diferenciální diagnostika hypotenze. Základem tohoto postupu je podání dostatečného objemu koloidního roztoku v krátkém časovém úseku, tj. 250-500 ml během 20 minut. Dojde-li po jeho podání k nevelkému přechodnému vzestupu plnícího tlaku, který je provázen vzestupem srdečního výdeje a středního arteriálního tlaku, resp. vzestupu systolického objemu o víc jak 10%, nachází se plnění komory na strmé části Starlingovy křivky (Frank-Starlingův mechanismus), další 7

doplňování objemu je indikováno. Přetrvává-li po podání objemové výzvy hypotenze při současném výrazném vzestupu hodnot centrálního žilního tlaku, je zřejmé, že příčinou hypotenze je kardiální selhání. Titraci náplně ve finální fázi řešíme v podmínkách invazivního monitorování centrálního žilního tlaku, event. tlaku v zaklínění a. pulmonalis (PAOP). Při léčbě šoku nedostačuje pouhá normalizace krevního tlaku, léčba musí pokračovat až do ústupu tachykardie, zlepšení periferní cirkulace a normalizace výdeje moči. Použití vazoaktivních látek (alfa-mimetik, např. noradrenalinu) není primárním terapeutickým postupem, jejich užití lze zdůvodnit pouze v kritické situaci, kdy systémová hypotenze je na hranici oběhové zástavy s hrozící hypoperfúzí CNS. Hemodynamický model hypovolemického šoku AB SV PV CV PA PAO C S Fáze P R R P P P I V = = kompenzace = = = dekompenza = ce Sv O 2 Distribuční šok Dominující změnou hemodynamiky distributivního šoku je selhání periferního cévního systému perzistentní vazodilatace, otevřením arteriovenózních zkratů a sekvestrací krve do kapacitních žil. Tato maldistribuce krevního průtoku vede k šoku na podkladě relativní hypovolémie, dochází-li k její korekci, setkáváme se s vysokým minutovým srdečním výdejem. V dalším průběhu se v důsledku zvýšené permeability kapilár a arteriolodilatace přidružuje i hypovolémie absolutní z redistribuce cirkulujícího objemu extravazálně. Ejekční frakce bývá snížena důsledkem deprese myokardu, na jejímž rozvoji se podílí přítomnost cirkulujících mediátorů zánětu a toxinů mikrorganismů, acidóza a hypoxémie a otok myokardu. Tachykardie přispívá kompenzatorně ke zvýšení resp. udržení srdečního výdeje. K distribučnímu šoku řadíme: šok toxický, anafylaktický, neurogenní (spinální), šok z endokrinních příčin (adrenální krize, hyperfunkce štítné žlázy), traumatický, septický a šokový stav vzniklý jako důsledek předávkování některými léčivy (nitroprusid sodný). Traumatický šok je obecně řazen k šoku hypovolemickému, protože je spojen a také vnímán v souvislosti s hemoragií. V případě, že by k této hemoragii nedošlo a jeho obraz by 8

