MUDr. Kateřina Menčíková Domácí hospic Cesta domů
Opakování matka moudrosti
Pacient mobilního hospice
TEN u pacientů v paliativní péči TEN je častou komplikací nádorového onemocnění (prokoagulační stav, dehydratace, imobilizace, mechanický útlak nádorem, HRT, žilní vstupy..). PE je u onkologických pacientů druhou nejčastější bezprostřední příčinou smrti. Zároveň mají onkologičtí pacienti zvýšené riziko krvácivých komplikací.
Skylla a Charybda
Diagnostika TEN probíhá často asymptomaticky, navíc projevy jsou často mylně přičítány progresi základního onkologického onemocnění. CAVE: asymetrický otok končetiny, náhle vzniklá či zhoršená dušnost, event. s bolestí na hrudi, suchým kašlem, tachykardií, hypotenzí. PE angioct hrudníku (event. VP scan) HŽT duplexní sono žil
Prevence U hospitalizovaných nemocných s aktivním nádorovým onemocněním, předpokládáme-li imobilizaci delší než tři dny, při nepřítomnosti kontraindikací, by měla být zahájena primární profylaxe LMWH. Týká se onkologických pacientů hospitalizovaných pro reverzibilní příčinu (operační zákrok, infekce).
Prevence Doporučení nelze generalizovat na pacienty s prognózou kratší než 3 měsíce imobilizovaných v důsledku progrese základního onemocnění. Nebylo prokázáno, že by tito pacienti měli užitek z primární profylaxe. V zařízeních hospicového typu není proto běžně podávána ani v ČR ani jinde ve světě.
Prevence Antikoagulace jako prevence TEN u pacientů s FiS, chlopenní vadou nebo umělou chlopní: Nutno zhodnotit ve vztahu k celkovému stavu, prognóze, riziku TIA či CMP na jedné straně a krvácivých komplikací na straně druhé. Pomoci mohou skórovací systémy CHADS2 nebo CHA2DS VASc a HAS-BLED skóre, ale jejich použitelnost je u našich pacientů omezená.
Terapie Léčba a sekundární prevence symptomatické TEN je i u hospicových pacientů indikována kromě pacientů umírajících a situací, kdy riziko krvácení převyšuje rizika tromboembolická. Terapie má kromě sekundární prevence význam pro aktuální kvalitu života nemocného (ústup otoku a bolesti v končetině, dušnosti).
Terapie LMWH jsou jednoznačně lékem volby. Ve srovnání s warfarinem účinnější (dle studie CLOT významné snížení rizika recidivy TEN). Warfarin má vyšší riziko krvácivých komplikací, lékových interakcí, nutné měření INR. Nevýhodou je injekční podávání a vyšší cena. Dabigatran (Pradaxa) či rivaroxaban (Xarelto) v paliativě zatím nejsou příliš užívány.
Terapie Pro pacienty bez zvýšeného rizika krvácivých komplikací je indikována v léčbě TEN plná terapeutická dávka po dobu 6 měsíců (někteří doporučují až celoživotně). U pacientů se zvýšeným rizikem krvácení (aktivní tumor GIT, meta či primární nádor CNS) plná antikoagulační dávka po dobu 1 týdne a poté 3-6 měsíců léčba redukovanou dávkou (50-75% původní dávky).
Terapie V případě opakovaných epizod PE při předpokládaném zdroji v pánvi nebo DK a selhání či kontraindikaci účinné antikoagulační léčby by měla být u pacientů s delší prognózou zvážena implantace kaválního filtru. Akutní operační řešení a selektivní trombolýza jsou u pacientů v paliativní péči indikovány zcela výjimečně.
Závěr Ačkoliv máme k dispozici výsledky klinických studií a doporučení odborných společností, konečné rozhodnutí o antikoagulační léčbě konkrétního nemocného by mělo být vždy výsledkem pečlivého zvážení celkového zdravotního stavu, prognózy, individuálního přínosu a rizik se zřetelem na přání poučeného pacienta.
Shrnutí Primární prevence u pacientů s delší prognózou při akutní imobilizaci. Léčba symptomatické TEN i u hospicových pacientů s výjimkou umírajících. LMWH jsou lékem volby účinnější a bezpečnější než warfarin, u rizikových pacientů po týdnu redukovat dávku na 50-75%. Konečné rozhodnutí je vždy individuální.
Děkuji za pozornost!