rod Leishmania parazitičtí bičíkovci intracelulární přenos flebotomy původci leishmanióz leishmaniózy = spektrum klinických projevů
KLINICKÝ OBRAZ LEISHMANIÓZ asymptomatická nákaza / oportunní nákaza (HIV) Zdroj: WHO ID: 02061400 kožní leishmanióza Všechny: zdroj WHO Zdroj: WHO ID 9706884 viscerální leishmanióza
PŮVODCE Během životního cyklu se střídají 2 stádia: amastigot (bezbičíkaté stádium) promastigot (bičíkaté stádium) Foto: E. Nohýnková Foto: E. Nohýnková intracelulárně ve fagocytujících buňkách savce extracelulárně ve střevě přenašeče
EPIDEMIOLOGIE LEISHMANIÓZ ROZŠÍŘENÍ kožní leishmaniózy viscerální leishmaniózy souvisí s rozšířením přenašečů Zdroj: WHO
PŘENAŠEČ Zdroj: WHO ID 00061059 Zdroj: WHO ID 00061070 Zdroj: WHO ID 00061068 FLEBOTOMOVÉ drobný dvoukřídlí krevsající hmyz (2-3 mm) přenašeči pouze samičky aktivní po západu slunce a v noci létají při zemi a tiše
PŘENAŠEČ Starý svět rod Phlebotomus subtropy tropy semiaridní oblasti v norách hlodavců, v kůře starých stromů
Zdroj: WHO ID 9206183 Zdroj: WHO ID 9706188 PŘENAŠEČ Nový svět rod Lutzomyia lesnaté oblasti Jižní a střední Ameriky, Mexiko, jih USA
EPIDEMIOLOGIE LEISHMANIÓZ REZERVOÁR leishmanií pro přenašeče: savci člověk Zdroj: WHO ID 9206171 psi hlodavci lenochodi
PŘENOS INOKULATIVNÍ během sání krve Zdroj: WHO ID 00061070 do kůže: infekční bičíkovci (promastigoti) vnikají do fagocytů uvnitř přeměna na bezbičíkatá stádia (amastigoty) množení infekce dalších fagocytů dermis nezralé dendritické buňky Foto: E. Nohýnková www.who.ch
LEISHMANIE: INTRACELULÁRNÍ PARAZITI JADERNÝCH FAGOCYTŮ profesionální fagocyty dendritické buňky neutrofily monocyty makrofágy (Kupfferovy buňky aj.)
LEISHMANIE: INTRACELULÁRNÍ PARAZITI JADERNÝCH FAGOCYTŮ vstup do buňky: stimulovaná fagocytóza (inhibice respiračního vzplanutí) lokalizace: ve fagozomu množení: ve fagolysozomu (rezistence k účinku proteolytických enzymů a kyselému ph) uvolnění z infikované buňky, infekce dalších makrofágů FAGOZOM FAGOLYSOZOM PRIMÁRNÍ LYSOZOM FÚZE množení amastigotů uvnitř fagolysozomu
LEISHMANIE: INTRACELULÁRNÍ PARAZITI JADERNÝCH FAGOCYTŮ Infekce jiných typů buněk fibroblasty: vstup: indukovaná endocytóza leishmanie se ve fibroblastech nemnoží, pouze přežívají význam: možnost aktivace infekce při imunosupresi
INFEKCE ZAČÍNÁ VŽDY V KŮŽI MANIFESTNÍ - NEMANIFESTNÍ SPEKTRUM KLINICKÝCH PROJEVŮ VÝSLEDEK SOUHRY MNOHA FAKTORŮ Zdroj: WHO ID 00061068 Foto: E. Nohýnková ČLOVĚK stav imunitního systému prezentace antigenu pohotovost buněčné odpovědi individuální genetické pozadí PARAZIT alergeny imunogeny virulence imunomodulace PŘENAŠEČ infekční dávka imunomodulační účinky slin VÝSLEDNÉ KLINICKÉ PROJEVY INFEKCE MAJÍ IMUNOREGULAČNÍ PODSTATU
PRVOŘADÝ VÝZNAM BUNĚČNÉ IMUNITY PRIMÁRNÍ ODPOVĚĎ ZÁNĚT CYTOTOXICKÉ REAKCE INFILTRACE INFIKOVANÉ OBLASTI DESTRUKCE NEKRÓZA HOJENÍ PROTEKTIVNÍ IMUNITA SPECIFICKÁ AKTIVACE MAKROFÁGŮ INTRACELULÁRNÍ DESTRUKCE PARAZITŮ TNFα NO
