HIT II a alternativní antikoagulace pro vedení MO mezinárodní doporučení a naše praxe Jan Kunstýř Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Definice HIT II HIT II je život ohrožující akutní hyperkoagulační stav, který se rozvíjí u pacientů exponovaných Heparinu (UFH, LMWH). Objevuje se bez ohledu na dávku nebo cestu podání. 2
Patofyziologie HIT II Aktivace trombocytů komplexem PF4-Heparin-IgG vedoucí k tromboze a konzumpci destiček Ahmed I, Majeed A, Powell R. Heparin induced thrombocytopenia: diagnosis and management update. Postgrad Med J. 2007;83:575-582. 3
Incidence HIT II Odhadem 12 000 000 pts/rok v USA ½ chirurgických KCH dospělí (UFH) 0.1 2.4 % děti 1.3 % TRx 11 % Ortopedie UFH 4.8 % LMWH 0.6 % Výskyt v dalších oborech ICU 0.4 % kardiologie 0.3 % HD 3.2 % Jang I-K, Hursting MJ. Thrombocytopenia when heparins promote thrombosis: review of heparin-induced. Circulation. 2005;111;2671-2683. 4
Diagnoza HIT II Typický nástup obvyklý u 70 % pacientů s HIT II 50 % pokles PLT 5-10 dní po začátku heparinové terapie Rychlý nástup do 24 hodin po expozici Heparinu Odložený nástup 1-6 týdnů po expozici heparinu může se objevit i po ukončení léčby heparinem Laboratorní diagnostika ELISA průkaz HIT protilátek ( snz, spf pozitivní u 25-50% pts s hepar.anamnezou) funkční testy HIPA (jednoduchý test) a SRA ( snz, spf) - není vždy dostupný HIT alert - průtoková cytometrie ( snz, spf) 5
Klinická pravděpodobnost HIT II stanovená dle 4Ts skore high risk HIT II 6-8 b moderate risk HIT II 4-5 b low risk HIT II < 4 b Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004;126:311S-337S. 6
Komplikace HIT II DVT tepenné trombotické uzávěry AIM CMP končetinové ischemie mortalita u HIT II po KCH operaci s trombotickými komplikacemi dosahuje až 43 %, cca v 10 % případů je nutná amputace končetiny krvácení spíše vzácně u preexistujících poruch hemostázy či orgánové clearence v KCH Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: a clinicopathologic syndrome. Thrombosis Haemostasis. 1999;82:439-447. 7
8
9
Doporučení pro antikoagulaci u KCH pacientů s HIT II Anamnéza HIT II, protilátky negativní medián 50 (SRA) až 80 (ELISA) dní podat UFH pouze přísně během operace Anamnéza HIT II, protilátky pozitivní, operace neodkladná 1) Bivalirudin 2) Lepirudin 3) UFH+Flolan 4) Danaparoid 5) Argatroban Pooperační antikoagulace Fondaparinux u ICHS (antixa) VKA až při vzestupu PLT při současném podávání Fondaparinxu do stabilizace počtu PLT i hladiny INR 10
Před a pooperační alternativní antikoagulace Fondaparinux syntetický, specifický inhibitor aktivovaného faktoru Xa nemá zkříženou reaktivitu s HIT protilátkami poločas 17-21 hod s rychlým nástupem účinku renální vylučování! neprodlužuje INR použitelný v profylaktických i terapeutických dávkách monitorace antixa 11
1)Bivalirudid ½ t clearence Bezpečné dávkování Monitoring účinku antidotum evidence Přímý inh. trombinu 25 min sérové proteázy ledviny + ACT u OPCAB ECT u CPB Ne HVHF 1B,C 2)Lepirudin ½ t clearence Bezpečné dávkování Monitoring účinku antidotum Evidence Přímý inh. trombinu 80 min ledviny + ECT, ACT Ne HVHF 1C 3)Heparin + Flolan Prostacyklin 6 min ½ t Clearence Bezpečné dávkování spont.ště pení Monitoring účinku antidotum evidence + ACT Protamin 2C 12
4)Danaparoid ½ t clearence Bezpečné dávkování Monitoring účinku antidotum evidence Inhibitor Xa 25 h ledviny?? ne 2C 5)Argatroban Přímý inh. trombinu ½ t clearence Bezpečné dávkování 39-51 min Monitoring účinku antidotum evidence játra? ACT? ne 2C 13
14
Bivalirudin (Angiox) Před noncoated MO bolus 1.5 mg/kg + infuze 2.5 mg/kg/h 50 mg do primingu MO cílová plazmatická koncentrace před spuštěním MO 10 µg/ml (dle ECT) Během noncoated MO infuze 2.5 mg/kg/h ECT (či jiný ekvivalentní test) každých 30 minut Po noncoated MO stop infuze a/nebo: A) vrátit potřebný objem z MO do 10 minut, do zbytku přidat 50 mg a zpracovat cell saverem (4% NaCi jako antikoagulans) B) bez bolusu rychle zpracovat obsah MO v cell saveru (již není možný rychlý návrat na MO) 15
Flolan+Heparin Před MO infuze 5 ng/kg/min + zvyšování dávky po 5 ng/kg/min každých 5 minut norepinephrin (event.i vasopressin) dle MAP při dávce 30 ng/kg/min plná dávka UFH a kontrola ACT při plné hepranizaci zavést kanyly MO Během MO infuze 30 ng/kg/min standardní kontrola ACT dle potřeby na konci MO kanyly ex, protamin v plné dávce, kontrola ACT Po MO postupné zpomalování infuze Flolanu po 5 ng/kg/min do vysazení vrácení obsahu MO přes cell saver (4% NaCi jako antikoagulans) 16
Alternativní koagulace pro ECMO u pacientů s HIT II 17
HIT II u KCH pacientů v ČR od r.2010 kardiocentra s počtem pac. 0 8 (66 %) kardiocentra s počtem pac. 1-4 4 (34 %) preferovaná antikoagulace pracoviště, která použila více než 1 alternativí antikoagulaci hlavní důvod změny alternativní antikoagulace antikoagulace navržená pracovišti bez praktických zkušeností Heparin + Flolan 1 (2 alternativy) krvácení Bivalirudin (50 %) Argatroban (25 %) Hep + Flo (12.5%) neví (12.5 %) 18
ZÁVĚR HIT II je relativně vzácná komplikace s významnou morbiditou a mortalitou v KCH. Při jejím výskytu je třeba: opřít diagnostiku o kombinaci klinických a laboratorních metod ověřit před operací lokální dostupnost jednotlivých alternativ heparinu všechny jsou off-label u všech existuje jen slabá evidence z PIT je v ČR registrován pouze Bivalirudin ověřit v lokální laboratoři dostupnost monitorovacích testů ECT či jiné testy k monitoraci antikoagulace během MO vzít do úvahy komorbidity pacienta renální clearence v případě volby Bivalirudinu připravit potřebný hardware poučit se z předchozích zkušeností (vlastních i cizích) dávkování, monitoring, pooperační antikoagulace, terapie krvácení 19
Děkuji za pozornost Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 962 243 F: +420 224 962 118 E: karim@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2