OBČANÉ SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM

Obchodní akademie a Vyšší odborná škola sociální, Ostrava-Mariánské Hory, příspěvková organizace OBČANÉ SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM Studijní opora pro kombinovanou formu studia Mgr. Gabriela Klosová Ostrava 2012 Investice do budoucnosti Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

2 Občané se zdravotním postižením Studijní opora pro kombinovanou formu studia Vzdělávací program: Sociální práce Obor vzdělání: 75-32-N/Sociální práce a sociální pedagogika Autor/ka: Mgr. Gabriela Klosová rok vydání: 2012 OA a VOŠS, Ostrava-Mariánské Hory, příspěvková organizace ISBN 978-80-87540-66-4

3 OBSAH MODULU OBČANÉ SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM 1 KLIENT S POSTIŽENÍM SLUCHU... 6 2 OSOBA S DUÁLNÍM HANDICAPEM HLUCHOSLEPOTOU... 13 3 KLIENT S POSTIŽENÍM ZRAKU... 22 4 KLIENT S NARUŠENOU KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTÍ... 26 5 KLIENT S POSTIŽENÍM INTELEKTU... 34 6 KLIENT S TĚLESNÝM POSTIŽENÍM... 41 7 NEMOC JAKO PSYCHOLOGICKÝ PROBLÉM... 49 8 NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ... 57 9 ZÁKLADY ZDRAVOTNICKÉ PSYCHOLOGIE... 66 10 KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE... 75 11 KONCEPT KINESTETICKÉ MOBILIZACE... 82 12 PSYCHIATRIE... 86

4 ÚVODEM MODULU OBČANÉ SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM Milé studentky a studenti, dostává se do rukou studijní text pro povinně volitelný předmět Občané se zdravotním postižením. Tento předmět navazuje na vaše znalosti z předmětů Zdraví a nemoc, Psychologie, Základy pedagogiky. úvod V rámci předmětu se budeme věnovat pomoci a péči o dětské a dospělé klienty (a jejich rodinné příslušníky) nemocné a handicapované. Zmíníme si vhodné formy pomoci a hlavně komunikační zásady. Na jednotlivé teoretické celky potom navazují besedy se samotnými klienty a jejich rodinnými příslušníky, abychom tak co nejlépe pronikli do problematiky dané náročné životní situace. Čekají nás také praktické nácviky vedení odborné dokumentace a nácviky manipulace s imobilními klienty. Část seminářů potom bude věnovaná praktickému nácviku komunikace s osobami s handicapem. Přeji vám mnoho úspěchů při studiu a doufám, že vás předmět Občané se zdravotním postižení zaujme. Autorka textu: Mgr. Gabriela Klosová

5 CÍL MODULU OBČANÉ SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM Po úspěšném a aktivním absolvování tohoto MODULU Budete umět: Orientovat se v psychických a somatických zvláštnostech osob se zdravotním postižením. Uvést vhodné formy terapie u osob nemocných a s handicapem. Definovat jednotlivé typy postižení a nemocí, popsat příčiny jejich vzniku a hlavní symptomy. Popsat potřeby nemocných osob a osob s handicapem. Plánovat další formy práce s těmito osobami. Budete umět Získáte: Získáte Základní znalosti zdravotnické psychologie. Orientaci ve formách komplexní péče o nemocné a handicapované klienty. Přehled o svépomocných organizacích pro osoby nemocné a s handicapem. Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Objasnit problematiku psychosomatických chorob, dokážete popsat vztah mezi psychickou a somatickou rovinou člověka. Doporučit klientovi vhodné kompenzační pomůcky. Navrhnout komplexní přístup ke klientům s různými druhy handicapů. Budete schopni

6 1 KLIENT S POSTIŽENÍM SLUCHU RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM SLUCHU V první kapitole se budeme věnovat problematice sluchového postižení. Připomeneme si stavbu sluchového analyzátoru. Následně provedeme klasifikaci sluchových vad. Pozornost bude věnována sluchové protetice a možnostem práce s člověkem se sluchovým handicapem. Závěr kapitoly je věnovaný zásadám komunikace s člověkem se sluchovým handicapem. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM SLUCHU Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Popsat stavbu sluchového analyzátoru. Vyjmenovat prostředky sluchové protetiky. Budete umět Získáte: Získáte Základní přehled o vadách sluchu. Znalosti o možnostech práce s osobami se sluchovým handicapem. Budete schopni: Správně komunikovat s osobou se sluchovým handicapem. Používat odbornou terminologii. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 30 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM SLUCHU Sluchový analyzátor, sluchové vady, sluchová protetika, práce s člověkem s vadou sluchu, zásady komunikace s člověkem se sluchovou vadou. Klíčová slova Normální sluch je podmínkou přirozeného vývoje řeči. Oboustranná porucha sluchu u dítěte tento vývoj ohrožuje a podle své závažnosti je podle Hrodka a Vavřince et al. (2002) příčinou jeho opoždění a/nebo narušení. Závažná porucha sluchu má dlouhodobý dopad na rozvoj kognitivních schopností dítěte a jeho intelektuálního vývoje. Včasné zjištění poruchy sluchu a přesná diagnóza jsou základem úspěšné péče o dítě se sluchovým postižením. text

7 Stavba a funkce sluchového analyzátoru Vnější ucho: Boltec zachytí zvukovou vlnu a směřuje ji do zvukovodu. Zevní zvukovod vede zachycený zvuk do dalších úseků ucha. Střední ucho: Bubínek navazuje na zvukovod, vlivem dopadajícího zvukového vlnění se rozkmitá. Středoušní kůstky kladívko, kovadlinka a třmínek. Vnitřní ucho: Oválné okénko uzavírá vstup do tekutinou naplněného vnitřního ucha. Hlemýžď zvuková vlna se šíří dál kapalným prostředím v hlemýždi a způsobuje kmitání bazální membrány, zde je uložen vlastní sluchový orgán (Cortiho orgán) a ten mění mechanické kmity na elektrické signály ve sluchovém nervu. Signál postupuje po sluchovém nervu až do sluchového centra v mozku. Poškození kterékoli části sluchového orgánu má za následek vznik sluchové vady. Obr. 1 Ucho Zdroj: www.interton.cz Typy sluchových vad Periferní vady: mohou být jednostranné nebo oboustranné. Převodní: jsou způsobené poruchou zevního zvukovodu k oválnému okénku středního ucha. Nitroušní: postižený je blanitý labyrint vnitřního ucha, buňky Cortiho orgánu nebo sluchový nerv. Smíšené: kombinace předchozích typů. Centrální vady: jsou způsobeny poškozením centrálního nervového ústrojí.

8 Stupně sluchových vad Podle hloubky sluchového postižení klasifikujeme sluchové vady na: Nedoslýchavost: Převodní typ: postižený slyší málo, ale dokáže rozeznat zvuky lidské řeči. Percepční typ: zkresleně vnímá i lidskou řeč. Nedoslýchavost může být: Lehká (sluchová ztráta 20 40 db). Střední (sluchová ztráta 40 70 db). Těžká (sluchová ztráta 70 90 db). Hluchota: Úplná (totální): naprostá ztráta sluchu. Praktická: tzv. zbytky sluchu. Ohluchlost: Je stav, kdy dochází ke ztrátě sluchu v průběhu života. Sluchová protetika Sluchadla: Individuální sluchadla: Kapesní neboli krabičkové sluchadlo: jako zdroj využívá tužkovou baterii a pomocí tenkého kabelu je spojeno se sluchátkem, které je na konci opatřené tvarovkou (přesný odlitek zvukovodu). Pokud tvarovka přesně nezapadne do zvukovodu, můžeme slyšet, že sluchadlo píská. Kapsičkové sluchadlo by mělo být umístěno na hrudi ve speciální látkové kapse. Závěsné sluchadlo: toto sluchadlo je zavěšeno na vnitřní straně boltce a zvuk je do zvukovodu veden hadičkou opatřenou na konci tvarovkou. Také tato sluchadla se mohou projevit pískáním. U tohoto typu sluchadel je důležité denně kontrolovat stav baterie či akumulátoru a čistotu tvarovky. Sluchadlo brýlové: jedná se vlastně o kombinaci dvou pomůcek. Sluchadlo zvukovodové: jedná se o miniaturizované sluchadlo, jehož hlavní součásti jsou umístěny ve zvukovodu. Tato sluchadla nemají kontrolní mechanismus pro kontrolu zapnutí či vypnutí, proto je třeba, hlavně u malých dětí, kontrolovat, zda jsou odložená sluchadla vypnuta. Kolektivní sluchadla: jsou specifickou skupinou technických pomůcek, které se využívají hlavně ve školách pro sluchově postižené. Údržba sluchadel: Pro správnou funkci sluchadla je nutné: Pravidelně odstraňovat ušní maz, nejlépe u lékaře. Vypínat sluchadlo, pokud se nepoužívá. Udržovat sluchadlo v suchu a čistotě. U závěsných sluchadel pravidelně čistit ušní tvarovku a hadičku (např. v roztoku vody a speciálních tablet), po opláchnutí je dokonale vysušit měkkým hadříkem a vyfoukat vlhkost balónkem. U nitroušních sluchadel občas měnit filtr, který brání pronikání mazu do zvukového výstupu a pravidelně čistit plochu kolem filtru speciálním čistítkem.

9 Obr. 2 Sluchadla závěsná, kanálková, zvukovodová Zdroj: www.lorm.cz Kochleární implantát je elektronická smyslová náhrada, která se operativním způsobem umístí do hlemýždě ucha. Toto zařízení nahrazuje nevyvinutý, zničený nebo poškozený sluchový nerv. Obr. 3 Kochleární implantát Zdroj: www.cochlearamericas.con Zdroj: www.cochlearamericas.con U neslyšícího dítěte se vytvářejí primární obrazy jazykových znaků na jiném senzorickém základě. Neslyšící dítě vnímá jazykové vzory zrakem, ne sluchem, proto se u neslyšících dětí, které kompenzují chybějící sluch zrakem, vytvářejí spoje mezi gnostickými a zrakovými jádry mozkové kůry bez ohledu na to, zda se učí jazyk znakový nebo mluvený (oba vnímají zrakem). (Hrubý, 1999). Proto je podle Houdkové (2005) důležité a nutné aktivně rozvíjet komunikační techniky a dovednosti a zabránit tak opoždění v oblasti osvojování jazyka, které může být příčinou zaostávání poznávacího, emocionálního, sociálního i intelektuálního vývoje. Způsob práce se sluchově postiženými: Při práci se sluchově postižený využíváme: 1. Metodu globálního čtení: dítě vnímá zapsané slovo jako jeden celek s určitým významem. Tato metoda přispívá k rozvoji slovní zásoby u sluchově postižených dětí. 2. Daktylotiku = prstovou abecedu: systém znaků tvořených různou polohou prstů jedné nebo obou rukou v prostoru. Prsty označují písmena. 3. Odezírání: vnímání mluvené řeči zrakem a její chápání podle pohybů úst. 4. Nonverbální komunikaci: mimoslovní sdělení. Patří zde sdělování informací očima, výrazem obličeje (mimikou), postojem těla, gestikou a systémem vizuálně pohybo-

10 vým. 5. Vlastní znakový jazyk neslyšících: užívají ho neslyšící mezi sebou. Má svou vlastní syntaxi a gramatiku, odlišnou od mluveného jazyka. 6. Znakový jazyk: shoduje se při tlumočení se syntaxí slovního projevu. Je užíván hlavně při tlumočnických službách. V našich podmínkách hovoříme o znakované češtině. 7. Gestuno: tak jako mluvíme různými světovými jazyky, tak i znakový jazyk je v jednotlivých zemích různý. Mezinárodní jazyk gestuno je pro hluché jako esperanto pro slyšící. 8. Totální komunikaci: zahrnuje v sobě řeč, přirozená gesta, znakovou řeč, prstovou abecedu, odezírání, psaní a čtení. Patří zde také využívání sluchových zbytků (sluchadlo). 9. Bilingvní výchovu: dvojjazyčná, uplatňována u neslyšících dětí. Jejím základem je prvotní spontánní osvojení znakového systému (mateřskou řečí je znakový jazyk), mluvený jazyk si dítě začíná osvojovat asi od 7 let věku. Na rozdíl od totální komunikace se znakový a zvukový jazyk neprolíná. Organizace zabývající se v ČR tlumočením: OTZJ Organizace tlumočníků znakového jazyka; ČSTZJ Česká společnost tlumočníků znakového jazyka; Komora sluchově postižených; ČKTZJ Česká komora tlumočníků znakového jazyka; NRTLZJ Národní rada tlumočníků a lektorů znakového jazyka České republiky; Expertní komise pro otázky tlumočení neslyšícím, vytvořena jako jedna z odborných komisí při Asociaci organizací neslyšících, nedoslýchavých a jejich přátel; CZTN centrum zprostředkování tlumočníků pro neslyšící (eviduje kontakty na tlumočníky všech tlumočnických organizací). Pokyny pro kontakt se sluchově postiženým (bez tlumočníka znakové řeči): 1. Při rozhovoru se sluchově postiženým člověkem vyslovujte zřetelně, nezvyšujte hlas a neměňte rytmus řeči. Nikdy nekřičte což je obvyklá reakce slyšícího při komunikaci s neslyšícím. Působí to jen nesnáze a zhoršuje porozumění. 2. Neoslovujte sluchově postiženého zezadu ani ze strany a dbejte na to, aby váš obličej dobře viděl zepředu, aby při komunikaci na váš obličej dopadalo světlo, jen tak může odezírat pohyb rtů a správně porozumět tomu, co mu chcete říct. 3. Pokud možno omezte zvuky z okolí a zabraňte tomu, aby mluvilo více osob najednou. 4. Nejezte, nekuřte a nečiňte nic, co by způsobovalo, že zastiňujete rukou ústa. Odezírající člověk musí vidět na vaše rty jasně. 5. U nedoslýchavých dodržujeme mezi sebou maximální vzdálenost 1 metr, aby byli schopni vnímat částečně i sluchem. U těžce sluchově postižených je pro odezírání nejvzdálenější hranice asi 4 metry. Do této vzdálenosti je viditelnost úst ještě dobrá. 6. Používejte jednoduchou řeč. Čím obecnější vaše slova jsou, tím lépe. Mnohá slova vypadají pro odezírající stejně. Mezi větami děláme krátké pomlky. Věty volíme kratší, bez cizích slov. 7. Ujasněte si, zda vám sluchově postižený vše správně rozuměl. Potřebné informace znovu zopakujte a popřípadě změňte větu nebo použijte jiná slova. 8. Je-li sluchově postižený ve společnosti dalších osob, dbejte na to, aby se účastnil rozhovoru. Vysvětlete mu, o čem je řeč, v případě nutnosti mu to sdělte písemnou formou. 9. Nezapomeňte v záplavě diskuse na to, že sluchově postižený vyžaduje plné soustře-

11 dění, které vyvolává brzy únavu a proto dbejte na oddechový čas. 10. Mluvte vždy ke sluchově postižené osobě, i když třeba jen doprovází slyšícího člověka, slyšící uslyší i tak a v případě potřeby napomůže komunikaci. 11. Při jednání na policii, úřadech, soudech a úřadech, kde je neslyšící účastníkem jednání, vzniká povinnost na základě Zákona o znakové řeči č. 155/1998 Sb. mít tlumočníka znakové řeči. V případech ostatních veřejných jednání je zajištění tlumočníka výrazem vstřícnosti vůči sluchově postiženým. 12. Nejdůležitější je, vcítit se do situace takto postižených. Některé důsledky nevhodného přístupu ke specifickým potřebám osob s vadami sluchu: Na vytváření osobnosti neslyšícího dítěte dle Solovjeva (1977) působí hlavně potíže, které musí překonávat při dorozumívání se slyšícími lidmi ve svém okolí. U dětí se sluchovým postižením je vývoj řeči ohrožen a rozvojové procesy jsou velmi komplikované. Emoční, sociální, poznávací a motorický vývoj může být také opožděn. Jedinec, který nemá možnost plného jazykového rozvoje, prodělává komplikovaný a nerovnoměrný růst a vývoj. Jeho osobnost je tím poznamenána a to se pak promítá do způsobu jeho vnímání okolí i sebe sama a následně chování. Podle Vágnerové (2004) to vede ke vzniku podobných rysů osobnosti uzavřenost, malá sociabilita, plachost. V některých případech je však specificky změněná osobnost jedince právě podstatou postižení. Jedná se disharmonický vývoj dítěte nebo v dospělosti o psychopatickou osobnost, kde postižení je právě v odlišeném vývoji osobnosti s charakteristickými rysy jako egocentričnost, nedostatečný rozvoj citové stránky a morálních zábran, neschopnost přijetí a respektování morálních norem, apod. Můžeme se setkat hlavně s těmito znaky: Nedotvořená (nestabilní) identita. Limitované sociální schopnosti. Dětinské a sebestředné chování. Méněcennost, přílišná důvěřivost, riziko zneužití. Hluboké narušení komunikace s nejbližším okolím (rodinou). Nerozvinutí svého potenciálu. Potíže při navazování vztahů. Neschopnost zaujmout stanovisko, vytvořit si názor. Psychické potíže a vznik citové deprivace. SHRNUTÍ KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM SLUCHU Jakýkoliv defekt nepostihuje jen určitý orgánový systém, ale ovlivňuje celou osobnost postiženého jedince a vytváří specifickou životní situaci. Vady sluchu lze rozdělit do různých skupin podle nejrůznějších kritérií. Pro sluchově postiženého mají velký význam kompenzační pomůcky a specifické metody práce, které usnadňují kvalitní komunikaci se sluchově postiženým člověkem. Shrnutí kapitoly KONTROLNÍ OTÁZKA 1 Z jakých částí je složen sluchový analyzátor? Rozdělte vady sluchu podle doby vzniku a podle stupně postižení.

12 Jaké znáte typy pomůcek pro sluchově postižené? Popište způsoby práce se sluchově postiženými. Jaké zásady uplatňujeme při kontaktu se sluchově postiženým?

13 2 OSOBA S DUÁLNÍM HANDICAPEM HLUCHOSLEPOTOU RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY OSOBA S DUÁLNÍM HANDICAPEM HLUCHOSLEPOTOU Ve druhé kapitole se budeme věnovat problematice duálního handicapu (hluchoslepotě). zaměříme se na stupně duálního handicapu. Seznámíme se s doporučeními pro kontakt, komunikaci a pomoc člověku s duálním handicapem. Pozornost bude věnována organizaci LORM, které osobám s hluchoslepotou pomáhá. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY OSOBA S DUÁLNÍM HANDICAPEM HLUCHOSLEPOTOU Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Rozlišit stupně duálního postižení. Vyjmenovat zásady kontaktu s člověkem s postižením sluchu a zraku. Popsat nejčastější komunikační systémy osob s duálním handicapem. Budete umět Získáte: Získáte Znalost zásad průvodcovství. Přehled o organizacích pro občany s hluchoslepotou. Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Vést člověka s hluchoslepotou. Komunikovat s člověkem s duálním handicapem. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 30 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY OSOBA S DUÁLNÍM HANDICAPEM HLUCHOSLEPOTOU Hluchoslepou, zásady průvodcovství a pomoci člověku s duálním handicapem, kompenzační pomůcky sluchadla, červenobílá hůl, LORM. Klíčová slova

14 Hluchoslepota je samostatnou kategorií, vyznačující se individuálním a specifickým přístupem k osobě s tímto postižením a to v otázce výchovy, následně v oblasti vzdělávání a sociální rehabilitace. text Hluchoslepý člověk nemusí mít naprostou ztrátu obou smyslů. Podle stupně duálního postižení se rozlišuje: A) Slabozraký nedoslýchavý osoba se zbytky zraku a sluchu. B) Nedoslýchavý nevidomý osoba se zbytky sluchu s totální či praktickou slepotou. C) Slabozraký neslyšící osoba se zbytky zraku a totální či praktickou hluchotou. D) Prakticky hluchoslepý osoba s minimálními zbytky zraku a sluchu. E) Totálně hluchoslepý osoba totálně nevidomá a neslyšící. Postižení každého hluchoslepého jedince je zcela individuální, závislé na době vzniku, délce projevu smyslového poškození, na jeho stupni a intelektuálních předpokladech. Desatero soužití s lidmi s duálním postižením sluchu a zraku: 1. Při kontaktu s hluchoslepým člověkem se chovejte přirozeně. 2. Vyvarujte se projevů soucitu a zbytečně zvědavých otázek na zdravotní stav. 3. Buďte si vědomi toho, že hluchoslepý člověk může úspěšně kompenzovat své poškozené smysly a že jednáte s naprosto rovnocenným a plnohodnotným člověkem, jakým jste Vy sami. 4. Hluchoslepým lidem pomáhejte tehdy, jestliže je to nutné nebo jste o pomoc požádáni. Čiňte tak ohleduplným způsobem. 5. Při poskytování pomoci se zeptejte, zda je Vámi zvolený způsob vyhovující a odpovídá potřebě hluchoslepého člověka. 6. Pokud je to možné, pomozte hluchoslepému verbálně zprostředkovat kontakt s okolím. 7. Je-li to možné, dbejte vždy na správné osvětlení místa, kde dochází ke kontaktu s hluchoslepým. 8. Dbejte vždy na co nejtišší a nejméně hlučné prostředí, ve kterém se hluchoslepý nachází. 9. Používáte-li ke komunikaci mluvené slovo, hovořte vždy čelem k postiženému, vyslovujte pomalu a zřetelně, nezvyšujte hlas. Nelze-li se dorozumět verbálně, pokuste se najít jiný způsob (pomocí Lormovy dotekové abecedy, abecedy do dlaně apod.) 10. Komunikace s hluchoslepými není pro neinformovaného člověka jednoduchá. Musí být oboustranně dobrá vůle a trpělivost. Zásady průvodcovství Každý hluchoslepý člověk se dostává do situace, kdy potřebuje pomoc druhého. Zde je několik návodů a rad, jak se správně zachovat, potřebuje-li hluchoslepý vaši pomoc a vy mu ji chcete nabídnout. Jak vést hluchoslepého člověka Průvodce přistoupí k hluchoslepému člověku zepředu, lehce se dotkne jeho paže, představí se a vhodně zvolenou komunikační technikou se oba dohodnou na směru trasy.