PRŮBĚH INFEKCE URČUJÍ INTERAKCE V RANÉ FÁZI SELEKCE SUBKLONŮ CD4+ T-LYMFOCYTŮ ZÁVISÍ PRAVDĚPODOBNĚ NA ZPRACOVÁNÍ A PREZENTACI ANTIGENU T H 1 IL-12 : IL-4 diferenciace antigenně specifických Th lymfocytů T H 2 IL-2 IL-2 INHIBICE T H 1 IL-4 IL-10 IFNγ IFNγ AKTIVACE MAKROFÁGŮ intracelulární destrukce leishmanií pomoc B-lymfocytům MAKROFÁGY NEJSOU AKTIVOVÁNY tvorba PROTILÁTEK neúčinná
STIMULACE NK BUNĚK K PRODUKCI IFNγ V ZÁVISLOSTI NA INFEKČNÍ DÁVCE A RYCHLOSTI EXPANZE INFIKOVANÝCH MAKROFÁGŮ DERMIS REGIONÁLNÍ LYMFATICKÉ UZLINY INDUKCE TVORBY INTERLEUKINU-12 TVORBA IL-12 NENÍ INDUKOVÁNA IL-12 NK NK BUŇKY NEPRODUKUJÍ IFNγ MNOŽENÍ AMASTIGOTŮ ŠÍŘENÍ INFIKOVANÝCH MAKROFÁGŮ NK IFNγ AKTIVACE MAKROFÁGŮ intracelulární destrukce leishmanií
EPIDEMIOLOGIE výskyt: 88 zemí 5 kontinentů, 350 milionů osob ohroženo prevalence: 12 milionů osob, incidence: 1.5 2 miliony nových případů/rok kožní leishmanióza: 1 1.5 milionů viscerální leishmanióza: 0.5 milionu Zdroj: WHO kožní leishmanióza > 90% 6 zemí: Irán, Afganistan, Saudská Arábie, Sýrie, Brazílie, Peru viscerální leishmanióza > 90% 3 země: Bangladéš, Indie, Súdán Endemická leishmanióza je v jižní Evropě, není v JV Asii a v Austrálii
LEISHMANIÓZY Leishmania major Leishmania tropica Leishmania mexicana Leishmania braziliensis STARÝ SVĚT NOVÝ SVĚT Zdroj: WHO, upraveno Leishmania donovani Leishmania infantum Leishmania chagasi kožní leishmanióza viscerální leishmanióza
LEISHMANIÓZY TRADIČNÍ ROZDĚLENÍ KLINICKÝCH FOREM PODLE PŮVODCŮ KOŽNÍ: Leishmania major L. tropica a jiné druhy a komplexy druhů L. mexicana MUKOKUTÁNNÍ: VISCERÁLNÍ: Leishmania braziliensis Leishmania donovani L. infantum SOUVISLOST KLINICKÝCH FOREM S URČITÝMI DRUHY LEISHMANIÍ NENÍ ABSOLUTNÍ
ASYMPTOMATICKÁ LEISHMANIÓZA nosiči Leishmania infantum v jižní Evropě 95% nákaz není klinicky manifestních průkaz asymptomatického nosičství manifestace nákazy u HIV+ pacientů: koinfekce leishmanióza = třetí nejčastější oportunní parazitóza při AIDS důvod: destrukce CD4+T lymfocytů
KOŽNÍ LEISHMANIÓZA KLINICKÝ OBRAZ 1. LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (LCL) 2. RECIDIVUJÍCÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (RCL) 3. DIFÚZNÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA (DCL) 4. MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA jako komplikace lokalizované kožní leishmaniózy
LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA INFEKCE MAKROFÁGŮ MNOŽENÍ akumulace a infekce dalších makrofágů IDENTIFIKACE INFIKOVANÉHO MÍSTA - infiltrace zánětovými buňkami - destrukce infikovaného místa - ulcerace epidermis nekróza KONEČNÁ LIKVIDACE PARAZITŮ SPECIFICKOU ODPOVĚDÍ HOJENÍ Zdroj: WHO
LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA původci: Leishmania major Leishmania tropica Leishmania mexicana inkubační doba: 1-12 týdnů papula uzlík vřed jizva vřed: - nebolestivý, chronický - lokalizace: končetiny, trup, obličej - počet: jeden mnoho - spontánně se hojí jizvou (měsíce) - v kůži hodně parazitů
LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA jediná léze navalitý okraj mělký nekrotický střed Zdroj: WHO ID 9706709 Zdroj: WHO ID 9206177
LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA mnohočetné léze Zdroj: WHO ID 02061391 Foto: E. Nohýnková Foto: E. Nohýnková
LOKALIZOVANÁ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA hojení jizvou Zdroj: WHO Zdroj: WHO ID 9706775 Foto: F. Stejskal Foto: F. Stejskal
RECIDIVUJÍCÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA HYPERAKTIVITA HOSTITELE BOUŘLIVÁ, ŠPATNĚ KOORDIOVANÁ HYPERALERGICKÁ IMUNITNÍ ODPOVĚĎ NEKOMPLETNÍ LIKVIDACE PARAZITŮ PERZISTENCE ZÁNĚTU INFEKCE ZÁNĚT VŘED NEKRÓZA ČÁSTEČNÉ HOJENÍ PERIFERNÍ AKTIVACE INFEKCE NOVÝ ZÁNĚT NA OKRAJI HOJÍCÍHO SE MÍSTA
RECIDIVUJÍCÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA původce: Leishmania tropica - vřed se šíří v ploše bez kompletního zhojení - nereaguje na léčbu - trvá roky - v kůži málo parazitů Zdroj: WHO ID 9706699 Zdroj: WHO ID 9106056
DIFÚZNÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA ANERGIE HOSTITELE STIMULACE SUPRESORŮ MINIMÁLNÍ ZÁNĚT MNOŽSTVÍ INFIKOVANÝCH MAKROFÁGŮ NEULCERUJÍCÍ PAPULKY, UZLÍKY nebo PLAKY (lepromatózní lepra) ŠÍŘENÍ PODÉL LYMFATICKÝCH CEST ŽÁDNÉ SPONTÁNNÍ HOJENÍ
DIFÚZNÍ KOŽNÍ LEISHMANIÓZA původci: Afrika Leishmania aethiopica J. Amerika L. mexicana, L. amazonensis - lokalizace: často na obličeji - v lézích mnoho parazitů - nereaguje na léčbu - trvání: roky!!! Zdroj: WHO
MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA původce: J. Amerika Leishmania braziliensis 90% případů: Bolívie, Brazílie, Peru 2 fáze nemoci (měsíce-roky): primární kožní léze spontánně se zhojí Zdroj: Q J Med 2004;97:781-788 sekundární infekce měsíce-roky po primární lézi?? závisí na věku?? obtížná léčba sliznice nosu, hltanu, hrtanu, úst chrupavky nosní přepážky, patra perforace sekundární bakteriální infekce (bronchopneumonie), smrt Zdroj: Clin Infect Dis 2003;37:e83-7 Zdroj: WHO ID 9106006
MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA srpen 2002 březen 2002 Fatální mukokutánní leishmanióza: postupný vývoj během 1.5 roku Zdroj: An Bras Dermatol 2006;81(3):255-9
MUKOKUTÁNNÍ LEISHMANIÓZA severní Chile (San Pedro de Atacama, 2400 m, Andy) Zdroj: PLOS one 2009; 10.1371/journal.pone.0006983 huaco mochica Zdroj: PLOS one 2009; 10.1371/journal.pone.0006983 lebky: stáří 500-1000 let A.D. PCR: leishmanióza
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA KOŽNÍCH LEISHMANIÓZ přímý mikroskopický průkaz leishmanií MATERIÁL excize vředu, aspirát METODA barvený preparát kultivace (in vitro, in vivo) histologie (PCR) PRŮKAZ SÉROVÝCH PROTILÁTEK: NEPŘÍNOSNÝ
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: ODBĚR MATERIÁLU EXCISE Z OKRAJE VŘEDU (erytém)!!! NE Z NEKROTICKÉ OBLASTI!!! stisknout mezi prsty: hemostáza Zdroj: WHO ID: 02061400 ALTERNATIVNĚ: aspirace inj.jehlou seškrab skalpelem Zdroj: WHO ID 9706745
