Polohování pacientů s ARDS OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
no conflict of interest OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
přehled 1. polohování na ICU 2. léčebné modality 3. pronační poloha 4. mechanismus účinku pronace 5. indikace, kontraindikace, podmínky 6. praktické provedení pronace 7. pronace a?
polohování na ICU
1. 30-45º zvýšená horní polovina těla - základní poloha pacienta, zvl. na UPV 2. poloha na boku - down with the good lung, Fischman, 1981 3. pronační poloha - 180º kompletní - 135º inkompletní ( přetočená poloha) 4. kontinuální rotační terapie - RotoRest,
zvýšená horní polovina těla
klinický význam zvýšení o 30-45º gastroesofageální reflux množství sekretu v orofaryngu snižuje se incidence VAP (signifikantně) účinné pouze pokud prováděno důsledně s minimálním přerušením ICP: zvýšení o 15-30-45º (cave CPP)
poloha na boku
klinický význam u jednostranných plicních patologií pacient pod úhlem 90º zlepšuje výměnu plynů, mobilizaci sekretu nejsou třeba pomůcky down with the good lung
kontinuální rotační terapie
klinický význam kontinuální otáčení pacienta okolo jeho podélné osy efekt prokázán od úhlu 40º nutná speciální lůžka zlepšuje výměnu plynů, mobilizaci sekretu ale: pacient fixován, špatný přístup k pac., finančně náročné, objemné, hlučné,
pronační poloha
non-ventilation options in ARDS pronační poloha - complete/incomplete (180º/135º) extracorporeal lung support - oxygenation, CO 2 elimination HFOV NO inhalation others
pronační poloha prone position, Bauchlage poloha vleže na břiše v souvislosti s plicní patologií se používá u těžkého akutního respiračního selhání (severe ARDS)
historie, studie
historie Use of extreme position changes in acute respiratory failure Piehl et al. Crit Care Med;1976;4:13-14. 129 ± 16 mmhg - 5 pacientů s ARDS - při UPV nutné FiO 2 > 0,60 - těžká hypoxémie před UPV (P a O 2 < 50 mmhg) - otáčení pomocí CircOlectric Bed 82 ± 3 mmhg supine prone. poprvé použita před 40 lety
studie PROSEVA trial: Effect of prone positioning in patients with severe and persistent ARDS. Guérin Claude, presented at ESICM Congress, Lisboa 2012 - multicenter French + Spanisch - p a O 2 /FiO 2 < 150 - FiO 2 0,60, PEEP 5, Vt 6 ml/kg - 460 pts, prone 16h/day - 28-day mortality - 90-day mortality, incidence of VAP 31 % supine 16 % prone
mechanismus účinku
pozitivní efekty
recruitment dorsálních (atelektatických) partií homogenizace ventilačně-perfúzních nepoměrů intrapulmonálních pravolevých zkratů vzestup funkční reziduální kapacity zlepšení oxygenace (maintaining safe oxygenation) drenážní plicní poloha (mobilizace sekretu z DC) snížení incidence VAP prevence VILI snížení rizika dorsálních dekubitů
Q s /Q t mortality V A /Q pronace RH failure VAP VILI
Prone positioning early ( 48 hrs after onset of severe ARDS) and prolonged (repetition of 16- hrs-sessions) improves survival.
fyziologické důsledky
pronace
ph 7,030 7,246 pco2 (mmhg) 111,0 58,8 po2 (mmhg) 103,0 148,0
vliv na IAP?
kdy, jak dlouho?
kdy do pronační polohy? - těžká porucha oxygenace (severe ARDS) - P a O 2 /FiO 2 <100 (150) mmhg - protektivní ventilační režim - nutnost FiO 2 0,60
pronace a typ ARDS primární ARDS - pozitivní vliv později - odstup až 12 hod sekundární ARDS - pozitivní vliv dříve - odstup 1-3 hod
jak dlouho pronaci? délka souvisí se snížením mortality 7 10 h/day 12 14 h/day 20 24 h/day 20 24 h/day
kdy ukončit pronaci? - zlepšení klinického stavu - snížení agresivity ventilace - snížení FiO 2 na 0,60 a méně - pacient je nonrespondent (???)
kontraindikace akutní fáze KCP ( ICP) nestabilní úrazy páteře těžká akutní kardiovaskulární instabilita, ev. maligní arytmie bezprostředně po hrudní či abdominální operaci
praktické provedení
provedení otočení trvá cca 10 15 min potřeba 3 osoby (2 v nouzi) cave: endotracheální či tracheostomická kanyla cévní vstupy (CVK, artery line, PiCCO ) jiné vstupy (NGS, PEG sonda, močový katetr, drenáže, hrudní sání ) přítomnost lékaře na ICU
pronace a?
ECMO
tracheostomy
colostomy
nephrostomy, drains
CRRT
pronace a enterální výživa CRRT tracheotomie bronchofibroskopie ECMO resuscitace x
to take home message: pronaci používat rutinně u těžkého ARDS vhodný druh pronace (135 ) nasadit včas (FiO 2 >0,60 při protekci) ponechat déle (20 22 h/day) zaškolit personál
děkuji Vám za pozornost