byl ovlivněn pouze uvolněním tkáňových mediátorů (pokud přehlédneme aktivaci sympatoadrenální osy), měl by být řazen k šoku distributivnímu. Vzhledem k tomu, že orgánová perfuze je ovlivňována tlakovým gradientem a rezistencí cév, selhání vazomotorického tonu nebo ztráta kontroly distribuce cirkulujícího objemu může vést ke vzniku šokového syndromu a to i v případě, že srdeční index je zcela normální, v případě korekce relativní hypovolémie dokonce zvýšený. Klasickým klinickým obrazem je počáteční obraz sepse. Nízký srdeční výdej se vyskytuje v pozdních stádiích septického šoku, obvyklá bává i deprese myokardu, která se manifestuje snížením ejekční frakce a zhoršenou odpovědí na objemovou nálož (hypodynamická fáze). Tepový objem bývá zachován dilatací komory, která souvisí se zvýšenou poddajností myokardu. Tachykardie vede ke zvýšení srdečního výdeje. V terapii má důrazné doplnění cirkulujícího volumu a korekce byť relativní hypovolémie přednost před zahájením léčby vazokonstriktory. Použití vazoaktivních látek (nejčastěji noradrenalinu) se často nelze vyhnout, vždy by však měly být podávány titračně až po (alespoň částečné) korekci hypovolémie. Vyhneme se tak poruše splanchnické oblasti a akrálních tělesných partií. Zpravidla je v této fázi šoku indikováno invazivní oběhové monitorování plicnicový balónkový katétr (Swan-Ganzův katétr) nebo systém PiCCO. Možné terapeutické ovlivnění lze tedy shrnout do tří oblastí: volumoterapie ke korekci hypovolémie, vazoaktivní látky k léčbě patologické vazodilatace a léčiva s pozitivně inotropním efektem k terapii případné myokardiální deprese. Ze sympatomimetik se v současné době nejčastěji používá v terapii dospělých pacientů dobutamin a noradrenalin. Nelze opomenout sanaci septických ložisek a antimikrobiální terapii. Anafylaktický šok je akutní reakcí na cizorodou látku, s níž se již nemocný v průběhu života setkal. V klinické praxi ji nelze odlišit od reakce anafylaktoidní, která nemá imunologický mechanizmus. Latence bývá krátká, závislá na vstupu noxy do organizmu (zpravidla do 30 minut). Dochází k vazodilataci s hypotenzí a kompenzační tachykardií. Na hypotenzi se podílí i zvýšená kapilární permeabilita. Ve výsledku dochází ke snížení komorových plnících tlaků a srdečního výdeje. Může být přítomna i dysfunkce myokardu. Typicky se spolu s hemodynamickými projevy objevují i projevy kožní zarudnutí v obličeji, generalizovaná urtika, angioedém, konjunktivální injekce, event. bledost a cyanóza. Únik tekutiny z krevního řečiště se projeví vznikem otoků, z nichž nezávažnější je edém 9

laryngu. Dále se objevuje bronchospazmus, kašel, plicní edém, rýma, nauzea, zvracení, křeče v břiše, průjem, parestézie a bolesti kloubů, kvalitativní i kvantitativní poruchy vědomí a křeče a poruchy krevní srážlivosti. Lékem volby je adrenalin (0,5-1,0mg s.c.) při špatné perfúzi při šoku pak 0,1-0,5 mg pomalu i.v. (po dobu 5 min.) Dále rychlé intravenózní doplnění objemu (balancované krystaloidy, balancované koloidy), uvolnění dýchacích cest, podávání kyslíku, event. zajištění dýchacích cest tracheální intubací a umělá plicní ventilace. Dalšími léčivy užívanými k terapii anafylaktického šoku je aminophyllin k ovlivnění bronchospazmu, noradrenalin ke korekci vazoparalýzy, kortikosteroidy, antihistaminika a kalcium. Hemodynamický model distribučního šoku ABP SVR PVR CVP PAP PAOP CI SV SvO2 Septický hyperdynamický = = = = = Septický hypodynamický = = = = = Anafylaktický = Neurogenní = = = Obstrukční šok Mechanická překážka v krevním oběhu (plicní embolie) nebo omezení plnění srdečních oddílů (tamponáda srdeční, tenzní pneumotorax) vede ke snížení srdečního výdeje u obstrukčního šoku. V přehledu příčin obstruktivního šoku lze tyto rozdělit na dvě základní kategorie: extrakardiální a kardiální: Extrakardiální příčiny obstruktivního šoku: a) z postižení diastolického plnění - snížení preloadu (venózní obstrukce, nitrohrudní tumory) a b) ze zvýšení nitrohrudního tlaku snížení transmurálního gradientu (tenzní pneumotorax, umělá plicní ventilace vysokými tlaky, kritické astma bronchiale). Kardiální (kardiogenní) příčiny obstruktivního šoku: a) ze snížené srdeční poddajnosti (konstriktivní perikarditída, akutní tamponáda perikardu ruptura stěny komory při infarktu, traumatická nebo hemoragická při antikoagulační léčbě, a chronická tamponáda perikardu při maligních onemocněních, uremická a idiopatická) a b) při postižení systolické kontrakce zvýšení afterloadu pravé (plicní embolizace, akutní plicní hypertenze) a levé (saddle embolus, disekce aorty) komory srdeční. 10

