Praha 2011 KPR a prognozování Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Praha 2011 Incidence náhlé srdeční zástavy 0,4-1 na 1000 obyvatel a rok N= 350 000-700 000 Mimonemocniční srdeční zástava 3. nejčastější příčina úmrtí v USA Mortalita 70-98% Kvalita života? Úvod
Praha 2011 KPR a prognozování Zahájení/nezahájení KPR Ukonč čení KPR Predikce klinického výsledku
Kdy ne/zahájit KPR Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu Praha 2011 9 Účast občanů (4)každý musí poskytnout či zprostředkovat nezbytnou pomoc zejména osobě, která je v nebezpečí života nebo jeví známky závažné poruchy zdraví. 55 Pracovníci ve zdravotnictví (2) Každý zdravotnický pracovník je povinen zejména a) vykonávat své povolání v rozsahu a způsobem, pro něž zásady určuje ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi c) poskytovat neprodleně první pomoc každému, jestliže by bez této pomoci byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo zdraví a není-li pomoc včas dosažitelná obvyklým způsobem, a zajistit mu podle potřeby další odbornou péči
Kdy ne/zahájit KPR Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník Praha 2011 150 Neposkytnutí pomoci (2) Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout, bude potrestán odnětím svobody až na tři léta nebo zákazem činnosti. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Praha 2011 Kdy nezahájit KPR Přítomny jisté známky smrti Přítomno postižení neslučitelné se životem Ohrožení zachránce Nemocný je v terminálním stádiu svého onemocnění a smrt je přirozeným a očekávaným důsledkem známého neřešitelného základního onemocnění V případě právně platného odmítnutí KPR pacientem (předem vyslovení přání, životní vůle )
Praha 2011 Kdy nezahájit KPR Přítomny jisté známky smrti Přítomno postižení neslučitelné se životem Ohrožení zachránce Nemocný je v terminálním stádiu svého onemocnění a smrt je přirozeným a očekávaným důsledkem známého neřešitelného základního onemocnění V případě právně platného odmítnutí KPR pacientem (předem vyslovení přání, životní vůle )
Praha 2011 Kdy ukončit KPR Obnovení spontánní srdeční akce a vědomí Předání záchrannému týmu nebo do nemocnice V terénu při osobním fyzickém vyčerpání Neúčinná KPR při trvající asystolii (za předpokladu normotermie) u pacientů při ALS 20 a více minut U novorozenců po porodu v případě nedetekovatelné tepové frekvence trvající při provádění KPR po dobu 10 min
Praha 2011 Kdy ukončit KPR Obnovení spontánní srdeční akce a vědomí Předání záchrannému týmu nebo do nemocnice V terénu při osobním fyzickém vyčerpání Neúčinná KPR při trvající asystolii (za předpokladu normotermie) u pacientů při ALS 20 a více minut U novorozenců po porodu v případě nedetekovatelné tepové frekvence trvající při provádění KPR po dobu 10 min
Praha 2011 Kdy ukončit další resuscitační pokusy Anamnéza Očekávaná prognoza Doba mezi zástavou a zahájením KPR Iniciální rytmus na EKG Doba mezi zástavou a defibrilací Doba ALS při trvající asystolii Ireverzibilní příčina Absence ROSC Individuální posouzení
Etická dilemata Praha 2011 Nedostatek informací Věková kategorie (dítě vs. vysoký věk) Tlak okolí (příbuzní, veřejnost, VIP) Těhotenství Hypotermie Individuální posouzení Raději více/déle??? Dříve vyslovené přání
Praha 2011 Dříve vyslovené přání (životní vůle) Respektování autonomie jedince Dříve vyslovené přání Úmluva o lidských právech a biomedicíně Čl. 9 - bude brán zřetel Parlament ČR diskuse o upřesnění formulace Posouzení lékaře, zda situace odpovídá popisu v životní vůli
Ordinace neresuscitovat Do-not not-attempt resuscitation DNAR Praha 2011 Přání pacienta - respektování autonomie Ordinace lékaře Marná léčba terminální stádium základního neřešitelného onemocnění Nezahrnuje omezení jiných postupů Některými právníky v ČR nedoporučeno psát do ordinací pro futuro
