SOUHRN DOPORUČENÍ A POSTUPŮ V PREVENCI A PÉČI O PACIENTY S TLAKOVOU LÉZÍ (dekubitem) Andrea Pokorná, Petra Búřilová, Simona Saibertová, Jan Mužík, Lucie Kubátová, Tomáš Kelbich, Eva Koblihová, Nina Müllerová, Lenka Fiedlerová, Lucie Čadová, Ivana Witová, Jana Heidenreichová, Petra Camprová, Dita Svobodová, Tato práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s registračním číslem 15-29111A s názvem: Registr dekubitálních lézí - sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.
SOUHRN DOPORUČENÍ A POSTUPŮ V PREVENCI A PÉČI O PACIENTY S TLAKOVOU LÉZÍ (dekubitem) Vydal EUROVERLAG, s.r.o., Bolzanova 5, 301 00 Plzeň v roce 2018. Vydání 1. grafický návrh a sazba: Barbora Müllerová Tisk: EUROVERLAG, s.r.o. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu jednotlivých autorů. Autoři: Andrea Pokorná, Petra Búřilová, Simona Saibertová, Jan Mužík, Lucie Kubátová, Tomáš Kelbich, Eva Koblihová, Nina Müllerová, Lenka Fiedlerová, Lucie Čadová, Ivana Witová, Jana Heidenreichová, Petra Camprová, Dita Svobodová, Copyright Euroverlag, 2018 Text authors, 2018 ISBN xxx-xx-xxxx-xxx-x
SOUHRN DOPORUČENÍ A POSTUPŮ V PREVENCI A PÉČI O PACIENTY S TLAKOVOU LÉZÍ (dekubitem) Autoři: Andrea Pokorná 1, Petra Búřilová 1, Simona Saibertová 1, Jan Mužík 1, Lucie Kubátová 2, Tomáš Kelbich 2, Eva Koblihová 2, Nina Müllerová 3, Ivana Witová 3, Lenka Fiedlerová 3, Lucie Čadová 3, Jana Heidenreichová 3, Petra Camprová 4, Dita Svobodová 4 Pracoviště: 1 Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství 2 Ústřední vojenská nemocnice, Vojenská fakultní nemocnice v Praze 3 Fakultní nemocnice Plzeň 4 Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Tato práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s registračním číslem 15-29111A s názvem: Registr dekubitálních lézí sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena. Autoři by rádi poděkovali všeobecným sestrám participujícím na tvorbě finálního datasetu pro monitorování dekubitů (konstruktivní diskuse) a sběr dat v klinické praxi, který umožnil identifikaci vhodných parametrů pro sledování.
Primární východisko Souhrn doporučení byl připraven v rámci projektových aktivit (Registr dekubitálních lézí sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni 15-29111A) zaměřených na vytvoření národního registru standardizovaného datasetu, pro monitoring dekubitů u hospitalizovaných pacientů a přípravy národních strategií v prevenci a léčbě dekubitů. Vzhledem ke skutečnosti, že: a) plný text mezinárodně uznávaných guidelines Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide a Pressure ulcers: prevention and management, NICE guidelines byl také za účasti členů projektového týmu přeložen do českého jazyka a je dostupný na webu: http://www.epuap.org/wp-content/ uploads/2016/10/czech-dekubity-preklad_uprava_july2015.pdf a http://www.dekubity.eu/projekty/ b) zároveň probíhá aktualizace a revize guidelines na mezinárodní úrovni (hlavní řešitelka projektu členka pracovní skupiny pro tvorbu KDP připravovaných EPUAP); jsou v následujícím materiálu shrnuty jednak postupy identifikace kvality KDP v oblasti péče o pacienty s dekubity a následně nejvýznamnější doporučení pro klinickou praxi v souladu s metodikou vzniklou v projektu pro monitorování dekubitů. Odborná doporučení, která vycházejí z hodnocení mezinárodních klinických doporučených postupů, byla upravena pro potřeby klinického prostředí v České republice. Hodnocení vybraných klinických doporučených postupů (KDP) bylo realizováno jako součást procesu adaptace vybraného doporučeného postupu v managementu dekubitů. 1 K hodnocení kvality KDP byl použit mezinárodní generický nástroj pro evaluaci kvality klinických doporučených postupů AGREE II, který je stále častěji využíván odborníky a experty po celém světě. Vybraní posuzovatelé se řídili jednotnými metodologickými pokyny AGREE II při posuzování KDP, aby nedocházelo k významným rozdílům ve výsledném skóre jednotlivých domén. 2 Posuzovatelé tvořili čtyři dvojice odborných hodnotitelů (expertů v ošetřovatelství, kteří splňovali kritéria dle Fehringa a Levina 3,4 zabývajících se prevencí a léčbou nehojících se ran, ze čtyř různých pracovišť (z Všeobecné fakultní nemocnice Praha, z Ústřední vojenské nemocnice Vojenské fakultní nemocnice Praha, z Fakultní nemocnice Plzeň a z Lékařské fakulty Masarykovy univerzity). Hodnotitelé pracovali s českými překlady originálních verzí v anglickém jazyce a hodnotili čtyři mezinárodní guidelines. 5 Na základě review a dle doporučení odborných společností byly identifikovány čtyři KDP vhodné k analýze, které jsou uvedené v tabulce 1. Tabulka 1 Vybrané KDP využité k analýze Název guideline a rok vydání Pressure ulcers: prevention and management, NICE guidelines, 2014. 6 A SELF HELP GUIDE, Pressure Ulcers, Prevention and Treatment, 2010. 7 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide, 2014. 8 National best practice and evidence based guidelines for wound management, 2009. 9 Zkrácený název uváděný dále PU - Nice A Self - Help Guide Quick Reference Guide National Best Practice 1 Saibertová S, Pokorná A, Vasmanská S, et al. Evaluation of Selected Pres sure Ulcer Management International Guidelines (AGREE II Tool). Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2016; 79/112(Suppl 1):40 44. doi:10.14735/amcsnn2016s40 2 Jo HS, Kim DI, Oh, MK. National Priority Setting of Clinical Practice Guidelines Development for Chronic Disease Management. Journal of Korean Medical Science. 2015; 30(12):1733 1742. doi:10.3346/jkms.2015.30.12.1733. 3 Fehring RJ. Methods to validate Nursing diagnoses. Heart and Lung: Journal of Critical Care. 1987; 16(6):625 629. Available from URL: https:// pdfs.semanticscholar.org/11f7/d8b02e02681433695c9e1724bd66c4d98636.pdf 4 Levin R, Wilkinson J. Who Are the Experts? A Commentary on Nursing Diagnosis Validation Studies. Nursing diagnosis. 2001;12(1)29 32. doi:org/10.1111/j.1744-618x.2001.tb00114.x 5 Líčeník R, Kurfürst P, Ivanová K. AGREE II: Nástroj pro hodnocení doporučených postupů pro výzkum a evaluaci. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci 2013. ISBN 978-80-244-3836-8 6 Pressure ulcers: prevention and management, NICE guidelines 2014. [online]. Available from URL: http://www.rcpch.ac.uk/system/files/protected/page/nice%20cg%20pressure%20ulcers%20(prevention%20and%20management)%20published_2.pdf. 4
Součástí hodnocených KDP byl i National Best Practice (2009) 9, který sice není zaměřen pouze na problematiku dekubitů, ale byl jednak doporučen zástupci několika zahraničních odborných společností pro léčbu ran a rovněž obsahuje množství informací o managementu dekubitů. Pro srovnání s ostatními KDP byla použita zkrácená verze Quick Reference Guide 8 tak, aby byly poměrné rozsahy všech posuzovaných klinických doporučených postupů srovnatelné. Všichni hodnotitelé byli seznámeni s metodikou AGREE II a postupem hodnocení jednotlivých domén. AGREE II obsahuje 23 klíčových položek uspořádaných do šesti domén a dvě položky pro celkové hodnocení. 10 Každá položka byla hodnocena sedmistupňovou Likertovou škálou od 1 silně nesouhlasím až po 7 silně souhlasím. Pro každou doménu bylo spočítáno skóre kvality, které bylo vypočítáno podle doporučení AGREE II jako součet skóre všech hodnotitelů, které je standardizováno jako procento maximálního možného skóre. Všechny hodnocené KDP byly hodnotiteli doporučeny pro použití v klinické praxi, ale za podmínky provedení úprav, které by reflektovaly aktuální sociokulturní podmínky zdravotnického systému v ČR. Nejlépe ze všech zvolených a hodnocených KDP byl hodnocen Quick Reference Guide, který je výsledkem společného úsilí Národního poradního panelu pro prevenci dekubitů (NPUAP), Evropského poradního panelu pro prevenci dekubitů (EPUAP) a Pan Pacifické aliance pro dekubity/tlaková poranění (PPPIA). 11 Tento KDP byl posuzován celkovým průměrem 85,71 %, přičemž byl nejlépe hodnocen v doméně Rámec a účel 98,6 % a nejhůře hodnocen v doméně Ediční nezávislost 75 %. V této souvislosti je nezbytné zmínit, že se jedná o zkrácenou verzi plnohodnotného doporučení publikovaného výše zmíněnými organizacemi, ale tato zkrácená verze byla zvolena záměrně tak, aby poměrným rozsahem odpovídala ostatním zvoleným doporučeným postupům, které byly posuzovány. DEKUBITUS definice Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové vředy či tlakové léze) jsou rány vzniklé na podkladě lokálního působení tlaku na tkáně. Velikost a hloubka dekubitu je dána vzájemnou intenzitou působení tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem pacienta a vnějšími podmínkami, které při vzniku dekubitu sehrávají rovněž důležitou roli = jakékoliv poškození kůže, které je způsobeno přímým tlakem nebo třecími silami. Dekubitus je lokalizovaná oblast buněčného poškození způsobená poruchou mikrocirkulace a z ní vyplývající hypoxie. Je nutno ji odlišit od poškození kožního krytu v důsledku vlhka (opruzenina, inkontinenční dermatitida) či jiné např. traumatické či tepelně indukované etiologie. Epidemiologie Prevalence chronických (nehojících se) ran se vztahuje ke stárnutí obyvatelstva, přičemž jednou z nejčastějších je dekubitální léze. Podle EWMA výskyt nehojících se ran v Evropě je 3 581 927 ročně. 