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA KOŽNÍCH LEISHMANIÓZ ODBĚR MATERIÁLU NEHLUBOKÁ EXCISE (1-2 mm): parazitované makrofágy v zevní oblasti dermis ODEBRANÝ VZOREK TKÁNĚ ROZDĚLIT NA 3 ČÁSTI: pro přípravu otiskového preparátu pro histologické zpracování pro kultivaci Foto: E. Nohýnková
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA KOŽNÍCH LEISHMANIÓZ MIKROSKOPICKÝ PRŮKAZ OTISK část odebrané tkáně opakovaně (5-6x) otisknout na podložní sklo nechat zaschnout fixovat metanolem barvit roztokem Giemsa-Romanowski ROZTĚR při odběru jehlou nebo skalpelem (seškrab): připravit roztěrový preparát, zpracovat jako otisk
Amastigotní stádia (3-5 µm) Foto: E. Nohýnková na preparátech: INTRACELULÁRNĚ i EXTRACELULÁRNĚ!!!
PROMASTIGOT AMASTIGOT kinetoplast jádro kinetoplast jádro Foto: E. Nohýnková KINETOPLAST
HISTOLOGIE část odebrané tkáně ihned fixovat v 10% neutr. formalínu zpracovat pro histologii řezy lze barvit rutinními histologickými postupy (PAS není vhodný) Foto: E. Nohýnková mnoho amastigotů uvnitř fagocytů; dg: jádro a kinetoplast
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA KOŽNÍCH LEISHMANIÓZ KULTIVACE IN VITRO šikmý krevní agar, 26-28 O C bičíkatá stádia IN VIVO inokulace laboratorního zvířete Foto: E. Nohýnková PCR význam: rozlišení druhu u kožních leishmanióz Nového světa
VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA původci: L. donovani (kala-azar) L. infantum (Středomoří) = L. chagasi (Lat. Amerika) Infikované makrofágy nerozpoznány unikají z kůže do krevního oběhu rozsev do filtračních a krvetvorných orgánů mízní uzliny, slezina, játra, kostní dřeň systémový zánět
EPIDEMIOLOGIE VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZY Zdroj: WHO ID 00061070 středomořská dětská VL Leishmania infantum (chagasi) zoonóza rezervoár: pes Evropa, sev. Afrika, J. Amerika indická kala-azar Leishmania donovani antroponóza rezervoár: nemocný člověk Indie, Nepál, Bangladéš, Sudán, Etiopie, Keňa (hranice se Sudánem)
VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA KLINICKÝ OBRAZ chronické onemocnění vnitřních orgánů (slezina, játra, kostní dřeň) inkubační doba: týdny, měsíce příznaky: nepravidelné vysoké horečky výrazná splenomegalie pokročilá fáze: výrazný váhový úbytek, svalová atrofie krevní obraz: anemie, leukopenie, trombocytopenie (= pancytopenie) neléčená: smrtelné onemocnění
SPLENOMEGALIE hepatosplenomegalie slezina žaludek slinivka obrys zvětšené sleziny Zdroj: Dětská klinika FN v Motole Výrazně zvětšená slezina při VL
VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA Zdroj: WHO ID 9706895 Zdroj: Dětská klinika FN v Motole Zdroj: WHO POČÁTEČNÍ FÁZE VL horečky splenomegalie DK FN Motol POKROČILÁ FÁZE VL svalová atrofie váhový úbytek
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZY 1. nepřímý průkaz sérových protilátek 2. přímý průkaz leishmanií
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZY a. NEPŘÍMÝ PRŮKAZ sérových protilátek specifické, rychlé vyšetření, indikativní před přímým průkazem leishmanií celkové specifické imunoglobuliny specifické imunoglobuliny třídy IgG MATERIÁL: krevní sérum (3 ml) velmi malé děti, HIV+ osoby Foto: E. Nohýnková