15 Průvodce nabídne hluchoslepému nadloktí své levé nebo pravé paže s ohledem na bezpečnou a pohodlnou chůzi klienta. Průvodce jde přibližně jeden krok před klientem. Průvodce verbálně nebo předem smluveným pohybem paže upozorňuje hluchoslepého na horizontální a vertikální změny povrchu (obrubník, schodiště, svah, eskalátor apod.) Průvodce přizpůsobí rychlost chůze a délku kroku možnostem doprovázeného. Během delší chůze je vhodné z důvodu únavy vystřídat vodicí paži. Je-li to možné, popisuje průvodce klientovi během cesty okolí, kterým procházejí. Hluchoslepý člověk se do průvodce nezavěšuje, nedrží ho za rameno nebo části oděvu. Průvodce před sebou klienta nikdy nepostrkuje ani se do něj nezavěšuje. Během cesty je průvodce za doprovázeného plně zodpovědný, je jeho povinností dovést ho bezpečně do cíle cesty. Přecházení ulice Jestliže vidíte hluchoslepého člověka na kraji chodníku, lehce se ho dotkněte a zeptejte se, zda potřebuje pomoci při přechodu. Nabídněte mu loket a upozorňujte ho na nerovnost terénu. Dopravní prostředky Vidíte-li, že má hluchoslepý člověk při nastupování/vystupování z dopravního prostředku problémy, dotkněte se lehce jeho paže a nabídněte mu pomoc. Doveďte ho ke dveřím vozu a položte mu volnou ruku na držadlo. Při vystupování postupujte stejně. Místo k sezení Potřebuje-li se hluchoslepý člověk v dopravním prostředku posadit, položte jeho ruku na opěradlo. Zjistí tak polohu sedadla a posadí se. Nerozhodovat za hluchoslepého Kdykoliv se budete domnívat, že hluchoslepý člověk potřebuje Vaši pomoc, raději se zeptejte. Nenuťte ho dělat to, co sám nechce. Není mu to příjemné. Komunikační techniky Způsob komunikace s hluchoslepým člověkem závisí především na rozsahu postižení. Někteří hluchoslepí lidé využívají zbytků zraku a sluchu a mohou tak číst zvětšené písmo a slyšet pomocí sluchadla, jinou kombinací je úplná ztráta zraku se zbytky sluchu či naopak totálně neslyšící člověk se zbytky zraku. Zde se ke komunikaci s okolím využívá Braillovo písmo, znaková řeč či prstová abeceda. Největší pozornost potřebují lidé zcela hluchoslepí, kteří se dorozumívají Lormovou abecedou, znakovým jazykem ruku v ruce, případně dalšími dohodnutými komunikačními technikami. Mezi nejčastěji využívané komunikační systémy hluchoslepých osob patří: Znakový jazyk jde o komunikační prostředek vhodný pro hluchoslepé osoby se zbytky zraku. Dorozumívací systém je tvořený specifickými vizuálně-pohybovými prostředky, tj. tvary rukou, jejich postavením a pohyby, mimikou a horní částí trupu. Znakování ruku v ruce metoda vhodná pro hluchoslepé osoby s praktickou nebo totální slepotou. Základem komunikace je propojení rukou hluchoslepé osoby s osobou, která informace sděluje, znaky jsou pro tuto techniku upraveny dle individuálních potřeb. Prstová abeceda (daktylotika) jedná se o komunikační systém pro hluchoslepé osoby

16 se zachovalými zbytky zraku. Jednotlivá poloha prstů jedné či obou rukou vyznačuje konkrétní hlásku. Obr. 4 Prstová abeceda obouruční Zdroj: LORM. Informace pro hluchoslepé. Propagační CD společnosti LORM. Daktylotika do dlaně poloha a postavení prstů se neznačí do prostoru, ale umísťují se do dlaně. Braillovo písmo bodové slepecké písmo písmo je určeno hluchoslepým osobám s praktickou či totální slepotou. Kombinace šesti bodů ve dvou sloupcích o třech řádcích tvoří jednotlivá písmena a čte se pomocí hmatu. Tiskací písmena psaná do dlaně tato forma dorozumívání je využívaná hluchoslepými se ztrátou zraku a sluchu v pozdějším věku. Do dlaně hluchoslepého člověka se vpisují velká tiskací písmena. Lormova abeceda dlaňová abeceda je vhodná především pro prakticky či totálně hluchoslepé osoby. Jednotlivé doteky do dlaně hluchoslepé osoby odpovídají konkrétním písmenům. Odezírání jde o méně využívanou formu komunikace, pro čtení ze rtů musí mít hluchoslepá osoba zachované velmi dobré zbytky zraku.

17 Výběr jednotlivých dorozumívacích systémů je individuální, jejich volba záleží mimo jiné na době vzniku postižení, závisí na věku, vývojové úrovni a na psychickém a fyzickém stavu. Jak komunikovat s hluchoslepým člověkem bezprostředně na ulici, jestliže potřebuje pomoc? Pokud má hluchoslepý člověk zachované zbytky sluchu, je nutné mluvit pomalu a zřetelně vyslovovat. V případě, že nereaguje na mluvený projev, je vhodné se zeptat, zda rozuměl. Neplatí zde předsudek, že se musí na hluchoslepého křičet. Na formě komunikace je třeba se oboustranně dohodnout, vždy se vychází z možností postiženého a je nutné se přizpůsobit. Lormova abeceda Lormova abeceda jeden ze základních komunikačních systémů hluchoslepých byla vytvořena hluchoslepým básníkem, filozofem a spisovatelem, rodákem z jihomoravského Mikulova, Hieronymem Lormem, vlastním jménem Heinrich Landesmann. Ke komunikaci se využívá dlaňová strana nejlépe levé ruky, prsty této ruky držíme mírně napjaté a roztažené. Podle potřeby je možno používat i dlaně pravé ruky. Mluvčí vyznačuje jednotlivá písma svým ukazováčkem dotykem do dlaně a na prsty ruky příjemce dle následujícího schématu: Obr. 5 Lormova abeceda A bod na špičce palce B krátká čára na středu ukazováčku ve směru od špičky prstu k dlani C bod na zápěstí D krátká čára na středu prostředníčku ve směru od špičky prstu k dlani E bod na špičce ukazováčku F lehké současné stisknutí špiček ukazováčku a prostředníčku

18 G krátká čára na středu prsteníčku ve směru od špičky prstu k dlani H krátká čára na středu malíčku ve směru od špičky k dlani CH lehké stisknutí špiček prsteníčku a malíčku I bod na špičce prostředníčku J stisk nehtového článku prostředníčku K bod čtyř špiček na dlani L dlouhá čára na středu prostředníčku ve směru od špičky prstu k zápěstí M bod na kořeni malíčku N bod na kořeni ukazováčku O bod na špičce prsteníčku P dlouhá čára na vnější straně ukazováčku směrem nahoru ke špičce ukazováčku Q dlouhá čára na vnější straně malíčku ve směru od zápěstí ke špičce malíčku R trylek na dlani S kruh na dlani T krátká čára na středu palce ve směru od špičky prstu k dlani U bod na špičce malíčku V bod na oblouku palce, poněkud zvenku W dva body na oblouku palce, druhý bod následuje až po prvním X příčná čára přes zápěstí ve směru od palce k malíčku Y příčná čára přes kořeny prstů ve směru od ukazováčku k malíčku Ý tah od kořene ukazováčku ke kořeni malíčku, zakončit tahem do pravého úhlu Z šikmá čára přes dlaň ve směru od palcového oblouku ke kořeni malíčku DLOUHÉ SAMOHLÁSKY uchopení posledního článku prstu příslušné samohlásky a plynulé protáhnutí směrem ke konci prstu, nebo krátká čárka na špičce prstu pro příslušnou samohlásku směrem ke konci prstu. HÁČEK NAD PÍSMENY dotyk v ohbí mezi palcem a ukazováčkem před příslušným písmenem. ČÍSLICE 2 způsoby: 1) arabské číslice lze napsat obrysově do dlaně, označení tisíc, milión, miliarda zkratkou tis., mil., mld. 2) použít značení jako v Braillově písmu 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E, 6 = F, 7 = G, 8 = H, 9 = I, 0 = J, před číslicí použít tah obráceného L od zápěstí směrem ke špičce prostředníku. NEROZUMÍM zavřít dlaň OTAZNÍK ukazováčkem vypsat do dlaně obrys otazníku MEZERA MEZI SLOVY plochou ruky přejet dvakrát po dlani OMYL lehké klepnutí do dlaně KONEC VĚTY plochou ruky přejet dvakrát po dlani Pro snadnější komunikaci s hluchoslepým člověkem se využívá u osoby, neznalé Lormovy abecedy, rukavice s označením jednotlivých písmen. Zdroj: LORM. Informace pro hluchoslepé. Propagační CD společnosti LORM. Bodové písmo Braillovo Pro usnadnění a zdokonalení četby nevidomých vytvořil francouzský nevidomý student Louis Braille slepecké bodové písmo Braillovo písmo. Základem bodového písma je kombinace šesti bodů ve dvou tříbodových sloupcích postavených vedle sebe. Sestavení jednotlivých bodů tvoří konkrétní znak. Seskupení jednotlivých bodů plně vyhovuje vnímání bříškem ukazováku.

19 Bodové písmo pro nevidomé a hluchoslepé slouží především k psanému dorozumívání a získávání informací. Lze ho psát pomocí Pichtova psacího stroje či Pražské tabulky. Obr. 6 Bodové písmo Braillovo Zdroj: LORM. Informace pro hluchoslepé. Propagační CD společnosti LORM. Braillovo písmo se obtížněji učí osoby, které ztratily zrak v pozdějším věku, problémem bývá nedostatečná citlivost v konečcích prstů v důsledků choroby či specifického zaměstnání. Červenobílá hůl Od roku 2001 mají hluchoslepé osoby důležitou pomůcku pro pohyb po veřejných prostranstvích, ulicích, na přechodech, a to červenobílou hůl. 27 (2) Speciální označení osoby nevidomé je bílá hůl, označení osoby hluchoslepé je hůl s bílými a červenými pruhy o šířce 100 mm. Až doposud hluchoslepí lidé používali hůl bílou, která je označením nevidomé osoby. Díky nedostatečnému označení však docházelo k situacím, kdy hluchoslepý člověk např. nereagoval na přechodech na výzvy řidičů nebo reagoval neadekvátním způsobem na nabídnutou pomoc ze strany veřejnosti, což vedlo k nedorozumění, někdy i k ohrožení bezpečnosti hluchoslepého. Díky holi s bílými a červenými pruhy o šířce 100 mm se teď mohou hluchoslepí pohybovat bezpečněji po městě a v dopravě. Červenobílá hůl bezprostředně upozorňuje veřejnost na to, že má před sebou hluchoslepého člověka, je tedy symbolem ztížené komunikace.

20 Červenobílé hole se rozdělují do tří hlavních skupin: 1. Červenobílá hůl signalizační Hůl upozorňuje na hluchoslepou osobu. Používá se pro chůzi s průvodcem, s vodicím psem, do interiéru. 2. Červenobílá hůl orientační Tato hůl je určena k prostorové orientaci a samostatnému pohybu hluchoslepých osob, chrání před architektonickými bariérami. 3. Červenobílá hůl opěrná Hůl tvoří funkci opěrnou. Je určena pro hluchoslepé osoby se sníženou pohyblivostí. Červenobílou hůl schvaluje praktický nebo oční lékař. Hluchoslepý člověk má nárok získat na tuto kompenzační pomůcku příspěvek do výše 100% na 3 hole ročně. Sluchadla Sluchadlo je elektronická pomůcka, která slouží ke kompenzaci sluchové vady. Skládá se z mikrofonu, zesilovače a reproduktoru, napájeno je malou baterií. Existuje celá řada typů sluchadel, které jsou přizpůsobeny různým sluchovým ztrátám a jsou individuálně nastaveny podle potřeby jejich uživatelů. Organizace pro hluchoslepé v ČR: LORM Společnost pro hluchoslepé www.lorm.cz Zborovská 62, 150 00 Praha 5, Tel.: 257 325 478 TYFLOSERVIS, o.p.s. www.sons.cz Krakovská 21, 110 00 Praha 1, tel: 221 462 366 VIA Sdružení hluchoslepých e-mail: jajakes@volny.cz K Vodojemu 29, 150 00 Praha 5, Tel.: 251 556 381 ZÁBLESK Sdružení rodičů a přátel hluchoslepých dětí Lubinova 338, 742 21 Kopřivnice, tel: 724 266 830 LORM Společnost pro hluchoslepé LORM sdružuje již od roku 1991 hluchoslepé osoby, jejich rodiny a ostatní příznivce, kteří se zajímají o problematiku hluchoslepých. V současné době LORM eviduje okolo 200 členů a cca 350 hluchoslepých klientů. Poskytuje pomoc a služby hluchoslepým všech věkových skupin i ostatním lidem, kteří jsou s hluchoslepými v kontaktu nebo se o tuto problematiku zajímají. LORM poskytuje individuální a skupinovou systematickou péči hluchoslepým lidem, jejíž cílem je překonání negativních psychologických a sociálních dopadů hluchoslepoty, které postihují jednotlivce a jejich rodiny. Individuální potřeby klientů jsou respektovány. LORM pořádá skupinové rehabilitačně edukační pobyty a kurzy, organizuje klubovou činnost, kulturní aktivity a další regionální akce pro hluchoslepé a jejich průvodce. Skupinová péče je doplňována individuální péčí, která je poskytována místně, přímo v bydlišti klienta a/nebo v Poradenském centru LORM v Praze. Péče je zaměřena především na výcvik komunikace, mobility a prostorové orientace. Kromě toho jsou klientům poskytovány sociálně právní informace, informace o kompenzačních pomůckách, servis sluchadel apod. LORM vydává čtvrtletně vlastní bulletin DOTEKY, který si klienti mohou objednat ve zvětšeném černotisku, Braillově písmu nebo jako zvukovou nahrávku. LORM za dobu své existence kompletuje odbornou literaturu o problematice hluchoslepoty. Knihovna LORM

21 dnes obsahuje cca 400 dokumentů a titulů a je ve velké míře využívána studenty Speciální pedagogiky i jednotlivci. V neposlední řadě LORM informuje zdravou veřejnost o problematice hluchoslepých a o možnostech, jak jim pomáhat. Jaké služby centra poskytují? Rehabilitačně edukační pobyty s prvky muzikoterapie, arteterapie, hipoterapie. Předčitatelské služby. Průvodcovské služby na jednání na úřadech, k lékaři. Tlumočnické služby. Sociálně právní poradenství. Výuka prostorové orientace a samostatného pohybu. Výuka Lormovy abecedy, Braillova písma, prstové abecedy, znakového jazyka. Informace o sluchadlech. Informace o kompenzačních pomůckách. Klubové akce. Návštěvy haptických výstav, divadel, kulturních památek, výlety. Co znamená slovo LORM? LORM není zkratka několika slov. Je to jméno hluchoslepého básníka, filozofa a bojovného novináře, rodáka z jihomoravského Mikulova Heinricha Landesmanna (9. 8. 1821 3. 12. 1902). Svůj pseudonym Hieronymus LORM přijal z důvodu pronásledování. Hieronymus LORM se stal, na základě náhlé sluchové ztráty v 15-ti letech a postupnému zhoršování zraku, tvůrcem jednoho ze systémů ruční dotekové abecedy hluchoslepých, tzv. Lormovy abecedy, která se dodnes používá nejen v ČR, ale i v celé řadě dalších zemí. SHRNUTÍ KAPITOLY OSOBA S DUÁLNÍM HANDICAPEM HLUCHOSLEPOTOU Jakýkoliv defekt nepostihuje jen určitý orgánový systém, ale ovlivňuje celou osobnost postiženého jedince a vytváří specifickou životní situaci. Vady sluchu a vady zraku lze rozdělit do různých skupin podle nejrůznějších kritérií. Pro hluchoslepého člověka mají velký význam kompenzační pomůcky a specifické metody práce, které usnadňují kvalitní komunikaci s takto postiženým člověkem. Společnost pro hluchoslepé LORM poskytuje pomoc a služby hluchoslepým lidem i jejich rodinným příslušníkům. Shrnutí kapitoly KONTROLNÍ OTÁZKA 2 Co je to hluchoslepota? Uveďte zásady, které dodržujeme při komunikaci s hluchoslepým člověkem. Které zásady by měl dodržovat průvodce hluchoslepého člověka? Co označuje zkratka LORM?

22 3 KLIENT S POSTIŽENÍM ZRAKU RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM ZRAKU Ve třetí kapitole se budeme věnovat problematice zrakového postižení. Připomeneme si stavbu zrakového analyzátoru. Následně provedeme klasifikaci očních vad. Pozornost bude věnována zrakové protetice a možnostem práce s člověkem se zrakovým handicapem. Závěr kapitoly je věnovaný zásadám komunikace s člověkem se zrakovým handicapem. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM ZRAKU Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Popsat stavbu zrakového analyzátoru. Klasifikovat zrakové vady. Budete umět Získáte: Získáte Znalost pokynů pro kontakt s člověkem se zrakovým postižením. Znalost zásad kontaktu s nevidomým, kterého vede vodící pes. Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Komunikovat a doprovázet člověka se zrakovým postižením. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 30 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM ZRAKU Zrakový analyzátor, zrakové vady, klasifikace a příčiny vad zraku, zraková protetika, kontakt se zrakově postiženým, průvodcovství zrakově postiženého, vodící pes. Klíčová slova

23 Stavba a funkce zrakového analyzátoru text Oční koule je uložena v očnici, v tukové tkáni. Skládá se ze tří vrstev: 1. Povrchová vrstva: je tvořena bělimou a rohovkou. 2. Střední vrstva: je tvořena cévnatkou, řasnatým tělesem, duhovkou. 3. Vnitřní vrstva: je tvořena světločivou sítnicí. Optickou soustavu oka tvoří: Rohovka. Komorová voda. Čočka. Sklivec. Na rozhraní těchto světlolomných prostředí se světelný paprsek láme, takže na sítnici se promítá ostrý zmenšený a obrácený obraz pozorovaného předmětu. Obr. 7 Oko Zdroj: www.optiksrott.eu Zrakové vady rozdělujeme do pěti kategorií: Klasifikace zrakových vad 1. Ztráta zrakové ostrosti a poruchy lomivosti (refrakční vady). 2. Postižení šíře zorného pole (skotom, trubicovité vidění). 3. Okulomotorické poruchy (strabismus). 4. Problémy se zpracováním zrakových podnětů (kortikální slepota). 5. Poruchy barvocitu (barvoslepost). Stupně zrakového postižení: Slabozrakost: stav charakteristický snížením zrakové ostrosti obou očí, a to i s brýlovou korekcí. Tento stav působí postiženému potíže v běžném životě. Podle stupně potom může být lehká, střední a těžká. Slabozrakost je vada orgánová, poškozeno může být zevní i vnitřní oko, zrakové dráhy nebo zrakové centrum. Zbytky zraku: postižení mají dolní hraniční míru vnímat zrakem. Např. takto postižený člověk může číst písmo o velikosti plakátového písma. Orientace v prostoru za použití zraku není zpravidla možná. Slepota: je neschopnost jedince vnímat zrakem, i když je zachováno určité zrakové čití (světlocit). Slepotu lze rozdělit na praktickou (světlocit je zachován, příp. je zachována projekce) a totální (úplná absence vidění).