Nejčastěji se s obstrukčním šokem setkáváme při pneumotoraxu, agresivní umělé plicní ventilace, embolizaci do povodí a. pulmonalis, astmatu. Umělá plicní ventilace má obdobný efekt na předtížení a následně na kontraktilitu jako hypovolémie. Z kardiálních příčin se pak obstrukční šok rozvíjí nejčastěji při srdeční tamponádě. Léčba vyvolávající příčiny je bezodkladná, život zachraňující (drenáž pneumotoraxu, snížení agresivity umělé plicní ventilace, punkce perikardu). Srdeční tamponáda: Zvýšený tlak v perikardu zvyšuje progresivně diastolický tlak a omezuje plnění komor, čemuž odpovídá zvýšení tlaku v síních a pokles srdečního transmurálního tlaku, v konečných stádiích se komory plní pouze systolou síní. Ejekční frakce je zpočátku zachována nebo i zvýšena, přesto se systolický objem dík omezenému plnění komor snižuje a dochází ke snížení srdečního výdeje a systolického tlaku. Rozvíjí se kompenzační tachykardie a vazokonstrikce. Vzestup srdečních diastolických tlaků může vést k ischémii myokardu. Ke klinickým známkám srdeční tamponády patří městnavé srdeční selhání s hypotenzí a distenzí krčních žil. Srdeční ozvy jsou ztlumeny. Stoupá CVP i PAOP. Při masivní plicní embolii klesá srdeční výdej za současného zvyšování plicní i systémové vaskulární rezistence a srdeční frekvence. Bradykardie bývá neblahým znamením. CVP se zvyšuje se současnou dilatací pravé komory, PAOP bývá obvykle nízký. Hemodynamický model obstrukčního šoku Plicní embolie * dpa> PCWP o 5 mmhg a více ABP CVP PAP PAOP CO Jiné Norm/ dpa> PAOP* Norm/ PVR, RVSW 11

Plicní hypertenze dpa> PAOP Tamponáda srdeční Terapie šokových stavů V terapii šokových stavů přichází v úvahu několik oblastí, kde lze terapeuticky zasáhnout. Lze ovlivnit srdce jako pumpu, tonus cév a užít objemovou terapii ke korekci hypovolémie. Kauzální terapií šoku je řešení vyvolávající příčiny (ošetření zdroje krvácení, sanace septického ložiska, zprůchodnění koronárních arterií, zrušení přetlakového pneumotoraxu atd.), racionální terapie šokových stavu zahrnuje zajištění a podporu ostatních vitálních funkcí (podpora oxygenace zvýšenou nabídkou kyslíku resp. zavedení umělé plicní ventilace), podpora nebo náhrada funkcí selhávajících orgánových systémů (eliminační metody při selhání ledvin, korekce výchylek vnitřního prostředí a poruch acidobazické rovnováhy atd.) a systém podpůrné terapie (zajištění energetického příjmu enterální nebo parenterální výživou atd.) Základním požadavkem léčby všech forem šoku je znovuobnovení a udržení adekvátní dodávky kyslíku tkáním při současné snaze o odstranění vlastní příčiny šokového stavu. Jakákoli prodleva v diagnostice a zahájení terapie stejně jako nedostatečně intenzívní léčba vede k rozvoji orgánových selhání. Léčiva podáváme do centrálního kompartmentu periferní nebo centrální žilní linkou z důvodu nedostatečné perfůze svalů i splanchniku je jakákoli jiná cesta (intramuskulární, perorální aj.) nevhodná, vstřebávání z těchto oblastí je problemtické a nepředvídatelné. Zároveň se podáním léků přímo do krevního oběhu dosahuje nejrychleji jejich klinického účinku, některá léčiva jsou určena výhradně k nitrožilní aplikaci. V terapii šokových stavů nelze opomíjet analgezii (traumata, popáleniny, akutní infarkt myokardu aj.) vedenou nejlépe titračním podáním opioidu (morfin, fentanyl). V situacích (např. akutní infarkt myokardu), kdy se neklid a obavy nemocného podílí na rozvoji tachypnoe a tachykardie (obojí zvyšuje spotřebu kyslíku), jeví se výhodná i sedace a anxiolýza nemocného titračním podáním např. benzodiazepinů (midazolam). Vždy je však nutné vyloučit, že anxieta, neklid, zmatenost nebo agresivita nejsou důsledkem neadekvátní mozkové perfúze resp. tuto současně neprodleně léčit. 12