12 Dekubitální léze v souvislosti s hospitalizací (Hospital Acquired Decubitus) představují závažný nežádoucí jev spojený s vysokými socio-ekonomickými náklady. Proto jsou považovány za důležitý ukazatel kvality i nákladovosti péče. Dekubity mívají vážné následky, včetně úmrtí. Ve Velké Británii bylo zjištěno, že nové dekubity se vyskytují přibližně u 400 000 jedinců ročně. Výdaje Národní zdravotní služby (National Health Services NHS) jsou vysoké zejména vlivem dlouhodobé nemocniční léčby těžkých případů s výskytem dekubitů a nutností preventivních opatření u pacientů s rizikem vzniku dekubitů. Roční náklady na léčbu ve Velké Británii se pohybují v rozmezí od 1,8 do 2,6 miliardy liber, což představuje 3 % z celkového rozpočtu NHS. 13 7 A SELF-HELP GUIDE, Pressure Ulcers, Prevention and Treatment 2010. [online]. Available from URL: http:/ / dmsystems.com/ pdf/ PUSelfHelpGuide.pdf. 8 Prevention and Treatment of Pres sure Ulcers: Quick Reference Guide 2014. [online]. Available from URL: http:/ / www.npuap.org/ wp-content/ uploads/ 2014/ 08/ Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL--NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf. 9 National best practice and evidence based guidelines for wound management 2009. [online]. Available from URL: http:/ / www.lenus.ie/ hse/ bitstream/ 10147/ 92646/ 1/ HSE+Wound+Management.pdf. 10 Líčeník R, Kurfürst P, Ivanová K. AGREE II: Nástroj pro hodnocení doporučených postupů pro výzkum a evaluaci. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci 2013. ISBN 978-80-244-3836-8 11 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific. Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia 2014. Available from URL: http://international-pressure-ulcer-guidelines.myshopify.com/ 12 Gottrup F, Apelqvist J, Bjansholt T et al. European Wound Management Association document: Antimicrobials and nonhealing wounds evidence, controversies and suggestions. Journal of Wound Care. 2013; 22(5):4. doi:10.12968/jowc.2013.22.sup5.s1 13 Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G. The resource impact of wounds on health-care providers in Europe. Journal of Wound Care. 2009; 18(4): 154 61. doi:10.12968/jowc.2009.18.4.41607 5
Ve Philadelphii stojí léčba dekubitálních lézí v rozmezí od 2 000 do 70 000 dolarů na jednoho pacienta podle intenzity a stavu dekubitu a roční náklady na léčbu dekubitů vzniklých v nemocnicích jsou mezi 400 000 a 700 000 USD. V USA vzniká ročně dekubitální léze přibližně u 1,6 miliardy pacientů v souvislosti se zdravotní péčí a roční náklady na léčbu činí 2,2 miliardy až 3,6 miliardy dolarů. 14 V České republice se oficiální náklady na léčbu pacientů s dekubity mohou významně lišit v závislosti na pracovišti, rozsahu poškození kůže a použití prostředků pro prevenci a ošetření. Tyto informace obvykle nejsou dosažitelné. K dispozici je pouze rozvaha Geriatrického centra Pardubické krajské nemocnice z roku 2006. Podle tohoto listu komplexní léčba dekubitů stojí 505,- Kč na den, se započítáním práce všeobecné sestry se náklady zvýší na 918,- Kč. 15 Uvedené informace o nákladech jsou relativně zastaralé v důsledku změn ve zdravotní ekonomice v posledních letech, ale jiné informace na národní úrovni stále nejsou k dispozici. Ke sledování incidence a prevalence dekubitů v České republice docházelo v různých zdravotnických zařízeních a u různých poskytovatelů (dále jen PZS) velmi nehomogenně. V současné době nejsou ani národní standardy, ani klinické doporučené postupy (dále jen KDP) pro monitorování a prevenci proleženin u pacientů (Věstník 16/2015). Jednotlivá zdravotnická zařízení si určují vlastní metody ve formě pokynů nebo standardů a to velmi nesystémově a nekoordinovaným způsobem. Uvnitř systému jsou informační zdroje, které spravuje Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (NZIS) a dekubity jsou sledovány v těchto databázích: Národní systém hlášení nežádoucích událostí (NSHNU) a Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP). V NRHOSP byla zaznamenána v roce 2015 přítomnost dekubitů v 1 548 případech během hospitalizace. 16 Vzhledem k odhadované prevalenci dekubitů v zahraničí je tento údaj velmi pravděpodobně zkreslený. Na mezinárodní úrovni je prevalence dekubitů hlášena v rozmezí 8,8 až 53,2 % a roční výskyt se pohybuje od 7 do 71,6 %. 17 V perioperační péči je výskyt dekubitů uveden ještě vyšší, v rozmezí obecně od 12 do 66 %. To je také ovlivněno různými metodikami záznamu data vyhodnocení etiologie a časové osy vzniku dekubitů. 18 Proto jsou informace ze zahraničí rovněž v rozporu. Existují rozdíly ve výskytu pacientů s rizikem vzniku dekubitů v závislosti na typu oddělení, jak uvádí Kancelář zdravotního pojištění realizující prevalenční studii se zapojením deseti PZS. Počet pacientů s rizikem proleženiny je uváděn na chirurgických odděleních v 9,39 %, na interních odděleních v 18,18 %, na jednotkách intenzivní péče v 58,10 % a na odděleních následné péče v 65,06 %. Obdobně rozdílné výsledky jsou uváděny ve vztahu k incidenci dekubitů. Na chirurgii je uváděna incidence v 1,86 %, na interních odděleních ve 4,53 %, na jednotkách intenzivní péče v 10,89 % a na odděleních následné péče v 12,87 %. 19 Z dříve realizovaného systému hlášení NU bylo za období let 2009 2015 nahlášeno celkem 93 601 NU a z toho bylo 14 861 NU týkajících se dekubitů (tj. 15,88 % z celkového počtu všech nahlášených NU v daném období). Z aktuálně fungujícího Systému hlášení nežádoucích událostí bylo v druhém pololetí roku 2015 celkem nahlášeno 9 115 NU Dekubitus(y) od 81 PZS s celkovým počtem 636 773 hospitalizovaných pacientů za sledované období a v prvním pololetí roku 2016 bylo celkem nahlášeno 8 656 NU Dekubitus(y) od 72 PZS s celkovým počtem 563 791 hospitalizovaných pacientů za sledované období. 20 14 Shafipour V et al. Prevalence of postoperative pressure ulcer: A systematic review and meta-analysis. Electron Physician. 2016; 25;8(11):3170-3176. doi:10.19082/3170 15 Drapáková E. Jak ovlivní specializovaná nutriční intervence náklady na léčbu dekubitů? Nutricia Clinica. 2006; 1(2):13 15. 16 Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP); 2015. 17 Moore Z, Cowman S. Pressure ulcer prevalence and prevention practices in care of the older person in the Republic of Ireland. Journal of Clinical Nursing. 2012; 21(3-4): 362 371. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.03749.x 18 Price MC, Whitney JD, King CA, Doughty D. Development of a risk assessment tool for intraoperative pressure ulcers. Journal of Wound and Ostomy Continence Nursing. 2005; 32(1):19 30. 19 Kožený P. Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče. Národní referenční centrum National Reference Center, Prague, 2009. [online], [cit. 2015-10-10]. Dostupné z: http://www.nrc.cz/aktualne/nrc-vmediich/sledovani-dekubitu-jako-indikatoru-kvalityosetrovatelske-pece 20 Pokorná A, Štrombachová V, Búřilová P, Dolanová D, Mužík J, Gregor J, Komenda M, Dušek L. Národní portál Systém hlášení nežádoucích událostí, Praha: Ústav zdravotnických informací ČR, 2016. [online], [cit. 2017-5-11]. Dostupné z: http://shnu.uzis.cz 6
