Použití laryngeální masky u nitrohrudních výkonů Petr Čáka Juraj Hrabovský Michael Bartoš Lukáš Bašta Dept. of Anesthesiology and Intensive Care Charles University, Faculty of Medicine University Hospital Hradec Kralove Czech Republic Petr Čáka
Anesteziologické postupy v minimálně invazivní hrudní chirurgii Non Intubated Thoracic Surgery (NITS) NIVATS (Non Intubated Videoassisted Thoracic Surgery) ATS (Awake Thoracic Surgery)
Princip V 50. letech 20. století byly hrudní výkony standardně prováděny bez invazivního zajištění dýchacích cest Značný počet komplikací Vysoká mortalita i morbidita Standardem se následně stalo zajištění dýchacích cest biluminální rourkou a ventilace pozitivním přetlakem Rozvoj chirurgických technik multi- a uniportální miniinvazivni postupy Standardní zajištění dýchacích cest a ventilace pozitivním přetlakem NITS Awake x sedace x celková anestezie
Princip Zachování spontánní ventilace nemocného Otevřený pneumothorax po proniknutí do hrudní dutiny Téměř dokonalý kolaps operované plíce bez nutnosti ventilace dependentní plíce pozitivním přetlakem Nutná vynikající spolupráce operatéra a anesteziologa
Indikace Pleurální i perikardiální výpotky Dekortikace plíce Operace pro pneumothorax Plicní a pleurální biopsie Thymektomie LVRS (Lung Volume Reduction Surgery) Anatomické plicní resekce Segmentektomie Lobektomie
Kontraindikace Absolutní Očekávané či známé obtížné zajištění dýchacích cest Vysoké riziko regurgitace žaludečního obsahu Intrakraniální hypertenze Druhostranná obrna n. phrenicus Nutnost ochrany druhostranné plíce před kontaminací Odmítnutí pacientem Relativní Obezita (BMI > 30) Přetrvávající kašel a sekrece z dýchacích cest Extenzivní adheze v pleurální dutině
Potenciální výhody Není riziko poranění dýchacích cest (průdušnice) biluminální rourkou Nižší riziko barotraumatu Lepší oběhová a ventilační stabilita Uplatnění kompenzačních mechanizmů Snížení vlivu farmak na kardiopulmonární fyziologii Absence reziduální nervosvalové blokády Nižší riziko PONV Nižší stresová odpověď organismu Redukce invazivních vstupů Rychlejší recovery a rychlejší návrat k per os příjmu Kratší operační čas a zkrácení doby hospitalizace Snížení perioperační morbidity
Nevýhody Zajištění dýchacích cest supraglotickou pomůckou Není vhodné, pokud je nutné vyhnout se hyperkapnii Obtížnější chirurgický přístup
Spontánní ventilace a zachování reflexů DC Nutnost zajištění dostatečné analgezie Epidurální analgezie Lokální znecitlivění místa incize Paravertebrální blok Interkostální blok Serratus plane block Zachován kašlací reflex při dotyku plíce Blokáda n. vagus
Zajištění a monitoring Pulzní oxymetrie EKG EtCO 2 ke kontrole průchodnosti dýchacích cest a spontánní ventilace 2x periferní žilní katetr Invazivní monitorace TK Monitorace hloubky sedace/anestezie BIS Entropie
Anesteziologický postup Celková anestezie Redukce komplikací spojených se sedací Supragloticka pomůcka Lepší kontrola hypoxie, hyperkapnie, reexpanze plíce po výkonu Prevece PONV Ondansetron, Dexametason Prevence salivace Atropin TCI/TIVA Propofol + opioid Regionální anestezie ICNB, PVB, blokáda n. vagus Arteriální krevní plyny ph, pco 2, po 2
Perioperační postup Úvod do celkové anestezie
Perioperační postup Zavedení LM Jednocestný systém + Ayrovo T + monitorace CO 2
Perioperační postup Jednocestný systém + Ayrovo T + monitorace CO 2
Perioperační postup Operační poloha
Perioperační postup Uniportální VATS
Perioperační postup Blokáda n.vagus Iterkostální blok
Perioperační postup Odvoz pacienta z operačního sálu
Komplikace Hypoxie Při iatrogenním PNO se spontánní ventilaci je minimální h FiO2 Hyperkapnie Hypoventilace (PNO, celková anestezie, sedace) permisivní hyperkapnie dobře tolerovatelná CAVE: plicní hypertenze, h ICP, arytmie Kašel Techniky regionální anestézie (spray lokálního anestetika na povrch plíce, blok n.vagus/n.phrenicus) Remifentanil
Komplikace Konverze na intubated TS Anesteziologické příčiny (závážná hypoxie, perzistentní hyperkapnie a acidóza, obstrukce DC, hemodynamická nestabilita) Chirurgické příčiny (extrémní adheze, krvácení, konverze na torakotomii elektivní vs. emergentní konverze Pomůcky na obtížnou intubaci, fibrooptické pomůcky Důležitost operační polohy a podložení
Vlastní zkušenosti Od března 2018 odoperováno 37 pacientů Žádná konverze na intubated techniku z anesteziologických příčin 5x konverze na intubated techniku z chirurgických příčin 1x výkon dokončen jako NITS i přes konverzi na torakotomii 1x iatrogenní bilaterální pneumotorax
Bez čeho se neobejdete Dobrá spolupráce s operatérem Monitorace hloubky anestezie Invazivní měření TK Perioperační odběr krevních plynů Dostupný bronchoskop přímo na operačním sále
Bez čeho se obejdete TCI pumpa
NITS Group Present
Závěr Bezpečná metoda s minimem anesteziologických komplikací Nutný vhodný výběr pacienta Nutná bezproblémová spolupráce s operatérem Dostupnost vybavení pro řešení komplikací
Zdroje Kiss G, Castillo M. Non-intubated anesthesia in thoracic surgerytechnical issues. Ann Transl Med 2015;3(8):109 Irons JF,Martinez G. Anaesthetic considerations for non-intubated thoracic surgery. J Vis Surg 2016;2:61 Coley EL, Irons JF. Non-intubated anesthetic techniques for thoracic surgery. Video-assist Thorac Surg 2017;2:69 Szegedi Tudományegyetem - Általános Orvostudományi Kar - Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Sebészeti Klinika József Furák, M.D., Ph.D. Associate professor, Head of the Thoracic Surgery Aneszteziológiai és Intenzív Terapiás Intézet Dr. Szabó Zsolt Általános sebészeti vezetője
Děkuji za pozornost Dept. of Anesthesiology and Intensive Care Charles University, Faculty of Medicine University Hospital Hradec Kralove Czech Republic