QT interval v anestezii má smysl sledovat ho? Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole, Praha Praha, 7.10.2016 1
Konflikt zájmů
0,32-0,42 s Helfenbein ED et al: An algorithm for continuous real-time QT interval monitoring. J Electrocardiol. 2006 Oct;39(4 Suppl):S123-7. 3
QT interval většinou 460 ms! QTc 680 ms při HR 64/min http://circ.ahajournals.org/content/97/2/142.full 4
5.1.2016: muž, 67 let, aorto-bifemorální bypass kombinovaná anestezie: isofluran + SFNT + epi (0,5% Marcaine + SFNT) 150 min po začátku anestezie 5
5.1.2016: muž, 67 let, aorto-bifemorální bypass kombinovaná anestezie: isofluran + SFNT + epi (0,5% Marcaine + SFNT) 150 min po začátku anestezie 6
Základní informace QT interval se považuje za ukazatel repolarizace (není-li rozšířen QRS) normální hodnoty 0,32-0,42 s abnormální QT interval (krátký, dlouhý) arytmie prodloužení QRS intervalu je nejčastější příčina stažení již zavedených léků z trhu (např. droperidol) dlouhý QT interval může být spojen s polymorfní komorovou tachykardií typu torsade de pointes, případně náhlou srdeční smrtí 7
Další základní informace QT záleží na frekvenci, proto korekce i www.thecalculator.co/health/qtc-calculator-385.html hodnoty: norma: 400 ms, 410 ms, 420 ms, 440 ms hraniční: muži: 430-450 ms, ženy: 451-470 ms nebezpečné: 500 ms při prodloužení QRS: JTc interval = QTc - QRS
Jak rychle poznat prodloužený QT interval? QT je normálně < ½ RR http://kardioblogie.blogspot.cz Jan Štros
Problémy s měřením QT intervalu ručně (50 mm/s, citlivost 1 mv = 20 mm) automaticky použitý algoritmus? detekce konce vlny T? korekce na srdeční frekvenci prodlužuje QTc Spevak Ch et al.: The Clinical Significance of QT Interval Prolongation in Anesthesia and Pain Management: What You Should and Should Not Worry About? 10 Pain Medicine 2012; 13: 1072 1080
Příčiny dlouhého QT intervalu vrozené ženy mají QT interval delší než muži genetické sy dlouhého QT (c-lqts) 0,1% populace získané až 70 % nosičů LQTS může mít normální QT interval! vyšší věk iontové poruchy (hypo-k, Mg, Ca) onemocnění srdce onemocnění ostatní hospitalizace (větší poruchy vnitřního prostředí, léky i.v.) léky (drug-induced = di-lqts) 11
Co prodlužuje QT interval? prodloužení ST prodloužení T 12
Co prodlužuje QT interval? prodloužení ST hypokalcémie hypotermie prodloužení T ženy, vyšší věk hypo-k, Mg srdce: ischemie, hypertrofie, arytmie další nemoci: hypothyreóza DM 1 i DM 2 (ale i hyperglykemie) revmatoidní arthritis ( zánět) zvýšený ICP (SAK, iktus) renální a jaterní dysfunkce léky (vlivem na srdce, mtb, Sy a Psy) genetika (SNP, LQT sy 13 typů) 13
Buněčné mechanismy prodloužení QT intervalu a torsade de pointes anestetika, hl. inhalační antiemetika setrony droperidol antibiotika makrolidy chinolony metadon 14
Je prodloužení QT v AIM běžné? QTc > 440 ms u 10-20 % populace Nagele et al.: prodloužení QT 30 min. po operaci vstupně 440 ms u 17 %, vzestup u 80 % pacientů, o 23 ± 26 ms, takže 51 % 440 ms, 4 % 500 ms, 1 TdP 418 ± 27 ms Anesthesiology 2012;117:321-8
Je prodloužení QT v AIM běžné? Duma et al.: periop. prodl. QT (-30 min +60 min) 427 ms (412-442) a zajištění DC 445 ms (429-468) 438 ms (425-453) 439 ms (429-461) 450 ms (433-473) Anesth Analg 2016;122:439-48
Je prodloužení QT v AIM běžné? 1537 pacientů 17
Prodloužení QT intervalu je běžné. Jaké je riziko torsade de pointes? Nagele et al. 2012 - perioperační období: 1 TdP u 429 pacientů Pickham et al. 2012 - intenzivní péče: 1 TdP z 16 zástav (6 %!) u 1537 pacientů Nagele et al. 2013 - systematický přehled publikovaných případů 1978-2011: 46 za 33 let na celém světě! 18
Prodloužení QT je běžné, Riziko TdP je velmi malé. (stoupá?) Proč je výskyt TdP tak nízký? 19