Doporučení v preventivních postupech a při výskytu dekubitu Všechna doporučení vychází z klinických doporučených postupů: Pressure ulcers: prevention and management, NICE guidelines 21 a A SELF HELP GUIDE, Pressure Ulcers, Prevention and Treatment 22 s ohledem na potřeby praxe. Doporučení v uvedených KDP byla navrhnuta na základě klinických studií, kdy jednotlivým studiím byl přiřazen stupeň důkazu podle kvality a metodiky výzkumu viz tabulka 2. Stupeň důkazu je rozdělen na sílu důkazu a sílu doporučení. Tabulka 2 Stupně důkazů Stupeň Intervenční studie Diagnostické studie Prognostické studie Stupeň 1 Randomizované studie s jednoznačnými výsledky a nízkým rizikem chyby NEBO systematický přehled literatury nebo metaanalýza podle Cochrane metodologie nebo splnění alespoň 9 z 11 kritérií kvality podle nástroje AMSTAR. Systematický přehled vysoce kvalitních (průřezových) studií podle nástrojů hodnocení kvality. Studie konsistentně aplikují referenční standardy a požadavky na zaslepení. Systematický přehled vysoce kvalitních (longitudinálních) prospektivních kohortových studií podle nástrojů hodnocení kvality. Stupeň 2 Randomizované studie s nejednoznačnými výsledky a středním až vysokým rizikem chyby. Individuální vysoce kvalitní (průřezové) studie podle nástroje hodnocení kvality, konsistentně aplikující referenční standardy a požadavky na konsekutivní zaslepení. Prospektivní kohortová studie. Stupeň 3 Nerandomizované studie se souběžnými nebo současnými kontrolními skupinami. Nenavazující studie nebo studie bez konsistentně aplikovaných referenčních standardů. Analýza prognostických faktorů mezi osobami v jedné větvi randomizované kontrolované studie. Stupeň 4 Nerandomizované studie s historickými kontrolními skupinami. Studie případů a kontrol nebo slabé/ne nezávislé referenční standardy. Série případů nebo studie případů a kontrol, nebo prognostické kohortové či retrospektivní kohortové studie nízké kvality. Stupeň 5 Série případů bez kontrol. Specifické počty subjektů. Mechanistické zdůvodnění, studie diagnostického charakteru (bez referenčního standardu bez uvedených odkazů). Neaplikovatelné. Síla důkazu B doporučení založené na přímém vědeckém důkazu, který je výsledkem správně naplánovaných a provedených klinických sérií případů dekubitů u lidských subjektů, které poskytují statistické výsledky, jež konzistentně podporují dané doporučení. C doporučení založené na nepřímém důkazu anebo na názoru expertů. aa silné pozitivní doporučení musí se udělat a slabé pozitivní doporučení mělo by se udělat Síla doporučení 21 Pressure ulcers: prevention and management, NICE guidelines, 2014. [accessed 2018 May 12] Available from URL:http://www.rcpch.ac.uk/system/files/protected/page/NICE%20CG%20Pressure%20ulcers%20(prevention%20and%20management)%20PUBLISHED_2.pdf 22 A SELF HELP GUIDE, Pressure Ulcers, Prevention and Treatment, 2016. [accessed 2018 May 14] Available from URL: http://dmsystems.com/pdf/ PUSelfHelpGuide.pdf 7
SOUHRN DOPORUČENÍ preventivní opatření před vznikem dekubitu Uvedená doporučení poskytují obecný návod pro klinickou praxi. Je ovšem nezbytné, aby se zdravotničtí pracovníci řídili vlastním klinickým úsudkem, individuálními potřebami pacienta a rovněž i dostupnými zdroji. Edukační aktivity musí být v souladu s naplňováním Resortního bezpečnostního cíle č. 8 (RBC8 - Prevence vzniku proleženin/dekubitů u hospitalizovaných pacientů). A k realizaci vzdělávacích aktivit je vhodné využít edukačních materiálů, které byly připraveny v rámci projektu Registr dekubitálních lézí sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni. Všechna doporučení by měla být nedílnou součástí kvalitní péče a monitorování procesu prevence dekubitů a péče o pacienty s dekubity. S ohledem na komplexnost materiálu je proto dále uveden souhrn doporučení pro monitorování jednotlivých sledovaných parametrů. Zhodnoťte rizika vzniku dekubitu posouzení rizikových faktorů s využitím standardizovaných škál (nejpozději do osmi hodin od příjmu). QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.1 Proveďte opakovaná posouzení dle stavu pacienta minimálně jednou za týden. V ošetřovatelské dokumentaci jasně označte pacienta s identifikovaným rizikem vzniku dekubitů popř. graficky (barevně) označte pacienta s identifikovaným rizikem vzniku dekubitů. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení a Kapitola 1.1 Edukujte pacienta a rodinné příslušníky o riziku vzniku dekubitů (INFO tabule, ID štítek). QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.3.2 Řiďte se doporučeními lokální prevence (zvýšená péče u pacientů s inkontinencí), např. preventivní silikonové krytí. Polohujte pacienta dle SOP 23 v rámci daného PZS. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.3.1 Používejte vhodné matrace a antidekubitní pomůcky. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení a Kapitola 1.2.13-1.2.21 Dbejte na dostatečnou hydrataci a příjem vyvážené stravy (v případě zjištěného problému dle provedeného nutričního screeningu zajistěte konzultaci nutričního terapeuta). QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení a Kapitola 1.4.4-1.4.8 Dbejte na časnou mobilizaci odpovídající zdravotnímu stavu pacienta (konzultace fyzioterapeuta). QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.3.1 Předávejte informace o riziku vzniku dekubitu u konkrétních pacientů při předání směny. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.1 23 SOP standardizovaný operační postup 8
SOUHRN DOPORUČENÍ po vzniku dekubitu Zajistěte volně dostupný (jednoduchý) protokol péče algoritmus intervencí u pacienta s dekubitem. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.3.1 Zhodnoťte objektivní parametry dekubitu (stupeň, velikost, lokalizace, okolní tkáň, spodina). QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.1.5 1.1.6 Uložte pacienta na odpovídající typ matrace za použití vhodných antidekubitních pomůcek. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.1.13 1.1.17 Polohujte pacienta změna frekvence, polohy vzhledem k lokalitě vzniku dekubitu. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.1.8 1.1.9 Pečujte o dekubitus a o okolní tkáň (fázové hojení ran konzultace wound manažera). QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - B Síla doporučení a Kapitola 1.4.23 Sledujte a hodnoťte bolest související s dekubitem QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Dbejte na dostatečnou hydrataci, zajistěte příjem stravy, dle nutričního screeningu informujte lékaře a zajistěte nutričního terapeuta. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.1.11 Proveďte záznam o vzniku dekubitu do příslušného protokolu. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.1.2 Poučte pacienta a jeho rodinu o příčinách a způsobu prevence vzniku dalších dekubitů, léčby již vzniklého dekubitu (konzultace podpory v domácím prostředí). QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.3.2 Zajistěte pravidelné školení personálu prevence dekubitů a péče o pacienta s dekubitem(y), diferenciální diagnostika dekubitů. QUICK REFERENCE GUIDE NICE Síla důkazu - C Síla doporučení aa Kapitola 1.3.4 a 1.3.5 9
DOPORUČENÍ PRO HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH SLEDOVANÝCH PARAMETRŮ v péči o pacienty s rizikem vzniku dekubitu a s dekubity vzniklými V rámci prospektivní studie na lokální úrovni poskytovatele zdravotních služeb budou u pacientů, u nichž bude zjištěn dekubitus při přijetí a/nebo v průběhu hospitalizace (nežádoucí událost), dokumentována řada parametrů, které budou zaznamenány v době odhalení NU a posouzeny průběžně dle uplatněných preventivních a terapeutických strategií a při překladu či propuštění pacienta. 24 Denominátory Za sledované období je pro každé zapojené pracoviště (kliniku/oddělení) v centrálním systému hlášení nežádoucích událostí nutno doplnit tyto denominátory: celkový počet hospitalizovaných pacientů na sledovaných pracovištích v daném období počet pacientů v riziku vzniku dekubitů (např. méně než 25 bodů dle rozšířené stupnice Nortonové) počet pacientů starších 65 let počet NLZP/lůžko na sledovaných pracovištích (poměr rozdělen na BOD bez odborného dohledu, POD pod odborným dohledem, ošetřovatelské a sanitáři) počet pacientů v riziku dle pohybového režimu / kategorie pacienta dle vyhlášky č. 467/2012 částka 174 Sb.: 1. pacient soběstačný (nezávislý na péči, dítě od 10 let) 2. pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko (spolupracující dítě 6 10 let věku) 3. lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko (dítě od 2 do 6 let) 4. lucidní pacient zcela imobilní (dítě od 0 do 2 let) 5. pacient v bezvědomí (případně delirantní stav) Anamnéza a další údaje pacienta - základní údaje o pacientovi s dekubitem (evidovaná NU): V případě, že vznikne u pacienta několik dekubitů v době jedné hospitalizace, není nutno znovu vyplňovat část anamnéza a další údaje pacienta. Tato část se vyplňuje znovu v případě, že došlo k výrazné změně stavu pacienta, anebo k jiné (další hospitalizaci). Jméno (text) iniciály Číslo chorobopisu (text) slouží ke zpětné validaci dat, k identifikaci NU Datum narození (dd.mm.yyyy) Pohlaví (vyber) 1. muž 2. žena Hlavní dg. před vznikem dekubitu seznam dle MKN-10 hlavní příjmová diagnóza/důvod přijetí Vedlejší dg. před vznikem dekubitu seznam dle MKN-10 do max. počtu 5 vedlejších dg. komorbidit 24 Přesto, že u dekubitu nelze vždy jednoznačně hovořit o nežádoucí události s ohledem na tzv. nevyhnutelné dekubity (např. u infaustních stavů), je v současné praxi v ČR hlášení počtu dekubitů realizováno v rámci hlášení nežádoucích událostí. 10