24 Zraková protetika: 1. Brýlová korekce. 2. Bílá hůl. 3. Speciální pomůcky k usnadnění každodenního života. Pokyny pro kontakt se zrakově postiženým: 1. Mějte na paměti, že nevidomí jsou zcela normální lidé, kteří mají různé přednosti i nedostatky jako každý jiný. I mezi nimi jsou lidé výjimeční, inteligentní i méně inteligentní. 2. Při setkání s nevidomým se chovejte přirozeně a nenuceně. Pomozte tam, kde je to nutné, a to způsobem taktním a nenápadným. 3. Vyvarujte se projevu soucitu o ten dnešní nevidomý naprosto nestojí. S velkým povděkem ale vždy uvítá i sebemenší pomoc, která mu přijde vhod ve ztížených podmínkách daných ztrátou zraku. Nepřipusťte podceňující nebo snižující výroky nevidomí mají právo na úctu a uznání jako vidící. 4. Nevidomého, kterého znáte, pozdravte vždy sami jako první, i když je mladší než vy a ke svému pozdravu připojte i jeho jméno, aby věděl, že pozdrav se týká jeho. 5. Když vstoupíte do místnosti, kde se nachází nevidomý, dejte se zřetelně poznat. Když vás nevidomý nepozná podle hlasu, povězte své jméno. Tichý pohyb neznámé osoby v jeho okolí na něj působí pochopitelně nepříjemně. Když opouštíte místnost, řekněte mu to. 6. Velmi nepříjemně na nevidomého působí, projednáváte-li jeho věci s průvodcem, nikoliv přímo s ním. Průvodce nevidomého pouze doprovází, nikoliv zastupuje. 7. Když se nevidomý ocitne na ulici, na nádraží, apod. v orientačních těžkostech, zeptejte se ho, zda mu můžete nějak pomoci. Velký hluk, prudký déšť i sníh zhoršují nevidomému orientaci v prostoru. Při této pomoci stačí, když nevidomému nabídnete, aby se lehce zavěsil do vaší paže, protože takto může snadno sledovat směr vašich pohybů. 8. Při nástupu do dopravního prostředku netlačte nikdy nevidomého před sebou, ale jděte sami první. Nevtlačujte nevidomého na sedadlo, stačí, když položíte jeho ruku na opěradlo. Při vstupu do auta položte jeho ruku na horní rám dveří. 9. Když nevidomý vstoupí do restaurace bez průvodce, určitě uvítá pomoc při vyhledávání věšáku a volného místa u stolu. S jídlem si určitě poradí sám, stačí, když mu povíte, jak je jídlo na talíři uspořádáno. Povezte mu také, kde je sklenice s nápojem, aby ji při hledání nepřevrhl. 10. Pokud budete nevidomého doprovázet delší dobu, popište mu hlavní rysy okolí, vybavení místnosti a osoby, které se v jeho okolí nacházejí. Při popisování se nemusíte vyhýbat optickým dojmům a barvám. Rovněž se není nutné obávat použít při kontaktu s nevidomým slova Viděl jsi to? apod. Desatero pro kontakt s nevidomým, kterého vede vodící pes: 1. Nikdy vodícího psa nevyrušujeme v jeho práci. Nikdy na psa nemlaskáme, nehvízdáme na něj, ani na sebe jiným způsobem neupozorňujeme. 2. Nikdy na vodícího psa nesaháme, nehladíme jej a nemluvíme na něj bez vědomí majitele. 3. Nikdy k sobě vodícího psa nevoláme. 4. Nikdy vodícího psa nekrmíme bez vědomí majitele. 5. Chceme-li pomoci člověku s vodícím psem, vždy oslovíme nejprve člověka. 6. Pomáháme-li člověku s vodícím psem, nikdy nemanipulujeme se psem. 7. Jdeme-li po ulici se svým vlastním psem, máme vždy svého psa na vodítku.

25 8. Nastupujeme-li se svým psem do dopravního prostředku, vždy dáme přednost člověku s vodícím psem. 9. V dopravním prostředku umožníme umístění vodícího psa uvolníme místo. Nevidomý s vodícím psem má přístup do obchodů, restaurací, všech typů škol, školských a zdravotnických zařízení, úřadů a všech kulturních a sportovních zařízení. Desatero komunikace při doprovodu člověka se zrakovým postižením: 1. Před nevidomým jdeme o krok vpředu. Nabídneme nevidomému doprovod, ale netlačíme ho před sebou. 2. Při vstupu do místnosti průvodce dveře otevírá a nevidomý dveře zavírá. Průvodce nevidomého neprotlačuje dveřmi ani jej neobchází. 3. Před vstupem na schodiště upozorní průvodce nevidomého na směr schodiště: Pozor schody nahoru. Dále mu řekne o prvním a posledním schodu. 4. Do sanitky nastupuje nevidomý za svým průvodcem. Průvodce položí nevidomému jeho ruku na horní hranu dveří. Je dobré se jasně dohodnout, kdo zavře. 5. Při procházení úzkým průchodem jde průvodce vždy první. Při chůzi zúženým prostorem natáhne průvodce svou paži za záda a nevidomý jde za průvodcem v zákrytu. 6. Při procházení dveřmi jde průvodce první a nevidomý jde na straně pantu dveří. 7. Chce-li si nevidomý sednout, položí průvodce ruku nevidomého na opěradlo. Nevidomému stačí sdělit: Zde je židle, toto je opěradlo a on sám okamžitě zjistí její polohu a posadí se. 8. Průvodce by měl nevidomému pomáhat i na toaletě. Průvodce ukáže nevidomému toaletu, sdělí mu o jaký druh toalety se jedná, zkontroluje čistotu WC a řekne mu, kde je toaletní papír, splachovací zařízení, apod. 9. Průvodce upozorní nevidomého na netradiční zábranu na chodníku. Při pohybu venku pomůže nevidomému včasné a nedramatické slovní upozornění na výkop, lešení, stavební zábor nebo neobvykle zaparkované nákladní auto na chodníku. 10. Průvodce své průvodcovství nevidomému nabízí, nikoli vnucuje. SHRNUTÍ KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM ZRAKU Jakýkoliv defekt nepostihuje jen určitý orgánový systém, ale ovlivňuje celou osobnost postiženého jedince a vytváří specifickou životní situaci. Vady zraku lze rozdělit do různých skupin podle nejrůznějších kritérií. Pro zrakově postiženého mají velký význam kompenzační pomůcky a specifické metody práce, které usnadňují kvalitní komunikaci se zrakově postiženým člověkem. Shrnutí kapitoly KONTROLNÍ OTÁZKA 3 Jaké znáte vady zraku? Uveďte zásady komunikace se zrakově postiženým a se zrakově postiženým, kterého doprovází vodící pes. Co řadíme ke zrakové protetice?

26 4 KLIENT S NARUŠENOU KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTÍ RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY KLIENT S NARUŠENOU KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTÍ Ve čtvrté kapitole se budeme věnovat problematice klientů s narušenou komunikační schopností. Připomeneme si možné důvody narušení komunikační schopnosti u člověka. Pozornost bude věnována augmentativní a alternativní komunikaci. Závěr kapitoly je věnovaný metodám a postupům augmentativní a alternativní komunikace. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY KLIENT S NARUŠENOU KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTÍ Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Klasifikovat příčiny narušené komunikační schopnosti. Objasnit pojem alternativní a augmentativní komunikace (AAK). Budete umět Získáte: Získáte Znalost metod a postupů AAK. Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Používat metody AAK. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 30 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY KLIENT S NARUŠENOU KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTÍ Řeč, komunikace, příčiny narušené komunikační schopnosti, klasifikace narušené komunikační schopnosti, augmentativní a alternativní komunikace. Klíčová slova Řeč, komunikace text Řeč je specificky lidská vlastnost, slouží člověku ke sdělování pocitů, přání a myšlenek. Řeč se podílí na rozvoji každého člověka a má vliv na rozumový vývoj jedince. Řeč je schopnost

27 užívat sdělovacích prostředků. Můžeme se projevovat: Verbálně (slovně), a to řečí mluvenou nebo psanou. Nonverbálně. Klasifikace narušené komunikační schopnosti: 1.Vývojová nemluvnost (vývojová dysfazie) Porucha centrální. Specificky narušený vývoj řeči. Projevuje se neschopností nebo sníženou schopností verbálně komunikovat, i když podmínky pro vytvoření této schopnosti jsou dobré. Bývá doprovázena deficity i v oblasti jemné motoriky, grafomotoriky, paměti a pozornosti. Tito jedinci jsou lehce unavitelní, narušená je i sféra emocionální, zájmová, motivační. 2. Získaná orgánová nemluvnost (afazie) Centrální porucha řeči organického původu. Příčinou je lokální poškození mozku (nádorem, úrazem, CMP, krvácení do mozku, zánět mozku, apod.). Při této poruše je narušena celá psychika, emocionální i volní sféra nemocného. 3. Získaná neurotická nemluvnost Mutismus oněmění: ztráta řečových projevů na neutorickém nebo psychotickém podkladě. Elektivní mutismus: ztráta řeči je vázána na určitou situaci, prostředí nebo osobu. Surdomutismus: ztráta řeči na neurotické bázi + ztráta schopnosti slyšet. 4. Poruchy zvuku řeči Rinolalia huhňavost: patologicky snížena nebo zvýšena nazalita (nosovost) v řeči. Palatolalia: příčinou je vrozená vývojová vada rozštěp patra. Patrné jsou změny rezonance, porušená artikulace, mimika a nonverbální chování. Časté jsou poruchy sluchu, opoždění ve vývoji řeči, příp. deformace hlasu. 5. Poruchy plynulosti řeči Balbuties koktavost: syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení. Mohou se vyskytovat i poruchy nonverbálního chování (grimasy, tiky, mrkání, celkový motorický neklid) a změny v oblasti vegetativní a emocionální. 6. Poruchy článkování, artikulace Dyslalia patlavost: neschopnost nebo porucha používat jednotlivé hlásky nebo skupiny hlásek. Dysartria: porucha artikulace jako celku při organickém poškození CNS. Nejčastěji se objevuje při DMO, zánětech mozku, cévních onemocněních mozku, nádorech, úrazech, apod. Anartria: úplná neschopnost artikulovat. 7. Poruchy grafické podoby řeči SVPU Dysgrafie: porucha schopnosti psát, kdy postižený nedovede napodobit tvary písmen, nezapamatuje si je, zaměňuje je. Dyslexie: porucha, která se projevuje obtížemi při čtení, přestože se dítěti dostává běžného výukového postupu, má přiměřenou inteligenci a sociokulturní příležitost. Je

28 podmíněna poruchami v základních poznávacích schopnostech (Světová neurologická federace, 1968). Postižení zaměňují písmena, přehazují pořadí písmen a slabik ve slově, vynechávají nebo přidávají písmena, zaměňují koncovky nebo i celá slova. Dysortografie: porucha pravopisu. Typickými projevy jsou záměny krátkých a dlouhých samohlásek, tvrdých a měkkých slabik, záměny sykavek. Dítě vynechává, přidává, zaměňuje písmena či slabiky, píše slova dohromady. Často se objevuje spolu s dysgrafií nebo specifickými poruchami výslovnosti, kdy má dítě obtíže při výslovnosti artikulačně náročných slov, zaměňuje sykavky nebo tvrdé a měkké slabiky. Od běžné patlavosti se liší tím, že dítě izolované hlásky vyslovuje správně (Zelinová, 1994, Matějček, 1993). 8. Symptomatické poruchy řeči Poruchy komunikační schopnosti, které jsou průvodním příznakem (symptomem) jiného, dominantního onemocnění. 9. Poruchy hlasu Patologická změna individuální struktury hlasu, změna v jeho akustických kvalitách, způsobu tvoření a používání. V hlase se mohou taktéž vyskytovat vedlejší zvuky. Dysfonie: funkční porucha mluvního hlasu. Dysodie: funkční porucha zpěvního hlasu. Afonie: úplní ztráta hlasu. Augmentativní a alternativní komunikace (AAK) AAK se pokouší přechodně nebo trvale kompenzovat projevy poruchy a postižení u osob se závažným postižením řeči (jazyka a psaní). Augmentativní (z latinského augmentare rozšiřovat) systémy komunikace mají podporovat již existující, ale pro běžné dorozumívání nedostatečné, komunikační schopnosti. Alternativní komunikační systémy se používají jako náhrada mluvené řeči. Závažná porucha komunikace je nejčastěji důsledkem: Vrozených poruch: mozkové obrny, těžkého sluchového postižení, těžké vývojové vady řeči, mentálního postižení, autismu, kombinovaného postižení. Získaných poruch: po CMP, úrazech mozku, nádorech mozku, získaného těžkého postižení sluchu, získaného kombinovaného postižení. Degenerativních onemocnění: roztroušené mozkomíšní sklerózy, svalové dystrofie, Parkinsonovy choroby, Alzheimerovy choroby, Huntingtonovy choroby. Metody a postupy AAK: Při budování podpůrných nebo náhradních komunikačních systémů je třeba využívat všech schopností uživatele. Zásadou vždy je to, aby způsob dorozumívání byl co nejpřirozenější, jak je to jen v dané situaci možné. Alternativní komunikace tedy využívá například: Systémy bez pomůcek: Cílené pohledy očí, mimika. Gesta, gestikulace, manuální znaky (např. jazykový program Makaton). Povaha postižení u mnoha typů komunikačních obtíží vede k tomu, že postižený je více odkázán na zrak a kinestetické vnímání, protože způsob přenosu u mluveného slova je chvilkový,

29 a tedy obtížně zachytitelný, a tak gesto poskytuje doprovodnou vizuální informaci. Jde vlastně o spojení řeči s pohybem zrakové, hmatové a pohybové podněty, které vznikají při řeči a součastném provádění gest či znaků, jsou důležité pro vytváření percepčně motorických paměťových stop je to vlastně technika nápovědy při podpoře paměti pro vybavování spojování slov ve větě. Systémy s pomůckami: Předměty: trojrozměrné symboly, se kterými je možné manipulovat, mají hmatovou strukturu a jsou snadno rozpoznatelné. Jsou vhodné u velmi malých dětí (už od sedmi měsíců), pro zrakově postižené osoby, s kombinovaným postižením, s těžkým kognitivním postižením. Nevýhodou je, že nemohou reprezentovat abstraktní slova, překrývá se také s pojmenováním předmětu a související činností (např. lžička symbolizuje samotnou lžičku i pojem jíst). Fotografie: mohou znázornit předměty, činnosti, osoby, místa. Fotografie je nejrealističtější dvojrozměrné znázornění, je srozumitelnější a čitelnější než obrázek či jiný grafický symbol. Jsou často předstupněm pro abstraktnější symbolické systémy. Fotografie je také velmi motivující klient vidí konkrétní, své osoby, jsou zobrazeny jeho vlastní zážitky. Systémy grafických symbolů (např. PCS, Bliss, piktogramy): byly navrženy pro potřeby nemluvících. Některé z nich lze použít pro výuku čtení u dětí s postižením. Pomáhají pochopit strukturu prostředí, sled činností v čase, stavbu věty, mohou vyjadřovat abstraktní jazykové pojmy. Tyto pomůcky klientovi umožňují požádat si prostřednictvím obrázku o konkrétní předmět. Komunikační tabulky: do tabulek jsou sestaveny symboly pro nemluvící osoby. Vybraný symbol pak nemluvící osoba indikuje ukázáním prstem, pěstí, pohledem, světelným paprskem umístěným na hlavě apod., podle svých motorických možností. Tabulka má být uspořádána tak, aby byla pro klienta zajímavá (i pro jeho vrstevníky), odrážela jeho osobnost, zájmy, věk. Tvorba tabulky je stále pokračující proces, musíme stále rozšiřovat slovní zásobu. Uživatel také musí umět o tabulku požádat. Písmena a psaná slova: pro nemluvící osoby je velmi výhodné, pokud se mohou vyjadřovat pomocí písma, protože možnosti komunikace jsou pak pro ně mnohem širší. Technické pomůcky s hlasovým výstupem: jsou to pomůcky jednoúčelové, využívané pouze pro komunikaci pomůcky s tištěným nebo hlasovým výstupem s omezeným počtem vzkazů či přístroje s klávesnicí nebo displejem, kdy sdělení jsou označena obrázky, fotografiemi, symboly a nápisy. Počítače: musejí být vybaveny speciálním softwarem. Musíme si uvědomit, že technické pomůcky samy o sobě neposkytují jednoduché řešení všech problémů v komunikaci, podstatné je, jak se využívají. Uživatel by měl mít z praktických důvodů přístup jak k technickým, tak k netechnickým pomůckám tak, aby mohl reagovat v různých komunikačních situacích.

30 Příklady pomůcek: Obr. 8 Tabulky složené z fotografií: Zdroj: www.alternativnikomunikace.cz

31 Obr. 9 Tabulky složené ze symbolů: Zdroj: www.alternativnikomunikace.cz

32 Obr. 10 Tabulky složené ze slov Prima, souhlasím. Jsem naštvaná. Kdo? Jsem nadšená. Jsem smutná. Co? Líbí se mi to. Jsem zklamaná. Jaký? To je bezvadné. Bojím se. Který? Je mi dobře. Nudím se. Čí? Mám tě ráda. Nelíbí se mi to. Kolik? To je prima člověk. Nechci. Jak dlouho? To musíme zopakovat. Stýská se mi. Komu? To je báječný nápad. To je protivný člověk. Kdy? To jsem si dlouho přála. Už o tom nemluv. Kam? Ano, to by možná šlo. Nechápu to. S kým? Udělej, jak myslíš. Nesouhlasím s tím. O kom? Vymysli něco jiného. V žádném případě! Proč? Vzpomínám na Nezáleží mi na tom. Jak? Slíbil/a jsi mi Tak to nebylo! Kolikrát? mýt se koupat se česat spát jíst pít poslouchat psát dívat se pracovat vařit prát uklízet volat najít číst rozbít spravit ležet cvičit učit se jít jet znát objednat čekat hrát nakupovat potkat zkusit navštívit dostat dát fotografovat pozvat slavit mít zlobit se nadávat vidět slyšet ptát se bolet NE- Zdroj: www.alternativnikomunikace.cz

33 SHRNUTÍ KAPITOLY KLIENT S NARUŠENOU KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTÍ Řeč je specificky lidská vlastnost, slouží člověku ke sdělování pocitů, přání a myšlenek. Řeč se podílí na rozvoji každého člověka a má vliv na rozumový vývoj jedince. Komunikace je potom složitý proces výměny informací. Komunikace může být z různých příčin závažně porušena, potom nastupují systémy augmentativní a alternativní komunikace (AAK), které nám umožňují navázat a vést komunikaci s člověkem se závažnou poruchou komunikace. Shrnutí kapitoly KONTROLNÍ OTÁZKA 4 Co je příčinou narušené komunikační schopnosti? Klasifikujte narušené komunikační schopnosti. Co je to augmentativní a alternativní komunikace? Jaké znáte pomůcky AAK?

34 5 KLIENT S POSTIŽENÍM INTELEKTU RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM INTELEKTU V páté kapitole se budeme věnovat problematice postižení intelektu. Seznámíme se s pojem mentální retardace a provedeme klasifikaci mentální retardace. Popíšeme také další možnosti porušení intelektu demenci a poruchy autistického spektra. Závěr kapitoly je věnovaný zásadám komunikace s člověkem s postižením intelektu. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM INTELEKTU Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Popsat specifika diagnózy mentální retardace a demence. Rozdělit MR podle druhu chování klienta. Popsat PAS. Zmínit specifika komunikace s osobou s autismem. Budete umět Získáte: Získáte Znalost zásad komunikace s dítětem s autismem. Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Komunikovat s dítětem s mentálním postižením. Komunikovat s klientem s demencí. Doporučit vhodné instituce, které zaměřují na pomoc rodině s dítětem s autismem. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 30 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM INTELEKTU Mentální retardace, pseudoologifrenie, demence, pervazivní vývojové poruchy autismus, zásady komunikace s klientem mentálně retardovaným, s klientem s diagnózou autismus. Klíčová slova

35 Mentální retardace (MR): Stav charakterizovaný celkovým snížením intelektových schopností, které v sobě zahrnují schopnost myslet, schopnost učit se a schopnost přizpůsobovat se svému okolí. Jedná se o stav trvalý, vrozený nebo časně získaný. Podle Slowik (2007) se jedná o složitější syndromatické postižení, které postihuje nejen mentální schopnosti, ale celou lidskou osobnost ve všech jejích složkách. Má tedy rozhodující vliv nejen na vývoj a úroveň rozumových schopností, ale týká se také emocí, komunikačních schopností, úrovně sociálních vztahů, možností společenského a pracovního uplatnění, apod. Etiologie MR: o V případě lehké MR je příčinou organické poškození CNS v prenatálním nebo perinatálním období či genetická vada (genové mutace, chromozomální odchylky), metabolické poruchy (např. fenylketonurie), intoxikace (fetální alkoholový syndrom) nebo následky traumat (např. hypoxie nebo asfyxie při nedostatečném přísunu kyslíku během porodu). o V mnoha případech se jedná o současně několik možných nebo pravděpodobných příčin hovoříme o multifaktoriální etiologii. (Říčan, Krejčířová, 2006) o Snížení již dosažené mentální úrovně souvisí často s následky úrazů (hlavy), nemocí (encefalitis), příp. nezbytných operačních zákroků (odstranění nádoru, apod.). (Slowík, 2007) Klasifikace MR ( dle WHO z roku 1992): o F70 lehká mentální retardace IQ 69 50 Nápadnější problémy mezi třetím až šestým rokem věku malá slovní zásoba, opožděný vývoj řeči a komunikačních dovedností, různé vady řeči obsahová chudost, stereotyp ve hře, nedostatečná zvídavost a vynalézavost. Ve škole konkrétní mechanické myšlení, omezená schopnost logického myšlení, slabší paměť, vázne analýza a syntéza. Opoždění jemné a hrubé motoriky, porucha pohybové koordinace. Zpomalen rozvoj sociálních dovedností. V oblasti volní a emocionální afektivní labilita, úzkostnost, zvýšená sugestibilita. Vzdělávání ve speciální škole, jednoduché učební obory, zaškolení. o F71 středně těžká mentální retardace IQ 49 35 Rozvoj myšlení a řeči výrazně opožděn a přetrvává až do dospělosti. Omezení psychických procesů. Často přidružena epilepsie, neurologické a tělesné obtíže. Zpomalen rozvoj hrubé i jemné motoriky, celková neobratnost, nekoordinovanost pohybů a neschopnost jemných úkonů. Emoční labilita, nevyrovnanost, časté afektivní nepřiměřené reakce. U některých osob možné speciální vzdělávání, jednoduché pracovní zařazení pod dohledem nebo v chráněném pracovišti. Neschopnost řešit samostatně a úspěšně náročnější situace. o F72 těžká mentální retardace IQ 34 20 Výrazné opoždění v psychomotorice, příznaky celkového poškození CNS. Značné omezení psychických procesů, nápadnosti v koncentraci pozornosti. Minimální rozvoj komunikačních dovedností. Významné narušení volní a afektivní sféry nestálost nálad, impultext

36 o zivita. Poznává blízké osoby, potřebuje celoživotní péči. F73 hluboká mentální retardace IQ 20 a níže Jedinci neschopni sebeobsluhy, vyžadují péči Motoricky těžce omezeni, stereotypní automatické pohyby Kombinovaná postižení. Řeč nerozvinuta, nonverbální komunikace bez smyslu. Okolí nepoznává. Totální porušení afektivní sféry, časté sebepoškozování. Dělení MR podle druhu chování: Typ eretický: nepokojný, dráždivý, instabilní. Typ torpidní: apatický, netečný, strnulý. Typ nevyhraněný: procesy vzruchu a útlumu jsou relativně v rovnováze, popř. jeden z nich mírně převládá. Tab. 1 Přístupy k definování mentálního postižení (Slowik, 2007) Přístup Biologický Psychologický Sociální Pedagogický Právní Definice Postižení v důsledku trvalého závažného organického nebo funkčního postižení mozku; syndrom podmíněný chorobnými procesy v mozku. Primárně snížena úroveň rozumových schopností měřitelných standardizovanými testy IQ (tzn. vzhledem k populační normě). Postižení charakteristické dezorientací ve světě a ve společnosti, která omezuje zvládat vlastní sociální existenci samostatně bez cizí pomoci. Snížená schopnost učit se navzdory využití specifických vzdělávacích metod a postupů. Snížená způsobilost k samostatnému právnímu jednání. Pseudooligofrenie: MR v důsledku působení vnějšího prostředí. Není způsobena poškozením CNS, ale nedostatečnou stimulací prostředí dítěte. Vzniká: o Výchovnou zanedbaností. o Sociokulturním znevýhodněním jedince. o Psychickou deprivací. Projevuje se opožděním schopnosti řeči, myšlení, schopnosti sociální adaptace, příp. poruchami chování. Nejedná se o stav trvalý. Získaná MR demence: Proces zastavení, rozpadu normálního mentálního vývoje. Porucha může mít progresivní tendenci nebo se může zastavit a nevede k dalšímu zhoršení stavu. Způsobuje hlavně nerovnoměrný úbytek intelektových schopností. Příznakem je zvýšená dráždivost, únava, emocionální labilita, výkyvy v pozornosti, poruchy paměti a učení. Změny ve struktuře osobnosti necitelnost, egoismus, bezohlednost. Projevy dětských demencí: o Zastavuje se psychický vývoj.

