Patologie močového systému
Tubulointersticiální choroby Jde o skupinu chorob, u nichž jsou postiženy především tubuly a intersticium. Postižení může mít různou etiopatogenezi, morfologický projev však může být velmi podobný. Na základě morfologie nelze spolehlivě soudit na etiopatogenezi. Poznámky: 1. Termín intersticiální a tubulointersticiální se používá jako synonymicky. 2. Dělení na akutní a chronické nefritidy je především klinické. Na základě morfologie je možné jen v některých případech. 3. Glomeruly jsou relativně málo postiženy.
Klasifikace tubulointersticiálních chorob 1. infekční (bakterie, plísně, viry, rickettsie, paraziti) a) reaktivní b) přímé působení 2. polékové 3. imunitně zprostředkované a) protilátky proti TBM b) imunokomplexy c) zprostředkované T lymfocyty 4. obstrukční 5. metabolické 6. plazmocytární dyskrasie 7. těžké kovy 8. hereditární 9. ostatní 10. idiopatické
Patogeneze tubulointersticiální nefritis 1. Přímé poškození: A. infekce B. léky, toxiny, těžké kovy 2. Zprostředkované imunitně (infekce, léky) hypersenzitivní reakce imunokomplexy protilátky proti TBM T lymfocyty ( lymfokiny místně i v cirkulaci) 3. Metabolické 4. Vrozené tubulární poruchy 5. Mechanické 6. Hemodynamické
Infekční tubulointersticiální nefritis Jde o nejčastější typ tubuloinersticiální nefritis. Infekce může být bakteriální, virová, parazitární, mykotická. Způsob poškození tkáně: přímé: pronikajícím agens nebo jeho toxiny nepřímé: doprovodnou imunitní reakcí
Akutní infekční tubulointersticiální nefritis akutní pyelonefritis Jde o akutní zánět pánvičky a tkáně ledviny. Vyvolávající agens: nejčastěji Escherichia coli (až 75%), Klebsiella spurium, Proteus mirabilis, Enterobacter Cesta infekce: A. ascendentní, porogenní nejčastější B. hematogenní při bakteriemii zde častěji Stafylococcus aureus, pseudomonas) Disponující faktory: obstrukce (striktury, kameny, tumory, hypertrofie prostaty, prolaps dělohy) vezikoureterální reflux poruchy inervace močového měchýře instrumentální výkony, katetrizace diabets mellitus pohlaví (více ženy)
Makroskopie A. ascendentní infekce Ledvina zvětšená Drobné a nestejnoměrně rozložené korové abscesy B. hematogenní infekce abscesy větší velikosti, stejnoměrně rozložené carbunculus renic perinefritický a paranefritický absces
Světelná mikroskopie Edém intersticia Polynukleáry v intersticiu a v tubulech Abscesy
Klinika Zimnice třesavka, horečka bolesti v boku, nauzea, Renální kolika, dysurie v některých případech Proteinurie minimální Hematurie Bakteriurie Granulární válce
Chronická infekční tubulointersticiální nefritis (chronická pyelonefritis) Následek opakovaných infekčních zánětů ledvin různé intenzity. Disponující faktory: obstrukce vezikoureterální reflux
Makroskopie Asymetrické postižení jedné nebo obou ledvin Ploché jizvy Deformované kalichy Pánvička může být rozšířená
Mikroskopie Fibróza intersticia Atrofie tubulů s hyalinními válci (obraz štítné žlázy) Periglomerulární fibróza Vaskulární nefroskleróza Zvláštní forma chronické pyelonefritis: xantogranulomatózní pyelonefritis
Klinika Příznaky jako horečka, bolesti v bederní krajině jsou často neurčité v anamnéze rekurentní infekce známky obstrukce (striktury, kameny, tumor) známky refluxu často mírná proteinurie (pod 1g/den) poruchy koncentrační schopnosti v sedimentu granulární válce bakteriurie může a nemusí být přítomna