Další objektivní parametry: Soběstačnost (výběr) Změna číselníku dle vyhlášky č. 467/2012 částka 174 Sb. kategorie pacienta v ústavní péči, kterou má pacient uvedenu v dokumentaci 0 pacient na propustce 1 pacient soběstačný (nezávislý na péči, dítě 10 let) 2 pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko (spolupracující dítě od 6 10 let věku) 3 lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko (dítě od 2 do 6 let) 4 lucidní pacient zcela imobilní (dítě od 0 do 2 let) 5 pacient v bezvědomí (případně delirantní stav) Spolupráce (výběr) Hodnocení míry spolupráce bylo dříve založeno na subjektivním úhlu pohledu posuzující osoby. Pro snadnější a objektivnější posouzení je východiskem zhodnocení úrovně vědomí. Jedná se o pomocnou kategorizaci. V první volbě plná se jedná o (GCS 15 bodů) rozumí pokynu, vyhoví. Částečná odpovídá hodnotě GSC 14 13 bodů rozumí pokynu, vyhoví selektivně. Volba minimální odpovídá (GCS 12 9 bodů) nerozumí všemu, vyhoví selektivně, možnost žádná odpovídá hodnotě GCS 8 3bodů porucha vědomí, nerozumí, nevyhoví. Možnost 5 označuje stav, kdy nemocný odmítá spolupráci. Pokud je zvolena možnost 6 nebyla oblast posuzována či vyplněna. Pokud je zvolena tato možnost = automatické nastavení volby č. 9 u následující položky 1. plná (GCS 15 bodů) rozumí pokynu, vyhoví 2. částečná (GCS 14 13 bodů) rozumí pokynu, vyhoví selektivně 3. minimální (GCS 12 9 bodů) nerozumí všemu, vyhoví selektivně 4. žádná (GCS 8 3bodů) porucha vědomí, nerozumí, nevyhoví 5. odmítá spolupráci 6. neznámo/neuvedeno Psychický stav (výběr) Posouzení psychického stavuj důležité s ohledem na možnost sebepoškození, frikčních lézí a drobných traumat. Jednoduchá identifikace kategorií vychází z posouzení celkové reaktivity jedince (je vhodné, aby v případě nejistoty provedly posouzení dvě osoby). U seniorů lze využít MMSE. V případě, že nelze psychický stav zhodnotit (např. pac. v bezvědomí, viz předchozí položka) 1. orientovaný/klidný 2. orientovaný/neklidný 3. dezorientovaný/klidný 4. dezorientovaný/neklidný 5. úzkostný 6. apatický 7. depresivní 8. agresivní 9. neznámo/neuvedeno Výška v cm Váha v kg BMI V případě, že znáte výšku a váhu pacienta zadejte je a hodnota BMI bude automaticky dopočítána. Pokud znáte pouze přímo hodnotu BMI (např. měřením obvodu paže, z předchozí dokumentace), zapište ji do určeného pole. 11
Nutriční stav (dle BMI) (výběr) Hodnocení nutričního stavu odpovídá hodnotě BMI zadané výše a bude automaticky nastavena odpovídající kategorie. V případě, že není BMI známo, lze zadat volbu č. 8 neznámo. Zde existují dvě možnosti zadání 1. < 18,5 kg/m 2 - podvýživa - zvýšené riziko 2. 18,5-24,9 - normální hodnoty - minimální riziko 3. 25,0-26,9 - nadváha - nízké riziko 4. 27,0-29,9 - nadváha - lehce zvýšené riziko 5. 30,0-34,9 - obezita 1. stupně - vysoké riziko 6. 35,0-39,9 - obezita 2. stupně - vysoké riziko 7. 40,0 - obezita 3. stupně - velmi vysoké riziko 8. neznámo Informace zaznamenávané při vstupním vyšetření přijetí pacienta a při zjištění dekubitu (přehled) místo kde se NU stala (kde byl dekubitus zjištěn) den vzniku/zjištění dekubitu od počátku hospitalizace počet dní od počátku hospitalizace po zjištění dekubitu číselná hodnota souvislost s operačním výkonem škála rizika vzniku dekubitu prevence před zjištěním dekubitu matrace, polohování, lokální prevence péče po zjištění dekubitu terapie po zjištění dekubitu velikost v mm (délka, šířka, hloubka) stupeň postižení (doplněno dle EPUAP, NPUAP) lokální komplikace dekubitu okolní tkáň lokalita strana Informace zaznamenávané při výstupním vyšetření propuštění/překlad či úmrtí pacienta (přehled) Hodnoceno ano/ne datum propuštění/překladu/úmrtí (číselné označení den hospitalizace) riziko vzniku dekubitu škála viz dříve Norton velikost v mm (pořadí: délka, šířka, hloubka) stav rány 12
PODROBNÁ METODIKA POSOUZENÍ ZAZNAMENÁVANÝCH DAT jednotný postup Informace zaznamenávané při vstupním vyšetření přijetí pacienta a při zjištění dekubitu (přehled) Pracoviště zjištění dekubitu Zde bude výběrová položka číselníku dle odborností VZP Upřesnění pracoviště Možnost slovního popisu a doplnění podrobnější identifikace např. oddělení Místo a čas kde se NU stala (kde byl dekubitus zjištěn) Tento parametr slouží k identifikaci místa vzniku dekubitu proto, aby bylo možno zpětně posoudit počet dekubitů vznikajících na posuzovaném pracovišti a počet dekubitů tzv. nekmenových přinesených vzniklých mimo pracoviště, které NU hlásí. Podrobnější rozdělení lokalit vzniku dekubitu mimo ZZ umožní identifikaci frekvence výskytu dekubitů ve vztahu k předchozímu pobytu pacientů. Místo vzniku vyberte z nabídky (tak jako u ostatních položek). 1. z jiného oddělení v rámci nemocnice (při překladu v rámci ZZ) 2. v průběhu hospitalizace na tomto/kmenovém oddělení 3. z jiného ZZ akutní péče 4. z jiného ZZ dlouhodobá péče 5. zařízení sociální péče 6. domácí péče (home care) 7. domácí ošetřování (laické) 8. nezjištěno Datum zahájení hospitalizace Jedná se o datum přijetí k hospitalizaci a uložení na lůžko. Den vzniku/zjištění dekubitu od počátku hospitalizace (datum nálezu) Počet dní od počátku hospitalizace do dne zjištění dekubitu uveďte den hospitalizace, tj. vznikne-li dekubitus na zadávajícím pracovišti v den přijetí - zadejte hodnotu 1 (druhý hospitalizační den hodnota 2 atd.). V případě přineseného dekubitu (u pacienta, který je přijat odjinud; z místa mimo ZZ viz předchozí položka mimo volbu č. 2) uveďte 0. Při překladu v rámci stejného ZZ uveďte počet dní předchozí hospitalizace. DATUM PŘIJETÍ DEN VZNIKU ZADAT POUZE V PŘÍPADĚ, ŽE DEKUBITUS VZNIKL NA PRACOVIŠTI technická realizace záznamů musí být připraveno tak, aby byla zajištěna MOŽNOST DOPOČÍTÁNÍ AUTOMATICKY v klinickém informačním systému. Souvislost s operačním výkonem Dle dostupných odborných zdrojů je u dekubitů vzniklých do 72 hodin po operačním výkonu předpoklad, že se jedná o dekubitus vzniklý v perioperačním období. Pokud pacient absolvoval operační výkon a v době do 72 hodin po něm byl zjištěn dekubitus, označte ano, viz níže. Pokud pacient absolvoval operační výkon a dekubitus nebyl zjištěn, označte ne, stejně jako pokud neabsolvoval operační výkon. Pokud absolvoval operaci a nelze zjistit počet hodin uveďte nezjištěno. Zaznamenáno pouze u tzv. velkého operačního výkonu (který trvá min. 60 minut a jedná se o výkon v celkové anestezii). Nezaznamenávají se výkony u tzv. malých chirurgických oborů např. ORL, oční. 1. ano 2. ne 3. nezjištěno 13
Škála rizika vzniku dekubitu Pro hodnocení rizika vzniku dekubitů použijte škálu, viz níže. V případě, že bylo provedeno podrobné posouzení skóre rizika (volba ano) bude v systému automaticky vypočtena celková bodová hodnota skóre rizika dle škály. Z toho důvodu je nezbytné všechna pole posoudit a zhodnotit. Žádné pole nesmí zůstat prázdné. V případě, že nebylo provedeno podrobné posouzení (volba ne), lze kategorii rizika vybrat z nabídky (pole určená pro detailní sledování budou nepřístupná). Detailní sledování parametrů skóre rizika provedeno: ano/ne Riziko dekubitů rozšířená klasifikace dle Nortonové Posuzovaná oblast 1 bod 2 body 3 body 4 body Schopnost spolupráce (motivace a ochota ke spolupráci) Žádná Omezená/částečná Omezená/malá Plná Věk (let) > 60 30 60* 10 30* < 10 Stav kůže (pokožky) Významné změny (Rány, alergické reakce, exkoriace kůže) Střední změny (Vlhká) Lehké změny (Suchá, šupinatá) Intaktní (Normální) Přidružená/souběžná onemocnění Těžká forma (Trombóza, onemocnění tepen, nádory) Střední forma (Roztroušená skleróza, obezita) Lehká forma (např. poškozená imunita, horečky, cukrovka) Žádná Fyzický (somatický) stav Velmi špatný Špatný Obstojný (Zhoršený) Dobrý Psychický (duševní) stav/ vědomí Stupor až Bezvědomí Zmatený Apatie Jasné vědomí (Bdělý) Aktivita Ležící Závislý na invalidním vozíku (Upoután na vozík) Chodící s pomocí (doprovodem) Chodící bez pomoci (Plná) Pohyblivost Žádná Velmi omezená Částečně omezená Inkontinence Moč a stolice Převážně moč Občasná (omezená) Plná (Bdělý) Žádná (není) Riziko dekubitů dle Nortonové Celkem bodů * pro zařazení do dané kategorie je hranicí dosažení věku (tedy v kategorii věku 2 bodů jsou zařazeni pacienti ode dne dosažení 30 let) Hodnocení Nortonová: Nad 25 bodů Bez rizika 25-24 bodů Nízké riziko 23-19 bodů Střední riziko 18-14 bodů Vysoké riziko 13-9 bodů Velmi vysoké riziko Při zhodnocení méně než 25 bodů = riziko vzniku dekubitů nutnost intervence. Podrobnější informace viz aktuálně platný Věstník MZ ČR 6/2009. Prevence před zjištěním dekubitu V případě, že je možno zjistit způsob preventivních opatření před vznikem dekubitu, zaznamenejte jej. Prevence je rozdělena do 3 kategorií matrace, polohování, lokální prevence. U každé možnosti označte jednu číselnou hodnotu, viz dále. Pokud jste použili více možných lokálních preventivních opatření zaznamenejte všechny použité metody. 14