U všech pacientů v šoku primárně zajišťujeme alespoň dvě krátké periferní nitrožilní linky co nejširšího průsvitu (16, 14 G), je-li indikována objemová náhrada, je podávána přetlakem. Všem nemocným podáváme kyslík; je-li dechová práce neúměrně energeticky náročná nebo selhává-li respirace a/nebo ventilace, je indikováno zajištění dýchacích cest tracheální intubací a zavedení umělé plicní ventilace. Stejně tak je zajištění dýchacích cest indikováno u rozsáhlých traumat a šokových stavů s kvantitativní poruchou vědomí. V sepsi je nezbytná vedle chirurgické sanace septického ložiska (drenáž abscesových dutin, excize infikovaných tkání atd.) antibiotická léčba. Měla by být cílená (při známé citlivosti), přednost mají antibiotika s baktericidním účinkem, v odůvodněných případech je nezbytná jejich kombinace. Je-li to možné, je vhodné zajistit materiál k mikrobiologickému vyšetření před zahájením antibiotické terapie, tento požadavek by však neměl terapii antibiotiky oddálit. V terapii vlastního oběhového selhání vyvstává snaha o co nejrychlejší obnovení úrovně krevního tlaku, jakou měl nemocný před vznikem šoku, jako priorita. Objemová terapie Nejúčinnějším způsobem zvýšení srdečního výdeje je optimalizace předtížení, objemová terapie je opatřením zásadního významu u hypovolemického, anafylaktického i septického šoku; obdobně u šoku obstruktivního je dostatečný tepový objem zajištěn vyššími plnícími tlaky. Opatrná objemová expanze může v některých případech vést také u kardiogenního šoku ke zlepšení srdečního výdeje. Nicméně nemocní s vysokými plnícími tlaky při těžkém srdečním selhání se mohou zlepšit po podání diuretik a vazodilatancií, tedy snížení pre- i afterloadu. V odhadu tekutinového deficitu se zpravidla dopouštíme podhodnocení situace, krevní ztráty bývají často podceněny podstatná je klinická odpověď na podanou objemovou náhradu (zpomalení tachykardie, zlepšení tkáňové perfúze, zvýšení krevního tlaku, zvýšení výdeje moči). V ideálním případě titrujeme objemovou náhradu podle hodnot PAOP, je nutné počítat s nižší poddajností komor. Optimální hodnoty tlaku v zaklínění jsou při hypovolemickém nebo septickém šoku vyšší než 12 mmhg. Při výrazně zvýšené permeabilitě kapilár (septický šok) je vhodné kombinovat objemovou terapii s inotropiky a vazopresory. Objemová náhrada musí být razantní a velmi rychlá během minut, jedině rychlá obnova srdečního výdeje a perfúzního tlaku snižuje riziko orgánového postižení (zejm. akutního selhání ledvin). Nedochází-li ke zlepšení stavu při agresivní objemové resuscitaci oběhu, je nutné vyloučit další možné komplikace tenzní pneumotorax, srdeční tamponádu nebo pokračující krvácení závažného rozsahu. 13

Tekutiny pro volumoterapii můžeme rozdělovat podle nejrůznějších kritérií, v klinické praxi však volíme chemické složení. Nejčastěji proto rozdělujeme infuzní tekutiny na krystaloidy (voda + minerály) a koloidy (voda + složitější molekula). Podle množství a koncentrace jednotlivých složek dále dělíme na nebalancované a balancované (blízké složení krevní plazmy). Koloidy pak podle původu na biologické (albumin, plazma) a syntetické (želatina, hydroxyethylškrob). Každá tekutiny má samozřejmě jiné fyzikální a chemické vlastnosti a z toho plynoucí jiné klinické použití, žádoucí i nežádoucí účinky a maximální dávku. krystaloidy - roztoky elektrolytů (+ nízkomolekulární cukry) koloidní roztoky - hydroxyetylškroby - želatina - albumin krevní deriváty - erymasa (EBR) - čerstvě zmražená plasma (FFP) - krevní destičky trombonáplav (PLT) pozn. Není objemová náhrada Krystaloidy volně difundují buněčnou membránou, v cévním řečišti zůstává přibližně 1/4 hlavní osmoticky účinnou částicí je sodík krevním oběhu setrvávají 20 30 minut k doplnění krevní ztrát je třeba podat přibližně dvojnásobné množství v porovnání s krevní plazmou mohou být izotonické, hypertonické nebo hypotonické výhody vyvážené složení iontů bez zásadního vlivu na hemostázu, mírně proagregační nezpůsobují alergickou reakci bez nefrotoxických účinků, prerenálně podporují diurézu nízká cena, snadná dostupnost nevýhody malá plasmaexpanze, nutné vysoké dávky riziko hypervolemie a hypotermie (před podáním s výhodou ohřát) edémy měkkých tkání diluce Složení komerčně dostupných nebalancovaných krystaloidů 14

