Anestezie v thorakochirurgii. MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Anestezie v thorakochirurgii. MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol"

Jakub Šimek
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Anestezie v thorakochirurgii MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol

2 V čem je hrudní anestezie odlišná? Způsob zajištění dýchacích cest. Problematika unilaterální ventilace. Poloha pacienta při výkonu. Perioperační bolest.

3 Indikace jednostranné ventilace - OLV Plíce jsou funkčně odděleny, operovaná nedýchá, je nehybná, kolabovaná k hilu. Absolutní indikace kontaminace plíce, bronchopleurální píštěl, tracheobronchiální ruptůra, chirurgické otevření DC, TX, VTS. Relativní indikace usnadňuje činnost operatéra, plíce je méně traumatizována.

4 Technika zajištění dýchacích cest pro jednostrannou ventilaci Biluminální rourka DLT. Jednoluminová rourka s bronchiálním blokátorem / Fogartyho katétr / - BB. Rourka Univent (TM). Standardní tracheální rourka.

5 Biluminální tracheální rourka Nadále standard u dospělých. Odděluje obě plicní křídla, umožňuje nezávislou ventilaci, kolabování, přístupná fibroskopicky, možnost odsávání, reexpanzi kolabované plíce. K dispozici v pravostranném a levostranném provedení.

6 Intubovat se doporučuje v neutrální pozici bez podložení hlavy. Kontrola pozice DLT 2x - v supinní pozici a následně na boku FIBROSKOPICKY. Levostranná DLT v rukou méně zkušeného snazší než pravostranná. Použít adekvátní velikost DLT vzhledem k pohlaví a velikosti pacienta.

7 Vzdálenost odstupu bronchu pro levý horní lalok : muži 5,4 +/- 0,7 cm ženy 5 +/- 0,7 cm Vzdálenost odstupu bronchu pro pravý horní lalok : muži 2,3 +/- 0,7 cm ženy 2,1 +/- 0,7 cm

8 Robertshaw L a P

9 Robertshaw L a P Bez karinálního háku, levo i pravostranná. Velikost 26, 28, 35, 37, 39, 41 Ch odpovídá vnitřní průměr 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5. D tvar průřezu. P a L se liší zakřivením, perforací v místě bronchiální těsnící manžety / P /,která slouží k ventilaci pravého horního bronchu. Relativně snadno se zavádějí, obtížnější odhad hloubky zavedení a fixace.

10 Carlens

11 Carlens L a White P Karinální hák. Větší riziko traumatizace. Velikost 35, 37, 39, 41 odpovídá vnitřní průměr 5, 5,5, 6, 6,5. O tvar. Obtížněji se zaváděly, lépe fixovaly v pozici. Perforace v místě bronchiální manžety v P provedení.

12 Při obtížné intubaci doporučováno zavedení DLT pomocí videolaryngoskopie. BB - alternativa DLT. Při obtížné intubaci je dle některých prací použití DLT i BB srovnatelné, podle našich zkušeností u velmi obtížné intubace vhodnější BB.

13 Biluminální rourka

16 Biluminální rourka - zavedení

20 Cobbův konektor

21 VIVASIGHT

22 VIVASIGHT

23 VIVASIGHT

24 VIVASIGHT

25 Tracheální rourka s bronchiálním blokátorem Indikace děti, stenóza v DC, antepozice a deformity vstupu do DC.

26 Bronchiální blokátory - nevýhody Dlouhý čas nutný k deflaci a inflaci. Použití BFSK nezbytné. Častá perioperační dislokace opakované BFSK. Obturace lumen krví nebo sekretem. Vyšší tlak v těsnícím balónku blokátoru ve srovnání se DLT. Problematický vstup do operované plíce.

27 Bronchiální blokátory výhody Jednoduchost zavedení vlastní TR. Malé riziko poranění trachey a bronchu. Při nutnosti pooperační UPV není třeba pacienta přeintubovat.

28 Bronchiální blokátory Univent

29 Bronchiální blokátory

30 Standardní tracheální rourka Historicky nejstarší, dříve jedině dostupná. Zavedena distálně do hlavního bronchu. Nevýhody neumožňuje přístup do operované plíce / odsátí sekretu, reexpanze plíce dle přání chirurga nebo při řešení komplikací /, toto je možné pouze po jejím stažení do trachey. Výhody dostupnost, jednoduchost a rychlost zavedení, při nezkušenosti s jinými technikami, nebo když není vybavení.

31 Ventilační strategie Jednostranná ventilace má být aplikována co možná po nejkratší časový úsek. Protektivní ventilační strategie nižší Vt 5 6 ml / kg PCV oproti dřívějšímu užití VCV s vyššími dechovými objemy.

32 Poloha nejčastěji na boku s otevřeným hrudníkem, UPV IPPV zabraňuje posunu mediastina a paradoxnímu dýchání. Před kolapsem je horní plíce dobře ventilovaná a hypoperfundovaná, dolní hůře ventilovaná a hyperperfundovaná. Po kolabování horní plíce se zvýší P L zkrat O2, míra hypoxémie je různá. Eliminace CO2 je obvykle bezproblémová. UPV - OLV

33 Ovlivnění oxygenace Hypoxická plicní vasokonstrikce. Ventilační režim. Efektivita PEEPu. Gravitace. Chirurgická manipulace s horní plicí. Zaklemování a. pulmonalis operatérem. Funkční stav dependentní plíce.

