Role klinického farmaceuta v péči o pacienta

Role klinického farmaceuta v péči o pacienta PharmDr. Lucie Sauerová Nemocnice Boskovice s.r.o. lékárna

Právní rámec klinické farmacie Aktuální stav legislativy Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování Legislativně ukotvuje klinickofarmaceutickou péči. Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb Legislativně definuje požadavek na dostupnost klinického farmaceuta pro zdravotnická zařízení lůžkové péče; akutní lůžka standardní a intenzivní péče. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Řadí klinickofarmaceutickou péči mezi hrazené zdravotní služby. Vyhláška 421/2016 Sb. Definuje výkony klinického farmaceuta, které jsou vázány na odbornost klinického farmaceuta. Zákon č. 67/2017 Sb., kterým se mění zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.

Popis aktuálního stavu a cílů navazuje na již existující dokumenty České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP: 1. Doporučení ČOSKF ČLS JEP k zajištění služby klinického farmaceuta na lůžkových odděleních zdravotnických zařízení v ČR. Praha. 2012. 2. Metodika I.: Práce na oddělení klinické farmacie; optimalizace farmakoterapie pacienta. 1. vyd. Praha: AMCA, 2013. ISBN 978-80-905449-1-8. 3. Koncepce oboru klinická farmacie Klinickofarmaceutická péče v ČR. 1. vyd. Praha: AMCA, 2016. ISBN 978-80-906086-7-2. Tímto dokumentem ČOSKF ČLS JEP reaguje na rychle se měnící situaci, některé body jsou aktualizovány a některé důležité oblasti doplněny. http://www.coskf.cz/deni-v-oboru/dokumenty-coskf/

Proč? V současné době narůstá počet polymorbidních pacientů s rozsáhlou farmakoterapií, a proto se významně zvyšují nároky na management medikací pacientů s nutností zohlednit všechny indikace, kontraindikace, lékové interakce, nežádoucí účinky a farmakologické vlastnosti užívaných léčivých přípravků v kontextu zdravotního stavu a priorit pacienta. Zvyšuje se počet léčiv uvedených do klinické praxe Jsou častěji přehodnocovány benefity a rizika farmakoterapie lékařské specializace obsáhnou pouze úzkou oblast farmakoterapie. Je stále více kladen důraz: na optimalizaci farmakoterapie pacientů v kontextu individuálních a variabilních parametrů ovlivňujících farmakokinetiku léčiv; na identifikaci, prevenci a řešení lékových problémů; na management nežádoucích účinků léčiv. To vše vede k přirozené krystalizaci nové odbornosti a péče ve zdravotnictví. Spolupráce s klinickým farmaceutem vede k racionalizaci farmakoterapie.

Proč?

Kde? Praha : Nemocnice Na Bulovce, Na Homolce, VFN, ÚVN, IKEM, Motol, Thomayerova nemocnice, Vinohrady, Bohnice Středočeský kraj: Příbram, Kladno, Hořovice Jihočeský kraj : České Budějovice, Tábor Ústecký kraj : Krajská zdravotní a.s. - Ústí n.l., Most Královéhradecký a pardubický kraj : Hradec Králové, Pardubice, Náchod Jihomoravský kraj : Brno FNUSA, FN Brno, Psychiatrická nemocnice, Blansko Vysočina : Třebíč, Jihlava Moravskoslezský a zlínský kraj : Ostrava, Havířov, Frýdek-Místek, Zlín, Uherské Hradiště

Klinický farmaceut odbornost (006) Je partnerem lékaře v oblasti farmakoterapie pacienta. Je oprávněn samostatně poskytovat klinickofarmaceutickou péči v kooperaci s ošetřujícím lékařem pacienta a v případě potřeby s dalšími specialisty. Je kompetentní k hodnocení farmakoterapie při využití všech informací o zdravotním stavu pacienta. Spolurozhoduje o další farmakoterapeutické strategii pacienta, kontroluje a hodnotí dopady svých doporučení, případně navrhuje potřebné další změny farmakoterapie tak, aby bylo dosaženo maximálního účinku farmakoterapie a byla zajištěna její maximální bezpečnost. Je odborníkem, který svou činností přispívá k bezpečné farmakoterapii ve zdravotnických zařízeních, jejím systematickým aktivním hodnocením, identifikací rizik a tvorbou doporučení k jejich řešení. Nese odpovědnost za provedená farmakoterapeutická doporučení určená ošetřujícímu lékaři.