Parametr ECT NaCl 0,9% Ringer Hartmann Na+ (mmol/l) 135 154 147 130 K+ (mmol/l) 5 4 5 Ca2+ (mmol/l) 1,2 2,025 1 Mg2+ (mmol/l) 1,2 1 1 Cl- (mmol/l) 110 154 156 125 Lactate (mmol/l) do 2 0 0 27 Acetate (mmol/l) 0 0 0 Malate (mmol/l) 0 0 0 ph 7,4 ± 0,4 5,3 6,0 6,0 Osmolarity (mmol/l) 290308 309 276 BE pot (mmol/l) -24-24 3 Složení komerčně dostupných balancovaných krystaloidů Parametr ECT Ringerfundin Isolyte Plasmalyte Na+ (mmol/l) 135 140 137 140 K+ (mmol/l) 4 4 4 5 Ca2+ (mmol/l) 1,2 2,5 Mg2+ (mmol/l) 1,2 1 1,5 1,5 Cl- (mmol/l) 115 127 110 98 Laktat (mmol/l) Acetat (mmol/l) 24 34 27 Malat (mmol/l) 5 Glukonat (mmol/l) 23 Osmo (mmol/l) 290 304 286 296 BE pot (mmol/l) 0 8 26 15

Při neuváženém podávání fyziologického roztoku vystavujeme pacienty riziku iatrogenní hyperchloremické acidózy, Tato komplikace patří mezi život ohrožující stavy. Potřeba NaCl představuje u zdravého dospělého člověka 4-5g / den. Přes to, že se 0,9% roztok NaCl nazývá fyziologický, ve skutečnosti fyziologický v tomto smyslu příliš není. Koloidy vytvářejí onkotický tlak, nemohou volně pronikat membránami podle objemového účinku je dělíme na : - plazmaexpandery mají vyšší koloidně osmotický tlak než plazma facilitují přesun tekutin z intersticiálního prostoru do cévního řečiště (hydroxyetylškroby a 20% lidský albumin) - plazmasubstituenty mají onkotický tlak shodný s plazmou nezpůsobují přesun tekutin objemový efekt odpovídá množství podaného roztoku (želatina a 5% lidský albumin) nevýhody negativně ovlivňují hemostázu ( agregace) akumulují se ve tkáních nepříznivě ovlivňují renální funkce mohou vyvolat alergickou reakci (více želatina) výhody plasmaexpanze přiměřený objem pro náhradu krevní ztráty zlepšení reologie a kapilárního průtoku omezení tkáňového edému Hydroxyetylškrob (HES) je amylopektin upravený hydrolýzou a hydroxyetylací. Má několik základních chemických charakteristik: molekulová hmotnost nízkomolekulární 70 kd středně molekulární 130-250 kd vysokomolekulární 450-480 kd koncentrace (3,6,10 %) stupeň substituce 16

nízký: 0,4-0,5 vysoký 0,62-0,7 poměr C2/C6 nízký < 8 vysoký > 8 (delší t1/2) Vlastnosti a chování v organismu (metabolismus a biologický poločas) závisí na: molekulové hmotnosti molární substituci poměru C2/C6 V současní době jediný komerčně používaný HES je 6% HES 130/0,4/9. O klinickém užití HESu obecně je v současnosti diskutováno hlavně ve spojitosti s poškozením ledvin. Na některých pracovištích se nepoužívá vůbec. Připouští se jeho užití u náhlé ztráty cirkulujího objemu. Užití v sepsi není doporučováno. Želatina V současnosti dostupné komerční roztoky představují balancovaný roztok sukcinylované želatiny se 3 nebo 4 % koncentrací. Parametry pro srovnání : Koncentrace elektrolytů (mmol/l) Plasma Gelaspan 4% Gelofusine Sodík 142 151 154 Chloridy 103 103 120 Draslík 4,5 4 Kalcium (ionizované) 1 1 Magnesium (ionizované) 1 1 Bikarbonát 24 Acetát 24 Koloid Albumin 4% Želatina 4% Želatina Koloidně onkotický tlak 25-28 mm Hg 33 mmhg 33 mm Hg Teor. osmolarita (mosmol/l) 280-300 284 2 17

