Psychosomatika z perspektivy systemické psychoterapie
Vývoj oboru psychosomatika Psychosomatické (psyché-duše, soma-tělo) myšlení je v medicíně přítomno již od jejích počátků. Hippokrates řecký lékař, 460-377 př.n.l., v jeho přístupu existovali pouze jednotliví nemocní, na nemoc jako takovou nekladl důraz. Není důležité, jakou nemocí onemocněl určitý člověk, ale jaký člověk onemocněl určitou nemocí 2
Vývoj oboru J.Ch.A.Heinroth (1773-1843), německý psychiatr, v roce 1818 poprvé použil výraz psychosomatika, když hovořil o faktorech nespavosti. Sigmund Freud rakouský neurolog, (1825-1893), poprvé používá vědeckého paradigmatu, kdy považuje tělesné a psychické nemoci člověka za stejnohodnotné projevy jeho vývojových narušení. V roce 1939 vychází první číslo časopisu Psychosomatic Medicine a přináší programové prohlášení psychosomatiky: -představuje jak nový obor, tak součást každé lékařské specializace -tvrdí, že není, logického rozlišení mezi tělem a duší - zajímá se o vztahy mezi emočním životem a tělesnými pochody 3
Vývoj oboru 1977: Engel: biopsychosociální přístup všechny tělesné a psychické nemoci v sobě zahrnují biologické, psychologické a sociální prvky 1977 Světová zdravotnická organizace (WHO): přijetí biopsychosociálního pojetí nemoci (x biologický model) tzv. přístupy zaměřené na pacienta Jde o člověka, který stoná, nikoli o nemoc. 4
Definice Odborný termín psychosomatika dnes můžeme chápat ve dvojím významu: 1) nadoborový základní postoj a pohled na diagnostiku a terapii nemocí, při němž se berou v úvahu stejnou měrou faktory tělesné, duševní a sociální. V tomto smyslu je psychosomatika interdisciplinárním konceptem, ne jen jednou z disciplín jako vnitřní lékařství, psychiatrie nebo chirurgie. Nespočívá tedy v tom, že by určité nemoci považovala za psychosomatické a ty by tvořily obsah psychosomatického oboru. Psychosomatické aspekty mohou mít svůj význam u nejrůznějších tělesných poruch, jimiž se zabývají různé lékařské obory. 2) samostatný klinický obor a směr výzkumu. Jeho jádrem je zkoumání a léčba vzájemného působení těla a duše při určitých nemocech. V tomto smyslu tvoří psychosomatický pohled na nemoci a odpovídající terapie samostatný lékařský obor, který se praktikuje na příslušných odděleních nemocnic a univerzitních klinik i na speciálních psychosomatických klinikách (Morschitzky, H., Sator, S., 2007). 5
Obecně lze říci, že: Definice Psychosomatické přístupy zdůrazňují propojení mezi duševními a tělesnými koreláty zdraví. (Tímto však současně poukazují na oddělení těchto dvou stránek lidského bytí.) 6
Souvislosti psychosomatiky Vnímat duši a tělo jako jeden celek není asi pro současnou dobu a vědu možné. Lze si však všímat vzájemných propojení a souvislostí. Propojenost v jazyce U některých skupin nemocí se propojení příznaku s jedincovým prožíváním přímo nabízí. Oblíbeným způsobem, jak onu propojenost dokreslit, je odvolávat se na lidovou zkušenost zachycenou v jazyce např.. leží mi v žaludku, srdce mi radostí poskočilo, to neustojím, to nevydýchám Propojenost v teorii Propojenost vědních disciplín, vznik mezioborových vědních disciplín např. psychoneuroimunologie. 7
Propojenost výčtem vlivů Souvislosti psychosomatiky Např. faktory biologické, faktory osobnostní, faktory na úrovni chování, faktory společenské, faktory technologické, faktory přírodního prostředí. (WHO: bio-psycho-sociální model nemoci) Propojenost týmovou spoluprací Důraz je kladen na to, aby se dařilo navázat srozumitelnou společnou řeč v pracovním týmu, např. lékařům a sestrám a dalším pomáhajícím profesím psychoterapeutům, psychologům atd. (psychosomatické kliniky) 8