Popis činností při poskytování klinickofarmaceutické péče Vždy musí být vyhodnocena klinická významnost rizika nebo aktuálního lékového problému a ošetřujícímu lékaři jsou navržena řešení a opatření, která povedou k racionalizaci a optimalizaci farmakoterapie konkrétního pacienta. Vstupní kontrola medikace Komplexní zhodnocení rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem Součástí vstupní kontroly medikace je zhodnocení rizikovosti pacienta, cílem je prevence a/nebo včasný záchyt problémů spojených s podáváním a užíváním léčiv. Rizikové faktory, které mohou být příčinou současných nebo budoucích lékových problémů, jsou konsenzuálně stanovené odbornými společnostmi (Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP atd.) a jsou definovány vyhláškou 421/2016 Sb. Farmakoterapeutické doporučení Je písemný kompletní závěr hodnocení medikace, kterým je stanoven plán racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem a který je určený ošetřujícímu lékaři. Obsahuje návrh zásahu do medikace pacienta a jeho zdůvodnění. Návrh zásahu do farmakoterapeutického režimu je proveden na základě zhodnocení medikace, informací ve zdravotnické dokumentaci, potřebných informací od lékaře a pacienta. Opakovaná kontrola medikace pacienta klinickým farmaceutem Tímto termínem označujeme další monitoring medikace na základě stanovené rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem buď při vstupní kontrole, nebo při změně zdravotního stavu pacienta během hospitalizace, tzn., že klinický farmaceut sám proaktivně opakovaně kontroluje rizikové pacienty, ale také, že opakovaná kontrola může proběhnout na vyžádání ošetřujícího lékaře. V rámci dalšího monitoringu je ověřována účinnost stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie. Konzultace s ošetřujícím lékařem pacienta Klinickofarmaceutická péče je poskytována v kooperaci s ošetřujícím lékařem se znalostí zdravotního stavu pacienta a plánu péče. Edukace pacienta

Činnosti oddělění klinické farmacie základního typu Optimalizace farmakoterapie lůžkových oddělení Optimalizace farmakoterapeutických standardů Standardizace a optimalizace ordinace léčiv Kvalitativní a kvantitativní analýzy farmakoterapie Edukace zdravotnického personálu Optimalizace farmakoterapie na úrovni celého zdravotnického zařízení Zapojení klinického farmaceuta do multioborových expertních týmů, které vytvářejí, aplikují a pravidelně revidují systémy, které jsou zaměřeny na bezpečnou a racionální farmakoterapii vybraných léčiv nebo na farmakoterapii u vybraných skupin pacientů zdravotnického zařízení. Příkladem je: optimalizace antitrombotické medikace, optimalizace antibiotické medikace, optimalizace medikace v paliativní péči. Optimalizace lékové politiky Kvalitativní a kvantitativní analýzy farmakoterapie Management bezpečné farmakoterapie Spolupráce při tvorbě pozitivních listů Edukace zdravotnického personálu Farmakovigilanční činnost Zajištění systematického hlášení nežádoucích účinků Aplikovaná farmakokinetika Práce s plazmatickými koncentracemi léčiv a úprava jejich dávkování.

Aktuální kompetence klinického farmaceuta jako nositele výkonu (Číslo výkonu 05751) Komplexní zhodnocení medikace pacienta při příjmu do zdravotnického zařízení a určení míry rizikovosti pacienta ve vztahu k přítomným nebo potenciálním lékovým problémům včetně zápisu do zdravotnické dokumentace pacienta (Číslo výkonu 05753) Stanovení plánu racionalizace farmakoterapie klinickým farmaceutem ve vztahu k aktuálním nebo potenciálním problémům souvisejícím s užíváním nebo podáváním léků u hospitalizovaného pacienta s vysokým a středním rizikem identifikovaným při jeho příjmu, nebo i s nízkým rizikem identifikovaným při jeho příjmu při změně zdravotního stavu pacienta, nebo u hospitalizovaného pacienta na základě specifického požadavku ošetřujícího lékaře. Návrh dalšího farmakoterapeutického postupu obsahuje rozvahu a závěr vzhledem k identifikovanému riziku v medikaci pacienta, včetně poskytnutí informace ošetřujícímu lékaři a rozhodnutí o termínu další kontroly medikace (Číslo výkonu 05755) Ověření účinnosti stanoveného plánu racionalizace farmakoterapie pacienta v kontextu zdravotnické dokumentace a požadavků ošetřujícího lékaře, rozhodnutí o dalším farmakoterapeutickém postupu, rozhodnutí o termínu další kontroly medikace, poskytnutí informací ošetřujícímu lékaři, edukace pacienta na základě požadavku ošetřujícího lékaře, zápis do zdravotnické dokumentace pacienta