Systematický přehled publikovaných torsade de pointes 46 případů, 2/3 ženy, Ø věk 56 (6 týdnů = 80) let, 5 clqt (Ø věk 11 (8-32) let) vstupní QT 457 (320-647) ms QT před vznikem TdP 575 (413-766) ms prodloužení QT o 118 (70-166) ms vznik během operace 49 %, po operaci 42 % výkony: kardio 27 %, kraniotomie 13 %, tx jater 7 %, adrenalektomie 7 %, resekce tlustého střeva 4 %, ostatní 42 % Nagele P et al.: Perioperative torsade de pointes: A systematic review of published case reports. Anesth Analg 2013;117:559-64
Systematický přehled publikovaných torsade de pointes léčba: Mg 40 %, lidokain 31 %, defi 25 %, K + 11 % 2 TdP z 46 fatální torsade de pointes je obvykle důsledkem více současných faktorů! prodloužení QT hypokalemie bradykardie vyvolávající lék(y) (trigger) Nagele P et al.: Perioperative torsade de pointes: A systematic review of published case reports. Anesth Analg 2013;117:559-64
Sevofluran a TdP sevofluran prodlužuje QT v závislosti na dávce, průměrně o 46 ms Han DW, Park K, Jang SB, Kern SE. Modeling the effect of sevoflurane on corrected QT prolongation: a pharmacodynamic analysis. Anesthesiology 2010; 113: 806 11 ale prodloužení QT o 5-10 ms vedlo ke stažení léků z trhu kvůli populačnímu riziku Scuderi PE: Sevoflurane and QTc Prolongation: An Interesting Observation, or a Clinically Significant Finding? Anesthesiology 10 2010; 113: 772-775 22
Proč je výskyt TdP tak malý? spontánní ukončení nedostatečné hlášení prodloužení QT nestačí k predikci TdP důležitá je nehomogenita repolarizace re-entry repolarizační rezerva x spouštějící a modulující ff. 23
Riziko TdP je velmi malé. Jsou i další ukazatele rizika? prodloužení QT c z výchozí hodnoty > 20, 30, 60 ms QT disperze QT d = QT max QT min prostorová nehomogenita repolarizace v srdci norma: < 50 (10-71) ms, práh arytmogenicity 100 ms index variability QT, tj. QTVI = časová variabilita repolarizace norma: 0,1 ms transmurální disperze repolarizace TDR = doba T peak T end norma: 40-110 ms, riziko 117 ms Staikou C et al.: Impact of anaesthetic drugs and adjuvants on ECG markers of torsadogenicity. Br J Anaesth. 2014 Feb;112(2):217-30. 24
Prostorová disperze repolarizace QT d, TDR multifokální re-excitace a/nebo re-entry http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/cellular_basis_for_arrhythmias 25
Jednoduché ukazatele rizika TdP QT/QT c 500 ms proloužení QT/QT c 60 ms QT d = disperze QT 100 ms tvar komplexu T-U sklon a trvání T peak -T end rozštěpená T bifázická T alternans vlny T vlna U 26
27
Léky s vysokým rizikem www.crediblemeds.org antiarytmika III třídy a IA a IC anestetika (sevofluran, droperidol, propofol?) antibiotika (makrolidy, chinolony) antimykotika (flukonazol) antidepresiva (citalopram, escitalopram) antiemetika (ondansetron, domperidon) antipsychotika (haloperidol, chlorpromazin) metadon červeně označené jsou pro anesteziologa/intenzivistu běžné léky 28
Jak léčit prodloužení QT/TdP monitorace ukončit podávání léků prodlužujících QT úprava vnitřního prostředí (O 2, K, Ca, Mg) kalémie 4,5-5,0 mmol/l Mg 2 g (8 mmol) i.v., případně opakovaně urychlení srdeční frekvence na 90-100/min (atropin?, isoprenalin?, kardiostimulace, cílové hodnoty 70 až do 140/min) dexmedetomidin Thomas SHL, Behr EL: Pharmacological treatment of acquired QT prolongation and torsades de pointes. Br J Clin Pharmacol. 2016 Mar;81(3):420-7. 29
Závěr prodloužení QT/QTc v AIM je v 80 %, koreluje s prognózou, ale samo nestačí k predikci TdP riziko TdP ovlivňuje genetika, autonomní vyladění a vnitřní prostředí řada léků prodlužuje QT/QTc a někdy spouští TdP anestetika prodlužují QT/QTc, ale nezvyšují disperzi monitorování QT je neinvazivní a bezpečnost, zvl. u pacientů s arytmiemi! 30
Scientific Statement from the American Heart Association (AHA) recommends that hospital patients should receive QT interval monitoring if certain conditions are present: QT-prolonging drug administration or admission for drug overdose electrolyte disturbances (K, Mg) and bradycardia. Circulation. 2010;121:1047-1060 31