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZY b. PŘÍMÝ PRŮKAZ leishmanií MATERIÁL punktát/biopsie: sleziny jater sterna (nejčastěji) mízní uzliny krev není vůbec vhodná pro průkaz leishmanií! METODA nátěr (kostní dřeň) otisk (punktát mízní uzliny) sternální punkce preparát barvený Giemsa-Romanowski histologicky zpracovaná biopsie (sleziny, jater, trepanobiopsie)
NÁTĚR Z KOSTNÍ DŘENĚ ODEBRANÉ STERNÁLNÍ PUNKCÍ amastigoty jádro amastigoty 10 µm erytrocyty Foto: E. Nohýnková
CHEMOTERAPIE sloučeniny antimonu (Sb 5+ ) (GLUCANTIME) (1940) Amfotericin B (liposomální forma) paromomycin MILTEFOSIN = první lék pro perorální podávání kombinovaná terapie Zdroj: WHO ID 02061381
ČR: vzácná importovaná nákaza v období 1999 2009 importováno 15 případů: 8 x děti (věk: 1, 2, 3, 4(2x), 8(2x) a 10 let) VISCERÁLNÍ LEISHMANIÓZA - IMPORT 1980-2009 4 PO Č ET PŘ ÍPADŮ 3 2 1 DK FN Motol 0 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 ROK
Holčička (2 roky) s hepatosplenomegalií nejasné etiologie a horečkami březen: návštěva praktické lékařky pro teplotu, kašel a obrovskou splenomegalii hospitalizace na dětském hemato-onkologickém oddělení pro podezření na hemoblastózu punkce kostní dřeň: autoprotilátky, pancytopenie duben: překlad na hematologickou kliniku FN v Motole autoprotilátky proti revmatoidnímu faktoru, susp. autoimunitní hepatitis nátěry kostní dřeně dle hematologů negativní serologické vyšetření: vysoké hladiny specifických protilátek proti leishmaniím sternální punktát: mikroskopicky amastigoty Leishmania sp. OA: červen předchozího roku: 12-denní pobyt v Řecku (jižní Peloponez)
Cestovatelská anamnéza původ nákazy: evropská část Středomoří 1999-2009: 8 z chorvatského pobřeží INKUBAČNÍ DOBA: 2 6 měsíců, ale i rok a déle
OBRANA PROTI NÁKAZE OCHRANA PŘED POŠTÍPÁNÍM FLEBOTOMY Zdroj: WHO ID 00061070 drobný hmyz (2-3 mm): moskytiéry proti komárům neúčinné MOŽNOSTI OCHRANY omezit pobyt venku po západu slunce a v noci: aktivní přenašeči spát na vyvýšených místech: flebotomové létají při zemi (tiše) repelenty na bázi permetrinu moskytiéry s ok 4 mm
OBRANA PROTI NÁKAZE OČKOVÁNÍ kožní leishmanióza klinické studie tepelně usmrcená vakcína celých buněk L. major rekombinantní vakcína Trifusion historicky: živá vakcína L. major leishmanióza psů Leishmune - první vakcína s licencí proti VL psů účinnost 76-80%
OBRANA PROTI NÁKAZE KONTROLA PŘENOSU Evropa zoonotická viscerální leishmanióza ochrana psů před poštípáním NEJÚČINNĚJŠÍ: psí obojky napuštěné insekticidem (deltamethrin): - až o 90% snížen počet sajících flebotomů - snížen počet případů dětské zoonotické VL
Zdroj: WHO ID 00061068 rezervoár: nemocný člověk Leishmania donovani viscerální leishmanióza (indická kala-azar) antroponóza rezervoár: pes Leishmania infantum středomořská viscerální leishmanióza zoonóza rezervoár: různí savci Leishmania sp. kožní leishmaniózy zoonózy