CHARAKTERISTIKY PSYCHOSOMATICKÉHO PŘÍSTUPU V MEDICÍNĚ Tělesné onemocnění se posuzuje s ohledem na psycho-sociální souvislosti, čímž dochází k integraci a k zohlednění bio-psycho-sociální etiologie somatických nemocí. Tzv. systémová teorie vychází mj. z principů cirkulární kauzality, vzájemného ovlivňování tělesných, psychických a sociálních systémů. Reakce v jednom systému vede k ovlivnění obou dalších. Prvotním úkolem psychosomatické medicíny je proto posuzovat v každém jednotlivém případě, jsou-li psycho-sociální faktory signifikantní či zanedbatelné. Podle toho se rozhodovat, zda doporučit psychosomatickou terapii, a také s ohledem na kapacitu psychosomatických pracovišť a na jejich ekonomické možnosti. Pacient je chápán jako subjekt, který se na své léčbě aktivně podílí a nese za ni spolu s terapeutem odpovědnost. Vztah terapeut pacient je vztahem partnerským. Významnou součástí léčby je subjektivita pacienta, jeho prožívání a porozumění co nejširším souvislostem jeho nemoci. Individuální přístup k pacientovi. Pokaždé je nutné spolu s pacientem, případně i jeho rodinou hledat originální řešení pro léčbu jeho onemocnění. 9
ETABLOVANOST PSYCHOSOMATIKY V ČR WHO: sice přijat biopsychosociální model (1977), přitom ale celé vzdělání medicíny se u nás týká především toho bio pouhé stovky lékařů jsou vzděláni v psychosomatice, většina specializována úzce nějakým biologickým směrem možný vzor Německo: 1970 byla v Německu v jejich zdravotnickém systému přijata psychosomatická medicína a psychoterapie do aprobačních směrnic pro lékaře, a tím byla zařazena mezi povinné obory etablované na lékařských fakultách kurz v Německu: osmdesát nebo sto hodin, jak informace o psychosociální oblasti, ale také právě dovednosti: asi třicet hodin dovednosti vést rozhovor (celá třetina kurzu)-navázat intenzivnější kontakt, vést zevrubnější rozhovor o psychosociálních aspektech 10
AKTUÁLNÍ KONTEXT PSYCHOSOMATIKY (ČR) Studie: u více než 20% nemocných je onemocnění způsobeno různým podílem biologických, psychologických a sociálních faktorů; těchto 25% i více nemocných putujících po zdravotnickém systému je sice léčeno, avšak čistě biologicky-neúspěšná léčba, chronifikace Podpora pacientů směrem k užívání léků jakožto řešení zdravotních potíží (biologický přístup) X Méně léčit a více uzdravovat! (Hnízdil) 11
KTERÁ ONEMOCNĚNÍ SPADAJÍ DO PSYCHOSOMATIKY jakékoliv onemocnění- průběh je chronický, dlouhodobý a pacient špatně reaguje na léčbu, pak téměř jistota, že psychosociální aspekty ve hře a potřeba je rozpoznávat a zahrnout, pracovat např. s rodinou nebo nějakým způsobem zohlednit uvědomění si psychosociálních aspektů stonání (x nedostačivost léků) (hypertenze-biologický podklad jen u několika procent všech hypertoniků, největší část somatizuje (přenesení psychických obtíží do tělesné oblasti), ale klasická medicína na to reaguje jenom biologicky, což nefunkční a zátěžové pro pacienty, ekonomiku, ) Bolest hlavy - migréna Poruchy spánku Bolesti zad (vertebrogenní algický syndrom) dané nesprávným životním stylem( malá nebo nevhodná fyzická aktivita, strach, napětí, hypersenzitivita) 12
ONEMOCNĚNÍ Únavový syndrom Chronické choroby zažívacího traktu průjmy, vředová choroba, Ulcerózní kolitida, Crohnova choroba Gynekologické obtíže - funkční neplodnost/ nebyla gynekologem zjištěna organická příčina/ poruchy sexuálního prožívání, poruchy menstruačního cyklu, premenstruační syndrom, problémy v klimaktériu Těhotenské obtíže, příprava na porod, poporodní výkyvy nálad Chronická kožní onemocnění- lupénka, akné, atopický ekzém, chronické svědění, nezdravá, unavená pokožka Oběhový systém vysoký krevní tlak, bušení u srdce, pocity nepravidelnosti srdečního rytmu Alergie, astma Závrať, nemožnost promluvit, pocit sevřeného hrdla Poruchy příjmu potravy- přejídání se, obezita, mentální anorexie 13