Čerstvě zmražená plasma Čerstvá mražená plasma je efektní objemová náhrada, ale jako objemová náhrada není látkou první volby. Jako primární indikace se považuje hypokoagulační stav. Albumin Je krevní derivát, primární indikace je hypoalbuminemie. Jako objemová náhrada není látkou první volby. Erymasa (EBR) Indikací jsou krevní ztráty. Sympatomimetika Kontraktilita myokardu může být postižena primárně (kardiogenní šok) nebo sekundárně při těžkém hypovolemickém, anafylaktickém nebo septickém šoku. Před zahájením léčby inotropními látkami je nutné korigovat různé preexistující abnormality ovlivňující funkci myokardu hypoxii, poruchy acidobazické rovnováhy, výchylky hladin elektrolytů (zejm. kalia, magnezia a kalcia) a účinky některých léčiv (betablokátorů, antiarytmik, sedativ aj.) Před užitím vazoaktivních látek je nutné doplnění cirkulujícího objemu a korekce hypovolémie. Rozdělení Základním cílem podání těchto látek je zvýšení tkáňové perfúze a udržení perfuzních gradientů. Z klinického pohledu je možné rozdělovat skupinu na látky inokostrikční (noradrenalin, adrenalin, dopamin) a látky inodilatační (dobutamin, dopexamin a izopreterenol). Specifickou skupinou inodilatačních látek jsou blokátory fosfodiesterázy III (PDE III). Třetí skupinu zastupuje kalciový senzitizér levosimendan (Simdax ), jehož podání vede ke zvýšení citlivosti kontraktilních proteinů myokardu k vápníku. Tyto látky podáváme zásadně intravenózně, kontinuálně za použití lineárního dávkovače, jejich přívod do systémového řečiště by měl být zcela oddělen od látek ostatních (víceluminové centrální žilní katétry). Podání do periferních žil způsobuje brzy reaktivní zánět. Při řešení oběhových komplikací kriticky nemocných užíváme jedné nebo dvou látek (v praxi nejčastěji kombinace noradrenalinu s dobutaminem u dospělých nemocných, u dětí pak dopaminu event. v kombinaci s dobutaminem nebo adrenalinem), výjimečně více. 18

Dávkování se provádí titračně podle klinického účinku. Působení na jednotlivé receptory je v některých případech závislé na dávce (např. dopamin nebo adrenalin). Katecholaminy jsou v organizmu degradovány monoaminooxidázou nebo katechol-o-metyl transferázou. Mechanizmus účinku Adrenergní receptory představuje jeho 8 genových subtypů, z praktického hlediska však rozlišujeme alfa (α1 a α2 ), beta (β1 a β2) a dopaminergní (DA1 a DA2) receptory. α receptory nacházíme především v hladké svalovině cév, kde způsobují vazokonstrikci. α1 receptory nalézáme však i ve svalovině myokardu, jejich podráždění nemá vliv na srdeční frekvenci. α receptory byly původně diferencované s ohledem na jejich umístění na nervových zakončeních. Postsynaptický receptor byl označen jako α1 a presynaptický receptor jako α2. Stimulace α1 receptoru vede ke kontrakci hladké svaloviny, kdežto stimualce α2 receptoru inhibuje uvolňování noradrenalinu z presynaptických granulí, podporuje tedy vazodilataci. Enzymem, který zajišťuje propojení α receptoru s regulačním proteinem je fosfolipáza C. Stimulace α receptoru vede k její aktivaci, aktivovaná fosfolipáza C pak štěpí fosfatidyl inositol na inositol trifosfát a diacylglycerol. Ten potom aktivuje proteinkinázu C a otevírá kalciové kanály v sarkolemě. Inositol trifosfát indukuje uvolnění kalcia ze sarkoplazmatického retikula. Dochází stejně jako při stimulaci β receptoru k aktivaci aktinu a myosinu. Důležité je, že kontrakce v tomto případě není závislá na camp. β receptory jsou umístěny ve svalovině komorového i síňového myokardu (β2 v zastoupení 14 40 procent ve svalovině komor, v atriální svalovině 20 55 %). β2 receptory jsou navíc umístěny na presynaptických zakončeních sympatických nervů a stimulují uvolnění neuromediátorů. β1 i β2 receptor je spojen v sarkolemě s adenylcyklázou pomocí tzv. G- proteinů, které řídí jejich funkci. Aktivace adenylcyklázy je stimulována Gs proteiny a inhibována Gi proteiny. Adenylcykláza přeměňuje adenosintrifosfát na cyklický adenosinmonofosfát. V cytoplazmě přeměňuje camp inaktivní proteinkinázu (PK) na její aktivovanou formu (PKa). Ta zajišťuje fosforylaci membránových proteinů a tím otevírá pomalé kalciové kanály. Kalcium vstupuje do buněk a v srdečním svalu stimuluje sarkoplazmatické retikulum. Dochází k dalšímu uvolnění kalcia a k jeho vazbě na troponin C. Ten mění konfiguraci tropomyosinu a umožňuje vláknům aktinu a myosinu po jejich vzájemném přemostění vyvolat kontrakci. V hladké svalovině cév vede aktivace β2 receptorů se vznikem camp k jevu opačnému, tedy k vazodilataci. Konečným výsledkem fosforylačních dějů včetně fosforylace troponin tropomyosinového komplexu je uvolnění kalcia z troponinu C. Dochází k relaxaci hladké svaloviny. Identicky probíhá tento proces v období srdeční diastoly. 19