Matrace Možnost neznámo označuje situaci, pokud z nějakého důvodu nemůžete, či nechcete tuto informaci zaznamenat. Možnost neznámá označuje stav, při němž data chcete zadat, ale informaci nemáte k dispozici. Možnost statický systém označte, pokud se jedná např. o matraci z paměťové pěny, ale bez externího zdroje, který mění tlak v matraci aktivně. Dynamický systém označte, pokud máte matraci s externím napájením, která umožní změny tlaku v matraci (komorové vzduchové matrace apod.). 1. neznámo 2. standardní 3. statický systém 4. dynamický systém Polohování Při označení možnosti neznámo se opět jedná o chybějící údaj. Tato volba bude v případě, že není možno způsob polohování zjistit. Další možnosti uvádějí interval-načasování polohování. Volba nepolohován záměrně, bude nejčastěji využívána u pacientů, kteří nemohou být polohováni vzhledem k jejich aktuálnímu zdravotnímu stavu (hemodynamická nestabilita, poranění páteře a míchy apod.). 1. neznámo 2. polohován 3. nepolohován 4. nepolohován záměrně (dle stavu pac.) Lokální prevence Zde je nutno označit způsob péče o pokožku u pacientů v riziku vzniku dekubitů a/nebo i u pacientů bez rizika, pokud je u nich lokální prevence uplatňována. Možnost polymery krémy např. při použití Cavilon krému. Filmové krytí amorfní např. ve formě sprejů (např. Cavilon, Opsite). Filmová krytí plošná (např. Suprasorb F, Hydrofil apod.). Silikonové plošné krytí např. Mepilex apod. Neznámá hodnota opět označuje situaci, kdy nebyla položka z nějakého důvodu vyplněna a může ovlivnit analýzu dat. 1. žádná 2. polymery krémy 3. filmové krytí amorfní spray (např. Cavilon) 4. filmové krytí plošné 5. silikonové krytí plošné 6. neznámá hodnota Péče (sekundární prevence) po zjištění dekubitu Tato položka slouží ke srovnání toho, zda byl po zjištění dekubitu pacient uložen na jiný typ matrace podložky. Hodnocení jednotlivých voleb viz položka matrace. Matrace (výběr) 1. neznámo 2. standardní 3. statický systém 4. dynamický systém Polohování (výběr) 1. neznámo 2. polohován 3. nepolohován 4. nepolohován záměrně (dle stavu pac.) 15
Terapie po zjištění dekubitu Sledování způsobu terapie umožní identifikovat pracoviště, která využívají materiály fázového hojení a srovnat je s pracovišti, která používají standardní a tradiční převazy pro nehojící se rány (běžný obvazový materiál např. gáza) a srovnat možný terapeutický efekt. Materiály vlhkého hojení nejsou odlišeny, protože s ohledem na rozdílný přístup k terapii různých typů dekubitů by vznikalo mnoho možností a voleb a to není ani cílem této studie, ani by to nebylo v silách zadavatelů. Při terapii s využitím standardních převazů rány je možné kombinovat i další způsoby péče s výjimkou materiálů vlhkého hojení ran (volba č. 2) a taktéž terapii materiály vlhkého hojení lze kombinovat s dalšími terapeutickými postupy s výjimkou standardních převazů (volba č. 1). Jako samostatnou volbu lze zadat možnost jiné a doplnit ji textovým popisem. 1. standardní převazy chronické rány 2. materiály vlhkého hojení (polymery krémy), spray filmové krytí amorfní, plošné, silikonová krytí (informační roletka) 3. chirurgická intervence nekrektomie, debridement 4. chirurgická intervence plastika 5. NPWT podtlaková terapie 6. amputace postižené části těla 7. jiné 8. žádné jiné jaké (text) Velikost v mm (délka, šířka, hloubka) měření Vzhledem k faktu, že na všech pracovištích není měřena velikost dekubitu, je v této části možnost volby ano a ne. V případě, že měření nebylo provedeno volba NE jsou další pole znepřístupněna. V případě měření je pak nutno zadat velikost v milimetrech u těch parametrů, které byly změřeny (délka, šířka, hloubka). Měření by mělo být prováděno dvěma jednorázovými měřítky, která jsou orientována kolmo v místě největší délky a šířky. U rozsáhlých dekubitů je možno použít páskovou míru (krejčovský metr). Hloubku je vhodné měřit takovým nástrojem, aby nedošlo k poškození spodiny rány. 1. ano 2. ne délka v mm šířka v mm hloubka v mm Stupeň postižení/závažnosti (doplněno dle EPUAP, NPUAP) 25 Na většině pracovišť je v současné době využívána škála dle Hibbsové, která ale nesplňuje požadavky odpovídající posledním výzkumům. Klasifikace dle EPUAP a NPUAP se od Hibbsové příliš neliší, ale byla doplněna dalšími stupni, které umožní identifikovat také stavy, které byly dříve podhodnoceny z toho důvodu, že posuzující hodnotili pouze situaci na povrchu kožního krytu. Vzhledem k tomu, že přesné určení stupně dekubitů je vhodné, aby aktuální situaci posuzovaly dvě osoby. 25 Hodnocení stupně dekubitů se liší od předchozí metodiky vydané ve Věstníku MZ ČR 6/2009 s ohledem na nová aktuální doporučení EPUAP a NPUAP. 16
Situace, kdy hodnocení není známo, by v klinické praxi nastat neměla. Normální intaktní kožní kryt Tato volba v číselníku v registru není možná, protože v systému jsou evidováni pouze pacienti s dekubitem. Ukázka normálního intaktního kožního krytu je zde jako edukační k možnosti odlišení od postižení 1. stupně. 1. stupeň (volba č. 2) znamená neporušenou kůži s lokalizovaným neblednoucím zarudnutím, obvykle nad kostním výčnělkem, které nezmizí ani po stlačení kůže prstem po dobu 3 sekund (anebo stlačení pomocí speciálního průhledného plastového disku kolečka). Místo může být bolestivé, tvrdé nebo měkké, teplejší nebo chladnější ve srovnání s okolní tkání. 2. stupeň (volba č. 3) porušená kůže povrchová léze - se projevuje jako mělký vřed s růžovočervenou spodinou bez povlaku. Může se také projevovat jako neporušený nebo prasklý puchýř naplněný serózní tekutinou. Nepoužívat pro strženou kůži, poškození kůže náplastí, perineální dermatitidu, maceraci nebo exkoriaci kůže. 3. stupeň (volba č. 4) hluboké poškození kožního krytu úplná ztráta kožního krytu. Je možné vidět podkožní tuk, ale kosti, šlachy a svaly nejsou odhalené. Může být přítomen povlak, nezabraňuje to však hodnocení hloubky rány. Mohou být přítomná podminování a sinusy. Hloubka rány se u dekubitu III. stupně liší podle místa výskytu (anatomické lokalizace). Hřbet nosu, ucho, zátylí a kotník nemají podkožní tkáň, dekubitus tedy může být mělký. Naopak v oblastech s velkým množstvím tukové tkáně se mohou tvořit velmi hluboké dekubity. Kost či šlacha nejsou viditelné nebo přímo hmatné. 4. stupeň (volba č. 5) poškození fascie, svalu úplná ztráta kůže a podkoží a úplná ztráta tkání s obnaženou kostí, šlachou nebo svalem. Ve spodině rány mohou být přítomny povlaky nebo černá krusta. Často jsou přítomná podminování a sinusy. Hloubka rány se u dekubitu IV. stupně liší podle místa vzniku (anatomické lokalizace). Hřbet nosu, ucho, zátylí a kotník nemají podkožní tkáň, dekubitus tedy může být mělký. Tyto dekubity se mohou rozšířit do svalu a/nebo pojivových tkání (například fascie, šlachy nebo kloubního pouzdra), což může způsobit osteomyelitidu. Obnažená kost nebo šlacha je viditelná nebo přímo hmatná. Neklasifikovatelný (volba č. 6) plné poškození a ztráta kůže a podkoží neznámá hloubka - úplná ztráta tkáně s povlakem (žlutým, bronzovým, šedým, zeleným nebo hnědým) pokrývajícím spodinu rány. Ve spodině rány může být také nekróza/krusta (bronzová, hnědá nebo černá). Hloubku rány a stupeň dekubitu není možné určit, dokud se neodstraní dostatečné množství povlaku nebo nekrózy, které pokrývají spodinu rány. Stabilní (suchá, adherentní, neporušená bez zarudnutí nebo změny) nekróza na patách slouží jako přirozený (biologický) kryt těla a neměla by se odstraňovat. 17
Suspektní hluboké postižení tkání (volba č. 7) Podezření na hluboké poškození tkání: Neznámá hloubka rány rány/vředu. Lokalizovaná oblast fialově nebo tmavě červeně zbarvené neporušené kůže nebo puchýř naplněný krví. Příčinou je poškození podkožních měkkých tkání tlakem nebo střižným efektem. Postižená část může být bolestivá, tuhá, rozměklá, teplejší nebo chladnější než okolní tkáň (neporušen kožní kryt bažinatá tkáň pata, loket) neznámá hloubka. Frikční léze (volba č. 8) postižení na akrálních částech těla viditelná příčina oděrek (např. paty, lokty nejedná se jednoznačně o dekubitální tlakovou lézi). IAD plenková dermatitida (volba č. 9) není přítomna nekróza, rána není hluboká, pouze zarudnutí, pálení, přítomnost inkontinence podobná opruzenině s poškozením kožního krytu (podrobnější informace viz obrázky a tabulka níže). Nejčastější lokalitou je oblast perianální a perineální, ale také oblasti vlhké zapářky. (nejedná se jednoznačně o dekubitální tlakovou lézi) Frikční léze (stržení kožního krytu) a IAD mohou být buď primárním postižením (tedy se vyskytnout samostatně), pak je nutno je zadat v rámci této položky, anebo komplikujícím stavem a pak je nezbytné je označit v položce Lokální komplikace dekubitu. Tabulka: hlavní klinické rozdíly IAD a dekubitů Sledovaný parametr IAD Dekubitus 1. Příčina vlhkost O 2 2. Lokalizace perianální, kožní záhyby, místo úniku moči (oděv) kostní prominence 3. Tvar rozptýlené, nejasné, difuzní jednotlivé vředy 4. Hloubka povrchové poškození od povrchu do hloubky (dle stupně dekubitu) 5. Nekrózy nepřítomny přítomny, ve formě eschar i povlaků 6. Okraje nepravidelné, neostré ohraničené 7. Barva červená začervenání 1. nereverzibilní začervenání nevymizí ani po zatlačení na postižené místo (1. stupeň) 2. porušená kůže povrchová léze (2. stupeň) 3. hluboké poškození podkoží poškození tkáně (3. stupeň) 4. poškození fascie, svalu (4. stupeň) 5. neklasifikovatelný plné poškození a ztráta kůže a podkoží neznámá hloubka 6. suspektní hluboké postižení tkání 7. frikční léze postižení na akrálních částech těla (pata třením) samostatně 18