Predikce klinického výsledku Praha 2011 Faktory před KPR Věk, komorbidity (horší outcome, nejsou prediktory) Faktory během KPR Doba mezi zástavou a zahájením KPR Doba trvání KPR Prodleva defibrilce, přerušování KPR Iniciální rytmus asystolie nebo PEA Nekardiální příčina ETCO2 max < 10 mmhg
Predikce klinického výsledku Praha 2011 Faktory před KPR Věk, komorbidity (horší outcome, nejsou prediktory) Faktory během KPR Neexistujejedenčikombinacefaktorůpřed a běhemkpr, kterépřesněpredikujíoutcome u individuálníchjedinců Doba mezi zástavou a zahájením KPR Doba trvání KPR Prodleva defibrilce, přerušování KPR Iniciální rytmus asystolie nebo PEA Nekardiální příčina ETCO2 max < 10 mmhg
Predikce klinického výsledku Praha 2011 Faktory před KPR Věk, komorbidity (horší outcome, nejsou prediktory) Faktory během KPR Přehodnocenírozsahuposkytovanéléčby Paliativnípéče Doba mezi zástavou a zahájením KPR Doba trvání KPR Prodleva defibrilce, přerušování KPR Iniciální rytmus asystolie nebo PEA Nekardiální příčina ETCO2 max < 10 mmhg
Predikce klinického výsledku Pacienti bez hypotermie Praha 2011 Klinické neurologické vyšetření po ROSC Zachování neurologických funkcí - dobrý outcome Absence neurologických funkcí bezvýznamné Absence pupilárního, korneálního reflexu a žádná motorická odpověď 3. den po inzultu Zandbergen 1998, Booth 2004 Absence časné kortikální odpovědi SSEP (oblast N 20) v prvním týdnu po inzultu Zandbergen 1998, Robinson 2003, Carter 2001
Predikce klinického výsledku Pacienti bez hypotermie Klinické neurologické vyšetření po ROSC Praha 2011 Zachování neurologických funkcí - dobrý outcome Absence neurologických funkcí bezvýznamné Absence pupilárního, korneálníhoreflexua žádná motorickáodpověď >72 hod Absence pupilárního, korneálního reflexu a žádná motorická odpověď 3. den po inzultu Absence časnékortikálníodpovědissep (oblast N 20) 24 hodin Zandbergen 1998, Booth 2004 Absence časné kortikální odpovědi SSEP (oblast N 20) v prvním týdnu po inzultu Zandbergen 1998, Robinson 2003, Carter 2001
MRI + motor score 100% sensitivita AUC pod ROC 1,0
MRI + motor score 100% sensitivita AUC pod ROC 1,0 Zobrazovací metody (CT, MRI, PET-CT) nemohou být vzhledem k limitujícím datům využity jako prediktory klinického výsledku
BIS=0 (24hod) 100% predikce mortality
87% nepříznivý klinický výsledek SSEP a NSE predikce za 24 hodin
Pupilární a korneální reflex Motorická odpověď na bolestivý stimul SSEP > 72 hod Status myoclonus Serová neuron specifická enoláza NSE < 72 hod
Pozitivní prediktivní hodnota absence SSEP při hypotermii pro nepříznivý klinický výsledek 1,00 (95% confidence interval 0,77-1,00)
SSEP u 112 nemocných ze 185 po KPR a hypotermii 36 pacientů s absencí nebo abnormalitou N 20 35 nemocných nepříznivý klinický výsledek 1 pacient s absencí kortikální odpovědi N 20 obnovení neurologických funkcí a N 20 1 další pacient s minimální odpovědí na SSEP a dobrým klinickým výsledkem
SSEP u 112 nemocných ze 185 po KPR a hypotermii 36 pacientů s absencí nebo abnormalitou N 20 35 nemocných nepříznivý klinický výsledek U pacientůpo KPR s hypotermiínelze vyloučit prolongovanézotavováníneurologických funkcí Časovéokno predikci SSEP? 1 pacient s absencí kortikální odpovědi N 20 obnovení neurologických funkcí a N 20 1 další pacient s minimální odpovědí na SSEP a dobrým klinickým výsledkem
Závěr V posouzení predikce klinického výsledku pacientů - zohlednit terapeutickou hypotermii (vyšetření 72 hod) Absence pupilárního, korneálního reflexu Absence motorické odpovědi na stimul Absence kortikální odpovědi při SSEP Zohlednění kombinace predikujících faktorů Paliativní péče Péče o pacienta, o rodinu