34 Hypoxická plicní vasokonstrikce Regulační, kompenzační mechanismus, sníží zkrat na cca % oproti výchozím % hodnotám. Maxima dosahuje do cca 10 minut od vzniku hypoxie. Rychlost nástupu a intenzita je individuální, nepředvídatelná. VYHNOUT SE FAKTORŮM, KTERÉ HPV V OPEROVANÉ PLÍCI OSLABUJÍ A NAOPAK VYVOLÁVAJÍ VE VENTILOVANÉ.

35 HPV ovlivňují Volatilní anestetika isofluran sevofluran desfluran Intravenózní anestetika Nitráty, nitroprussid sodný, blokátory Ca kanálů, isoprenalin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin, beta 2 mimetika Hypokapnie Hyperkapnie Acidóza Hypotermie i v dolní plíci Nízké FiO2 do dolní plíce zde

36 Hypoxie během OLV Jak řešit? Kontrola polohy DLT poslech, BFSK Sekret v TR? Změna v kapnografické křivce? Jaká je oběhová situace pacienta? Má li pacient DLT ve správné poloze, dobře průchodnou a normální srdeční výdej další postup :

37 ? Manuální ventilace místo ventilátoru, simulace PEEP, je li efektivní pak.. PEEP do dependentní plíce 5 cm H2O, IP max. do 30 cm H20. Zvýšit FiO2 na 100%, aplikovat po nezbytně dlouhou dobu. Ventilace obou plic.? JET do operované plíce. CPAP do operované plíce.

38 Poloha pacienta a chirurgický přístup Standardní poloha pro postero i anterolaterální thorakotomii, VTS, jednostrannou TX plicní. V ostatní případech běžná supinní poloha.

41 Ukončení výkonu Zkouška těsnosti sutůry. Před uzavřením hrudníku přetlak cca 30 cm H20 provzdušnění atelektáz. Je li pooperačně potřeba UPV u biluminálu nutno přeintubovat. Pooperační drenáž hrudníku je nezbytná CAVE PNEUMONEKTOMIE x LOBEKTOMIE.

42 Videothorakoskopie a videoasistované výkony Jednostranná ventilace naprosto nutná. Miniinvazivní. Část výkonů prováděna i u pacientů k otevřenému resekčnímu výkonu neúnosných..

43 Pooperační analgezie Bolestivost obecně vysoká, VAS 6 10 pro posterolaterální thorakotomii. Exacerbuje ji kašel, hluboký nádech, hrudní drenáž. Sternotomie, videothorakoskopie, videoasistované výkony bolestivost nižší. Při nedostatečné analgezii retence spůta, atelektázy, infekt, delší imobilizace a hospitalizace.

44 Hrudní epidurální analgezie Nadále ZLATÝ STANDARD. Zavádí se obvykle před výkonem. Pooperačně infůzní podání LA + opioid, nejlépe systém PCEA. Kvalita analgezie, respirační komplikace a parametry, míra sedace, PONV nejlepší ve srovnání s ostatními technikami.

45 Opioidy Preferován systém PCA sufentanil, fentanyl, morphin.! Vysoká bolestivost = vysoká spotřeba opioidů možné nežádoucí účinky PONV, respirační deprese, útlum vědomí, pruritus. Relativně levná a jednoduchá technika. Používá se při kontraindikaci nebo selhání svodných technik.

46 Paravertebrální kontinuální blokáda Poskytuje jednostrannou analgezii, nemá rizika jako EPI, možná komplikace PNO. Analgezie obvykle obsáhne 5 dermatomů. Analgetická potence je nižší než u EPI. Ultrazvukové techniky zvýšily její oblibu. Alternativa EPI u malých thorakotomií a při kontraindikaci EPI.

47 Intrapleurální analgezie Aplikována jednorázově chirurgem na konci výkonu. Výrazně nižší efektivita ve srovnání s ostatními technikami. Vhodná u videothorakoskopií a videoasistovaných výkonů.

48 Spirometrie FVC forsírovaná vitální kapacita a FEV1 forsírovaný vteřinový objem. Pro pneumonektomii přes 65 % n.h., pro lobektomii přes 50 % n.h. v obou veličinách.

49 Ostatní hrudní výkony Mediastinoskopie, mediastinální tumory včetně thymektomie, operace na hrudní stěně obvykle standardní tracheální rourka. V současnosti thymektomie prováděna často i videothorakoskopicky.

50 Operace na dýchacích cestách Resekce stenotické trachey nejčastěji po tracheostomii, méně pointubační, vyjímečně tumor. Dle zvyklostí pracoviště lze LM, resp. OTI v kombinaci s JET nebo intubací distálního pahýlu tenkou tracheální rourkou.

51 Thorakoabdominální chirurgie Hrudní epidurální analgezie. Tekutinová strategie. Tepelný komfort pacienta. OLV relativně indikovaná. Dostatečná perfůze štěpu perioperačně. Méně komplikací ve velkých centrech. Endoskopická resekce.

52 Bronchofibroskopie Kontrola uložení biluminální rourky. Zavedení blokátoru bronchu u Univentu. Eliminace patologického obsahu v DC během výkonu. Vzhledem k průsvitu biluminálních rourek se používá fibroskop průměru 4mm a menší. Má malé zorné pole a úzký pracovní kanál.

53 Děkuji za pozornost!

Podobné dokumenty

Anestezie v thorakochirurgii. MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol

Anestezie v thorakochirurgii. MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol Anestezie v thorakochirurgii MUDr. Vladimír Bicek KAR FN Motol V čem je hrudní anestezie odlišná? Způsob zajištění dýchacích cest. Problematika unilaterální ventilace. Poloha pacienta při výkonu. Perioperační