Lokální komplikace dekubitu Tento faktor není jednoduché zhodnotit, pokud nemá posuzující osoba dlouhodobější zkušenost s péčí o pacienty s dekubity, proto je předpoklad, že tato možnost nebude často uváděna volba neuvedeno. Podminování znamená přítomnost kapes pod okraji rány. Zjistit jejich přítomnost lze palpací okolní tkáně dekubitů. Přemostění je charakterizováno zdravou tkáň na spodině dekubitu spojující postižené oblasti rány. Frikční léze (stržení kožního krytu) a IAD mohou být komplikujícím stavem a pak je nezbytné je takto označit. V případě volby bez komplikací, budou ostatní pole nedostupná. Volbu neuvedeno/neznámo lze označit v případě, že jsou komplikace přítomny, ale nelze je jednoznačně identifikovat. 0. bez komplikací 1. podminování (kapsy v okolní tkáni pod kůží) 2. přemostění 3. IAD incontinence associated dermatitis plenková dermatitida 4. neuvedeno/neznámo Okolní tkáň Také zhodnocení tkáně v okolí rány je poměrně náročné, proto je vysoká pravděpodobnost, že tato data nebudou uvedena. Nejsou-li v okolí rány žádné patologické projevy, kůže má přirozenou barvu, není suchá ani macerovaná je okolí klidné (v případě této volby, jsou ostatní pole nedostupná). Je-li okolí zarudlé cca do 2 cm od okrajů rány jedná se o reaktivní hyperemii, ale ne o známky infekce (volba č. 2). Známky infekce jsou identifikovány tehdy, pokud je okolní tkáň zarudlá v šíři větší, než 2 cm od okraje, lokálně je zvýšena teplota v místě rány, bolestivost, zvýšená sekrece a zhoršuje se zápach). Oteklé okraje rány a okolní tkáň (volba č. 4) se identifikují tak, že jsou vyvýšeny nad niveau, jsou prosáklé. Celulitida (volba č. 5) je zánět kožního krytu, projevuje se indurací ztvrdnutím, zarudnutím, tečkovitými změnami barvy v okolí ochlupení). Volba č. 6 určuje nekrotickou okolní tkáň nekróza se tedy nevyskytuje jen na spodině rány, ale také na okrajích rány. Při volbě č. 1 (okolí klidné) nelze zvolit žádnou jinou možnost. Ostatní možnosti lze kombinovat. 1. klidná 2. zarudlá 3. známky infekce (zarudnutí více než 2 cm od okraje, vyšší lokální teplota, bolest, sekrece, zápach) 4. otok 5. cellulitis 6. nekróza 7. neuvedeno Lokalita K přesnému určení umístění dekubitu je k dispozici piktogram Margolesova mapa číslice na jednotlivých lokalitách obrázku, které jsou spojeny s lokalitou níže. V případě, že nelze označit lokalitu dekubitu dle navrhovaného číselného označení je zvolena možnost jiná lokalita (volba č. 28), je možné doplnit slovní upřesnění místa vzniku dekubitu. U frikčních lézí a IAD budou lokality, které není možno zvolit s ohledem ne mechanismus vzniku, nepřístupné (např. okolí katétrů u frikčních lézí, oblast hlavy u IAD). 19
1. Týl 2. Čelo frontální oblast 3. Čelo spánková oblast 4. Ucho 5. Rameno 6. Loket 7. Kost křížová 8. Hýždě 9. Bok (kyčel) 10. Koleno - patela 11. Koleno laterálně - strana 12. Koleno mediálně - strana 13. Kotník laterálně zevní 14. Kotník mediálně 16. Páteř nespecifikováno 17. Páteř krční, hrudní 18. Páteř bederní 19. Lopatka 20. Záda bederní 21. Záda hrudní 22. Břicho laterální část 23. Břicho frontální část 24. Místo vstupu invazivního katétru NGS 25. Místo vstupu invazivního katétru PMK 26. Místo vstupu invazivního katétru TSK 27. Místo vstupu invazivního katétru jiný 28. Jiná lokalita 15. Pata Strana Místo vzniku dekubitu ve vztahu ke straně těla je důležité s ohledem na možnost kořenové analýzy NU např. u pacienta s hemiparézou. Z toho důvodu je zde tento parametr sledován. V případě, že je dekubitus lokalizován v mediální (středové) linii těla, nelze uvést stranu (např. břicho). 1. Nelze uvést stranu 2. Pravá 3. Levá 4. Obě Informace zaznamenávané při výstupním vyšetření propuštění/překlad či úmrtí pacienta (přehled) Vzhledem k faktu, že je vždy při propuštění či překladu pacienta nutno zaznamenat stav kožního krytu, lze očekávat, že budou tyto informace k dispozici. V případě úmrtí tomu tak být nemusí a některá pracoviště tento požadavek nedodržují, proto je u této položky možnost hodnocení ano/ne. V případě, že jsou informace zaznamenávány, postupujte dle doporučení níže. Výstupní vyšetření Datum hodnocení (datum) Zde je nutno uvést datum ukončení hospitalizace Hodnocení ukončeno z důvodu dekubitus zhojen propuštění překlad úmrtí 20
Riziko vzniku dekubitu Postupujte dle pokynů k hodnocení rizika dekubitů dle běžně využívané škály viz dříve (Nortonová). Velikost v mm Opět je možnost uvést ano anebo ne pokud se hodnotí velikost rány dle délky, šířky a hloubky přesné pokyny viz dříve hodnocení velikosti při vstupním vyšetření. Stav rány Finální posouzení rány před propuštěním by mělo zahrnovat informaci o výsledku terapie. Pro účelné hodnocení jsou v klinické praxi doporučovány objektivizující škály jako např. DESIGN, PUSH tooll, PSS tool aj. Jejich využití ale v České republice nestandardní a spíše raritní. Poměrně často jsou však dekubity tzv. reverzibilně posuzovány tzn., že dekubitus 4. stupně je následně posouzen jako dekubitus 2. stupně a to je nesprávně. Proto jsou dále uvedeny následující možnosti. Možnost zhojeno (volba č. 1) tedy intaktní neporušený kožní kryt bude volena spíše u prvního stupně dekubitu. Možnost částečně zhojeno by měla být volena v případě, že došlo ke zmenšení dekubitu alespoň o jeden centimetr a/nebo ke změně spodiny dekubitu alespoň o jeden stupeň dle kontinua pro hojení ran (Wound Healing Continuum WHC) tedy z nekrotické na povleklou či granulující, z povleklé na granulující a z granulující na epitelizující (toto je spíše nereálné u dekubitů 2. a 3. stupně). V případě, že nedošlo ke změně spodiny rány ani změně velikosti rány je nutno označit volbu č. 3 nezhojeno. Pokud byla část těla s dekubitem amputována či byla provedena resekce postižené tkáně označte volbu č. 4. V případě, že nebylo provedeno hodnocení volba č. 5. 1. zhojeno (intaktní kožní kryt) 2. částečně zhojeno 3. nezhojeno 4. amputace postižené části těla 5. nehodnoceno Stav rány odpovídá stupni dekubitu Pomocné pole pro lokální hodnocení jednotlivých pracovišť. Normální intaktní kožní kryt 1. stupeň 2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň Neklasifikovatelný Suspektní hluboké postižení tkání Frikční léze IAD plenková dermatitida Změna stavu rány zhojení Jedná se o doplňující údaj z edukačních důvodů - pole nebude dostupné a bude vyplňováno automaticky hodnotou podle vstupního a výstupního hodnocení stavu dekubitu viz tabulka níže zlepšení beze změn zhoršení 21
Vztah stupně dekubitu při propuštění a zhojení rány při propuštění lze orientačně zhodnotit podle následující tabulky: Před finálním zadáním jednotlivých údajů, pokud si nejste jisti jak informaci zadat, kontaktuje kolegyni, liniového manažera či prostudujte znovu metodický manuál. Děkujeme Vám za poctivý přístup k záznamu dat, který v budoucnu přispěje ke zkvalitnění péče o pacienty s dekubity. 22
DOPORUČENÍ PRO HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH SLEDOVANÝCH PARAMETRŮ v péči o pacienty s dekubity Přehled struktury dat: Formulář: Údaje pacienta Formulář: Anamnéza a další údaje pacienta Dokumentace pacienta Anamnéza Stav pacienta Formulář: Dekubitus Dokumentace pacienta Zjištění dekubitu Riziko vzniku dekubitu při zjištění Prevence před zjištěním dekubitu Péče (sekundární prevence) po zjištění dekubitu Velikost dekubitu při zjištění Hodnocení dekubitu při zjištění Výstupní vyšetření Riziko vzniku dekubitu při propuštění Velikost dekubitu při propuštění Terapie po zjištění dekubitu Hodnocení stavu dekubitu při propuštění Přehled vazeb formulářů s údaji: Formulář: Údaje pacienta Jméno - iniciály (text) Datum narození (datum) Pohlaví (výběr) muž žena Formulář: Anamnéza a další údaje pacienta [možnost více záznamů pro jednoho pacienta] Dokumentace pacienta Číslo chorobopisu (text) [nepovinné pole, slouží ke zjednodušení propojení záznamů hospitalizace a dekubitů] Datum hodnocení (datum) Anamnéza Hlavní dg. před vznikem dekubitu (výběr - seznam dle MKN-10) Vedlejší dg. před vznikem dekubitu 1 (výběr - seznam dle MKN-10) Vedlejší dg. před vznikem dekubitu 2 (výběr - seznam dle MKN-10) Vedlejší dg. před vznikem dekubitu 3 (výběr - seznam dle MKN-10) Vedlejší dg. před vznikem dekubitu 4 (výběr - seznam dle MKN-10) Vedlejší dg. před vznikem dekubitu 5 (výběr - seznam dle MKN-10) Stav pacienta Návaznost záznamů údajů jednoho pacienta: Soběstačnost (výběr) [nepovinné pole] 1. pacient soběstačný (nezávislý na péči, dítě 10 let) 2. pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko (spolupracující dítě od 6 10 let věku) 3. lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko (dítě od 2 do 6 let) 4. lucidní pacient zcela imobilní (dítě od 0 do 2 let) 5. pacient v bezvědomí (případně delirantní stav) Spolupráce (výběr) [nepovinné pole] 1. plná (GCS 15 bodů) rozumí pokynu, vyhoví 2. částečná (GCS 14 13 bodů) rozumí pokynu, vyhoví selektivně 3. minimální (GCS 12 9 bodů) nerozumí všemu, vyhoví selektivně 4. žádná (GCS 8 3bodů) porucha vědomí, nerozumí, nevyhoví 5. odmítá spolupráci 6. neznámo/neuvedeno [při této volbě následující pole = 9] 23