KLASICKÝ VS. PSYCHOSOMATICKÝ PŘÍSTUP Př. bolest zad Klasický medicínský postup: Léčba spočívá v nasazení analgetik nebo nějakých myorelaxancí na uvolnění svalů, v pracovní neschopnosti, a případně naordinování rehabilitace. Psychosomatický postup: Zaměřuje se na vedení rozhovoru s pacientem, a to tak, aby v jeho rámci identifikovali další možné zátěže naléhající na pacienta (nejen biologického charakteru). Zdravotník mu pak může poskytovat další péči jako např. relaxační metody, akupunkturu, aj. ( a přitom zůstat na poli běžné medicíny). 14
Z PRAXE (PŮSOBENÍ GPR), STUDIE u lůžka, ambulantně supervize pro personál: individuální, týmové vzdělávání zdravotníků-projekt Znojmo, Brno: pomáhající rozhovor jako součást profese zdravotníka Studie: Prevalence deprese v terminálních stadiích (rakoviny) vzrůstá až na 77 % pacientů. Pacienti mají v této fázi oproti běžné populaci až pětadvacetkrát zvýšené riziko suicidia anebo žádosti o urychlení smrti. Léčba deprese a úzkosti v rámci biopsychosociálně-spirituálního modelu je jednou z možností, jak snížit utrpení pacientů na konci života. http://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2011/04/14.pdf Životní události spojené s pocitem ponížení a devalvace životní role mají horší dopad než události spojené s ohrožením nebo ztrátou. (http://www.psychosom.cz/?page_id=3263, R. Honzák) 15
Nancy Morganová prokazuje, že povzbuzení pacientů, aby písemně vyjádřili své nejhlubší obavy týkající se jejich nádorového onemocnění, může přinést úlevu a zlepšení kvality jejich života. Přibližně polovina (49,1 %) pacientů referovala zlepšení svých pocitů a změn myšlenek týkajících se jejich nemoci bezprostředně po skončení písemné části terapeutického sezení, což pozitivně korelovalo se zlepšením především tělesné dimenze kvality života u 53,8 % nemocných po třech týdnech. V tiskovém prohlášení autorka studie řekla: Myšlenky a pocity, kognitivní procesy a emoce týkající se rakoviny, jsou klíčovými prvky spojenými se zlepšením, jak už prokázaly předchozí studie. Pokud popisujete pouze fakta, úspěch se nedostaví. 16
Terapeutické/léčebné aspekty-3 cesty Psychosomatická terapie zahrnuje tři cesty k vyléčení: A/Působení na orgány samé. Je třeba vrátit funkčnost poškozeným orgánům (medicinálními zásahy, fyzioterapeutickými tréninkovými programy, psychologickou intervencí apod.). B/Působení na psychosociální prostředí. Má-li se podařit natrvalo léčba nebo alespoň zmírnění symptomů, je třeba změnit též psychosociální pozadí, na němž se organická porucha vyvinula. Zde mají svou úlohu interaktivně zaměřené terapie (jako třeba partnerská nebo rodinná terapie a doprovodná psychosociální opatření, např. rady ohledně (změny) povolání). C/Utváření nového vztahu k orgánu. Je třeba, aby psychosomaticky nemocní získali lepší vztah ke svému tělu obecně a k poškozenému orgánovému okruhu zvlášť. Musí si také osvojit nový způsob myšlení a chování, který jim umožní zdravější život. V tom pomáhají takové formy individuální psychoterapie, které dbají stejnou měrou na tělo, pocity a způsob myšlení. 17
Terapeutické/léčebné aspekty Úkolem léčby je nahradit nevýhodné nebo neužitečné nazírání vlastního těla (nemoci) jiným. Zdravotník ponechá pacientovi víc odpovědnosti a víc práva, aby ten sám modifikoval a zpracovával interpretace svých tělesných procesů. Psychosomatickému pacientovi se nepřičítají žádné negativní vlastnosti typu potlačování, zapírání, zkreslování apod. (x respekt) Úkolem zdravotníka není změnit ducha nebo tělo pacienta, ale rozrušit (dekonstruovat) pacientovo myšlení o vlastním těle. 18