37 o o o Zpomalují se psychické procesy. Snižuje se adaptabilita dítěte. Ztráta intelektových funkcí (rozpadá se řeč, myšlení, mizí návyky). Komunikace s dítětem s mentálním postižením: Obecné zásady komunikace vycházejí z obecných principů komunikace s dítětem, ať zdravým či nemocným, je nutné aplikovat s variabilitou a specifikami, které jsou dané mentální úrovní, postižením a individualitou dítěte. Zachováváme pravidla společenského chování a přístup jako k jiným klientům. Musíme si uvědomit, že rodina může využívat specifickou techniku dorozumívání. Tuto metodu musíme respektovat a pokud možno ji v interakci s dítětem používat. V komunikaci nesmíme zapomínat na to, že vždy nejprve oslovujeme dítě, které za námi přichází se svou nemocí či problémy, a teprve potom doprovod. Dítě musí být středem pozornosti jedná se o jeho potřeby. Svá sdělení musíme přizpůsobit úrovni postižení, vývojovému období a individualitě dítěte. Mluvíme raději ve stručných větách, ověříme si pochopení již sděleného. Tempo řeči má být klidné, příjemné a pomalejší. Při komunikaci zvlášť sledujeme neverbální projevy. Po celou dobu komunikace s dítětem a při péči o ně musíme jednat trpělivě. Jsme tolerantní k projevům dítěte, které nedokáže ovládnout. Při komunikaci je nutné omezit rušivé a rozptylující vlivy prostředí. Je třeba používat přímá pojmenování, vyhýbat se zájmenům. Pokud je to možné, ukazujeme na osoby, předměty, části těla, o nichž hovoříme. Při komunikaci musíme citlivě reagovat na potřeby dítěte. Podle Honzáka (2007) je důležité všímat si změn v chování a reakcí na naší přítomnost. Neodmítáme jejich vřelé přijetí, spontánnost a otevřenost. Komunikace s klientem s demencí: Udržujte komunikaci, i když se vám může zdát, že s dementními lidmi není komunikace možná. Mluvte zřetelně, pomalu, tváří v tvář, udržujte oční kontakt. Buďte připraveni některé informace vícekrát opakovat. Věnujte pozornost neverbální komunikaci dementního člověka (chybí-li mu slova, nahradí je neverbálními prostředky). Uvědomujte si, že i vy komunikujete neverbálně a komunikujte tak využívejte mlčení, pohledů a hlavně doteků (většina seniorů je vděčna za kontakt, dotek, za terapii pohlazením). Hledejte, co je potřebné pro lepší a efektivnější komunikaci s pacientem postiženým demencí (vhodná slova, pomůcky, znázornění). Než začnete mluvit, přesvědčte se, že vám nemocný věnuje pozornost. Jestliže se komunikace s člověkem s demencí zhorší, ujistěte se, že se nezhoršilo jeho smyslové vnímání (zrakové, sluchové nebo, zda má v pořádku kompenzační pomůcky). Pervazivní vývojové poruchy (F84): Jsou těžké poruchy psychotického okruhu. Svůj počátek mají v raném dětství. Klinický obraz: o Kvalitativní narušení sociální interakce: V popředí je nezájem o kontakt s lidmi, včetně nejbližší rodiny, a

38 o o slabá nebo žádná odpověď na emoce jiných lidí. Vázne přizpůsobení chování sociálnímu kontextu. Nápadné je také špatné používání sociálních signálů a slabá integrace sociálního, emočního a komunikačního chování. Narušená komunikace a hra: Dominuje opožděný vývoj řeči a její nedostatečné užívání, projevující se např. nedostatečnou vzájemností v běžném rozhovoru a sníženou přizpůsobivostí jazykového vyjadřování. Od ostatních dětí se autisté liší deficitem schopnosti hrát si patrná je porucha ve fantazijní a společenské napodobující hře, relativní nedostatek tvořivosti a fantazie v myšlení. Omezené, stereotypní chování a zájmy: Dominuje obsedantní lpění na neměnnosti života a prostředí pacienta, projevující se dodržováním nefunkčních rituálů a odporem i k sebemenším změnám osobního prostředí. Pro okolí jsou nápadné motorické manýry volní, stereotypní, opakující se pohyby rukou, prstů nebo celého těla, které nemají žádný zřejmý účel a slouží patrně k uvolnění napětí. Obraz doplňují zúžené a specifické zájmy, zcela odlišné od zájmů vrstevníků obvyklý bývá zájem o neživé, mechanické předměty (např. dopravní systémy, prostředky), nikoliv o společenské, interaktivní koníčky. Čeho si mohou všimnout rodiče už v raném věku dítěte? (Thorová, 2007) Dítě nereaguje nebo málo reaguje na své jméno. Vyjadřuje hlavně křikem a afektem, že něco chce. Opožděný vývoj řeči. Nepružně nebo málo reaguje na pokyny. Často působí dojmem, že neslyší. Zdá se, že slyší, ale zejména na řeč reaguje velmi málo. Neukazuje ukazováčkem na zajímavé předměty. Nemává na rozloučenou. Nezapojí se aktivně do dětských her typu paci-paci. Nenapodobuje aktivně, často a s radostí. Říkal/a několik slov, ale přestal/a. Je obtížné ho/ji upozornit na vzdálené předměty. Špatný oční kontakt, nepodívá se co my na to. Komplexní diagnostika autismu (Thorová, 2007) Diagnostický proces spočívá nejprve v psychologickém a psychiatrickém vyšetření, které musí upřesnit, zda se jedná skutečně o poruchu autistického spektra. Autismus je v podstatě behaviorálním syndromem, kdy je stanovená diagnóza na základě projevů chování bez ohledu na možnou příčinu vzniku. V další fázi se stanovuje, zda je autistická porucha v souvislosti s jinou somatickou nemocí nebo (genetickou) anomálií. V neposlední řadě se objektivizuje míra nespecifického postižení CNS. Moderní diagnostika dětského autismu je tedy mezioborová. Komplexní vyšetření umožňuje posouzení této poruchy z různých hledisek. Komunikace u osoby s autismem: Kvalitativní postižení v oblasti komunikace se projevuje: Opoždění nebo úplná absence vývoje řeči (není doprovázena snahou kompenzovat to-

39 to postižení gesty či jinými typy komunikace). Výrazné postižení ve schopnosti iniciovat nebo pokračovat v konverzaci s ostatními navzdory existenci adekvátní řeči. Stereotypní a repetitivní používání jazyka nebo používání idiosynkratického jazyka. Dítě není schopno si spontánně hrát ani imitovat ve hře sociální situaci tak, aby to odpovídalo jeho věku. Zásady komunikace s autistou: Komunikace nemusí být jen pomocí slov. Forma komunikace musí být individualizovaná, tedy přizpůsobena úrovni abstraktního myšlení dané osoby s autismem. Z používaných forem jsou osvědčené formy: o Verbální. o Motorická. o Předmětová. o Gestem. o Prostřednictvím znaků. o Obrázková (fotografie, kresby). o Psaná a tištěná. Asi ½ osob s autismem nemluví nebo užívá slova, ale nezná jejich význam. Proto volíme komunikaci konkrétní a vizuálně prostorovou. Echolálie (doslovné opakování slov) u autismu se vyskytuje velmi často pomožme si opět prostorovou komunikací. Často při práci a s autistou používejme: o Trojrozměrné předměty. o Dvojrozměrné ilustrace. o Psaná a tištěná slova. Všímejme si a využijme znalostí, kde, s kým a za jakých podmínek je autista schopen komunikovat. Lidé s autismem komunikují nejlépe v takovém prostředí, které chápe a rozumí jejich potřebám, kde se cítí bezpečně a spokojeně. Organizace nabízející pomoc rodinám s dítětem s PAS v Moravskoslezském kraji: ÚSP, Hybešova 2, 792 01 Bruntál; Dětské centrum, Bedřicha Smetany 1122, Kopřivnice; Speciální škola kpt. Kajdy 1A, 700 30 Ostrava - Zábřeh; Speciální školy pro žáky s více vadami Naděje, Škarabelova 562, 738 01 Frýdek Místek; Dětské centrum, Komenského 64, 741 01 Nový Jičín; Centrum pro zdravotně postižené Moravskoslezského kraje o.s, Bieblova 3/2922, 702 00 Ostrava (pobočky v Nové Jičíně, Bruntále, Frýdku Místku, Opavě a Ostravě); Rainman, občanské sdružení rodičů a přátel dětí s autismem, Tichá 718, Ostrava Svinov. SHRNUTÍ KAPITOLY KLIENT S POSTIŽENÍM INTELEKTU Mentální retardace je souhrnné označení vrozeného defektu rozumových schopností. Příčinou je porucha CNS. Lidé postiženi mentální retardací bývají ve větší míře závislí na společnosti. Lze ale rozvíjet jejich soběstačnost. Demence je úbytkem kognitivních funkcí, hlavně inteligence a paměti. Je to postižení získané. Pervazivní vývojové poruchy vznikají v dětství a mají Shrnutí kapitoly

40 hluboký dopad na psychický i sociální život postiženého. Autismus bývá často spojen s mentálním postižením. Jedinci takto postiženi zpravidla potřebují celoživotní péči rodiny nebo instituce. KONTROLNÍ OTÁZKA 5 Popište mentální retardaci a její jednotlivé typy a stupně. Co znamená pojem pseudooligofrenie? Co je to autismus? Jaké komunikační zásady uplatníte při práci s mentálně retardovaným, s autistickým klientem?

41 6 KLIENT S TĚLESNÝM POSTIŽENÍM RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY KLIENT S TĚLESNÝM POSTIŽENÍM V šesté kapitole se budeme věnovat problematice tělesného postižení. Provedeme klasifikaci pohybových vad. Zmíníme společné somatické, psychické a sociální aspekty tělesných vad. Pozornost bude věnována kompenzačním pomůckám a zásadám komunikace a pomoci občanům s tělesným handicapem. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY KLIENT S TĚLESNÝM POSTIŽENÍM Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Klasifikovat pohybové vady. Zhodnotit handicap z hlediska stupně. Kompenzační pomůcky pro občany s tělesným postižením. Budete umět Získáte: Získáte Znalost somatických, psychických a sociálních aspektů tělesného postižení. Budete schopni: Doprovázet a komunikovat člověka s tělesným postižením. Používat odbornou terminologii. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 30 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY KLIENT S TĚLESNÝM POSTIŽENÍM Pohybové vady, DMO, kompenzační pomůcky pro občany s tělesným postižením, komunikace s člověkem s tělesným handicapem. Klíčová slova

42 Klasifikace pohybových vad text Obrny centrální Centrální část zahrnuje: mozek a míchu. Paréza: částečné ochrnutí. Plégie: úplné ochrnutí. Dětská mozková obrna (DMO): Raně vzniklé poškození mozku vzniklé před porodem, za porodu nebo krátce po něm. Projevuje se převážně poruchami hybnosti. Formy spastické (křečovité): o Forma hemiparetická: Spastická obrna horní i dolní končetiny jedné poloviny těla. o Forma diparetická: Spastická obrna, kdy jsou postiženy zejména dolní končetiny. Chůze nůžkovitá, po špičkách, s pokrčenými koleny. o Forma kvadruparetická: Spastická obrna všech čtyř končetin. Formy nespastické: o o o Forma hypotonická: Chabá obrna, zpravidla výraznější na dolních končetinách. Vyznačuje se sníženým svalovým napětím. Forma dyskinetická: Provázena mimovolními nepotlačitelnými pohyby, které doprovázejí každý pokus o volní pohyb. Forma mozečková: Vyznačuje se snížením svalového napětí a poruchami pohybové koordinace. Při této formě je prakticky vždy postižen také intelekt. Celkově dochází k MR u dětí s DMO v 1/3 až ½ případů a až u 75% jsou zaznamenány poruchy řeči, asi ve 20% jsou přítomny i poruchy sluchu. Mozkové záněty (encephalitis): Nejčastěji vyvolány mikrobiálními činiteli. Mozkové nádory (tumor cerebri): I po operaci mohou zanechat následky v pohybové oblasti, v oblasti řeči (afázie). Díky organickému poškození mozku se může přidružit epilepsie. Cévní mozková příhoda (CMP ictus apoplecticus cerebri). Mozkové embolie (embolia cerebri). Traumatické obrny: Vznikají při úrazu, který způsobuje otevřené nebo uzavřené poranění hlavy, při němž může být zasažena lebka i mozek. Patří zde: o Otřes mozku (komoce). o Stlačení mozku (komprese). o Zhmoždění mozku (kontuse). Obrna míchy: Příčinou je onemocnění, úraz páteře s následným poraněním míchy.

43 Záleží, ve kterém místě byla mícha zasažena. Rozštěp páteře (spina bifida): Vada vzniká nesprávným uzavření páteřního kanálu, nejčastěji v bederní páteři. Provádí se neurochirurgická operace. Dnes screening vrozených vad ultrazvukem. Degenerativní onemocnění mozku: Mozečková heredoataxie. Roztroušená skleróza mozkomíšní. Degenerativní onemocnění míchy Friedriechova heredoataxie. Obrny periferní Periferní část zahrnuje: obvodové nervstvo. Dochází k nim při úrazu horní či dolní končetiny, kdy dojde k přerušení nebo zhmoždění nervu na končetině s částečnou nebo úplnou obrnou. Při úplné obrně končetina bezvládně visí. Při částečné obrně je více nebo méně zasažena pohyblivost a svalová síla. Deformace Zahrnují velkou skupinu vrozených nebo získaných vad, které se vyznačují nesprávným tvarem některé části těla. Získané deformace: o Zvětšená hrudní kyfóza. o Zvětšená krční lordóza. o Zvětšená bederní lordóza. o Nedostatečné zakřivení páteře. o Skoliotické držení těla. o Bočitost kolen vnitřní nebo zevní. o Plochá noha. Nesprávný vývoj kyčelního kloubu. Pethesova choroba. Progresivní svalová dystrofie (myopatie). Malformace a amputace Malformace: patologické vyvinutí různých částí těla, nejčastěji končetin. Patří mezi vrozené vývojové vady. o Amélie částečné chybění končetiny. o Fokomelie stav, kdy končetina navazuje přímo na trup. Amputace: umělé odnětí končetiny od trupu. Příčiny: o Úrazy. o Cévní choroby. o Zhoubné nádory na končetinách. o Infekční příčina sepse.

44 Tab. 2 Hodnocení handicapu z hlediska stupně (Opatřilová, Zámečníková, 2007) Lehký stupeň Střední stupeň Těžký stupeň Prevalence cca 80% cca 17% cca 3% Sociální vztahy Nehrozí narušení sociálních vztahů Vzniká porucha společenských vztahů Porucha až ztráta sociálních vztahů Výchova Běžná v rodině Přiměřená rodinná, příp. ústavní Vzdělávání Běžná škola Odpovídající typ vzdělávacího programu v příslušné škole Pracovní uplatnění Otevřený trh práce Uzpůsobené pracoviště Zaměření speciální výchovy Prevence efektivity, posílení, vedení, vytvoření optimálních životních podmínek Adaptace, zvážení tržních a sociálních potřeb, odstraňování sekundárních handicapů Zcela uzpůsobená rodinná nebo ústavní péče Speciální škola, stacionář Minimální Informace, vedení, poradenství, zvyšování kvality života Společné somatické, psychické a sociální aspekty tělesného postižení (Novosad, Švingalová, 2002): Omezení, ztížení nebo ztráta schopnosti lokomoce. Atypické pohybové stereotypy a problematická koordinace pohybů. Zvýšená závislost na technických pomůckách nebo opatřeních a na externí fyzické pomoci. Nutnost dlouhodobého respektování určité životosprávy nebo specifických zdravotnických opatřeních. Citová a podnětová deprivace (zřejmá nebo latentní). Výkonová, činnostní deprivace. Snížená frustrační tolerance. Sociální a výkonová fobie. Obtíže při zvládnutí emancipace, procesu osamostatňování. Poruchy sebepojetí, např. zkreslené sebehodnocení. Emoční labilita, neadekvátní prožívání a sebeprožívání. Izolovanost, snížená sociabilita. Komunikační bariéry z důvodu: o Spasticky nebo jinak narušené funkce mluvidel. o Nedostatečného sociálního učení a nezkušenosti. o Přidruženého smyslového postižení (sluch, zrak). Problematické utváření sociálních vtahů. Nezkušenost v mezilidských i partnerských vztazích. Často nedostatečná motivace, vyplývající z neujasněných životních perspektiv. Zkreslené, neadekvátní hodnocení jedince s tělesným postižením sociálním okolím a jeho stigmatizace.

45 Kompenzační pomůcky pro občany s tělesným postižením: Obr. 11 Protézy HK myoelektrické Zdroj: www.too.cz Obr. 12 Protézy HK kosmetické Zdroj: www.too.cz Obr. 13 Ortoprotéza Zdroj: www.too.cz Obr. 14 FCP ortéza (KAFO) Fibre de Carbone Proteor Zdroj: www.too.cz

46 Obr. 14 Elektrický vozík Nejnovějším modelem elektrického vozíku od německého výrobce firmy ORTOPEDIA je vozík SMART 906. Vozík je pokračovatelem modelové řady Allround a přináší řadu nových vylepšení a technických inovací. Špičkové technické parametry jsou doplněny zajímavým designem, s integrovanou zadní kapotáží, hliníkovými disky kol, integrovanými blatníky a nosičem zavazadel. Zdroj: www.ortoservis.cz Obr. 15 Mechanický vozík CRONOS je mechanický vozík standardní konstrukce se skládacím křížem, odnímatelnými područkami a stupačkami prostě vším co má standardní vozík mít. V základním provedení je vybaven rychloupínacími osami, lze volit ze tří šířek sedačky a dvou typů loketních opěrek. Vozík je možno dále doplnit například bubnovými brzdami, pracovní deskou atd. Cena vozíku v základním provedení přitom nepřesahuje 9.000,- Kč a samozřejmě je včetně veškerého příslušenství plně hrazen zdravotními pojišťovnami. Zdroj: www.ortoservis.cz Doprovod a komunikace s pacienty s pohybovým postižením: 1. Komunikujeme vždy se samotným tělesně postiženým jedincem, ne s jeho průvodcem. Nikdy nerozhodujeme za postiženého, když se jedná o něco z jeho osobní oblasti. 2. Při nezbytné manipulaci s pohybově postiženým člověkem (RTG, vyšetřovací lůžko, apod.) mu vysvětlíme, co konkrétně potřebujeme, a požádáme jej, aby nám říkal, jak máme postupovat. Většina postižených popíše přesně způsob manipulace.