Psychický stav (výběr) [nepovinné pole] 1. orientovaný/klidný 2. orientovaný/neklidný 3. dezorientovaný/klidný 4. dezorientovaný/neklidný 5. úzkostný 6. apatický 7. depresivní 8. agresivní 9. neznámo/neuvedeno Výška (cm) (celé číslo) Váha (kg) (celé číslo) BMI (číslo 99.9) [výpočet z váhy a výšky, nebo možnost zadání přímo BMI (váha a/nebo výška neuvedena)] Nutriční stav (dle BMI) (výběr) [automaticky podle hodnoty BMI nebo možnost volby, není-li BMI uvedeno] 1. <18,5 kg/m 2 - podvýživa - zvýšené riziko 2. 18,5-24,9 - normální hodnoty - minimální riziko 3. 25,0-26,9 - nadváha - nízké riziko 4. 27,0-29,9 - nadváha - lehce zvýšené riziko 5. 30,0-34,9 - obezita 1. stupně - vysoké riziko 6. 35,0-39,9 - obezita 2. stupně - vysoké riziko 7. >=40,0 - obezita 3. stupně - velmi vysoké riziko 8. neznámo Formulář: Dekubitus [možnost více záznamů pro jednoho pacienta] Dokumentace pacienta Číslo chorobopisu (text) [nepovinné pole, slouží ke zjednodušení propojení záznamů hospitalizace a dekubitů] Zjištění dekubitu Pracoviště zjištění dekubitu (výběr odbornosti VZP) Upřesnění pracoviště (text) Místo zjištění dekubitu (výběr) 1. z jiného oddělení v rámci nemocnice (při překladu v rámci ZZ) 2. v průběhu hospitalizace na tomto/kmenovém oddělení 3. z jiného ZZ akutní péče 4. z jiného ZZ dlouhodobá péče 5. zařízení sociální péče 6. domácí péče (home care) 7. domácí ošetřování (laické) 8. nezjištěno Datum zahájení hospitalizace - přijetí (datum) Datum zjištění dekubitu (datum) [pouze je-li místo zjištění dekubitu=2 (za hospitalizace na daném kmenovém oddělení)] Den od počátku hospitalizace (číslo) [bude dopočítáno z datumů] Souvislost s operačním výkonem (výběr) [nepovinné pole] 1. ano 2. ne 3. nezjištěno Riziko vzniku dekubitu při zjištění Metodika hodnocení rizika vzniku dekubitu dle Nortonové [odkaz na soubor nápovědy help-hodnoceni_rizika_nortonove_skala.pdf] Detailní sledování parametrů skóre rizika Schopnost spolupráce - motivace a ochota ke spolupráci (výběr) 1b. Žádná 2b. Omezená/částečná 3b. Omezená/malá 4b. Plná Věk (výběr) 1b. > 60 let 2b. 30 60 let 3b. 10 29 let 4b. < 10 let Stav kůže - pokožky (výběr) 1b. Významné změny (Rány, alergické reakce, exkoriace kůže) 2b. Střední změny (Vlhká) 3b. Lehké změny (Suchá, šupinatá) 4b. Intaktní (Normální) Přidružená/souběžná onemocnění (výběr) 1b. Těžká forma (Trombóza, onemocnění tepen, nádory) 2b. Střední forma (Roztroušená skleróza, obezita) 3b. Lehká forma (např. poškozená imunita, horečky, cukrovka) 4b. Žádná Fyzický (somatický) stav (výběr) 1b. Velmi špatný 2b. Špatný 3b. Obstojný (Zhoršený) 4b. Dobrý Psychický (duševní) stav/vědomí (výběr) 1b. Stupor až bezvědomí 2b. Zmatený 3b. Apatie 4b. Jasné vědomí (bdělý) Aktivita (výběr) 1b. Ležící 2b. Závislý na invalidním vozíku (upoután na vozík) 3b. Chodící s pomocí (doprovodem) 4b. Chodící bez pomoci (plná) Pohyblivost (výběr) 1b. Žádná 2b. Velmi omezená 3b. Částečně omezená 4b. Plná (bdělý) Inkontinence (výběr) 1b. Moč a stolice 2b. Převážně moč 3b. Občasná (omezená) 4b. Žádná (není) 24
Riziko dekubitů dle Nortonové (výběr) [automatický výpočet z hodnot výše všechny musí být zadány] Nad 25 bodů: bez rizika 25-24 bodů: nízké riziko 23-19 bodů: střední riziko 18-14 bodů: vysoké riziko 13-9 bodů: velmi vysoké riziko Prevence před zjištěním dekubitu Matrace (výběr) [nepovinné pole] 1. neznámo 2. standardní 3. statický systém 4. dynamický systém Polohování (výběr) [nepovinné pole] 1. neznámo 2. polohován 3. nepolohován 4. nepolohován záměrně (dle stavu pacienta) Lokální prevence (výběr) [nepovinné pole] 1. žádná 2. polymery krémy 3. filmové krytí amorfní spray (např. Cavilon) 4. filmové krytí plošné 5. silikonové krytí plošné 6. neznámo Péče (sekundární prevence) po zjištění dekubitu Matrace (výběr) 1. neznámo 2. standardní 3. statický systém 4. dynamický systém Polohování (výběr) 1. neznámo 2. polohován 3. nepolohován 4. nepolohován záměrně (dle stavu pacienta) Terapie po zjištění dekubitu (výběr) 1. standardní převazy chronické rány 2. materiály vlhkého hojení - (polymery krémy), spray filmové krytí amorfní, plošné, silikonová krytí 3. chirurgická intervence nekrektomie, debridement 4. chirurgická intervence plastika 5. NPWT podtlaková terapie 6. amputace postižené části těla 7. jiná terapie [zpřístupní další pole] 8. žádná Jiná terapie jaká (text) Velikost dekubitu při zjištění Velikost měřena (ano/ne) [hodnota NE znepřístupní další pole] Délka v mm (celé číslo) Šířka v mm (celé číslo) Hloubka v mm (celé číslo) Hodnocení dekubitu při zjištění Hodnocení stupně dekubitů a dalších postižení (IAD, frikční léze) [odkaz na soubor nápovědy help-stupne_dekubitu_iad.pdf] Stupeň postižení/závažnosti dle EPUAP, NPUAP (výběr) [volba 7 není přípustná v kombinaci s lokalizací 24-27] 1. nereverzibilní začervenání - nevymizí ani po zatlačení na postižené místo (1. stupeň) 2. porušená kůže povrchová léze (2. stupeň) 3. hluboké poškození podkoží poškození tkáně (3. stupeň) 4. poškození fascie, svalu (4. stupeň) 5. neklasifikovatelný plné poškození a ztráta kůže a podkoží neznámá hloubka 6. suspektní hluboké postižení tkání 7. frikční léze postižení na akrálních částech těla (pata třením) samostatně Lokální komplikace dekubitu (checkbox) [nepovinné pole, samostatně pouze volba 0 a 5, ostatní potom nedostupné] 0. bez komplikací 1. podminování (kapsy v okolní tkáni pod kůží) 2. přemostění 3. IAD (incontinence associated dermatitis) plenková dermatitida 4. neuvedeno/neznámo Okolní tkáň (checkbox) [samostatně pouze volba 1 a 7, ostatní potom nedostupné; volby 2-6 možno v kombinaci] 1. klidná 2. zarudlá 3. známky infekce (zarudnutí více než 2 cm od okraje, vyšší lokální teplota, bolest, sekrece, zápach) 4. otok 5. cellulitis 6. nekróza 7. neuvedeno Grafická nápověda pro lokality dekubitu [odkaz na soubor nápovědy help-lokalita_dekubitu.pdf] Lokalita (výběr) 1. Týl 2. Čelo frontální oblast 3. Čelo spánková oblast 4. Ucho 5. Rameno 6. Loket 7. Kost křížová 8. Hýždě 9. Bok (kyčel) 10. Koleno - patela 11. Koleno laterálně - strana 12. Koleno mediálně - strana 13. Kotník laterálně zevní 14. Kotník - mediálně 15. Pata 16. Páteř nespecifikováno 25
17. Páteř krční, hrudní 18. Páteř bederní 19. Lopatka 20. Záda bederní 21. Záda hrudní 22. Břicho laterální část 23. Břicho frontální část 24. Místo vstupu invazivního katétru - NGS 25. Místo vstupu invazivního katétru - PMK 26. Místo vstupu invazivního katétru - TSK 27. Místo vstupu invazivního katétru jiný 28. Jiná lokalita Jiná lokalita (text) [pole dostupné jen při lokalizaci=28] Strana (výběr) [volba 1 přípustná pouze u lokalizací 1, 2, 7, 16-18] 1. Nelze uvést stranu 2. Pravá 3. Levá 4. Obě Výstupní vyšetření Datum hodnocení (datum) Hodnocení ukončeno z důvodu (výběr) [v případě volby úmrtí nejsou přístupné další části formuláře] dekubitus zhojen propuštění překlad úmrtí Riziko vzniku dekubitu při propuštění Metodika hodnocení rizika vzniku dekubitu dle Nortonové [odkaz na soubor nápovědy help-hodnoceni_rizika_nortonove_skala.pdf] Detailní sledování parametrů skóre rizika provedeno (ano/ne) [nepovinné pole, volba NE vypne všechna následující pole kromě výsledného hodnocení] Schopnost spolupráce motivace a ochota ke spolupráci (výběr) [nepovinné pole] 1b. Žádná 2b. Omezená/částečná 3b. Omezená/malá 4b. Plná Věk (výběr) [nepovinné pole] 1b. > 60 let 2b. 30 60 let 3b. 10 29 let 4b. < 10 let Stav kůže - pokožky (výběr) [nepovinné pole] 1b. Významné změny (Rány, alergické reakce, exkoriace kůže) 2b. Střední změny (Vlhká) 3b. Lehké změny (Suchá, šupinatá) 4b. Intaktní (Normální) Přidružená/souběžná onemocnění (výběr) [nepovinné pole] 1b. Těžká forma (Trombóza, onemocnění tepen, nádory) 2b. Střední forma (Roztroušená skleróza, obezita) 