Fyziologicky je camp inaktivován fosfodiesterázou, která způsobuje jeho konverzi na AMP. Inhibice fosfodiesterázy zvyšuje koncentraci camp a zvyšuje tak aktivitu zprostředkovanou β receptory. Rozlišujeme tři podskupiny fosfodiesterázy (PDE): PDE I inaktivuje cyklický guanosinmonofosfát, PDE II inaktivuje jak cyklický guanosinmonofosfát tak cyklický adenosinmonofosfát, PDE II inaktivuje cyklický adenosinmonofosfát. Existují specifické (např. milrinon pro PDE III) i nespecifické (např. kofein, teofylin) blokátory PDE. β1 stimulací myokardu se nezvyšuje pouze inotropie (síla kontrakce), ale i různým stupněm chronotropie (zvýšení srdeční frekvence), dromotropie (zvýšení rychlosti převodu) a bathmotropie (zvýšení dráždivosti). Dopaminergní receptory jsou rozděleny stejně jako ostatní na postsynaptické DA1 a presynaptické DA2. DA1 receptory stimulují cyklickou adenylcyklázu propojením s Gs proteinem, jsou umístěny v hladké svalovině cév renálních, splanchnických, koronárních a cerebrálních. Jejich aktivace vede ke zvýšení hladiny camp a vazodilataci. DA2 receptory, stejně jako α2 receptory, jsou propojeny s Gi proteinem, kterým snižují aktivitu adenylcyklázy a inhibují uvolňování noradrenalinu ze sympatických zakončení. Látka Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Izoprenalin Dopexamin Aktivace receptorů Vyskytují se také poruchy funkce α1 β1 β2 DA +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ 0 0 0 0 +++ 0 +++ +++ 0 0 +++ +++ + 0 + +++ 0 Milrinon 0 + +++ 0 receptorů snížením jejich funkce tak ubývá odpovědi v čase navzdory trvalé stimulaci receptorů (desensitizace). Redistribuci re-ceptorů z povrchu buněk je možné rozdělit na sekvestraci ( proces je otázkou minut) a tzv. down regulaci, která se vytváří až po hodinách (k tomuto jevu dochází u některých klinických jednotek - sepse, kongestivní selhání myokardu). Klinické použití Inokonstriktory Adrenalin je velmi potentní látka s kombinací α i β účinků. α1 účinkem způsobuje vazokonstrikci arteriol a žil v kůži, plicním oběhu a splanchniku, zde navíc aktivuje i glykogenolýzu a relaxaci svaloviny, v srdci vede ke zvýšení kontraktility s proarytmogenním efektem. α2 účinek je vyjádřen útlumem sekrece inzulínu, zvýšenou agregací trombocytů a 20

