PROGNÓZA PO KPR MUDr. Ondřej Hrdý KARIM FN Brno
SRDEČNÍ ZÁSTAVA 350-700tisíc/rok v Evropě 55-113/100tis obyvatel/rok
PORESUSCITAČNÍ PÉČE
PROGNÓSA Poresuscitační péče je spojená nejistotou výsledku náročné období pro blízké náročné období pro ošetřovatelský personál
PROGNOSTIKACE - ERC 2015
DEN 1-2 PO ROSC Terapie: TTM + ohřátí Možnosti prognózování nejsou testovány CT,MRI, status myoclonus, SSEP u TTM FPR nad 5%, široké CI užití po selhání robustnějších prediktorů
DEN 3-5 PO ROSC
DEN 3-5 ukončen TTM nastolena normální teplota ukončeno podávání sedativní medikace
DEN 3-5
NEŽÁDOUCÍ VLIVY sedativa vysazena alespoň 12h před bodem 72h po ROSC výhoda krátkodobě působících léků hypotermie závažná hypotenze hypoglykemie metabolické a respirační poruchy
GCS M 1-2 vysoký FPR12[3 31]% vysoká senzitivita 92 [82 98]% jen k identifikaci pac. k další prognostikaci
SITUACE: 72h po ROSC koma GCS M 1-2 vyloučeny nežádoucí vlivy PROGNOSA: stanovit pomocí robustních prediktorů FPR <5%, CI 95 <5%
PUPILÁRNÍ REFLEX jednoduché levné FPR 0 [0 13] % senzitivita nízká 17[8 30] % silný prediktor
KORNEÁLNÍ REFLEX FPR 5 [0 25] % senzitivita 27[15 41] % o něco horší prediktor než pupilární reflex stále však silný v kombinaci s pupilárním r. event. postačuje ke stanovení nepříznivé prognózy
SSEP bilat. absence vlny N20 SSEP nn.mediani nejrobustnější prediktor dle ERC-ESIM 2015 FPR 0.4[0 2] % senzitivita max 50% méně ovlivněny sedací než EEG pozor na artefakty z okolí
POKUD ROBUSTNÍ PREDIKTORY NEVYJDOU počkat 24 hodin vyhodnotit alespoň 2 méně robustní prediktory (FPR <5%, CI >5%) status myoklonus 48h po ROSC vysoké hodnoty NSE nereaktivní BS nebo SE na EEG difuzní anoxické poškození dle CT/MRI
STATUS MYOCLONUS časný (<48h) status myoklonus (30min) téměř vždy spojen se špatným neurologickým výsledkem raritně však popisován dobrý neurologický výsledek považován za méně robustní prediktor nepoužívat samostatně
NSE hladina koreluje s mírou poškození v čase roste kont. proměnná pro dichotomický výsledek potřeba stanovení prahu pro FPR 0% variace hodnot 49.6-151.4mcg/L za 24h 25-151.5mcg/L za 48 h 57.2-78.9 mcg/l za 72h vliv metody stanovení
EEG chybí jasná klasifikace EEG vzorců spojených se špatným out-comem ERC-ESICM GL 2015 SE Burst-suppresiom na nereaktivním pozadí navrhuje zvážit maligní EEG nálezy jen v kombinaci dalšími prediktory
EEG Absence EEG reaktivity FPR 0 (0-3)% po ohřátí raritní případy dobrého výsledku
EEG Status epilepticus FPR 0-6% málo pacientů ve studiích nekonzistentní definice SE
EEG Burst suppression časný výskyt (do 48h) může znamenat i dobrý výsledek výskyt po 72h od ROSC špatný výsledek s FPR 0%
CT MOZKU dominantním nálezem je edém mozku setření rozdílu bílá/šedá hmota vyjádřeno jako GWR GWR 1,16-1,22 špatný outcome (CPC 3-5)s FPR 0%
CT MOZKU chybí konsensus v načasování vyšetření (ve většině studií 1-24h od ROSC) chybí konsensus metody stanovení GWR zařazen do kategorie méně spolehlivých prediktorů
NÁLEZY STÁLE NEPRŮKAZNÉ Pokračovat v léčbě a observaci 15-30% s dobrou prognozou obnoví vědomí mezi 48h až 10-12dny od vysazení sedace CAVE renální insuficince, vyšší věk do rozhodování v této situaci zahrnout i markery dobrého výsledku
UP-TO DATE
MYOCLONUS EEG pomůže rozlišit typ myklonů U postanoxického myoklonu popsány dva EEG vzorce A: burst suppresion background s vysokoamplitudovými hroty B: cont. background s úzkými výboji vřeteno hrot vlna Všichni A= špatný outcome 50% B = dobrý outcome
PUPILÁRNÍ REFLEX Automatizovaná IR pupilometrie má lepší senzitivitu i specifitu než prováděná neurologem Multicentrická studie zaměřená na validaci dokončena
EEG SUPPRESED BACKGROUND nález neobsažený v ERC-ESICM GL 2015 predikce špatného výsledku se 100 (88 100)% specificitou a 50 (39 61)% sensitivitou
EEG 24H PO ROSC 430 pacientů ceeg: isoelektrické, nízká voltáž (< 20 μv), nebo burst suppression specificita 100(98 100)% sensitivita však nízká 29 (22 36)%
BIS BIS 0 po dobu 30min během 48h po ROSC 77 pacientů špatný neurologický výsledek specificita 100% sensitivita 63%
TAU PROTEIN marker axonalního poranění 11,2ng/L za 72h specificita 98 (96 99)% sensitivita 66 (60 71)% lepší než NSE obtížně dostupné vyšetření
PREDIKCE DOBRÉHO VÝSLEDKU snižují riziko neadekvátního užití odnětí terapie návrat cont. patterns EEG 12h po ROSC přítomnost EEG reaktivity 12h po ROSC
ZÁVĚR základem je klinické vyšetření prakticky nelze stanovit prognózu dříve než 72h po ROSC používat multimodální pro přístup kvalita důkazů povšechně velmi malá
DĚKUJI ZA POZORNOST