47 3. Dbáme, aby pohybově postižený člověk měl ve svém dosahu nezbytné kompenzační pomůcky. Tím zvyšujeme jeho jistotu. 4. Pokud potřebujeme vykonat zdravotnický úkon požádáme pacienta s pohybovým postižením, aby si sám pokud je to možné zvolil místo vpichu či jiného zákroku. Pacient obvykle ví, které místo je nejvhodnější. 5. Zásadně dbáme na to, aby pohybově postiženému člověku byly sanitkou současně doprovázeny i nezbytné kompenzační pomůcky. Zajistíme, aby vozíčkář měl ve zdravotnickém zařízení k dispozici svůj vozík. 6. Při delším pobytu ve zdravotnickém zařízení zjistíme, které bariéry v pokoji a jeho okolí brání relativně samostatnému pohybu pacienta s pohybovým postižením a snažíme se je odstranit. 7. Maximálně se snažíme, aby pacient s pohybovým postižením nebyl trvale upoután na lůžko, pokud to není nutné. 8. Jen v nejkrajnějším případě používáme takové pomůcky jako permanentní močový katétr apod. Je to velmi ponižující pro všechny pacienty. 9. Při podávání stravy se vždy informujeme, zda pacient s pohybovým postižením je schopen najíst se, nakrájet si jídlo, apod. 10. Zvláště při delších vyšetřeních dbáme na časový prostor na použití WC. 11. Když potkáte na procházce s vozíčkářem známého, který se s vámi dá do řeči, je třeba si k vozíčkáři stoupnout tak, aby se bez vyvrácení krku mohl podílet na rozhovoru. 12. Když navštívíte představení, obchodní dům, restauraci apod. a kolem vás projíždí vozíčkář, jděte opatrněji. Pro postiženého je obzvlášť nepříjemné, když vjede chodci na nohy aniž by měl možnost tomu zabránit. 13. Při nákupech musí postižený sám vyslovit svá přání. Na tom musí doprovod trvat, přestože se prodavač obvykle obrací na něj. 14. Při nákupech nemůže doprovod zároveň brát nákupní vozík. Měl by promluvit s postiženým, zda mu může dát na klín malou krabici nebo košík, do kterého by se zboží ukládalo. Není příjemné mít na nohách hluboce zmražené zboží nebo kutálející se konzervy. 15. Při všech situacích myslíme na to, že vozíčkář má jiný zorný úhel než doprovod. Když jej tedy chcete na něco upozornit, skloňte se, abyste zjistili, zda je to možné vidět i z pohledu postiženého. 16. Hovor s doprovodem je pro postiženého vždy velmi únavný, když musí otáčet hlavu nahoru a dozadu. Při troše cviku lze také kráčet vedle vozíku a tlačit za opěrku ruky. Na rovině to není těžké. 17. Při přecházení ulice s velkým provozem je třeba se vžít do pocitu postiženého být vydán napospas. Musíme být jako doprovod zvlášť opatrní. 18. Také ve svahu je postižený vydaný napospas. Velká rychlost a utíkající doprovod visící na vozíku je noční můrou postiženého. 19. Když na procházce zůstane u vozíku stát dítě, dejte postiženému možnost s ním promluvit, aby ztratilo rozpaky před člověkem, který se odlišuje. Bohužel se často stává, že rodiče či doprovod brání dítěti ukojit přirozenou zvědavost. SHRNUTÍ KAPITOLY KLIENT S TĚLESNÝM POSTIŽENÍM Různá organická poškození a onemocnění CNS mají mnoho společných projevů, např. poruchy reaktivity, poruchy motoriky, poruchy řeči, změny emočního prožívání, kognitivních funkcí a sociálně-adaptační potíže. Jednotlivá onemocnění potom mají svá specifika. Všechny tyto poruchy však mají pro nemocné i sociální důsledky. Velkou roli pro nemocného potom hrají kompenzační pomůcky. Shrnutí kapitoly

48 KONTROLNÍ OTÁZKA 6 Co je příčinou tělesných postižení? Uveďte zásady komunikace s tělesně postiženým člověkem? Jaké znáte pomůcky pro tělesně postižené?

49 7 NEMOC JAKO PSYCHOLOGICKÝ PROBLÉM RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY NEMOC JAKO PSYCHOLOGICKÝ PROBLÉM V sedmé kapitole se budeme věnovat nemoci jako psychologickému problému. Seznámíme se s etapami, kterými prochází člověk, po sdělení závažné diagnózy. Následně se zaměříme na změny, které s sebou nemoc přináší. Jedná se o změny somatiky, psychiky, emocí, sociální změny a o rozumové hodnocení nemoci. Seznámíme se se zásadami komunikace s nemocným člověkem. Závěr kapitoly je věnovaný specifikům nemoci a bolesti v dětském věku. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY NEMOC JAKO PSYCHOLOGICKÝ PROBLÉM Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Popsat etapy adaptace člověka na závažné onemocnění. Přiblížit sociální, somatické a psychické změny u nemocného člověka. Popsat, jak nemocný rozumově přistupuje ke svému stavu. Budete umět Získáte: Získáte Vhled do problematiky nemoci v dětském věku. Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Pochopit emoční zátěž nemoci pro člověka. Komunikovat s nemocným člověkem. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 30 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY NEMOC JAKO PSYCHOLOGICKÝ PROBLÉM Závažné onemocnění, postoj v nemoci, sociální role nemocného, adaptace na závažné onemocnění, sociální změny, somatické změny, chronická bolest, psychické změny, emoční postoj k nemoci, pravidla komunikace s pacientem, psychické problémy spojené s nemocí Klíčová slova

50 v dětském věku, reakce dítěte na vlastní nemoc, škály bolesti. Závažné somatické onemocnění představuje jednu z největších životních zátěží, která nějakým způsobem ovlivní i psychiku nemocného a může více či méně změnit některé vlastnosti jeho osobnosti. Mnoho tělesných potíží může naopak být určitým způsobem ovlivněna psychikou nemocného, někdy i vyvolána. 4. SMLOUVÁNÍ VYJEDNÁVÁNÍ ODDÁLENÍ SMRTI Chápe neodvratitelnost osudu, ale chce konec života oddálit. U některých pacientů převažuje rozumová rovina, ti potom slibují oběti při uztext Postoj k vlastní nemoci může v různé míře ovlivňovat změny identity člověka. Somatická nemoc je jednou z mála odchylek sociální identity, která svému nositeli zaručuje i určitá privilegia, např. ohledy, sympatii, trpělivost a ochotu tolerovat některé nedostatky (Parsons, 1951). Závažně nemocný člověk získává určitou sociální roli, kterou lze charakterizovat několika hlavními rysy (Vágnerová, 1999): Nemocný nebývá považován za viníka svého nežádoucího stavu ba nepředpokládá se, že by si uměl sám pomoci. Nemocný má určitá privilegia, tj. je zproštěn určitých povinností, ale současně nemá stejná práva jako lidé zdraví. Od nemocného se očekává, že se bude chtít uzdravit a bude při léčbě spolupracovat. Pokud to nedělá, ztrácí privilegia. Společnost jej přestává tolerovat, protože nemocný nerespektuje pravidla, která určila. Závažné onemocnění působí jako silný stresor, jako zátěž, s níž se nemocný člověk musí nějak vyrovnat. Zpracování zátěže, kterou představuje závažné onemocnění, probíhá ve fázích, které mají individuálně specifický průběh i délku trvání (Kübler-Ross, 1995): 1. ŠOK Po sdělení diagnózy. Člověk nechápe, o co jde, nechápe celou situaci. Je ochromen bez reakce. 2. NEGACE POPŘENÍ Pacient ještě nemá výrazné obtíže. Je bez zájmu o vše i o svůj zdravotní stav. Odmítá se léčit považuje to za zbytečné. Někdy až izolace. Považuje diagnózu za omyl. Klade si otázku: Je to vůbec možné, to nemůže být pravda? Pomoc: navázat kontakt a získat jeho důvěru, dát pacientovi naději, poukázat na možnosti léčby. 3. AGRESE ZLOBA VZPOURA Vůči sobě, okolí, personálu. Vnitřně se začíná s nemocí vyrovnávat. K okolí je útočný, nevděčný, plný zloby. Výbuchy hněvu jsou jeho voláním o pomoc, cítí se bezmocný. Klade si otázku: Proč právě já jsem nemocný? Kdo to zavinil? Pomoc: nepohoršovat se, nekázat, nemoralizovat.

51 dravení, chtějí zná dobu, která jim ještě zbývá, hledají pomoc u léčitelů, mívají velkou duševní sílu. U některých pacientů převažuje emoční rovina, ti potom chápou nemoc jako trest. Tito pacienti mají tendence přiklonit se k náboženství nebo zázračným léčitelům. Klade si otázku: Kdybych se tak ještě dožil.. Pomoc: trpělivost, nebrat naději, ale pozor na podvodníky. 5. DEPRESE SMUTEK SKLESLOST BEZNADĚJ Nemoc se prohlubuje, objevují se nové příznaky. U pacienta se prohlubuje strach. Chce být sám ale je chybou tyto osoby opouštět. Klade si otázku: Bojím se, co teď bude? Pomoc: trpělivost, naslouchání, neopouštět, příp. pomoci pacientovi urovnat rodinné vztahy. 6. SMÍŘENÍ AKCEPTACE STAVU Ne každý pacient dojde až do této etapy. Smíření může mít až podobu zoufalství rezignace, konce. Smíření může být aktivní pacient v rámci svých sil maximálně využije zbývající čas; je klidný, ví, že přišel jeho čas. Chtěl by ještě žít, ale je připraven na smrt ta ho již neděsí. Pomoc: přítomnost, naslouchání, pohlazení, držíme ho za ruku, ujistíme ho o naší pomoci jeho rodině. Jednotlivé etapy trvají individuálně dlouhou dobu, mohou se opakovat a prolínat. Nesmíme zapomínat, že podobnými fázemi procházejí i příbuzní pacientů. Ne vždy se pacient a jeho blízký nacházejí ve stejné fázi přijetí onemocnění proto je sledujme a volme k nim ten správný přístup. Každý člověk, který vážně onemocní prožívá zoufalství. Proto musíme dávat zvýšený pozor na pacienty v pohodě. Sociální změny Závažná nemoc změní sociální pozici nemocného. Člověk ztrácí svou profesní roli, mění se jeho role v rodině, kde se stává objektem závislým na péči ostatních. Není sice nucen, a často ani schopen, plnit běžné povinnosti, ale na druhé straně už nemá stejná práva jako zdraví lidé. Sociální reakce jsou obecně nejvíce ovlivněny viditelnými projevy, tzn. změnou zevnějšku (např. zhubnutí, ztráta vlasů a ochlupení, amputace končetiny, apod.) nebo změnou kompetencí, hlavně těch, které nějak ovlivňují soběstačnost nemocného. Sociálně významná je ztráta komunikační schopnosti a ztráta samostatné lokomoce, inkontinence, apod. Pro blízké lidi není za těchto okolností snadné chovat se požadovaným způsobem. Nemocný se změnil, je jiný svým chováním, novou situací, změnou své role. Pro zdravé lidi je kontakt s těžce nemocným člověkem náročný jeho nemoc ji připomíná vlastní zranitelnost, funguje jako symbolické ohrožení vlastního života. Kromě toho je závažná nemoc blízkého člověka stresovou situací, je ohrožením určité hodnoty, kterou vztah k tomuto člověku představuje. Vyrovnání se s takovým stresem vyžaduje čas a probíhá v podobných etapách jako reakce na vlastní nemoc. Závažné onemocnění se netýká pouze nemocného, ale ovlivňuje celou jeho rodinu. Somatické změny Nemoc je tím méně subjektivně přijatelná, čím více zhoršuje kvalitu života člověka, jeho osobní komfort a omezuje jeho soběstačnost (např. bolest, dušnost, imobilita, závislost na

52 pomoci druhých, apod.). Velice důležitým symptomem je bolest. Ta je obecně prožívána jako signál negativní změny tělesného stavu. Při závažném onemocnění potvrzuje chorobu. Bolest zahrnuje tyto složky (Vymětal, 1994): Smyslová charakteristika bolesti její intenzita, lokalizace a kvalita. Emoční charakteristika bolesti emoční reakce na bolest, která je téměř vždy negativní. Zhoršuje komfort nemocného, dráždí jej a vyčerpává. Přispívá k negativnímu hodnocení situace i jejího budoucího vývoje. Racionální hodnocení bolesti závisí na schopnosti nemocného uvažovat, na jeho zkušenostech i na tom, jaký má pro něho bolest aktuální význam, tj. jakou informací je. Chronická bolest vede k celkovému vyčerpání nemocného, jejím důsledkem je ztráta zájmu o cokoliv a zhoršení emočního prožívání. Lidé trpící chronickou bolestí ji mohou využívat jako prostředek upoutání pozornosti rodinných příslušníku nebo zdravotníků. Jedná se o zvláštní způsob komunikace, způsob volání po kontaktu. Psychické změny Významným aspektem je vědomí choroby, představa o míře ohrožení vlastní budoucnosti a života. Pod vlivem nemoci i v důsledku jejího sociálního významu se mění sebepojetí nemocného. Mění se kompetence člověka, mohou se měnit některé vlastnosti osobnosti. Těžká nemoc, stejně jako jiné závažné zátěžové situace, některé osobnostní vlastnosti akcentuje. Psychickou reakcí na nemoc může být prohloubení vědomí vlastní odlišnosti od zdravých. Rozumové hodnocení nemoci Každý nemocný, pokud nemá porušeno vědomí, o své nemoci nějak uvažuje. Počáteční uvědomění těžké nemoci může zintenzivnit potřebu své chorobě porozumět. Nemocný může o nemoci přemýšlet, shánět všechny dostupné informace a na této úrovni hledat řešení své situace. Tyto úvahy jsou mnohdy nesprávné, protože laik nemá potřebné znalosti. Pod vlivem těžké nemoci je člověk snadněji a ve větší míře nekritický. Hodnocení příčiny je často spojeno s potřebou najít a potrestat viníka. Pacientka (64 let) s chronickou plícní chorobou je přesvědčena, že její stav zavinili lékaři v nemocnici, kteří s ní nic nedělali, když ji tam vloni v dubnu přivezli sanitkou v bezvědomí. Předtím jí přece nic nebylo. Vágnerová, 1999 Rozumový výklad bývá v situaci osobního ohrožení ovlivněn emocemi, proto je větší riziko, že bude nesprávný nebo zkreslený. Emoční postoj k nemoci Každá nemoc vyvolává nějakou citovou odezvu. Nemoc může vyvolat různé emoční reakce: Těžké a nevyléčitelné onemocnění můžeme pojímat jako závažné ohrožení, které vyvolává strach a úzkost. Strach má konkrétní obsah (nemocný ví, čeho se bojí; např. že zůstane trvale imobilní, plně závislý na jiných lidech, apod.). Úzkost je citový zážitek podobný strachu, ale předmět obav není známý nebo si ho neuvědomujeme. Nemocný se bojí, že to špatně dopadne, má zlé tušení, apod. Každý nemocný člověk trpí určitou nejistotou a nikdy přesně neví, co ho čeká. Musíme proto s těmito prožitky počítat, nemá smysl je bagatelizovat, jsou subjektivně prožívanou realitou. Měli bychom nemocného vyslechnout, vzít jeho obavy vážně, vysvětlit mu, co potřebuje vědět a hlavně mu potvrdit svou účast a podporu. Úzkost a strach, tzn. negativní očekávání nemocného, ovlivňuje i vnímání a zvládání bolesti. Závažná nemoc představuje definitivní ztrátu zdraví. Na takovou ztrátu nemocný

53 reaguje smutkem a truchlením. Nemoc se může individuálním způsobem projevovat úbytkem kompetencí člověka a s nimi souvisejících rolí, zhoršením kvality života, apod. Čím více nemoc naruší život nemocného, či více se dotkne významných hodnot nemocného, tím větší ztrátu představuje a o to výraznější bude i reakce. Smutek může přecházet až v depresi. Mohou se objevit i suicidální tendence, pokud se nemocný domnívá, že se s takovou ztrátou nikdy nevyrovná, a život za těchto okolností pro něho ztrácí smysl. Pocit bezmocnosti je důsledkem představy neřešitelnosti vlastní situace. Běžnou reakcí na jakoukoliv závažnou situaci, kterou může být i ohrožení osobně významné hodnoty vlastního zdraví, je hněv. Člověk se zlobí na svůj osud, svou situaci považuje za nespravedlivou. Tento hněv se potom může navenek projevit různou formou agresivity. Závažné onemocnění ovlivňuje také základní psychické potřeby člověka: o Potřebu stimulace a nových zkušeností snižuje se zpravidla v závislosti na zhoršování somatického stavu nemocného. o Potřeba orientovat se ve své situaci znát svůj zdravotní stav, vědět, co jej čeká a proč je to nutné. o o o o Potřeba citové jistoty a bezpečí zvyšuje se v nemoci. Potřeba sociálního kontaktu uspokojení této potřeby je omezeno (to je dáno jednak faktickou neschopností nemocného, ale i změnou jeho zájmů a hodnot). Potřeba seberealizace uspokojení této potřeby je obtížnější a vzhledem ke změně hodnot nemocného často až bezvýznamné. Potřeba otevřené budoucnosti tzn. pozitivní prognózy, bývá při závažném onemocnění více či méně frustrována. Těžce a nevyléčitelné nemocný člověk často ztrácí svůj původní smysl života. Nemoc mění pohled člověka na svět i na sebe sama. I ve zvládání nemoci a utrpení s ní spojeného se může potvrdit kvalita lidské osobnosti, přestože je to mnohdy poslední projev jeho sebepotvrzení. Pravidla komunikace s pacientem: Buďte slušní vždy pozdravte a na začátku jakéhokoli setkání s pacientem se představte. Respektujte pacientovo soukromí, komfort a důstojnost. Respektujte každého pacienta jako jedinečnou lidskou bytost, akceptujte jeho reakce, hodnoty a rozhodnutí, i když s nimi nemusíte vždy souhlasit. Buďte pozitivní. Pochvalte pacienta, oceňte své kolegy a mějte i k sobě vybudovaný kladný vztah. Používejte jakoukoli vhodnou formu komunikace, buďte kreativní. Podporujte nezávislost pacienta. Nebuďte zbytečně hyperprotektivní. Pozorně sledujte vše, co říká, ale i to, co neříká (protože to, co není řečeno, může být stejně důležité jako slova, která byla vyřčena). Vyhýbejte se naučeným, mechanickým odpovědím a žargonu. Usmívejte se a používejte laskavý humor pro vyjádření radosti, optimismu, naděje a pro zlehčení situace. Snažte se pochopit zkušenost pacienta (hlavně negativní zkušenost s poskytováním zdravotnické péče). Buďte pro pacienta (i jeho blízké) dosažitelní a přístupní. Vyhněte se prázdným a nic neříkajícím frázím, které zlehčují (devalvují) to, co pacient cítí ( To bude dobré, chce to čas, Nesmíte si to tak brát ). Nezapomeňte na informovaný souhlas pacienta. Jednejte vždy v rozsahu svých kompetencí.

54 Neslibujte, co nemůžete dodržet. Buďte upřímní o tom, co víte a nevíte. Psychické problémy spojené s nemocí v dětském věku Nemoc dítěte je pro rodiče silnou stresovou situací. Způsob, jakým ji rodiče zvládají a jak na ni reagují, spoluurčuje, jak velkou zátěží bude nemoc pro dítě. Poznání, že je dítě nemocné, vyvolává pocit jeho ohrožení, ale současně také uvědomění ztráty významné hodnoty, kterou bylo jeho zdraví. Rodiče za této situace reagují kombinací různých emocí: Úzkostí a strachem, který se vztahuje k představě dalšího ohrožení dítěte. Vztekem, souvisejícím s uvědoměním ztráty, prožívané jako nespravedlivé. Smutkem, příp. depresí, vyplývající z vědomí omezených možností ochránit své dítě. Rodiče nemocného dítěte si zpravidla volí tyto způsoby zvládání své stresové situace (Lazarus, 1990): Přijetí aktivního postoje, tj. preference konfrontačního přístupu, aktivizace energie a přesvědčení, že s nemocí je potřeba bojovat. Hledání sociální opory rodiče vědí, že si v takové situaci nemohou pomoci sami, potřebují získat odborníky lékaře, resp. další osoby, schopné přispět k vyřešení jejich problému nebo je alespoň emočně a morálně podpořit. Hledání konkrétních řešení, která se jeví být alespoň nadějná. S naha o pozitivní ocenění, které by bylo jakýmsi potvrzením užitečnosti dosavadního jednání. Člověk, který chce bojovat s problémy, si vytvoří určitý plán a snaží se pro něho získat podporu důležitých lidí. Jakmile se dostane do této etapy, má pocit, že jeho situace není beznadějná. Získá tak dostatečnou sebedůvěru i víru v pozitivní výsledek, nachází novou naději. V rámci pomoci rodičům je potřeba pomoci nalézt jim smysl života i v této situaci. Rodiče by potom měli poskytnout emoční oporu dítěti, jistotu a nepodléhat vlastní beznaději a depresi. Reakce dítěte na vlastní nemoc Chronické onemocnění postihuje 7-10% dětské populace (Krejčířová, 1995). Psychická reakce na nemoc je ovlivněna: Dispozicemi, vývojovou úrovní a individuálními zkušenostmi, tj. již vytvořenými osobnostními rysy dítěte. Reakcí prostředí, ve kterém dítě žije, hlavně rodiny, nemocničního personálu a širší společností. Z hlediska dítěte mají největší význam tyto důsledky nemoci: Obtíže, které nemoc přináší bolest, únava, svědění, apod. Léčebné a vyšetřovací výkony, které bolí nebo jsou jinak nepříjemné, a proto vyvolávají strach a úzkost. Odloučení od rodiny při hospitalizaci, vyvolávající strach ze ztráty citového zázemí a měnící navyklý životní styl. Omezení nejrůznějšího druhu omezení pohybu, dietní omezení, izolace od kamarádů, nuda, apod., které dítě neumí rozumově zpracovat jako nezbytná a užitečná pro jeho budoucnost (z jeho pohledu se jedná jen o neúčelnou frustraci).

