Laboratorní vyšetření u nemocných po transplantaci ledviny Ondřej Viklický Klinika nefrologie Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Přežití prvních transplantací ledvin?
Jak monitorovat funkci transplantované ledviny?
KDIGO definice chronických onemocnění ledvin 2012 Navazuje na KDOQI CKD 2012 definici chronického onemocnění ledvin Do určité míry řeší i vyšetření renální funkce u transplantovaných nemocných Kidney Int 2013, Suppl 2013;3:1-150.
Kriteria pro definici chronického onemocnění ledvin (přítomnost alespoň jednoho z faktorů >3 měsíce) Markery poškození ledvin (jeden nebo více) Snížená GFR - Albuminurie (AER>30 mg/24h, ACR>30 mg/g (>3 mg/mmol) - Abnormality močového sedimentu - Elektrolytové a další abnormality kvůli tubulárnímu poškození - Histologické abnormality - Strukturální abnormality dle zobrazovacích metod - Transplantace ledviny GFR <60 ml/min/1,73m 2 (Kategorie GFR G3a-G5) KDIGO2013 Kidney Int Supplement 2013;3,19-62
Vyšetření GFR po transplantaci ledviny Sérový kreatinin a egfr podle CKD-EPI Clearance kreatininu Konfirmační testy nezávislé na Cr egfr pomocí cystatinu C Změření clearance (inulin, isotopy) KDIGO2013 Kidney Int Supplement 2013;3,19-62
Albuminurie/Proteinurie Používat poměr albuminurie (proteinurie) / kreatininu ve vzorku moče (ACR, PCR), lze využít i nemocných po transplantaci ledviny Po transplantaci vyšetření kvantitativní proteinurie /24h jako verifikace a kvantifikace u pozitivního orientačního vyšetření KDIGO2013 Kidney Int Supplement 2013;3,19-62
Lze laboratorně predikovat dysfunkci štěpu?
NGAL a IL-18: predikce opožděného rozvoje funkce štěpu J Am Soc Nephrol 2010;21:189-197
NGAL a IL-18: predikce dialýzy po TX J Am Soc Nephrol 2010;21:189-197
KIM 1 není prediktivním biomarkerem pro opožděný rozvoj funkce transplantované ledviny J Am Soc Nephrol 2010;21:189-197
KIM-1 jako prediktor ztráty štěpu? Van Timmeren. Transplantation 2007
Hauser et al. JASN 2005 MIG jako prediktor rejekce
Močové koncentrace CXCR3 vázajících chemokinů po TXL monokine induced by IFN-c: (Mig/CXCL9), IFN-c -induced protein of 10 kda (IP-10/CXCL10), Hu et al. Am J Transplant 2004
Vyšetření IP-10 a MIG v moči je zcela neinvazivní test k diagnose akutní dysfunkce transplantované ledviny Problémem ale je, že neodhalí poškození rejekční a nerejekční, protože se oba chemokiny uplatňují při přirozené i allogenní imunitní odpovědi
How to predict the fate of kidney graft?
Assessment of posttransplant risks T cell immunity Humoral immunity
Complement dependent cytotoxicity test (cross-match) Since 1970s prospective lymphocyte crossmatch is a routine in kidney transplantation for prevention of DSA damage
CDC+ kidney transplantation R.A. Montgomery et al. / Seminars in Immunology 23 (2011) 224 234
Luminex single antigen beads for rejection prediction
Many of CDC negative patients have DSA prior transplantation Lefaucheur C. et al. J Am Soc Nephrol. 2010 ;21:1398-406.
No DSA identified MFI <5,000 and >0 MFI >5,000 and <10,000 MFI >10,000
Concept of virtual crossmatch
Potential for organ allocation
Cellular reactivity does not necessarily suggest humoral sensitization Relative frequencies of panel reactive T cells (IFN-g ELISPOT+) and panel reactive antibodies (PRA) Poggio ED et al. J Am Soc Nephrol 17: 564 572, 2006
ELISPOT Recipient PBMC + Donor PBMC (depleted) YYYYYYYYYY 24h incubation Biotinylated secondary Ab Y Y Y Y Y YYYYYYYYYY Y Streptavidin- enzyme conjugate (visualisation) Y Y Y Y Y YYYYYYYYYY After visualisation:
Cellimin study: ELISPOT based trial Low risk patient High risk patient < 25 spots No allostimulation IS Minimization > 25 spots in Allostimulation IS Standard of care
Močový transkriptom jako nástroj k predikci rejekce Transplant Rev (Orlando). 2014 Jul; 28(3): 145 154.
Molecular signature of CD3e mrna, IP-10 mrna and 18S rrna levels in urinary cells Urinary cells specific transcripts predict rejection Prospective study of 430 patients monitored, 4000 urinary samples, validation cohort
Transplant Rev (Orlando). 2014 Jul; 28(3): 145 154. IP10, CD3, Granzyme and Perforine v predikci rejekce
Laboratorní vyšetření po transplantaci ledviny Intragraft Peripheral blood Urine Serum Leukocytes Assays Analysis Histology, IH Graft function Elispot Flow Cytometry Injury markers Transcriptomics IS levels Cytokine release Transcriptomics Transcriptomics Proteomics ELISA Trans-vivo DTH Proteomics Proteomics Epigentics HLA- Antibodies Epigenitics ELISA Proteomics TCR profile BCR profile
Laboratorní vyšetření po transplantaci ledviny Základní vyšetřením zůstává odhad renální funkce (scr, egfr), odhad poškození štěpu (moč chem+sed, albuminurie, proteinurie) a úrovně imunosuprese stanovením hladin IS v plné krvi Močové markery neimunitního poškození se v praxi nestanovují a ztěží někdy budou Nové metody slouží k predikce alloimunitní odpovědi humorální (Luminex anti HLA protilátky) a celulární (ELISPOT dárcovsky reaktivní T lymfocyty) Zatím nelze bezpečně říci jak interpretovat jejich výsledky v denní klinické praxi je nutno je validovat v prospektivních RCT