Jak analyzovat monoklonální gamapatie -od stanovení diagnózy až po detekci léčebné odpovědi Říhová Lucie a kol. OKH, FN Brno BMG při ÚPF, LF MU
Monoklonální gamapatie(mg) heterogenní skupina onemocnění charakteristická přítomnost klonálních plazmocytů(pc)produkujících monoklonální imunoglobulin (MIG) maligní mnohočetný myelom (MM) benigní monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS) Kyle 1978, IMWG 2003
Plazmatická buňka (PC) Normální CD19 CD27 CD45 CD81 CD44 0,3 cκ/λ poměr 3 CD38 CD138 Abnormální CD56 CD28 CD117 CD20 CD33 0,3 >cκ/λ /λratio > 3
Analýza PC pomocí FC 1. krok - analýza leukocytů (kostní dřeň, periferní krev ) 2. krok - analýza plazmocytů % N-PC normální PC všechny PC PC v rámci leukocytů % A-PC aberantní PC všechny PC
Stanovení počtu PC pomocí FC Podhodnocení % PC ve srovnání s morfologií zředění KD v důsledku odběru dalších ml analýza suspenze ochuzené o PC asociované s lipidovými fragmenty senzitivita obou přístupů je shodná % infiltrace PC z obou metod spolu korelují FC stanovení % PC je nezávislý prognostický faktor s dopadem na celkové přežití pacientů Nadav 2006, Paiva 2009
Normalita vs. klonalitapc I. Normální PC polyklonální s normálním fenotypem n-pc N-PC (CD19 + CD56 - ) Patologické PC klonální s aberantním/abnormálním fenotypem a-pc A-PC (CD19 - CD56 + /CD19 - CD56 - /CD19 + CD56 + )
Normalita vs. klonalitapc II. 31 % CD19 + 36 % CD56 + 73,3 % 27+ 28 % 44,7% ckappa 55,3% clambda Na základě povrchové analýzy: 28% N-PC 72% A-PC = 100%-(N-PC)
Normalita vs. klonalitapc III. CD56 + CD27 - Na základě povrchové + cytoplazmatické analýzy: 76% polyklonálních n-pc 24% klonálních a-pc CD56 + CD27 - clambda +
(Ne)normalita PC 13 % PC z leukocytů 80 % 19 + PC
(Ne)normalita PC 28 % PC z leukocytů 40 % 19 + PC
Klinické aplikace FC u MG 1. diferenciální diagnostika 2. stanovení rizika progrese u MGUS a amm 3. detekce minimální reziduální nemoci (MRN) u léčených pacientů s MM 4. analýza prognostických markerů u MM 5. identifikace nových léčebných cílů Paiva 2010
Diferenciální dg. u MG Reaktivní plazmocytóza odlišení od primární PCL MGUS (riziko maligní transformace) benigní vs. MM-like(rizikový) MM (symptomatologie) asymptomatický (MGUS-like) vs. symptomatický Waldenströmova makroglobulinémie odlišení od IgMMM
Waldenströmova makroglobulinémiei. B-lymfoproliferacecharakterizovanáprodukcí IgM a přítomným lymfoplazmocytárním lymfomem prvotním stádiem je IgM MGUS kostní dřeň obsahuje směs Blymfocytů a lymfoplazmocytoidníchbb, které mohou vykazovat plazmocelulární diferenciaci
Waldenströmova makroglobulinémieii. 71,4 97,7 0,1 % PC 0,5 % LPC 18,5 % mb 0,9 % imb CD19 + CD56-97,5 28,6 2,3 CD19 - CD56 +/- 92,6 mb-zralé B imb-nezralé B LPC - lymfoplasmocytoidní bb 2,5 7,4
Léčebná odpověď Stanovení minimální reziduální nemoci (MRD) analýza přítomnosti klonálních PC senzitivita 10-5 a detekce min. 20-50 a-pc Potvrzení/vyloučení progrese či relapsu nejasné stavy, nevýtěžná morfologie
Stanovení MRD I. léčebná odpověď přísná kompletní remise (CR) imunofenotypová remise (icr = scr+) nepřítomnost fenotypově aberantních (klonálních)pcv10 6 buněk KD analyzovaných multiparametrickou FC ( 4 znaky) Rajkumar 2011
Stanovení MRD II. 1R po T 3M po T
Extramedulárnírozšíření -PCL Plasmocelulární leukémie primární vs. sekundární >20% circulujících PC v periferní krvi Analýza pomocí FC leckdy přínosnější než morfologické hodnocení
Extramedulárnírozšíření -PCL Plasmocelulární leukémie primární vs. sekundární >20% circulujících PC v periferní krvi Analýza pomocí FC leckdy přínosnější než morfologické hodnocení
Extramedulárnírozšíření -EMM Extramedulárnímyelom primární MM či častěji relaps MM měkkotkáňové nebo útrobní infiltráty špatná prognóza
Extramedulárnírozšíření -EMM 2 subpopulace PC v rámci leukocytů KD Extramedulárnímyelom primární MM či častěji relaps MM měkkotkáňové nebo útrobní infiltráty špatná prognóza 1 subpopulace PC ve vzorku tumoru
KlonalitaPC provádí se u nových dg., v rámci diferenciální dg., u susp. PG, v době CR aj. neprovádí se u jasných relapsů/pg stačí N-PC a A-PC pokud je k dispozici výsledek analýzy klonality PC: uvádí se % n-pc a a-pc % N-PC a A-PC se neuvádí -nepřesné!
Shrnutí stanovení normality (N-PC vs. A-PC) na základě CD19/CD56 je pouze orientační stanovení klonality(npcvs. apc) je přesnější, nezbytné u stanovení MRN, klinický dopad prozatím není znám, ale očekává se vyšší výpovědní hodnota
Závěr Pokroky v průtokové cytometrii (technické i výzkumné) tuto metodu posouvají do popředí analýz uplatňovaných v diagnostice monoklonálních gamapatií.
Děkuji za pozornost