Terapeutické/léčebné aspekty Ať už si pacient myslí o svém psychosomatickém/tělesném utrpení cokoliv - navázat zde je zlatá cesta, rozrušit ho alternativními ideami je zlatá intervence. Zdravotník nedisponuje žádným jiným opravdovým modelem než pacient. Disponuje pouze schopností dekonstruovat nevýhodný/pro pacienta neužitečný model. 19
Narativní pojetí Každé onemocnění, tím spíše onemocnění závažnou, život ohrožující chorobou, znamená pro člověka ztrátu dosavadních jistot, ohrožení všech zvyklostí a přesvědčení, o která se do té doby opíral. To, čím se v životě trápíme, co nám působí trýzeň a utrpení, však nejsou fakta nebo nějaké objektivní skutečnosti, jsou to právě naše představy, významy, jaké faktům dáváme a očekávání, která jsou s fakty spojena. Lidská zkušenost je organizována v kratších nebo i delších příbězích. Příběh je komplexní systém, zahrnující minulost, přítomnost a budoucnost protagonisty a jeho kvality. Příběh zpětně určuje, k jaké zkušenosti má jeho autor i jeho příjemce dojít. Narativní (příběhový) přístup k chápání světa vychází z toho, že skutečnost je právě taková, jak o ní smýšlíme a jak o ní mluvíme. 20
Narativní pojetí Příběhy se samy od sebe proměňují. To je přirozené, zdravé, v pořádku. Potíž nastává, když je člověk zakletý do jedné verze, ze které nevidí východisko. Nehotový příběh píše sám protagonista, hotový příběh sám určuje protagonistovi osud. V procesu léčebného rozhovoru má pacient šanci stát se znovu autorem svého příběhu. Nemoc je hotovým příběhem, v okamžiku stanovení diagnózy je osud pacienta zpečetěn. Nemoc má své příčiny nebo alespoň rizikové faktory, které k jejímu vzniku přispěly, momentální stav pacienta a prognózu. Pacient není nemocen pouze fyzicky, ale jako bytost je nemocný především tím, jakým způsobem spojuje svůj nynější stav se svým dosavadním životem, jaký význam přisuzuje svým momentálním potížím a co předpokládá, že ho čeká. 21
Narativní pojetí Zkušenost je vždy bohatší než líčený příběh. Výjimečné události (neodpovídající logice dominantního příběhu) představují bohatý zdroj pro vytváření příběhů alternativních. V každém okamžiku máme k dispozici mnoho dalších alternativ, jak skutečnost vnímat. Ne všechny prožitky jsou součástí líčeného příběhu. Mnoho jich zůstává mimo vyprávění a nejsou nikdy vyjádřeny. Jsou opomíjeny ve prospěch kontinuity. Při bližším zkoumání zjistíme, že nespojitost tu stále trčí, jen byla dodatečně překryta autorskou aktivitou. Vždy je možné se ptát na to, proč se do příběhu dostalo právě to, co se tam dostalo, kde se dané očekávání vzalo, kdo je autorem tohoto tvrzení a jak se stalo, že ho pacient považuje za závazné. V člověku, jehož jednoznačné a definitivní soudy o sobě a své chorobě byly zrelativizovány významy proměňujícím rozhovorem, je pak zpravidla mnohem snadnější objevit zdroje k vypořádaní se s nepříznivými vlivy a rozhodování se o svém dalším bytí. 22
Externalizace Terapeutická technika (M. White a D. Epston), postup, při kterém se v mysli pacienta a jeho okolí důsledně odděluje příznak od osobnosti. Pacient pak na příznak obrazně řečeno vidí a může s ním lépe bojovat. Nemoc se stává nepřítelem, jehož vlastnosti může ten, kdo příznakem trpí, studovat a poznávat. Ostatní se učí, jak podpořit dosud bezmocného pacienta. Ten pak získá moc se příznaku vlastními silami postavit a zvítězit. Způsob rozhovoru, ve kterém oslovujeme zdravou část osobnosti pacienta a podporujeme ji proti příznaku. V neuvědomělé podobě externalizuje každý lékař, když stanoví diagnózu a pak získává pacienta ke spolupráci na vyléčení, odstranění nemoci, pokud jí oba dobře rozumí. To znamená, že každý z nich ví, co má udělat pro to, aby nad příznakem společně zvítězili. 23