http://www.sukl.cz/sukl/201 7 Farmakoterapeutické informace 2/2017

Evidované vybrané intervence ve farmakoterapeutických doporučeních v Nemocnici Na Bulovce Sledované období 2016 2017 Počet přijímaných pacientů do 40 000 40 000 ZZ cca Počet klinických farmaceutů 5 5 Vstupní kontrola; počet pacientů přijatých do péče klinického farmaceuta Počet intervencí řešených lékových problémů u pacientů, kteří jsou v péči klinického farmaceuta 10 544 10 425 6 603 (62,62 %) 5 792 (55,56 %) Intervence k nasazení léčiva v medikaci chybí zásadní léčivo 1 253 (11,88 %) 1 008 (9,67 %) Intervence k vysazení léčiva v medikaci léčivo nemá být 1 659 (15,73 %) 1 308 (12,55 %) Vysazení léčiva z důvodu výskytu NÚ Vysazení léčiva z důvodu závažné lékové interakce 311 (2,95 %) 268 (2,57 %) 146 (1,38 %) 87 (0,83 %) Intervence ke změně dávky 738 (7,00 %) 600 (5,76 %) v medikaci je léčivo ve špatné dávce Změna dávky z důvodu výskytu NÚ 94 (0,89 %) 68 (0,65 %) Změna dávky z důvodu závažné 6 (n) 6 (n) lékové interakce

Gentamicin jednotná dávka 240mg??? Gentamicin dávkování dle hmotnosti x ALE! kalkulace dávky: podvyživení, průměrná hmotnost - TBW, Obezita ABW = IBW + 30-40% (TBW IBW) morbidně obézní: nutno dávkovat na ABW, jinak riziko předávkování!!! podvyživení: nutno dávkovat na TBW, jinak riziko předávkování!! Vd = extracelulární tekutina Dle SPC 3-5mg/kg? (www.manuelsweb.com/ibw.htm Základní farmakokinetické parametry praktické využití (Milada Halačová odd.kf NNH) Zaske(8) popsal výraznou interindividuální variabilitu Vd gentamicinu u srovnatelných nemocných v těžké sepsi (0,06 0,63 l/kg). To způsobilo, že běžné doporučené dávkování léku 3 až 5 mg/kg/den vedlo u 40 % jeho nemocných k poddávkování, zatímco 14 % nemocných bylo předávkováno. Navíc běžně sledované parametry renálních funkcí nekorelovaly s parametrem clearance GEN(9), přestože léčivo se eliminuje výhradně renální cestou. Monitorování hladin samotného léčiva je v takových případech nezbytné. Baktericidní účinek aminoglykosidů je přímo závislý na poměru maximální dosažené koncentrace léčiva a MIC mikroba vyvolávajícího infekci. (https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/terapeuticke-monitorovani-hladin-leciv-144086)

Při průměrné výšce a BMI 25 by měla paní dostat při menší infekci asi 1200mg GEN, při sepsi 1670mg úvodní dávku

(http://www.kardiologickarevue.cz/kardiologicka-revue-clanek/tdm-antibio-tik-v-klinicke-praxi- 51698?confirm_rules=1)

monitorování Cmin je doporučováno mnohem více, jelikož prokazatelně souvisí s nefrotoxicitou, Cmin má být od 0,5 do 1 mg/ l nebo 2 mg/ l pro gentamicin a od 2,5 do 5 mg/ l pro amikacin [9,10].

Tak dáme amikacin... (http://www.kardiologickarevue.cz/kardiologicka-revue-clanek/tdm-antibio-tik-v-klinicke-praxi- 51698?confirm_rules=1)