55 V souvislosti s onemocněním má důležitý emoční význam bolest. Intenzita bolesti nemusí vždy odpovídat závažnosti onemocnění. Citlivost k bolesti je individuálně odlišná. Závisí na mnoha biologických a psychosociálních faktorech (např. vlastnosti osobnosti, věk, zralost dítěte, pohlaví, individuální zkušenost). Aktuálně závisí také na stavu organismu, protože citlivost k bolesti je zvyšována únavou a vyčerpáním. Nemocné dítě má větší potřebu podpory a citové jistoty. Na závažnou nemoc dítě reaguje obrannými mechanismy. Jedním z nich je zvýšená fixace na blízké osoby. Může mít až charakter regrese: dítě se začne chovat, jako když bylo mladší. Fyzická přítomnost nejbližších osob za těchto okolností saturuje potřebu bezpečí a jistoty, které bylo chorobou ohroženo. Chronické onemocnění je taký významným faktorem, který ovlivňuje vývoj osobnosti nemocného dítěte. Onemocnění může ovlivnit styl života dítěte, omezuje běžnou sociální zkušenost, hlavně ve vztahu s vrstevníky. Zkušenost s chronickou nemocí ovlivní i hodnoty dítěte, jejich přání a obavy. Chronické onemocnění je dlouhodobou zátěží, která může ovlivnit sebepojetí dítěte, např. ve vztahu k výkonu. Nemoc v těchto případech znemožňuje dítěti pracovat na stejné úrovni jako stejně nadané, zdravé dítě. Obr. 16 Vizuální analogová škála (stupnice VAS) Zdroj: www.zdravi.dama.cz Obr. 17 Obličejová škála bolesti Zdroj: www.algmed.sk SHRNUTÍ KAPITOLY NEMOC JAKO PSYCHOLOGICKÝ PROBLÉM Závažné somatické onemocnění představuje jednu z největších životních zátěží, která nějakým způsobem ovlivní i psychiku nemocného a může více či méně změnit některé vlastnosti Shrnutí kapitoly

56 jeho osobnosti. Závažné onemocnění působí jako silný stresor, jako zátěž, s níž se nemocný člověk musí nějak vyrovnat. Při komunikaci dodržujeme zásady komunikace s nemocným člověkem. KONTROLNÍ OTÁZKA 7 Jak se mění sociální role závažně nemocného člověka? Ve kterých fázích probíhá adaptace nemocného na závažné onemocnění? Ke kterým změnám dochází u závažně nemocného člověka? Která pravidla dodržujeme při komunikaci s nemocným člověkem? Jaká jsou specifika nemoci v dětském věku?

57 8 NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ V osmé kapitole se budeme věnovat problematice nádorových onemocnění. Seznámíme se se základními termíny používanými v onkologii. Zmíníme rizikové faktory pro vznik nádorů. Pozornost bude věnována vyšetřovacím metodám v onkologii a léčbě onkologických pacientů. Závěr kapitoly je věnovaný zásadám komunikace s člověkem s nádorovým onemocněním. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Popsat rizikové faktory pro vznik nádorů. Popsat vyšetřovací metody v onkologii. Popsat přínos svépomocných organizací pro onkologického pacienta. Budete umět Získáte: Získáte Znalost léčebných metod v onkologii. Znalost zásad komunikace s onkologickým pacientem. Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Vysvětlit základní onkologické termíny. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 40 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ Onkologie, nádor, prekancerózy, metastazování, TNM klasifikace nádorů, rizikové faktory pro vznik nádorů, vyšetřovací metody v onkologii, léčba v onkologii, komplikace a symptomatická léčba, zásady komunikace s onkologickými pacienty. Klíčová slova

58 Onkologie je lékařský obor, který se zabývá prevencí, diagnostikou a léčbou nádorových onemocnění. Jedná se o multidisciplinární obor. Velký význam pro rozvoj onkologie v naší zemi má Česká onkologická společnost (ČOS) a Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky (SROBF) sdružují odborníky, kteří se zabývají léčbou a výzkumem nádorových onemocnění. Léčba nádorových onemocnění probíhá buď ambulantně, nebo s pobytem na lůžkovém oddělení. Základní termíny užívané v onkologii Nádor (novotvar, tumor): Abnormální tkáňový útvar, který roste bez regulace a koordinace, jeho růst je rychlejší než růst okolní tkáně. Je zničen mechanismus kontrolující růst buněk nádor roste rychle a ničí normální tkáň. Benigní nádory: Rostou pomalu, zůstávají ohraničené, působí pouze tlakem, neovlivňují zhoubně celý organismus, netvoří metastázy, po úplném odstranění většinou nerecidivují. Maligní nádory: Rostou rychle, expanzivně, prorůstají do okolních tkání, infiltrují okolní tkáně. Proti okolí jsou neohraničené, prorůstají i do krevních a mízních cév, jejich růst je invazivní a destruktivní. Mohou vytvářet metastázy, i po úplném odstranění mohou recidivovat. Prekancerózy: Změny ve tkáních, které nejsou maligní, ale mohly by se ve zhoubný nádor změnit. Je nutné je pravidelně sledovat a nejlépe chirurgicky léčit (např. polypy kolonu, změny sliznice děložního čípku). Metastazování (tvorba dceřiných buněk nádoru): Mohu být ve tkáních, orgánech, tělních dutinách a lymfatických uzlinách. Znamenají nepříznivou prognózu. TNM klasifikace nádorů: Jedná se o mezinárodní klasifikaci nádorů T (tumor), postižení uzlin N (noduli), přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz M. Rozsah nádorového procesu je určován přidáním číslice za písmeno (čím vyšší číslo je, tím je rozsah nádoru či jeho šíření ve vyšší kategorii. X klasifikaci není možné stanovit v důsledku nedostatku provedených vyšetření. Názvy nádorů: TX primární nádor není možné zhodnotit. T0 žádná informace o přítomnosti primárního nádoru. T 1-4 postupně se zvětšující nádor. Tvoří se přidáním koncovky om ke jménu tkáně. Benigní nádory z pojiva a podpůrné tkáně: o Lipom z tkáně tukové. o Fibrom z vaziva. o Chondrom z chrupavky.

59 o Osteom z kosti. o Angiom z krevních cév. o Lymfangiom z mízních cév. o Leiomyom z hladkého svalu. o Rhabdomyom z příčně pruhovaného svalu. o Gliom z mozku a míchy. o Neurinom z nervové pochvy. Maligní nádory z pojiva sarkomy: o Liposarkom z tkáně tukové. o Osteosarkom z kostních buněk. Benigní nádory epitelu: o Papilomy z krycího epitelu (močový měchýř, sliznice nosu). o Adenomy ze žlázového epitelu (žaludeční sliznice, štítná žláza). Maligní epitelové nádory karcinomy: o Např. karcinom žaludku, jater, slinivky břišní, průdušek. Rizikové faktory pro vznik nádorů: Zevní vlivy: Tabák, kouření jednoznačně zvyšují riziko onkologického onemocnění, především vznik bronchogenního karcinomu, karcinomu dutiny ústní, hltanu, jícnu, močového měchýře, pankreatu, ledvin. Pozor nepodceňujte nebezpečí pasivního kouření! Výživa rizikovými faktory jsou obezita, nedostatek vlákniny, nedostatek ovoce a zeleniny ve stravě, příjem velkého množství konzervovaných potravin, vysoký obsah soli v potravě, alkohol, plísně u nesprávně skladovaných potravin, nevhodná úprava jídla grilování, uzení, smažení. Tyto faktory zvyšují riziko rakoviny žaludku, střev. Pohybová aktivita vede ke snížení hmotnosti. Studiemi bylo prokázáno, že je vhodnou prevencí vzniku karcinomu prostaty, prsu, tlustého střeva. Stres oslabuje imunitu a podporuje vznik psychosomatických chorob (žaludeční vředy), které mohou později malignizovat. Infekce a to zejména: o Lidský papillomavirus způsobuje karcinom dělohy. o Virus Epsteina-Barrové Hodgkinův i nehodgkinský lymfom, karcinom žaludku, nasofaryngeální karcinomy. o Helicobacter pylori karcinom žaludku. o Viry hapatitidy B, C karcinom jater. Nadměrná expozice slunečního záření UVB záření podporuje maligní bujení melanomu, který může mít vliv na imunitní systém jedince. Pracovní prostředí hlavně pracovníci v chemickém průmyslu, gumárenském průmyslu, při těžbě uranu, sváření, s vlákny azbestu. Genetické faktory: Typickými rysy dědičnosti je výskyt určitého druhu nádoru u blízkých příbuzných nebo mladší věk při výskytu choroby (pod 50 let). Nejčastěji se objevuje dědičná forma nádoru prsu nebo vaječníků, nádory kolorekta. Vyšetřovací metody v onkologii: Anamnéza: Osobní anamnéza (OA): životní styl klienta, jeho zvyky, prodělané operace, úrazy. Rodinná anamnéza (RA): výskyt onkologických onemocnění v rodině, závažnější choroby v rodině hypertenze, kardiální choroby, diabetes mellitus, vředová choroba, apod.

60 Farmakologická anamnéza (FA): léky, které klient užívá. Gynekologická anamnéza (GA): počátek menstruace pravidelnost, bolestivost, počet porodů - v kolika letech, počet potratů, zda kojila, užívání antikoncepce či hormonální substituční terapie. Alergologická anamnéza (AA): léky, potraviny, pyly, apod. Pracovní anamnéza (PA): rizikovost profese, používání ochranných pomůcek. Nynější onemocnění (NO): první potíže klienta, důvod návštěvy lékaře, současný stav. Fyzikální vyšetření: Provádí se celkové i lokální ne pouze v oblasti, na kterou si klient stěžuje. Aspekce: prohlédnutí celého těla, včetně dutiny ústní, oblasti anální genitální. Palpace: v postiženém místě, regionálních uzlin, oblast štítné žlázy, jater, sleziny, krku, u žen prsy. Součástí je vyšetření per rectum. Auskultace. Měření fyziologických funkcí, orientační neurologické vyšetření. Laboratorní vyšetřovací metody: Vyšetření moči a močového sedimentu. Biochemická vyšetření: natrium, kalium, chloridy, kalcium, magnézium, urea, kreatin, bilirubin, kyselina močová, transaminázy, alkalická fosfatáza, celková bílkovina, albumin, glykemie, a další. Sedimentace (FW). Tumorové markery. Vyšetření stolice na okultní krvácení Hemocult test. Odběr krve na stanovení hladiny hormonů. Mikroskopické vyšetření biologického materiálu: Cytologické vyšetření: vyšetřují se buňky z pochvy a čípku děložního, ze sputa, výpotků z dutiny hrudní, ascitu, materiál získaný punkční biopsií, lumbální, sternální punkcí. Odběr materiálu na histologické vyšetření: odebírá se část nádoru nebo při menší velikosti celý útvar. Vyšetřovací zobrazovací metody: RTG vyšetření: o Skiagrafie: je zachycován statický obraz (např. nativní snímek břicha, hrudníku). o Mamografie: vyšetření prsu. o Skiaskopie: slouží k zachycení dynamických jevů nejčastěji při vyšetření trávící soustavy, a to s využitím kontrastní látky (vyšetření GIT, žlučových cest, ledvin, močových cest). o CT vyšetření. o Pozitronová emisní tomografie (PET): k rozlišení metastáz a recidivy nádoru. o Scintigrafie radioizopová metoda: může odhalit metastatické procesy v době, kdy ještě nejsou RTG patrné. Ultrasonografie (USG). Magnetická rezonance (MR).

61 Endoskopické vyšetření: Laryngoskopie Bronchoskopie Ezofagoskopie Gastroduodenoskopie ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie Rektoskopie Kolonoskopie Laparoskopie Cystoskopie Léčba v onkologii: Hodnocení výsledků léčby: Bezpříznakové přežití: vyjadřuje, kolik procent léčených klientů žije po určité době (3, 5, 10 let) od léčby. Celkové přežití: vyjadřuje, kolik procent klientů ještě žije po určité době od zahájení léčby, ať s příznaky nemoci nebo bez nich. Remise: znamená vymizení příznaků nemoci při klinických a laboratorních vyšetřeních. Relaps, progrese, recidiva: znamená nové objevení se příznaků nemoci u klienta v remisi. Dělení léčby podle jejího cíle: Protinádorová léčba: využívá veškeré dostupné léčebné metody k odstranění nebo redukci nádorových buněk. Podpůrná léčba (symptomatická): usiluje o co nejlepší kvalitu života klienta v průběhu onkologického onemocnění. Zaměřuje se na mírnění potíží klienta vyvolaných přímo nádorem nebo protinádorovou léčbou. Kurativní léčba: cílem je úplné vyléčení nemocného, absolutní odstranění nemoci. Nekurativní léčba: cílem je také ničení nádorových buněk, není však možné jejich úplné vyhubení. Adjuvantní léčebné postupy: navazují na chirurgickou léčbu s cílem zničení případných mikrometastáz. Tato léčba může mít i nežádoucí účinky (vznik sekundárních malignit, které vznikají za 7-15 let po léčbě primárního nádoru). Neoadjuvantní léčebné postupy: primární předoperační léčba, po které následuje léčba chirurgická. Paliativní léčba: komplexní podpůrná léčba klientů s pokročilým onemocněním v posledních fázích života. Chirurgická léčba: Diagnostické výkony: odběr materiálů k histologickému vyšetření, k patologickému ověření klinického stádia, TNM klasifikace. Profylaktické operace: odstranění prekanceróz děložního čípku, odstranění polypů ve střevě. Kurativní léčebné výkony u klientů s nádory v časném stádiu bez metastáz (odstraní se nádor s části okolní tkáně a často i se spádovými lymfatickými uzlinami). Operační výkony u klientů s pokročilými nádory: v kombinaci s ostatními léčebnými metodami je možné úplné vyléčení. Paliativní chirurgické výkony: významně neovlivní délku života klienta, ale zlepší jeho kvalitu.

62 Radioterapie: Lze ji využít u všech radiosenzitivních nádorů. Jedná se o léčbu pomocí radioaktivního záření zdrojem jsou lineární urychlovače, RTG ozařovače, radiokobaltové a radiocesiové ozařovače. Provádí se před operací i po operaci, může být i samostatnou formou léčby. Léčba pomocí radioterapie je kurativní i paliativní. Typy radioterapie: o Transkutánní ozařování: Pomocí externího zdroje záření v určité vzdálenosti od těla. Před ozařováním se provede přesné zaměření nádoru simulátorem a označí se místo na kůži, které zůstane po celou dobu ozařování. Ozáření se může provést jednorázově nebo ve více frakcích (klient je ozařován denně kromě víkendů). o Brachyradioterapie: Zdroj záření se zavádí do těsné blízkosti nádoru nebo přímo do oblasti nádoru. Zavedeny jsou neaktivní aplikátory, do který vyjíždí radioaktivní zářič. Doba záření je několik minut až desítky minut. Lze provádět ambulantně. Tzv. permanentní aplikace zářič se trvale ponechá v nádoru, kde postupně vyzáří a ztratí svou aktivitu. Nejčastěji využíváno při léčbě nádorů děložního těla a čípku, nádorů bronchů, konečníku, k ozařování jizvy po operaci karcinomu prsu, k paliativnímu řešení stenóz jícnu. Nejčastěji se využívají radioizotopy cesia, kobaltu, iridia. o Nitrožilní léčba pomocí radionuklidů: Využití selektivního vychytávání radionuklidu v cílovém orgánu (nádoru), vede k vysokým dávkám záření v těchto ložiscích při min. vedlejších účincích. Např. při léčbě nádorů štítné žlázy, u mnohočetných kostních metastáz. Nežádoucí účinky radioterapie: o o Akutní radiační reakce: objeví se během léčby nebo do 3 měsíců po jejím ukončení. Kožní reakce: erytém, puchýře, pruritus. Poškození sliznice: nevolnost, zvracení, stomatitida, gastritida, hepatitida, leukopenie. Střevní změny: kolitida. Poškození sliznice močového měchýře: cystitida. Únava, letargie. Protinádorová chemoterapie: Pozdní postradiační poškození: objevuje se po 3 a více měsících po skončení léčby (12-24 měsíců) a je zpravidla nevratné. Sterilita, menopauza. Fibróza plic. Katarakta, poškození sítnice. Hypofunkce štítné žlázy. Gastroduodenální vřed. Striktura (zúžení) jícnu, apod. Podávání léků s protinádorovým účinkem (cytostatik). Cytostatika zastavují buněčné

63 dělení a ničí buňky tím, že poškozují jejich genetickou informaci Nežádoucí účinky chemoterapie: o Útlum krvetvorby. o Nauzea a zvracení. o Průjem a zácpa v důsledku poškození sliznice střeva. o Zánět sliznice dutiny ústní, suchá dutina ústní, změna chuti. o Poškození srdečního svalu. o Poškození funkce ledvin. o Neurotoxické projevy poškození periferních nervů i CNS. o Plícní toxicita. o Nepřítomnost živých spermií v ejakulátu. o Sterilita. o Alopecie vypadávání vlasů. o Kožní projevy pigmentace, bolestivý erytém, lokální nekrózy. o Alergické reakce. o Mutagenní a karcinogenní vliv cytostatik zvyšuje se pravděpodobnost sekundárních maligních chorob. Způsoby podání cytostatik: o Perorální podávání. o Intravenózní podávání nejčastější forma aplikace. o Intracavitální aplikace do přirozených dutin (např. močový měchýř, páteřní kanál, apod.). o Aplikace přímo do nádoru. Hormonální protinádorová léčba: Některé nádory jsou závislé na produkci hormonů vaječníků, varlat, hypofýzy, kůry nadledvin. Po vyřazení produkce těchto hormonů dochází k zástavě růstu nádoru a prodloužení života klienta. Nejvýraznější je tato závislost na hormonech u karcinomu prsu a karcinomu prostaty. Do hormonální léčby patří: o o Chirurgické odstranění endokrinní žlázy (odstranění varlat nebo vaječníků). Farmakologická léčba podávání kortikosteroidů, estrogenů, antiestrogenů, progesteronů, androgenů, antiandrogenů. Také při podávání těchto farmak (kortikosteroidů) se mohou již po několika dnech objevit nežádoucí účinky. Bioterapie (biologická léčba, imunologická léčba): Tato léčba patří mezi nejnovější způsoby léčby. Bioterapie = aplikace látek, které jsou chemicky shodné či podobné látkám produkovaným buňkami lidského těla. Tyto látky jsou připraveny metodami genetického inženýrství. Cílem této léčby je podpora krvetvorby, posílení imunity klienta, ale také přímé ovlivnění šíření nádorových buněk. Transplantace krvetvorných buněk: Léčebná metoda, která se používá hlavně v léčbě zhoubných onemocnění krve. Transplantace spočívá v podání krvetvorné tkáně nemocnému, aby nahradila jeho poškozenou nebo zničenou krvetvornou tkáň. Komplikace a symptomatická léčba: Kostní remodelace metastázy zhoubných nádorů narušují stavbu kosti a mohou vést k jejímu zlomení nebo zhroucení. Ortopedické komplikace maligních chorob patologické zlomeniny nebo syndrom míšní komprese (útlak míchy nebo míšních nervů).