kntrakcí hladké svaloviny cév. Aktivací β1 receptorů dochází ke zvýšení kontraktility myokardu, zvýšení srdeční frekvence, zrychlení vedení vzruchu a koronarodilatací v myokardu, je vyjádřen proartymogenní efekt. V buňkách juxtaglomerulárního aparátu dochází ke zvýšení sekrece reninu. β2 účinkem způsobuje relaxaci hladké svaloviny cév (zejm. ve svalstvu), bronchů (bronchodilatace) a GIT, dochází ke glykogenolýze v kosterním svalstvu a játrech (glukoneogeneze). Dávkování: 0.02 0,2 μg/kg/min, má vyrovnaný inotropní (β1) a vazokonstrikční (α1) učinek, ve vysokých dávkách dominuje α1 aktivita. Noradrenalin je potentní inotropní látka s převahou vazokonstrikčních účinků (α1), nízkým inotropním (β1) a prakticky žádným β2 agonistickým efektem. Dávkování se pohybuje v rozmezí 0,02 do 0,4 μg/kg/min, v odůvodněných případech i nad tuto hranici. Prekurzorem noradrenalinu je dopamin, která má účinky α1, β1 a účinky dopaminergní (DA1 a DA2 receptory). Zhruba polovina jeho aktivity je nepřímá, způsobená jeho transformací na noradrenalin. Jde o látku s převážně inotropním efektem, typ účinku však závisí na podávané dávce. Při dávkování do 5 μg/kg/min převažují účinky dopaminergní -renální vazodilatace (DA1), inhibicí uvolňování noradrenalinu i periferní vazodilatace (DA2). Dávky do 10 μg/kg/min zesilují β1 účinek, další navýšení dávky vede ke zvětšení α1 účinků. V klinické praxi se již používá minimálně. Je používán hlavně v pediatrii. V dospělé intenzivní medicíne se snim již nesetkáváme Inodilatátory Syntetickým analogem dopaminu je racemická směs D a L izomeru dobutamin. Nemá žádnou dopaminergní aktivitu. Je potentním inodilatátorem s β1 a β2 účinkem, vazodilatační aktivitou postihující arteriolární a venózní řečiště. Snižuje i plicní vaskulární rezistenci. Používá se v dávkách od 1 do 25 μg/kg/min. Isoprenalin je také syntetický analog dopaminu. Je potentním agonistou β1 a β2 receptoru, má extrémní chronotropní a bathmotropní aktivitu. Jeho indikací jsou bradykardie. Patří do algorytmu ASL léčení závažné bradykardie. Ke zvýšení srdeční výdeje se lze ještě použít blokátory fosfodiesterázy III, které se dělí na preparáty bipyridinové (amrinon a milrinon) a imidazolové (enoximon a pyroximon), a kalciového senzitizéru levosimendanu. Vazodilatancia Vazodilatační léčba je indikována u nemocných se srdečním selháním, u nichž je plochá funkční komorová křivka a snížení preloadu má jen malý vliv na tepový objem. Často je kombinována s inotropní léčbou (kardiogenní šok a plicní edém s nízkým srdečním výdejem, 21

akutní defekt septa, mitrální regurgitace). Vazodilatancia snižují spotřebu kyslíku v myokardu (snížením afterloadu i preloadu), uplatňují se proto i u nemocných s ischémií myokardu snižují rozsah jeho poškození. Mají význam i u těch nemocných v šoku, u nichž přetrvává vazokonstrikce i při normalizaci krevního tlaku. Vzhledem k rizikům, se kterými je tato léčba spojena, je nutné invazivní monitorování oběhových parametrů (ABP, CVP). Cirkulující objem musí být doplněn před zahájením léčby! V klinické praxi se nejčastěji používají dvě látky nitroglycerin a nitroprusid sodný. Nitráty - nitroglycerin (Perlinganit ) a izosorbid dinitrát (Isoket ) způsobují především dilataci žil, významně tak snižují preload. Jsou vhodné především u nemocných se srdečním selháním, u nichž snížením preloadu snižují napětí stěny komory a zlepšují koronární perfúzi. Vedle toho snižují i plicní vaskulární rezistenci. Dávky vyšší než 5 μg/kg/min zpravidla nejsou smysluplné. Nitroprusid sodný (Nipride, Nipruss ) dilatuje arterioly i kapacitní žíly a plicní cévy. Snižuje preload i afterload obou komor a zlepšuje srdeční výdej u srdečního selhání i poměr dodávky a spotřeby kyslíku v myokardu. Nelze však vyloučit vznik myokardiální ischémie na podkladě tzv. steal fenoménu. Zvýšený srdeční výdej je distribuován přednostně do muskuloskeletárních oblastí. Průtok játry a ledvinami se nemění ani při poklesu tlaku, při nezměněném krevním tlaku se průtok splanchnickou oblastí zvyšuje. Jeho účinek nastupuje rychle a odeznívá do několika minut po ukončení infúze. Podává se v dávkách do 4 μg/kg/min. Výrazné předávkování může vést k otravě kyanidy s histotoxickou hypoxií, celková dávka by neměla překročit 70 mg/kg v průběhu 2 týdnů. Při infúzi trvající déle než tři dny by měla být sledována hladina thiokyanátu, zejména u nemocných s renální insuficiencí. Nitroprusid se rozkládá světlem, proto je nutné infúzní roztok před jeho účinky chránit (černý infúzní set a stříkačka dávkovače). 22