Kazuistika pacientky rezistentní na antihypertenzní terapii Autoři: Mgr. Tomáš Veverka1*, MUDr. Zdeněk Pavlis2, MUDr. Tomáš Větrovský3 Objektivní nález: Žena, 56 let, 179 cm, 112 kg. Hypertnze asi 17 let, 10cigaret/den TK při ambulantních kontrolách 160/80 až 170/95 mm Hg, opakovaně hospitalizována na interně s vysokým tlakem až 220/130 mm Hg; s_kreatitin 205 µmol/l; s_močovina 22,0 mmol/l; s_kyselina močová 563 mol/l; s_na, s_k, s_cl v normálním rozmezí; s_celkový cholesterol 5,95 mmol/l; s_hdl cholesterol 1,43 mmol/l. Aktuální odhad glomerulární filtrace (s_kreatitin 205 µmol/l) podle rovnice MDRD: 0,51 ml/s. Při předchozích kontrolách v průběhu posledního roku odhady glomerulární filtrace podle rovnice MDRD: 0,52 ml/s a 0,39 ml/s. Léková anamnéza: Presid 10 mg tbl. 1-0-0 Verospiron 25 mg tbl. 1-0-0 Metoprolol AL 100 mg tbl. 1-0-0 Hydrochlorothiazid 25 mg tbl. 1/2-0-0 hydrochlorothiazid Tenaxum 1 mg tbl. 1-0-1 Ebrantil Retard 60 mg tbl. 1-0-1 Prestarium Neo Forte 10 mg tbl. 1-0-0 Euthyrox 100 mg tbl. 1-0-0 ACEI perindopril v maximální dávce 10 mg denně. Při renální insuficienci vyskytující se aktuálně u pacientky (0,51 ml/s) je doporučená redukce dávek Blokátor vápníkových kanálů felodipin v maximální dávce 10 mg denně bez nutnosti úpravy dávek při renální insuficienci. Beta blokátor neretardovaný metoprolol v dávce 100 mg 1x denně bez nutnosti úpravy dávek při renální insuficienci. S ohledem na kratší biologický poločas metoprololu a přítomné srdeční selhávání je vhodné ve formě ZOK pozvolné uvolňování účinné látky (důkazy z klinických studií pro použití v terapii srdečního selhávání) Thiazidové diuretikum hydrochlorothiazid v dávce 12,5 mg denně. Thiazidy jsou při GFR pod 0,5ml/s neúčinné vzhledem k hodnotám GFR pacientky lze efekt hydrochlorothiazidu považovat za sporný, a proto zvážit využití kličkového diuretika. Urapidil má centrální i periferní účinek na snižování krevního tlaku, dávka 60 mg 2x denně ještě není maximální. Rilmenidin je z velké míry eliminován renálně a při insuficienci hrozí riziko jeho kumulace. Dávka dvakrát denně 1 mg je maximální. Rilmenidin má centrální mechanizmus účinku. Současné podávání 2 léčiv s centrálním účinkem není obvyklé stálo by za zvážení, zda v této kombinaci pokračovat.

Došlo k úpravám užívaných léčiv. Hydrochlorothiazid byl nahrazen furosemidem. Byla zde použita dvojkombinace perindopril/amlodipin. Metoprolol byl zvolen v ZOK formě, vhodné při současném srdečním selhávání. Současná medikace: Furorese 40 mg tbl. 1-0-0 ev. 2-0-0 Betaloc ZOK 200 mg tbl. 1-0-0 tbl. 1-0-0 Milurit 100 mg tbl. 1-0-0 Ebrantil Retard 60 mg tbl. 1-0-1 Prestance 10/5 mg tbl. 1-0-0 Euthyrox 125 mg tbl. 1-0-0 Četnost neužívání terapie je udávána mezi 30 až 60 %. Po opakované edukaci, kdy byla pacientce vysvětlena rizika neužívání farmakoterapie a byla doporučena nutnost změny životního stylu, pacientka změnila přístup. Omezila kouření a snaží se chodit na procházky, léčivé přípravky užívá pravidelně, v současné době je normotenzní (120/70 mm Hg). http://www.lekarnici.cz/getattachment/vzdelavani/interaktivni-dispenzacni-seminare/kazuistiky/kazuistika-c-20,- Kazuistika-pacientky-rezistentni/ids-case-veverka-final.pdf.aspx

1-7/2018 vlastní výsledky (23x2,5h) Počet pacientů 97 Formální chyby v zápise 60 Úprava dávek LČ 26 (LMWH -5, ATB - 11) Nasazení LČ 18 Vysazení Lč 8 Nevhodnost drcení či půlení LF 6 Doporučení pro stanovení hladiny LČ 8 Neracionální délka léčby 1 Neracionální délka infuze 2 Doporučení LČ s vhodnějším profilem 6 Duplicita 1 Interakce 2 Nevhodné načasování LČ 2

Co je možné ještě očekávat? Racionální farmakoterapie + její rizika Změny farmakokinetiky při různých onemocněních Nežádoucí účinky a jejich řešení Management lékových interakcí Racionální použití léčiv off label mimo SPC Výpočty (hypo hypernatremie, dávky, dialýza) Doporučení pro podávání léčiv do sondy TDM

Lékem se strefujeme buď do nemoci anebo do nemocného. (J. Thomayer) DĚKUJI ZA POZORNOST