Specifická infekční tubulointersticiální nefritis tuberkulóza ledviny Cesta infekce: hematogenní Formy: Miliární tbc ledvin Chronická kaseózně kavernózní tbc Nodózní tbc (tuberkulom)
Specifická infekční tuberkulóza
Virové a rickettsiové tubulointersticiální nefritis herpes simplex cytomegalovirus arboviry Hanta virus Rickettsiová horečka Skalistých hor
Toxické tubulointersticiální nefritis Do této skupiny patří postižení ledvin s převažujícím přímým toxickým poškozením tubulointersticia Toxiny mohou působit 1. nekrózu tubulárního epitelu, která se projeví akutním selháním ledviny 2. při delší expozici, menší toxicitě a kumulativním účinku vzniká chronická tubulointersticiální nefritis s pozvolným zánikem funkcí
Akutní toxická tubulární nekróza Toxické poškození tubulárního epitelu, které se projevuje akutním selháním ledviny tj. náhlý a často reverzibilní pokles funkce ledvin spojený s poklesem diurézy. Příklady toxických látek: soli těžkých kovů (rtuť, uran, chrom) organická rozpouštědla toxiny hub (faloidin) léky: antibiotika, cytostatika, imunosupresiva
Světelná mikroskopie Nekróza epitelu Nepřítomnost tubulorhexe Regenerující epitelie (dny až týden) Regenerace do 3 měsíců
Chronická toxická tubulointersticiální nefritis 1. Analgetická nefropatie Dlouhodobý abuzus analgetik, nutné 2-3 kg během 2-3 let. V ledvině dochází k výrazné fibróze dřeně až nekróze papil. Kapiláry s výrazně zesílenou stěnou mikroangiopatie. 2. Balkánská nefropatie Dlouhodobý příjem blíže neznámého toxinu
Imunitně zprostředkované tubulointersticiální nefritis Patogeneza hypersenzitivní reakce imunokomplexy protilátky proti TBM T lymfocyty ( lymfokiny místně i v cirkulaci)
Akutní tubulointersticiální nefritis (neinfekční akutní tubulointersticiální nefritis) Je charakterizována především klinicky. Jde o akutní renální dysfunkci různého stupně až renální selhání. Etiologie je nejčastěji toxoalergická reakce na léky. Může být i reakcí na infekční agens parainfekční TIN. Příklady léčiv, které často doprovází hypersenzitivní projevy: penicilin, sulfonamidy, antiflogistika
Světelná mikroskopie Edém intersticia Ložiskový infiltrát tvořený převážně mononukleáry Různě intenzivní příměs eosinofilů a polynukleárů Tubulární buňky dystrofické až nekrotické, tubulitis Glomeruly normální
Klinika akutní neinfekční tubulointersticiální nefritis Příznaky jsou pestré. 1. hypersenzitivní reakce: exantém, teploty, eozinofilie 2. projevy selhání: oligurie až anurie 3. projevy tubulární dysfunkce: polyurie, hyperkalemie, metabolická acidóza 4. obvykle minimální proteinurie a hematurie 5. v anamnéze infekce, podání léčiva, chemikálie 6. v moči mohou být přítomny eosinofily eosinofilurie! Prognóza: většinou dobrá, po odstranění vyvolávající příčiny a steroidech se stav může zcela upravit.
Metabolické tubulointersticiální nefritidy A. urátová nefropatie dnavá ledvina je následkem hyperurikemie. Zvýšené vylučování kyseliny močové může být primární poruchou nebo následkem rozpadu buněčných jader. B. hyperkalcemická nefropatie, nefrokalcinóza ke kalcifikaci může dojít při hyperkalcémii (metastatické zvápenění) i z místních příčin (dystrofické zvápenění). Zvápenění intersticia může způsobit chronické selhání ledvin.
Urátová nefropatie Nefrokalcinóza
Vrozené tubulopatie Jde o vzácné, geneticky podmíněné odchylky, které se projevují již od dětství A. celková porucha metabolismu jde o enzymopatie, při níž v ledvině střádá určitý produkt oxalóza cystinóza glykogenóza B. primární ledvinná porucha renální glykosurie aminoacidurie cystinurie