Hematurie u dětí v urologické ambulanci doporučený postup Libor Luňáček, Radim Skalka (Ostrava) 29. výroční setkání dětských urologů 10.-12. 5. 2018 Ostravice
Definice makro-/mikroskopická mikroskopická = více než 5 erytrocytů na zorné pole perzistující mikrohematurie = 3 po sobě jdoucí vyšetření moči v odstupu 1-4 týdnů pozitivní na mikroskopickou hematurii
Vyšetření moči mikroskopie čerstvý vzorek moči (ne starší 1 h) střední proud dipstick
Příčiny glomerulární / non-glomerulární etiologie u makroskopické hematurie je etiologie zjištěna v 60 % případů, zatímco u mikroskopické hematurie je etiologie zjištěna pouze u 20 %
Glomerulární etiologie hematurie IgA (glomerulo)nefropatie akutní poststreptokoková glomerulonefritida vaskulitida Alportův sy SLE membranoproliferativní glomerulonefritida...
Non-glomerulární etiologie hematurie infekce (bakteriální, TBC, Hanta-virus, pariziti) horečka trauma anomálie urogenitálního traktu urolitiáza, hyperkalciurie hematologická onemocnění (koagulopatie, trombocytopenie,...) cévní onemocnění (trombóza renální žíly, AV malformace), hemangiomy,... tumory...
Po čem pátráme? v anamnéze: strava (řepa, borůvky) => může vést k červenému zabarvení moči => imitace hematurie z farmakologické anamnézy: antiepileptika, diuretika, cyklofosfamid, NSAID menstruace, trauma, zvýšená námaha symptomy dolních cest močových epidemilogická anamnéza (cestování do suspektních endemických oblastí => parazitární onemocnění) dále pátrat např. po přítomnosti rash, bolesti kloubů, svalů, břicha,... z rodinné anamnézy pátrat po hematurii, renální insuficienci, koagulopatiích, hemoglobinopatiích, urolitiáze, hypertenzi,...
Klinické vyšetření TK, TT, výška/váha lumbalgie (=> urolitiáza, pyelonefritida) hmatná abdominální rezistence => tumor, polycystické ledviny, hydronefróza rash, artritida, vaskulitida => SLE, Henoch- Schöleinova purpura otoky => glomerulonefritida abnormality v oblasti zevního genitálu
Laboratorní vyšetření (1) 1. stupeň zahrnuje všechny děti vyšetření moči (včetně kultivace) KO, urea, kreatinin, elektrolyty, komplement C3, CRP, kalcium/kreatinin index sběr moči (alternativa bílkovina/kreatinin index) UZV urotraktu (na zvážení vyšetření rodičů)
Laboratorní vyšetření (2) 2. stupeň (v režii dětského nefrologa) u dětí, u nichž je suspekce na systémové onemocnění, zvláště asociované s nefrititidou nebo vaskulitidou výtěr z krku ANA protilátky, protilátky na streptokok, ASLO, protilátky proti glomerulární bazální membráně, anti-ds- DNA protilátky,... koagulace krevní plyny (arteriální) morfologie erytrocytů (Hb elektroforéza při suspekci na hemoglobinopatie)
Laboratorní vyšetření (3) 3. stupeň (v režii dětského nefrologa) biopsie ledvin mikroskopická hematurie spojená s renální insuficiencí a/nebo proteinurií (> 1g/m 2 /24h) (chronická) perzistující mikroskopická hematurie trvající více než 2 roky
Cystoskopie u dětí obecně zřídka indikována vhodné u: A) hematurie + dysurie + negativní kultivace moči B) makroskopická hematurie
Co dělat u dítěte s makroskopickou hematurií v urologické ambulanci?
Take-home-message (1) 1. Jsou symptomy hypertenze, glomerulonefritidy (GN), proteinurie, edémy? ANO: => vhodné doplnit KO, urea, kreatinin, ASLO, UZV urotraktu => suspekce např. na post-streptokokovu GN směřovat spíše na dětskou nefrologii NE: následuje otázka 2. 2. Jsou přítomny symptomy infekce močových cest? ANO: => moč CH+S, UZV, => terapie uroinfektu NE: následuje otázka 3.
Take-home-message (2) 3. Jsou symptomy renální koliky? ANO: => moč CH+S, UZV, CT,..., => diagnostika urolitiázy, => terapie urolitiázy NE: následuje otázka 4. 4. Trauma? ANO: => UZV, CT,..., => terapie traumatu dle nálezu NE: => laboratorní vyšetření (stupeň 2), UZV, na zvážení vyšetření rodičů jsou-li pak nalezeny abnormality, pak řešení dle nálezů tumory => onkologie koagulopatie => hematologie anomálie urotraktu => dětský urolog jiné? => dětský nefrolog
Na co pamatovat u mikroskopické hematurie u dětí? (v urologické ambulanci)
Take-home-message (3) intermitentní mikroskopické hematurie může být spojena s traumatem (zvláště se týká dětí s anomáliemi urotraktu), při horečce, po zvlášť zvýšené fyzické námaze perzistující mikroskopické hematurie BEZ proteinurie bývá obecně nezávažná asi v 80 % případů etiologie není objasněna nicméně myslet např. na IgA nefropatie,...
Příčiny mikrohematurie (1) nejčastěji: idiopatická idiopatická hyperkalciurie FBH IgA (glomeru)nefritida TBMD
Příčiny mikrohematurie (2) méně časté poststreptokoková glomerulonefritida Alportův sy trauma urolitiáza zvýšená fyzická námaha Henoch-Schönleinova purpura
Příčiny mikrohematurie (3) zřídka: koagulopatie anomálie urotraktu infekce (TBC, Hanta-virus, paraziti-malárie) chronická glomerulonefritida SLE tumory farmaka...
Jak postupovat v urologické ambulanci v případě (asymptomatické) mikroskopické hematurie u dítěte? ( dipstick pozitivní hematurie )
Take-home-message (4) 1. Jsou 3 po sobě jdoucí vyšetření moči (dipstick) ve 1-4 týdenních intervalech pozitivní? NE: => je-li i fyzikální, laboratorní a UZV vyšetření negativní => možno vyřadit ze sledování ANO: následuje otázka 2. 2. Je přítomna v rodinné anamnéze urolitiáza? viz dále
Zdroj Paediatric Urology Web Book (10/2015) (viz www.espu.org) Doporučuji Gut Josef. Hematurie jako příznak. Pediatr. praxi. 2016; 17(6): 353 356. (viz https://www.solen.cz/pdfs/ped/2016/06/04.pdf)