64 Hyperkalcemie zvýšení hladiny vápníku nad fyziologickou úroveň. Nevolnost a zvracení. Nádorová malnutrice. Infekční komplikace u onkologických pacientů. Subfebrilie teplota většinou nepřesahuje 38 0 C. Syndrom horní duté žíly porušení odtoku krve HDŽ. Tvorba maligních výpotků v tělních dutinách. Bolest. Tab. 3 Dělení nádorové bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění Vztah k nádorovému onemocnění Bolest vyvolaná nádorem Bolest vyvolaná diagnostikou a léčbou Bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním Příklady Kostní metastázy, prorůstání nádoru do měkkých tkání, nitrolební hypertenze Diagnostické metody punkce, biopsie, operační zákrok, bolestivá neuropatie po chemoterapii či radioterapii Migréna, bolesti při degenerativním postižení kloubů Zdroj: SLEZÁKOVÁ, L. A KOL. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty III. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-2270-2. Tab. 4 Dělení bolesti podle patofyziologického mechanismu Typ bolesti Charakteristika Příklady Somatická Vzniká drážděním nervových zakončení v kůži (povrchová somatická bolest), v pohybovém aparátu, vazivové tkáni (hluboká somatická bolest) Prorůstání nádoru do kůže, svalů, kostní metastázy Viscerální Neurogenní Smíšená Vzniká drážděním nervových zakončení v orgánech dutiny břišní a hrudní Vzniká poškozením nervových vláken a drah, má vystřelující charakter Dochází současně ke dráždění nervových zakončení i poškození nervových vláken Bolest při nádorovém postižení slinivky břišní, jater, močového měchýře Poškození nervů nádorovou infiltrací, chemoterapií, radioterapií Nádor současně prorůstá do svalů, kostí a ničí vlákna nervů Zdroj: SLEZÁKOVÁ, L. A KOL. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty III. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-2270-2. Zásady komunikace s onkologickými pacienty: Sestra, ošetřující onkologické pacienty, musí být sama v dobré psychické i fyzické kondici, aby mohla klienty povzbuzovat. Musí za všech okolností zachovat klid, svým klidným chováním snižuje úzkost klien-

65 ta. Klientů se dotýkáme na bezpečných částech těla (ruka, zápěstí, loket, rameno), většina těžce nemocných potřebuje tělesný kontakt a rodina z něj má obavy. Klienty povzbuzujeme, chválíme je za drobné úspěchy, podporujeme tím kladné emoce klienta. Měli bychom si najít čas na naslouchání svým klientům, klienti si tak ujasňují své pocity, starosti a úzkosti. Pomoc nabízíme aktivně. Jsme empatičtí. Svépomocné organizace pro onkologické pacienty v Ostravě: ONKO-AMAZONKY Ostrčilova 2925/19, 702 000 Ostrava Telefonní číslo: 595 136 383 i se záznamníkem e-mail: onko.amazonky@volny.cz Slezský klub stomiků Ostrava, Doc. RNDr. Pavel Kreml, CSc., tel.: 596 994 175, 737 588 111, e-mail: pavel.kreml@vsb.cz, www: www.ilco.cz/ostrava/ SHRNUTÍ KAPITOLY NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ Onkologie je lékařský obor, který se věnuje výzkumu, diagnostice a léčbě nádorových onemocnění. Moderní léčbu mohou doprovázet i nepříjemné komplikace, na které je potřeba pacienta připravit a poté na ně adekvátně reagovat. Při komunikaci s onkologickým pacientem dodržujeme zásady správné komunikace. Za velmi prospěšné, pro tyto pacienty, považujeme existenci svépomocných skupin. Shrnutí kapitoly KONTROLNÍ OTÁZKA 8 Čím se zabývá lékařský obor onkologie? Které rizikové faktory pro vznik nádorů znáte? Jaké vyšetřovací metody se v onkologii používají? Jak dělíme léčbu v onkologii podle cíle léčby? Jak dělíme bolest? Jak lze zjistit míru bolesti u klienta? Které zásady komunikace uplatňujeme při komunikaci s onkologickým pacientem?

66 9 ZÁKLADY ZDRAVOTNICKÉ PSYCHOLOGIE RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY ZÁKLADY ZDRAVOTNICKÉ PSYCHOLOGIE V deváté kapitole se budeme věnovat základům zdravotnické psychologie. Budeme definovat zdravotnickou psychologii a její zaměření. Zmíníme momentální obraz zdravotnictví. Budeme se věnovat vztahu mezi psychikou a somatikou člověka. Následně se seznámíme s koncepcí alexithymie, budeme se věnovat časovému a sociálnímu rozměru nemoci. Pozornost bude věnována hospitalizaci, jako významné náročné životní situaci. Poté se krátce seznámíme s možnostmi využití psychologie a interní medicíně, v chirurgii a v onkologii. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY ZÁKLADY ZDRAVOTNICKÉ PSYCHOLOGIE Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Definovat předmět zdravotnické psychologie. Popsat momentální obraz zdravotnictví. Vysvětlit koncepci alexithymie. Popsat možnosti uplatnění zdravotnické psychologie na chirurgii, interním oddělení a na onkologii. Budete umět Získáte: Získáte Informace o vztahu mezi psychikou a somatikou. Znalosti o časovém a sociálním rozměru nemoci. Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Přistupovat k hospitalizaci jako významné náročné situaci pro člověka. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 30 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY ZÁKLADY ZDRAVOTNICKÉ PSYCHOLOGIE Zdravotnická psychologie, obraz zdravotnictví, psychosomatický vztah, koncepce alexithymie, časový rozměr nemoci, sociální rozměr nemoci, hospitalizace, psychologie v interní Klíčová slova

67 medicíně, chování typu A, chování typu B, psychologie v chirurgii, bolest, operace, psychologie v onkologii, chování typu C. Jedná se o aplikovanou psychologickou disciplínu aplikace ve zdravotnictví. text 1. Obecná zdravotnická psychologie: Zkoumá vztah psychiky a somatiky. Osobnostní předpoklady pro vznik onemocnění. Vliv nemoci na psychiku. Vzájemný vztah zdravotník a pacient, nemocniční prostředí a pacient, apod. 2. Speciální zdravotnická psychologie: Psychologie v jednotlivých oblastech medicíny klinická psychologie (včetně psychiatrie). Začátky vědecky pojaté zdravotnické psychologie spadají na počátek 20. století (dříve byla tato disciplína pouze nevědecká, ale na vyšší úrovni než dnes). Čím dokonalejší známe léčebné a diagnostické metody, tím méně je lékaři a zdravotníky užíváno psychologických prostředků. Dříve byla často aplikována léčba slovem, přístupem (nebylo tolik léků, prostředků) a přesto byla léčba mnohdy účinná. Jako pozitivní můžeme hodnotit existenci rodinných lékařů, kteří znali rodinné anamnézy, a to mnoha generací rodiny (určité rodiny mají své určité nemoci). Momentální obraz zdravotnictví: U lékařů i sester je kladen velký důraz na medicínské znalosti, ty jsou nadřazeny všem ostatním. To, co nemohu zachytit svými smysly, to, co je nezjistitelné, nediagnostikovatelné, nemá význam potlačení pocitů. Velký technický pokrok v medicíně (dokonalé vyšetřovací metody), psychologický pohled je nepřijatelný neměnitelný, nezjistitelný. Choroba je vždy spojena s organickým nálezem ne poruchou funkce (není brán ohled na vztah psychiky a somatiky). Nemocný vyžaduje nález, obrací se na lékaře s příznaky a žádá léky. Určité osobnostní rysy zdravotníků způsobí málo psychologického přístupu. Výběr na lékařské a zdravotnické profese se nedělá podle motivace (dříve jistou zárukou byly tzv. rodinné tradice). Málo se věnujeme zdraví, zaměřujeme se až na nemoc velmi nedokonalá a neúčinná prevence (malý zájem o vlastní zdraví, chybí programy pro seniory, neumíme se o své zdraví postarat). Psychosomatické vztahy: Vzájemný vztah mezi psychikou a somatikou pacienta. V užším pojetí potom: vznik choroby a její průběh výrazně ovlivňuje psychosociální faktor. Každá nemoc má v sobě vliv psychického i sociálního kontaktu (projev osobnosti, její minulé zkušenosti, apod.). Pacient není jen nemoc. V diagnostice se opíráme jen o medicínskou stránku věci. Je popřeno kdo onemocněl (jaká osobnost). Nejužší vymezení: psychické faktory jsou rozhodující pro vznik nemoci.

68 Psychosomatika u zdravého člověka: Každá emoční odezva v psychice člověka se následně promítá i v jeho tělesné rovině, a to vždy typickým projevem: Emoce v těle: o Zvyšují nebo snižují TK. o Zvyšují pocení. o Snižují sekreci slin. o Vyvolávají dechové změny (úlek zástava dechu; napětí rychlé, povrchní dýchání). o Zvyšují peristaltiku střev. o Svalové reakce (třes, zvýšení svalového tonu). o Rozšíření nebo zúžení cév (červenání, blednutí, fleky po těle). Somatika a psychika: o Dráždivost. o Citová labilita. o Strach. o Rozmrzelost. o Nespokojenost. Je-li člověk nemocen, nemá v normě psychiku! Osobnostní předpoklady koncepce alexithymie: Jedná se o popis určitých projevů u nemocných, kteří onemocněli určitým druhem choroby, na které se podílela psychika. Tato koncepce byla sestavena díky rozhovorům s pacienty (IM, vředy, žlučník, apod.) a byly nalezeny společné rysy v názorech a postojích těchto pacientů: Nekonečně dlouho popisují své příznaky. Často si stěžují na podrážděnost, zátěž, bolesti, prázdnotu a nudu. Nápadně jim chybí fantazie. Mají tendence detailně popisovat fakta a realitu neumí však popsat své emoce, pocity. Mají málo slov pro vyjádření emocí. Málo pláčou (v určitých situacích nápadný bouřlivý pláč). Nepřiměřené afekty, impulzivita. Vzácně si dobře pamatují sny. Činnost je hlavním způsobem života (lidé akce). Horší interpersonální vztahy (značně závislí nebo naopak osamělí). Narcisté. Pasivně závislí. Lehce se vzdávají. Personálu se zdají být velmi nudní (podobně jako u hysterie). Pacient velmi závislý na mínění personálu. Tato koncepce slouží k pochopení některých pacientů a hlavně pacientů s netypickými obtížemi. Nemoc může být způsob života! Pacient a nemoc vliv nemoci na psychiku: Každá nemoc je psychická zátěž, je NŽS; vážnější nemoc je potom velký stres, který se odrazí v psychice člověka.

69 Časový rozměr nemoci: Pacient přichází se svou anamnézou, se svou minulostí a zážitky (od dětství), s minulými zkušenostmi s nemocí. Za velmi důležité pokládáme to, jaký si pacient od dětství vytvořil k nemocím postoj: 1. Realistický: nemoc je přijímána jako fakt, pacient se léčí, dodržuje zásady rekonvalescence, s nemocí se bez větších obtíží vyrovnává. 2. Bagatelizující: zlehčuje nemoc; příliš se neléčí; nedodržuje zásady rekonvalescence. 3. Nozofobní: strach z nemoci (jedná se o obecný název pro karcinofobii); člověku stačí malý signál těla a začne se obávat velmi závažného onemocnění, tito lidé často navštěvují lékaře, vyžadují péči, často nedůvěřují výsledkům vyšetření, diagnóze (myslí si, že trpí něčím mnohem vážnějším), často jsou agresivní, nemoci se bojí, ale chtějí ji. 4. Nozofilní: láska k nemoci. Být nemocný je příjemné a výhodné (někdy je tento postoj patrný již od dětství v nemoci se matka o dítě stará, je s ním doma, apod.). Tito pacienti žádají dostatečnou pozornost a péči, svým postojem výrazně uzurpují své okolí. 5. Simulace: člověk nemá nález, ale přesto tvrdí, že je nemocen. Tito bývají velmi agresivní (je vhodné volit klidný, ale důrazný přístup pozorování). 6. Hypochondři: má nějaké příznaky, ale zveličuje je. Tito lidé si velmi ztěžují pestře a barvitě líčí své příznaky. Dále se z časového hlediska musíme zaměřit na současnost klienta: Musíme znát, na co pacient myslí, čeho se obává, co mu dělá starosti, jakými nejistotami trpí. Pohled do budoucnosti: jak vidí svůj další život, o co se snaží, kam upíná svou naději, apod. Sociální rozměr nemoci: Z jaké rodiny pacient přichází, zázemí pacienta. Jakou má práci, jak je v práci spokojený, jak moc je pro něj jeho profese a práce důležitá. Ke komu je nejvíce citově vázaný, kdo je mu nejbližší (v rodině) a také koho nemá rád, koho nesnáší, apod. (toto je důležité zohlednit při návštěvách). Ke kterým společenským skupinám by chtěl patřit (ideální sociální přání). Hospitalizace: Je těžkou krizovou situací, NŽS, na kterou je vždy nutné se adaptovat. Dochází při ní k proměně současného stavu člověka: Člověk začíná být pasivní, závislý na personálu (musí poslouchat nařízení personálu). Je závislý na rozhodnutí druhých lidí. Dochází ke změně denního rytmu, změně stereotypu člověka. Nemůže vykonávat to, na co je zvyklý což vede ke snížení sebedůvěry člověka. Je izolovaný (ve společnosti neznámých osob, což je traumatické hlavně pro děti). Omezení pohybu (často vede k agresi). Velké zúžení stimulů (u dětí vede ke vzniku hospitalizačního syndromu vývojovému regresu; u dospělých apatie, odevzdání se nebo naopak nedodržování režimu, nepodrobivost). Ztráta vlády nad svým tělem (nerozumí tomu, co se děje s jeho tělem); v nemoci učiníme úplně novou zkušenost se svým tělem (až nebezpečí fobie). Negativní emoční zážitky strach, nejistota, bolest, apod. Minulost ustupuje do pozadí, o budoucnosti nemocní mluví jako o nejistotě.

70 Psychologie v interní medicíně V 50. letech 20. století dle typologie, náleží tento typ člověk k tzv. chování typu A toto chování vede ve zvýšené míře k IM. Rysy tohoto chování: Netrpělivost, na vše hodně spěchá, což se projevuje v každé jeho činnosti. Usilovné plnění pracovních povinností, přehnaná zodpovědnost (i za druhé lidi); lidé kteří nejsou tak zodpovědní v nich vyvolávají nevoli a agresi. Enormně o něco usilují (sláva, peníze, majetek, apod.). Nevzdávají se, neutíkají od problémů; neúspěch je nezlomí, ale naopak posílí. Chtějí ovládat druhé lidi, manipulovat s nimi, mít moc, chtějí mít situace pod kontrolou. Sebejistí, nevěří příliš ve schopnosti druhých lidí. Umí se ovládat. Jsou sebejistí, suverénní (čímž kamuflují vnitřní nejistotu). Velmi touží po úspěchu. Potlačují pocity únavy, nemoci, mají tendence k disimulaci. Občas se u nich objeví prudké emoční reakce (útok, hněv, agrese, hostilita, apod.), ale ne v situaci, kde hněv nasbírali (ventilují tyto emoce na lidech, kteří se situací nemají nic společného). Toto chování je velmi ovlivněno výchovou v rodině! Tzv. rizikové chování typu B: Má rád úspěch, ale ne za každou cenu. Neúspěch ho odradí. Neradi pracují pod časovým tlakem, život si organizují, aby se vyhnuli tomuto tlaku. Umí střídat práci a odpočinek. Jsou méně agresivní, klidní, empatičtí. Mívají sklon k depresivním náladám. Psychické příčiny konflikt mezi závislostí x nezávislostí (samostatností): o Touha po velké závislosti, velká touha být milován, patřit někomu v podvědomí x ve vědomí je tato nevědomá potřeba překompenzována a navenek se jeví jako osoba chovající se samostatně a hrdě. o Velká závislost na druhé osobě, ale přesto trpí její závislost je stále málo uspokojována. Trpí nedostatkem péče o svou osobu (časté u žen s hysterickými rysy). o Ženy s převahou mužských rysů submisivní hrají si na silné. Lidé trpící často hypotenzí, pomalejší srdeční činnost. Při zátěži, stresu se u nich objeví reakce zažívacího traktu, a to buď: o Nechutenství; o Přejídání se (touha přijmout jídlo = cit). Psychologie v chirurgii: V chirurgii se jedná vždy o radikální léčbu, zákrok. U pacienta hospitalizovaného na toto oddělení jsou proto odlišné prožitky, než u pacientů na jiných odděleních. Tato skutečnost je spojena také s vnímáním bolesti. Bolest: Podle významu může mít vliv pozitivní i negativní. Bolest je pro člověka:

71 Ochranný signál: o Něco není v pořádku, varuje nás před poškozením. o S bolestí se typickým způsobem seznamují děti vlastní bolestivou zkušeností poté již používáme druhosignálního slova bolest. Signalizuje onemocnění: o Ne vždy však platí přímá úměra, že velká bolest znamená velké a závažné onemocnění (např. nádor x zuby). o Platí však i výjimky např. akutní břicho. Bolest je ochranou: o A to proti škodlivým následkům. o Bolí-li nás něco, zmírníme svou aktivitu chráníme tak tělo před bolestí. Bolest jako nemoc: o Např. po amputaci fantómova bolest, trigeminum, apod. Prožívání bolesti: Je velmi individuální. Podílí se na něm vliv výchovy v rodině. Je ovlivněno tradicemi společnosti (zvýšená odolnost proti bolesti je u přírodních národů, a to vlivem rituálů). Výrazně nás ovlivňuje to, jak vnímali bolest naši rodiče: o Nelibě: leží, užívá léky, verbálně je nespokojený. o Ambivalentně: bolí mě to, ale jednou to přejde. o Radostně: musí to být a je to tak dobře. Hodnocení bolesti: 1. Charakter bolesti: Zvýšený psychický doprovod u bolesti, u které neznáme příčinu. Zvlášť těžce bývají neseny bolesti u srdce, hlavy, zad. Zvyšuje se úzkost a strach co je to? Známe-li příčinu bolesti, lépe tuto bolest snášíme. 2. Časový průběh bolesti: Hůře jsou snášeny kolikovité, prudké bolesti. Lépe jsou snášeny bolesti dlouhodobé, nižší intenzity (člověk si na bolest zvykne). Dlouhodobá, intenzivní bolest tišení bolesti ale i přesto lidé reagují zkratkovitě, je zvýšený počet sebevražedných aktivit. 3. Lokalizace bolesti: Čím blíže hlavě, tím hůře je bolest snášena. Prožitek bolesti je ovlivněn také situací člověka: Osamocený člověk: hůře snáší bolest (proto je v noci bolest intenzivnější než ve dne). Také není-li dostupná lékařská péče je bolest vnímána jako větší. Malá podnětnost větší soustředění na bolest. Hůře vnímáme bolest neznámé příčiny. V NŽS se snižuje práh bolesti. U adeptů na ID se snižuje práh bolesti. V koncentračních táborech se snižuje práh bolesti. I raněný vítěz vnímá bolest lépe než raněný poražený. Únava snižuje schopnost snášet bolest.

72 Operace: Vždy spojena s bolestí. Provázena strachem a úzkostí. Strach a úzkost nejsou přímo úměrné zákroku. Ovlivněno osobností a prahem bolesti pacienta. Každý má určitou míru strachu a úzkosti: o Zrychlení srdeční činnosti. o Zvýšení TK. o Napětí kosterního svalstva. o Zhoršení obranyschopnosti organismu. Určitá intenzita úzkosti a strachu je přípustná, protože má alarmující startovací náboj pro organismus. Pacient je poté schopen lépe zákrok zvládnout lepší rekonvalescence, nehrozí komplikace při operaci. Silná úzkost a strach může vést k nebezpečí zhoršení zdraví, problémová je rovněž rekonvalescence, a to proto, že je u pacienta snížená imunita. Nízká úzkost a strach může vést k nebezpečí zhoršení zdraví, problémová je rovněž rekonvalescence, a to proto, že pacient bagatelizuje celou záležitost (nenastartoval svůj imunitní systém dostatečně). Cílem je dostat člověka do střední hladiny strachu a úzkosti tzn. informovat ho o chirurgickém zákroku. Pacienti na chirurgii (operace) mají strach ze: 1. Smrti: Přežiji operaci? Lidé si pamatují hlavně pseudo-informace. 2. Narkózy: Probudím se v průběhu operace a bude to bolet. Nekontroluji prostředí a sebe co se mnou budou dělat? nebezpečné u lidí racionálních. 3. Komplikací: Najdou ještě něco horšího. Operace se nepovede. 4. Z bolesti po operaci. Informace na chirurgii: Místo kde řez, rána. Postup operace (vzhledem k úrovni pacienta). Délka operace. Co se bude dít, až se bude probouzet z narkózy: o Člověk vnímá, slyší, ale nemůže se pohnout. o Je mu špatně od žaludku (někdo zvrací). o Bolest v ráně. Průběh rekonvalescence Prognóza do budoucna. Je-li toto splněno je navozena střední hladina strachu a úzkosti lépe se hojí rychleji jde domů také vliv na psychiku, ale také ekonomiku.

73 Rekonvalescenci také zlepší zájem personálu o pacienta. Psychologie v onkologii: Opět podíl psychických faktorů na vzniku onemocnění. Rizikové chování typu C: Tendence se příliš vázat do partnerství, zvýšená závislost na druhých lidech. Do vztahu hodně citově investují po krachu pak prožívají velké trauma beznaděj, bezmocnost, vzdávají se, už nic pro ně nemá cenu, apod. Beznaděj a bezmoc však nedají najevo (okolí o tomto vůbec neví, tito lidé se navenek přetvařují). Neumí projevit své city, neumí požádat o pomoc (jen pokud chtějí něco proti depresi, tak požádají). Dále dle Křivohlavého: V dětství tito lidé zpravidla zažili frustraci či deprivaci v emoční oblasti (chladnější, méně emočně vstřícné matky). V adolescenci pak byli zaujati nějakou činností, která pohlcovala celou jejich osobnost (sport, vztah, koníček). Je u nich v anamnéze zážitek neúspěchu, ztráty této činnosti, ztráty blízké osoby mají za sebou prožitek stresu různé míry poté se zpravidla za 2 5 let objeví onkologický nález (ve většině případů). Hluboká deprese + pocity zoufalství, beznaděje, které jedinec zakrývá, neumí je projevit nebo poprosit o pomoc (lidé čekající na smrt, opouštějící své bývalé aktivity, žijí život beze smyslu). Lidé s tímto rizikovým chováním volí obranné mechanismy popření a potlačení, jako racionální obranu vůči určité situaci. Nedovolí si projevit určité emoce (vytěsní je v sobě) toto je časté u lidí, kteří byli vychováni v chladnější a racionálnější rodině. Onkologické onemocnění: Dlouhodobé; Při návštěvě lékaře je choroba už v určitém stádiu (dlouho chyběl signál bolesti). Problematika informovanosti pacienta měl by znát diagnózu, průběh a léčbu, ale nesmíme jej časově omezit prognózou. Nikdy nebereme pacientovi naději. Stav je často provázen depresí, velkým strachem a úzkostí (toto platí obecně pro dlouhodobá onemocnění). Platí také u onemocnění nezvratných neznáme, jak pacienta uzdravit. Tito pacienti volí určité obranné mechanismy: Nepřátelský postoj: o Agrese k okolí, personálu. o Proč právě já? o Nemají rádi zdravé lidi. Přehnaná závislost na druhých lidech: o Usazení se v nemoci. o Vyžadují ohledy vůči své osobě. Odhodlání, nevzdání se tzv. kompenzace bojem: o Tendence chovat se jako zdravý člověk.