Externalizace Kdykoli najdeme pro symptomy vysvětlení, organický nález, provádíme vlastně externalizaci symptomu. Symptom není totéž co nález a dokonce i tehdy, když je nějaký "nález" objeven, může, ale nemusí být hlavní příčinou obtíží. White : práce s dětmi trpícími pomočováním. Neodmyslitelnou součástí techniky vedle externalizace symptomu je internalizace schopnosti pacienta s příznakem aktivně bojovat. Externalizace umožní spolupráci s nemocným tím, že poukazujeme na fakt, že nemocného lze vidět také jako oběť symptomu, současně ho však také trvale činíme zodpovědným za pokroky v léčbě, za úspěchy v boji proti symptomu. 24
Externalizace: 8 kroků Externalizace má při narativním rozhovoru (podle Torbena Marnera) 8 kroků: 1) Navázat kontakt s pacientem, jeho rodinou a blízkými. Je dobré pamatovat na to, že některé rodiny jsou velmi ukázněné a pokud se navíc dívají na zdravotníka s respektem, mohou mu odkývat cokoli. To však vůbec nemusí znamenat, že jde o skutečný, autentický kontakt, že byl zdravotník tak říkajíc přijat do rodiny jako poradce pro řešení jejich obtížného problému. 25
Externalizace 2) Externalizace problému, popis problému jako fenoménu vně pacienta. - jak kdo problém vidí, jak o něm v rodině hovoří. - originální jazyk pacienta X cizorodý pojem nemusí být vůbec pacientem přijat -neustálá autorizace pojmů rodinou 26
Externalizace 3) Zkoumání, jaký vliv má problém na pacienta. -předpoklad jakéhosi nezávislého života Problému -dynamika, která se během života Problému vytvořila - otevřenost všem výkladům - pátrání po nevýhodách 27
Externalizace 4) Zkoumání, jaký vliv má pacient na "život" problému, hledání míst pozitivní deviace. -naopak vliv pacienta a jednotlivých členů jeho rodiny na život Problému -hledat potenciál změny -kdy vůbec není, nebo kdy se významně oslabuje 28
Externalizace 5) Vyzvat pacienta, aby si vybral buď zápas za svobodu nebo život oběti problému. -klíčové místo celé externalizace - skutečný a poučený souhlas nemocného, že On a ne kdokoli jiný se chce utkat v boji s Problémem 29
Externalizace 6) Intervence podporující zápas pacienta proti Problému. -práce s rodinou -nepředbíhat vlastními intervencemi a nápady x jen je motivovat k hledání vlastních nápadů. - úkoly 30
Externalizace 7) Zveřejnění a oslava úspěchů pacienta Získejte příbuzné pacienta pro oslavy úspěchů. Tak se posiluje místo pozitivní deviace a odtud se vyvíjí změna v rodinném fungování pacienta. 31
Externalizace 8) Nový status pacienta jako konzultanta pro ostatní pacienty. - nový status pacienta - diplom pacienta - odborníka na problém, který přemohl -opravdovost zdravotníka, angažovaný entusiasmus 32
LITERATURA Beran Jiří: Lékařská psychologie v praxi Chvála, V., Trapková, L. Externalizace - nový nástroj psychosomatiky? INSTITUT RODINNÉ TERAPIE A PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNY,o.p.s. v LIBERCI Chvála, V., Trapková, L. - Osm kroků externalizace v narrativní terapii u PPP. INSTITUT RODINNÉ TERAPIE A PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNY,o.p.s. v LIBERCI Morschitzky,H., Sator, S. Když duše mluví řečí těla, stručný přehled psychosomatiky. Praha, Portál, 2007 http://www.psychosomatika-cls.cz/?page_id=733 http://www.rozhlas.cz/cro6/stop/_zprava/466840: Biopsychosociální model nemoci http://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2011/04/14.pdf 33
Děkuji za pozornost 34