Využití adjuvancií k lokálním anestetikům Milan Jelínek ČSARIM 2016
Důvody přidání adjuvancií Urychlení nástupu blokády Snížení vstřebávání a systémové toxicity Prodloužení trvání blokády analgesie vs. motorická blokáda
Bikarbonát (NaHCO 3 ) Zvyšuje ph roztoku LA větší část v neionizované formě lepší průnik přes lipidové membrány k nervu zrychlení nástupu blokády Funguje pro mepivacaine a lidocaine (1 ml 8,4% na 10ml LA) S bupivacainem a ropivacainem precipituje Při některých blokádách zrychluje nástup, ale klinicky málo významně (HK vs DK) Nemá vliv na trvání blokády Nedoporučen
Adrenalin Dávka 2,5-5,0 μg/ml (1:400 000-1:200 000) Přisuzováno vasokonstrikci a sníženému vymývaní LA Prodlužuje trvání blokády u krátko/střednědobých LA, ale neprodlužuje u dlouhodobých LA
Adrenalin Snížení systémové koncentrace LA [Combined "3-in-1"/sciatic nerve block. Block effectiveness, serum level and side effects using 700 mg mepivacaine 1% without and with adrenaline and prilocaine 1%]. Eifert B 1, Hahn R, Maier B, Konrad F, Georgieff M. Anaesthesist. 1996 Jan;45(1):52-8.
Adrenalin vasokonstrikce zhoršené prokrvení neurální tkáně?? Neuroaxiálně vliv na spinální blood flow je minimální -samotný adrenalin intratekálně nepůsobí postižení, ale přídavek k LA zvyšuje neurotoxicitu lidocainu a tetrakainu ve zvýřecím modelu Periferní nervové blokády - jednoznačně snižuje blood flow nervové tkáně, ale neexistují data, že by adrenalin zvyšoval incidenci poškození periferního nervu v klinické praxi - při intrafascikulární aplikaci adrenalin zvyšuje rozsah histologického postižení nervu
Dexametason- výhody Rutinně používaný v léčbě PONV a při epidurálním podání Zvyšuje glykemii, ale Dostupný a levný Bezpečný pro nerv Má vlasní analgetický efect
Dexametason
Dexametason Prodlužuje trvání analgezie po single shot anestezii dlouhodobými LA, z 11-13h na 21-25h Prodlužuje, ale i motorický blok z 10h na 18h Cummings K C et al. Br. J. Anaesth. 2011;107:446-453
Dexametason
Dexametason- nefunguje pro DK?
Dexametason- dávka?
Dexametason Hypotetické mechanismy účinku vasokonstrikce zvyšuje aktivitu na inhibičních K+ kanálech na nociceptivních C-vláknech a tím snižuje jejich dráždění
Dexametason- i.v.?
Dexametason- neurotoxicita? Benzoyl alkohol stabilizátor, byl spojován s míšním postižením po epi aplikaci, ale dřive 1,5%, nyní 0,1% Dexamed neobsahuje, ale obsahuje parabeny
Dexametason-EBM Heterogenní skupina malých studií Prodlužuje trvání analgezie a motorické blokády o 1/3 u bloků pro HKK při perineurálním podání Účinnost i.v. podání je třeba ověřit Dávka dexametasonu 1-8 mg, doporučená 4 mg, další výzkum Neurotoxicita, ani prezervancií neprokázana
Klonidin α2 adrenergní agonista (α2:α1 200:1) s hemodynamickým, analgetickým a sedativním efektem, způsobuje analgezii při epidurálním a intratekálním podání právě přes α2 agonismus Dlouho a často používané adjuvans k PBN Mechanismus ne zcela jasný, α2 receptory se nevyskytují na perifením nervu, pravděpodobně dáno schopností blokovat kationtové proudy díky hyperpolarizaci-aktivovaných kanálů (řízených cycliklickými nucleotidy), které následně brání neuronům generovat akční potenciál
Klonidin Analýza 20 RCT (1054/573) 1992-2006 Dávky 30-300μg Prodlužuje trvání analgesie o 122 min, senzorický blok. o 71 min a motorický blok 141 min Riziko hypotenze, posturální hypotenze/ kolapsu, bradykardie, sedace Poměr rizik a benefitů hovoří spíše v neprospěch klonidinu jako adjuvancia k PNB
Dexmetomidin Dexmedetomidin je lipofilní derivát α2-methylolu s poměrem afinity k α2:α1-adrenoreceptorům 1620:1 (7-8x větší než u klonidinu). Má sedativní, hypnotický a analgetický účinky, může způsobovat hypotenzi a bradykardii. Mechanismus ne zcela jasný, α2 receptory se nevyskytují na perifením nervu, pravděpodobně dáno schopností blokovat kationtové proudy díky hyperpolarizaci-activovaných kanálů (řízených cycliklickými nucleotidy), které následně brání neuronům generovat akční potenciál
Dexmetomidin
Dexmetomidin 21 RCT (malé studie, dávky od 0,1-3,0 μg/kg, low-impact ) 0,5-1,0 μg/kg dexmetomidinu perineurálně je efektivní v prodloužení analgesie a senzorické blokády o 50% Nežádoucí učinky: sedace, bradykardie a hypotenze V některých studiích diferenciálně prodlužoval senzorickou blokádu vice než motorickou Systémově asi nefunguje
Dexmetomidin Sedace Neurotoxicita ne Antiinflamatorní efekt
Tramadol, morfin, fentanyl - nefungují
Buprenorfin Vysoce lipofilní parciální opiodní agonista, který má pravděpodobně schopnost stejně jako LA blokovat napěťově řízené Na+ kanály Antihyperalgický efekt - κ a δ opioidní receptory+ μ receptory
Buprenorfin
Buprenorfin Při perineurálním podání výrazně prodlužuje trvání analgesie cca 6-12h Signifikatně zvyšuje riziko PONV
Midazolam, ketamin, neostigmin Midazolam zvyšuje účinek LA při epidurálním a intrathekálním podání díky jeho působení na A receptory pro GABA Midazolam při perifení blokádě urychluje nástup blokády a lehce prodlužeje trvání, ale minimum studií Ketamin antagonista NMDA receptorů s lokálně anestetickými vlastnostmi Neostigmin jako inhibitor acetylcholinesterázy může prohlubovat analgezii zvyšováním endogenního acetylcholinu na nervovém zakončení Neurotoxicita na zvířecím modelu při intrathekálním podání!!! Apr;34(2):218-23. Anaesth Intensive Care. 2006
Magnezium Působí jako NMDA antagonista, ovlivňuje influx Ca do neuronu a snižuje jeho excitabilitu Prodlužuje výrazně PNB, 2h pro HK, až 10h pro DK Dávky 200mg spojeny s 2-3x výšším výskytem PONM Neurotoxický ve zvířecím modelu Ale nepotvrzeno v klinické praxi
Hyaluronidáza Retro a peribulbární bloky, lysa při epidurálním podání
Závěr V současnosti lze jako adjuvans na základě důkazů doporučit Dexametason 4 mg (bloky HK u pac.bez DM) Buprenorfin 0,15-0,3mg (riziko PONV) Dexmetomidin- nutnost dalšího výzkumu
Děkuji za pozornost