74 o Občas zázraky při uzdravení. SHRNUTÍ KAPITOLY ZÁKLADY ZDRAVOTNICKÉ PSYCHOLOGIE Zdravotnická psychologie je samostatná vědecká psychologická disciplína. Zabývá se tím, co se děje v duši zdravých i nemocných lidí. Dnes je již dobře známý vzájemný vliv duševního a tělesného stavu; u řady onemocnění se prokázal výrazný vliv psychiky. Shrnutí kapitoly KONTROLNÍ OTÁZKA 9 Čemu se věnuje zdravotnická psychologie? Jaký je momentální obraz zdravotnictví? Existuje vztah mezi psychikou a somatikou? Jaký postoj k nemoci může klient zaujmout? Proč považujeme hospitalizaci za náročnou životní situaci? Co rozumíme označením rizikové chování A, B, C? Z čeho plynou rozdíly v prožívání bolesti?

75 10 KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE V desáté kapitole se budeme věnovat konceptu bazální stimulace. Seznámíme se s pojem a vznikem konceptu bazální stimulace. Následně se zaměříme na význam doteků v ošetřovatelské péči. Seznámíme se se s pojmy autobiografická anamnéza, iniciální dotek, somatická stimulace. Závěr kapitoly je věnovaný významu celkové tělesné koupele a polohování klienta v rámci ošetřování. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Popsat základní principy Konceptu bazální stimulace. Vysvětlit cíle péče podle Konceptu bazální stimulace. Popsat význam somatické stimulace, koupele a polohování v ošetřovatelství. Budete umět Získáte: Získáte Přehled o vývoj Konceptu bazální stimulace. Informace o významu doteků v ošetřovatelství. Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Objasnit pojem autobiografická anamnéza. Používat iniciální dotek. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 25 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE Koncept bazální stimulace, cíle péče podle KBS, doteky, autobiografická anamnéza, iniciální dotek, somatická stimulace, celková tělesná koupel, polohování, Klíčová slova

76 Autorem konceptu je speciální pedagog Prof. Dr. Andreas Fröhlich, který během svého vědeckého projektu na počátku 70. let 20. století vypracoval teorii podpory rozvoje schopností u dětí s těžkými změnami v oblasti vnímání, hybnosti a komunikace. Jednalo se hlavně o podporu senzorické komunikace. Do ošetřovatelské péče přenesla koncept bazální stimulace zdravotní sestra Prof. Kristel Bienstein. Dokázala, že na stejné bázi lze také v ošetřovatelské péči podporovat schopnosti vnímání, pohybu a komunikace. Komunikace s lidmi, jejichž vědomí nebo možnosti se vyjadřovat jsou velmi omezené, je náročná a primárním předpokladem úspěšné komunikace mezi ošetřujícím a klientem je nalezení společného komunikačního kanálu. Komunikace v ošetřovatelské péči využívá všech komunikačních kanálů, a to na úrovni somatické, vibrační, vestibulární, orální, optické, olfaktext V současnosti je koncept bazální stimulace integrován do osnov výuky ošetřovatelství na zdravotnických školách v některých státech EU. V ČR integrovala koncept do péče Mgr. Karolína Friedlová, která je lektorkou kurzů Bazální stimulace v ošetřovatelské péči a která stála při zrodu Institutu bazální stimulace v ČR (říjen 2005). Základní myšlenkou konceptu bazální stimulace je holistický pohled na klienta a úzké propojení pohybu, vnímání a komunikace. Klient je chápán jako partner s vlastní historií a určitými schopnostmi. V každé životní situaci klienta je potřebná kontinuální stimulace percepce, která umožňuje vznik nových dendritických spojení v mozku a novou neuronální organizaci v jeho určitých regionech. Nedostatečnou senzomotorickou stimulací dochází k senzomotorické deprivaci s následným sekundárním poškozením intelektu. Základním principem konceptu bazální stimulace je zprostředkovat člověku vjemy ze svého těla a stimulací vnímání vlastního organismu mu umožnit posléze vnímat okolní svět a následně s ním navázat komunikaci. V bazálně stimulující ošetřovatelské péči podporují ošetřující vývoj u lidí, kteří jsou krátkodobě nebo dlouhodobě omezeni v pohybu nebo komunikaci. Ztráta schopnosti pohybu a nedostatek podnětů vede k senzorické deprivaci a k následné nedostatečné vlastní organizaci neuronální sítě. Včasná, individuální a strukturovaná individuální ošetřovatelská péče umožňuje neustálý přísun podnětů z okolí i z vlastního těla a tím podporuje vznik nových dendrických spojení mezi neurony. Bazální stimulace respektuje různé vývojové stupně schopnosti vnímat a výchozím materiálem pro ošetřovatelské nabídky jsou zkušenosti s vlastním tělem z období prenatálního vývoje. Cílem je podpora rozvoje vlastní identity klienta, umožnit mu orientaci na svém těle a následně v jeho okolí a podpora komunikace na úrovni jemu adekvátních komunikačních kanálů. Cíle péče dle konceptu bazální stimulace (Bienstein, Fröhlich, 2003): Zachovat život a zajistit vývoj. Umožnit klientovi vnímat vlastní život. Poskytnout klientovi pocit jistoty a důvěry. Rozvíjet vlastní rytmus klienta. Umožnit klientovi poznat okolní svět. Pomoci klientovi navázat vztah. Umožnit klientovi zažít smysl a význam věcí či konaných činností. Pomoci klientovi uspořádat jeho život. Poskytnout klientovi autonomii a zodpovědnost za svůj život.

77 torické a taktilní komunikace. V ošetřovatelské péči hrají doteky, a hlavně jejich kvalita, nezastupitelnou roli. Ruce ošetřujícího umožňují klientovi získat informace o svém těle a také o okolí. Proto by doteky ošetřujícího měly být promyšlené a kvalitní, aby u klienta nevyvolaly nežádoucí reakce. Hlavní postavení v oblasti somatické komunikace má iniciální dotek. Na základě biografické anamnézy zvolíme nejvhodnější místo na klientově těla a pevným, zřetelným dotykem ho vždy informujeme o počátku a konci naší přítomnosti nebo činnosti u jeho lůžka. Vhodnými místy jsou: rameno, paže, ruka. Iniciální dotek je vhodné podpořit verbálně. S touto formou komunikace by měli pracovat všichni členové zdravotnického týmu. Komunikace s lidmi, jejichž vědomí nebo možnosti vyjadřovat se jsou omezené, je velmi náročná. Vyžaduje znalost dané problematiky, ale také cit pro zaznamenání reakce klienta. Tyto reakce se mohou projevovat jen ve zcela nepatrných niancích. Znaky příjemného pocitu u klienta, jeho otevření se okolí: Mžikání očima. Hluboký dech, vzdychání, bručení. Otevírání očí a úst. Pousmání, úsměv. Uvolnění svalového tonu, mimiky a pohybů. Klidné pohledy do okolí a na poskytované stimulační elementy. Znaky nepříjemného pocitu u klienta, jeho uzavření se do sebe: Zavírání očí, úst a blednutí. Neklidné, nepravidelné dýchání. Pláč, křik, sténání. Zvýšení svalového tonu, křečovité držení těla, křečovitá mimika a pohyby. Reakce signalizující obranu, odvrácení se a gesta proti osobám, předmětům. Všeobecný motorický neklid a stereotypní chování. Manipulace na vlastním těle a sebepoškozování. Autobiografická anamnéza: Sepsání biografie v rámci ošetřovatelské anamnézy je důležitou částí ošetřovatelského procesu. Nabízí nám možnost najít cestu ke klientovi. Ošetřující tak může lépe pochopit vnitřní svět klienta a tím změnit svůj názor a postoje k ošetřovatelským nabídkám. Prvky integrované do ošetřovatelské anamnézy (Friedlová, skriptum pro kurz Bazální stimulace): Sociální situace, zaměstnání. Kdo klienta může a kdo nemůže navštěvovat. Jaký je klient typ (klidný, živý, potřebuje kolem sebe dění). Jak slyší. Jak vidí, potřebuje brýle? Jeho denní rytmus. Je pravák či levák? Které doteky má rád? Jak spí poloha, přikrývka. Jak si čistá zuby, jak se holí? Co jí rád/nerad? Co pije rád/nerad? Které zvuky poslouchá rád (TV, rádio, hudba). Upřednostňuje některé materiály?

78 Oblíbené vůně. Co dělá, když má bolesti? Co dělá, aby se cítil dobře (hudba, káva, klid, osoby ). Důležitý zážitek v poslední době. Somatická stimulace Koncept Bazální stimulace poskytuje mnoho možností k podpoře somatického vnímání. Cílem je umožnit klientům vnímat své tělo, tělesné hranice a budovat tak vnímání tělesného obrazu, tělesného schématu. Jeho stabilizace je důležitá pro zdárný vývoj každého organismu. Smyslové kožní ústrojí je největším percepčním orgánem a umožňuje ošetřujícím při provádění základní ošetřovatelské péče stimulovat vnímání a komunikaci. Koncept Bazální stimulace užívá různých technik polohování, celkových tělesných koupelí a dechových aktivit k podpoře somatické stimulace. Celková tělesná koupel Somatické stimulace lze docílit ručníkem nebo žínkou. Použití těchto pomůcek a materiálů umožní klientovi kvalitnější vjem, protože necítí jen prsty ošetřujícího, ale velkoplošné dráždění žínkou. To mu umožní uvědomit si povrch svého těla (kde jsou hranice jeho těla a kde začíná okolní svět). Druhy koupelí v konceptu Bazální stimulace (Bienstei, Fröhlich, 2003): Celková koupel zklidňující. Celková koupel osvěžující. Celková koupel neurofyziologická. Diametrální celková koupel. Celková koupel rozvíjející. Zásady, které je vhodné dodržet u celkové koupele: U každého mytí se snažíme dotýkat klientova těla oběma rukama. Tam, kde je to možné, modelujeme jeho tělesnou formu tak, abychom mu umožnili poskytnout informace o jeho těle. Obličej a genitál nemusíme během terapeutické celkové koupele umýt, můžeme vynechat, můžeme umýt jindy během dne. Během mytí bychom neměli odcházet a vůbec bychom neměli být jakkoli rušeni, je vhodné předem maximálně eliminovat možné rušivé elementy. V místnosti by měla být příjemná teplota a klidná atmosféra. Každá celková koupel by měla být, pokud je to možné, poskytována jen jedním ošetřujícím. Koupel by neměla trvat déle než 15 20 minut. Během koupele bychom neměli hovořit s třetí osobou. Podpora vnímání technikami polohování Vnímání vlastního těla se mění při klidném ležení již po 10 minutách. Dochází ke ztrátě pocitu vlastních tělesných hranic, stav změny vnímání svého těla se ještě umocňuje u klientů dezorientovaných. Pomocí polohování můžeme klientovi zprostředkovat informace o svém těle. Klientovi neposkytujeme polohováním pouze stimulaci somatickou, ale také vestibulární. Možnosti změny tělesné pozice a podpory somatického vnímání: Propletení prstů rukou. Položení rukou na hrudník.

79 Ohnutí horních končetin směrem k tělu. Překřížení dolních končetin. Uchopení nohy rukou. Polohování na různě tvrdých a měkkých matracích. Změna polohy pomocí srolovaných ručníků a malých polštářků. Poloha mumie. Poloha hnízdo. Obr. 18 Poloha mumie Zdroj: www.csoostrava.cz Obr. 19 Poloha hnízdo Zdroj: www.bazalni-stimulace.cz

80 Obr. 20 Iniciální dotek Zdroj: www.bazalni-stimulace.cz Obr. 21 Masáž stimulující dýchání Zdroj: www.bazalni-stimulace.cz SHRNUTÍ KAPITOLY KONCEPT BAZÁLNÍ STIMULACE Základní myšlenkou konceptu bazální stimulace je holistický pohled na klienta a úzké propojení pohybu, vnímání a komunikace. Klient je chápán jako partner s vlastní historií a určitými schopnostmi. Základním principem konceptu bazální stimulace je zprostředkovat člověku vjemy ze svého těla a stimulací vnímání vlastního organismu mu umožnit posléze vnímat okolní svět a následně s ním navázat komunikaci. Shrnutí kapitoly KONTROLNÍ OTÁZKA 10 Co je podstatou konceptu bazální stimulace? Kdo je zakladatelem tohoto konceptu ve světě a kdo prosadil jeho používání v ošetřovatelství v ČR? Co je cílem péče podle konceptu bazální stimulace? Jaký je význam doteků v ošetřovatelství?

81 Objasněte pojmy autobiografická anamnéza a iniciální dotek. Jaký je význam somatické stimulace a koupele v konceptu bazální stimulace? Které polohy se využívají při polohování klientů?

82 11 KONCEPT KINESTETICKÉ MOBILIZACE RYCHLÝ NÁHLED DO PROBLEMATIKY KAPITOLY KONCEPT KINESTETICKÉ MOBILIZACE V jedenácté kapitole se budeme věnovat konceptu kinestetické mobilizace. Seznámíme se s pojem a vznikem konceptu kinestetické mobilizace.následně se zaměříme na význam kinestetické mobilizace v ošetřovatelské péči. Seznámíme se se s fázemi kinestetické mobilizace a s jejími základními principy. Rychlý náhled CÍLE KAPITOLY KONCEPT KINESTETICKÉ MOBILIZACE Po úspěšném a aktivním absolvování této KAPITOLY Budete umět: Objasnit pojem kinestetická mobilizace. Popsat principy kinestetické mobilizace. Budete umět Získáte: Přehled o vývoji kinestetické mobilizace. Znalost tří základních fází kinestetické mobilizace. Získáte Budete schopni: Používat odbornou terminologii. Provést (po předchozím nácviku ve cvičení) základní fáze v kinestetické mobilizaci. Budete schopni ČAS POTŘEBNÝ KE STUDIU Celkový doporučený čas k prostudování KAPITOLY je 25 minut. KLÍČOVÁ SLOVA KAPITOLY KONCEPT KINESTETICKÉ MOBILIZACE Kinestetická mobilizace, fáze kinestetické mobilizace, principy kinestetické mobilizace. Klíčová slova Pojem Kinestetika" byl poprvé užit v polovině 70. let 20. století v USA (zakladatelé tohoto činnostního konceptu jsou Dr. Frank Hatch a Dr. Lenny Maietta). Forma a obsah Kinestetiky byly ovlivněny základními poznatky jejích zakladatelů a to v obtext

83 lasti klinické a humánní psychologie, moderního tance a pohybové terapie, kybernetiky chování, metody Feldenkreise. Jedná se o koncept jednání, který také zahrnuje popis lidského pohybu a funkce. Kinestetické základy pohybu jsou schopnosti člověka: vnímat tělo v pohybu; čas, prostor a námahu přizpůsobit průběhu pohybu. Uskutečňovat účinné interakce; cíleně využívat tah a tlak; uzpůsobit okolí tak, aby usnadňovalo pohyb a interakci; znát stavbu a schopnosti svého skeletu a smysluplně je užívat (Bauder-Mibassch, 2000). Ke kinestetické mobilizaci patří tyto činnosti (Bauder-Mibassch, 2000): Činnosti pro uchování zdraví: Mobilizace všech kloubů. Střídající se zatížení a odlehčení kostních struktur. Aktivní svalová práce v celém těle. Snaha o vyrovnaný svalový tonus. Dobré prokrvení. Dostatečná zásoba svalů a kůže kyslíkem a živinami. Činnosti vedoucí k naučení a přizpůsobení se funkcím: Plynulá změna váhy přes kostní struktury přes možná pohybová omezení. Pomoc při kontrole vlastního pohybu: koordinace a interakce stability a pohyblivosti při provádění plynulého pohybu. Interakce zdravých a postižených (nemocných) částí pohybového ústrojí v průběhu pohybu. Vypozorování nových vzorců pohybu, které jsou přizpůsobeny aktuálnímu zdravotnímu stavu. Rozšíření vlastních pohybových možností. Zlepšení účinnosti jednotlivých funkcí. Činnosti vedoucí k podpoře sociálního chování: Vnímání těla cílenými taktilně-kinestetickými informacemi. Vědomá kontrola pohybového procesu. Lokalizace a vizualizace svalů, kostí v klidu a v pohybu. Realistické posouzení vlastních možností. Přizpůsobování se pohybu ostatních lidí a následování jejich informací. Popis pohybových prožitků. Vědomé řízení a regulace chování. Tři fáze kinestetické mobilizace (KM) KM v užším smyslu je možné rozumět tak, že jde o změnu polohy, která se sestává ze tří fází a souvisí se zvyšováním pohybové aktivity pacienta. Pacienti s různým stupněm závažnosti zdravotního stavu mohou být často způsobem provedení mobilizace přetíženi. Mají při pohybu bolesti, oběhové potíže a mají jistá pohybová omezení. Když je mobilizace započata malými pohyby, můžeme těmto symptomům předejít. Zpočátku z malých pohybů vznikne později cílená změna polohy a místa, která je ukončena odpočinkovou fází. Při pohybové podpo-

84 ře ve třetí fázi nedocílíme jen toho, že se pacient cítí dobře, ale provádíme také účinnou prevenci vzniku dekubitů, pneumonií, kontraktur, apod. (Bauder-Mibassch, 2006). Čím více byla prováděna důsledná mobilizace spojená s malými pohybovými aktivitami během pobytu pacienta na lůžku, tím je snazší následná mobilizace pacienta z lůžka. Fáze 1. rozehřátí (Warm-up): v této etapě dojde k rozehřátí a povzbuzení tělesného vnímání, zjišťujeme pohybová omezení i pohybové rezervy. Cílem rozehřátí je: zlepšit tělesné vnímání, zjistit pohybové možnosti/rezervy pacienta, rozehřátí svalů a kloubů (Bauder- Mibassch, 2006). Fáze 2. změna pozice funkční trénink: tato fáze je charakterizována integrováním pohybových postupů a koordinací změny místa. Funkční trénink: postup pohybu integrovat do denních činností, koordinovat změnu pozice (jedná se o změnu pozice v lůžku i mimo lůžko). Fáze 3. uvolnění, stabilizace polohy (Cool-down): tato etapa je charakterizována dosažením nového místa, obsahuje rovnoměrné rozložení tělesné váhy, zaujmutí pohodlné pozice, uvolnění v klidové pozici. Šest kinestetických principů Kinestetika je komunikační a pohybový koncept, který je rozdělen do 6 kinestetických principů, které umožňují náhled na pohybové aktivity z různého úhlu pohledu. Šest kinestetických principů umožňuje analyzovat určitou pohybovou situaci a přiměřeně na tuto situaci reagovat. 1. Interakce Interakce zahrnuje kvalitu výměny mezi dvěma lidmi. Péče se uskutečňuje vždy ve formě interakce tak, aby úmysl a aktivita klienta byla do pohybové činnosti zahrnuta. Vše, co společně s klientem provádíme je možné vnímat jako interakci. Základním předpokladem pro interakci jsou naše smysly. 2. Funkční anatomie V principu funkční anatomie jde o anatomické základy pro pohyb a o průběh pohybu tak, aby se člověk v průběhu pohybu mohl orientovat ve svých anatomických strukturách. Pohybový aparát je nástrojem pro pohyb s funkcemi flexibilita a stabilita. 3. Lidský pohyb Pohybová aktivita vyžaduje použití specifických pohybových vzorců. V podpoře fyziologického pohybu jsou do pohybových vzorců integrovány nosné a transportní roviny. 4. Lidské funkce Pohybové vzorce tvoří základ pro provedení běžných denních funkcí a pro plynulý průběh vnitřních funkcí v rozdílných pozicích. V kinestetice je rozlišováno sedm základních pozic. 5. Námaha Pohyb vyžaduje svalovou sílu. V principu "námaha" jde o efektivní vytváření tahu nebo tlaku bez vynaložení velké námahy. Kontrola a efektivita pohybu jsou docíleny ve vztahu k okolí prostřednictvím zesílení tlaku a tahu při pohybu. 6. Okolí Pohyb je vykonáván při vzájemném působení zemské přitažlivosti, s ostatními lidmi a materiály. Kvalita a povaha okolí přímo ovlivňuje svalový tonus, pohyb. Lze volit mezi změnou okolí nebo změnou pohybových zvyklostí tak, aby tělo a jeho funkce zůstaly dlouho zdravé.

85 Obr. 22 Ukázky z kinestetiky Zdroj: www.eamos.cz SHRNUTÍ KAPITOLY KONCEPT KINESTETICKÉ MOBILIZACE Kinestetické základy pohybu jsou schopnosti člověka: vnímat tělo v pohybu; čas, prostor a námahu přizpůsobit průběhu pohybu. Uskutečňovat účinné interakce; cíleně využívat tah a tlak; uzpůsobit okolí tak, aby usnadňovalo pohyb a interakci; znát stavbu a schopnosti svého skeletu a smysluplně je užívat (Bauder-Mibassch, 2000). Shrnutí kapitoly KONTROLNÍ OTÁZKA 11 Definujte pojem kinestetická mobilizace. Kdo je autorem tohoto konceptu? Popište základní tři fáze kinestetické mobilizace. Které kinestetické principy znáte?