3b. Lehká forma (např. poškozená imunita, horečky, cukrovka) 4b. Žádná Fyzický (somatický) stav (výběr) [nepovinné pole] 1b. Velmi špatný 2b. Špatný 3b. Obstojný (Zhoršený) 4b. Dobrý Psychický (duševní) stav/vědomí (výběr) [nepovinné pole] 1b. Stupor až bezvědomí 2b. Zmatený 3b. Apatie 4b. Jasné vědomí (bdělý) Aktivita (výběr) [nepovinné pole] 1b. Ležící 2b. Závislý na invalidním vozíku (upoután na vozík) 3b. Chodící s pomocí (doprovodem) 4b. Chodící bez pomoci (plná) Pohyblivost (výběr) [nepovinné pole] 1b. Žádná 2b. Velmi omezená 3b. Částečně omezená 4b. Plná (bdělý) Inkontinence (výběr) [nepovinné pole] 1b. Moč a stolice 2b. Převážně moč 3b. Občasná (omezená) 4b. Žádná (není) Riziko dekubitů dle Nortonové (výběr) [nepovinné pole, automatický výpočet z hodnot výše všechny musí být zadány; pokud detailní sledování parametrů skóre rizika nebylo provedeno, lze vybrat kategorii rizika z této nabídky] Nad 25 bodů: bez rizika 25-24 bodů: nízké riziko 23-19 bodů: střední riziko 18-14 bodů: vysoké riziko 13-9 bodů: velmi vysoké riziko Velikost dekubitu při propuštění Velikost měřena (ano/ne) [hodnota NE znepřístupní další pole] Délka v mm (celé číslo) Šířka v mm (celé číslo) Hloubka v mm (celé číslo) Terapie po zjištění dekubitu Vyplňte prosím všechny použité terapeutické modality (checkbox) [nepovinné pole] 1. standardní převazy chronické rány 2. materiály vlhkého hojení (polymery krémy), spray filmové krytí amorfní, plošné, silikonová krytí 3. chirurgická intervence nekrektomie, debridement 4. chirurgická intervence plastika 5. NPWT podtlaková terapie 6. amputace postižené části těla 7. žádná [znepřístupní všechna ostatní pole v této části] Jiná terapie jaká (text) [nepovinné pole] 26
Hodnocení stavu dekubitu při propuštění Stav rány (výběr) 1. zhojeno (intaktní kožní kryt) 2. částečně zhojeno 3. nezhojeno 4. amputace postižené části těla 5. nehodnoceno Hodnocení stupně dekubitů a dalších postižení (IAD, frikční léze) [odkaz na soubor nápovědy help-stupne_dekubitu_iad.pdf] Stav rány stupeň postižení při propuštění (výběr) [kontrola pro zadanou hodnotu se provede podle tabulky vztahu vstupního a výstupního hodnocení viz metodika] 0. Normální intaktní kožní kryt 1. nereverzibilní začervenání nevymizí ani po zatlačení na postižené místo (1. stupeň) 2. porušená kůže povrchová léze (2. stupeň) 3. hluboké poškození podkoží poškození tkáně (3. stupeň) 4. poškození fascie, svalu (4. stupeň) 5. neklasifikovatelný plné poškození a ztráta kůže a podkoží neznámá hloubka 6. suspektní hluboké postižení tkání 7. frikční léze postižení na akrálních částech těla (pata třením) samostatně 8. IAD (incontinence associated dermatitis) plenková dermatitida samostatně 9. nehodnoceno/neznámo Hodnocení změny stavu dekubitu [odkaz na soubor nápovědy help-zmena_stavu_dekubitu.pdf] Změna stavu rány zhojení (výběr) [doplňující údaj z edukačních důvodů - pole nebude dostupné a bude vyplňováno automaticky hodnotou podle vstupního a výstupního hodnocení stavu dekubitu] zlepšení beze změn zhoršení 27
Literatura 1. Saibertová S, Pokorná A, Vasmanská S, et al. Evaluation of Selected Pres sure Ulcer Management International Guidelines (AGREE II Tool). Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2016; 79/112(Suppl 1):40 44. doi:10.14735/amcsnn2016s40 2. Jo HS, Kim DI, Oh, MK. National Priority Setting of Clinical Practice Guidelines Development for Chronic Disease Management. Journal of Korean Medical Science. 2015; 30(12):1733 1742. doi:10.3346/ jkms.2015.30.12.1733. 3. Fehring RJ. Methods to validate Nursing diagnoses. Heart and Lung: Journal of Critical Care. 1987; 16(6):625 629. Available from URL: https://pdfs.semanticscholar.org/11f7/d8b02e- 02681433695c9e1724bd66c4d98636.pdf 4. Levin R, Wilkinson J. Who Are the Experts? A Commentary on Nursing Diagnosis Validation Studies. Nursing diagnosis. 2001;12(1)29 32. doi:org/10.1111/j.1744-618x.2001.tb00114.x 5. Líčeník R, Kurfürst P, Ivanová K. AGREE II: Nástroj pro hodnocení doporučených postupů pro výzkum a evaluaci. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci 2013. ISBN 978-80-244-3836-8 6. Pressure ulcers: prevention and management, NICE guidelines 2014. [online]. Available from URL: http://www.rcpch.ac.uk/system/files/ protected/page/nice%20cg%20pressure%20ulcers%20(prevention%20and%20management)%20published_2.pdf. 7. A SELF-HELP GUIDE, Pressure Ulcers, Prevention and Treatment 2010. [online]. Available from URL: http:/ / dmsystems.com/ pdf/ PU- SelfHelpGuide.pdf. 8. Prevention and Treatment of Pres sure Ulcers: Quick Reference Guide 2014. [online]. Available from URL: http:/ / www.npuap.org/ wp-content/ uploads/ 2014/ 08/ Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide- DIGITAL--NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf. 9. National best practice and evidence based guidelines for wound management 2009. [online]. Available from URL: http:/ / www.lenus.ie/ hse/ bitstream/ 10147/ 92646/ 1/ HSE+Wound+Management.pdf. 10. Líčeník R, Kurfürst P, Ivanová K. AGREE II: Nástroj pro hodnocení doporučených postupů pro výzkum a evaluaci. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci 2013. ISBN 978-80-244-3836-8 11. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific. Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia 2014. Available from URL: http://international-pressure-ulcer-guidelines. myshopify.com/ 12. Gottrup F, Apelqvist J, Bjansholt T et al. European Wound Management Association document: Antimicrobials and nonhealing wounds evidence, controversies and suggestions. Journal of Wound Care. 2013; 22(5):4. doi:10.12968/jowc.2013.22.sup5.s1 13. Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G. The resource impact of wounds on health-care providers in Europe. Journal of Wound Care. 2009; 18(4): 154 61. doi:10.12968/jowc.2009.18.4.41607 14. Shafipour V et al. Prevalence of postoperative pressure ulcer: A systematic review and meta-analysis. Electron Physician. 2016; 25;8(11):3170-3176. doi:10.19082/3170 15. Drapáková E. Jak ovlivní specializovaná nutriční intervence náklady na léčbu dekubitů? Nutricia Clinica. 2006; 1(2):13 15. 16. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP); 2015. 17. Moore Z, Cowman S. Pressure ulcer prevalence and prevention practices in care of the older person in the Republic of Ireland. Journal of Clinical Nursing. 2012; 21(3-4): 362 371. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.03749.x 18. Price MC, Whitney JD, King CA, Doughty D. Development of a risk assessment tool for intraoperative pressure ulcers. Journal of Wound and Ostomy Continence Nursing. 2005; 32(1):19 30. 19. Kožený P. Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče. Národní referenční centrum National Reference Center, Prague, 2009. [online], [cit. 2015-10-10]. Dostupné z: http://www.nrc. cz/aktualne/nrc-vmediich/sledovani-dekubitu-jako-indikatoru-kvalityosetrovatelske-pece 20. Pokorná A, Štrombachová V, Búřilová P, Dolanová D, Mužík J, Gregor J, Komenda M, Dušek L. Národní portál Systém hlášení nežádoucích událostí, Praha: Ústav zdravotnických informací ČR, 2016. [online], [cit. 2017-5-11]. Dostupné z: http://shnu.uzis.cz 21. Pressure ulcers: prevention and management, NICE guidelines, 2014. [accessed 2018 May 12] Available from URL:http://www. rcpch.ac.uk/system/files/protected/page/nice%20cg%20pressu- re%20ulcers%20(prevention%20and%20management)%20pub- LISHED_2.pdf 22. A SELF HELP GUIDE, Pressure Ulcers, Prevention and Treatment, 2016. [accessed 2018 May 14] Available from URL: http://dmsystems.com/pdf/puselfhelpguide.pdf 28
Obsah Primární východisko 4 Epidemiologie 5 Doporučení v preventivních postupech a při výskytu dekubitu 7 Tabulka 2 Stupně důkazů 7 Síla doporučení 7 SOUHRN DOPORUČENÍ preventivní opatření před vznikem dekubitu 8 SOUHRN DOPORUČENÍ po vzniku dekubitu 9 DOPORUČENÍ PRO HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH 10 SLEDOVANÝCH PARAMETRŮ 10 v péči o pacienty s rizikem vzniku dekubitu a s dekubity vzniklými 10 Denominátory 10 Anamnéza a další údaje pacienta - základní údaje o pacientovi s dekubitem (evidovaná NU): 10 Jméno (text) iniciály 10 Číslo chorobopisu (text) slouží ke zpětné validaci dat, k identifikaci NU 10 Datum narození (dd.mm.yyyy) 10 Pohlaví (vyber) 10 Hlavní dg. před vznikem dekubitu 10 Vedlejší dg. před vznikem dekubitu 10 Další objektivní parametry: 11 Soběstačnost (výběr) 11 Spolupráce (výběr) 11 Psychický stav (výběr) 11 Výška v cm 11 Váha v kg 11 BMI 11 Nutriční stav (dle BMI) (výběr) 12 Informace zaznamenávané při vstupním vyšetření přijetí pacienta a při zjištění dekubitu (přehled) 12 Informace zaznamenávané při výstupním vyšetření propuštění/překlad či úmrtí pacienta (přehled) 12 PODROBNÁ METODIKA POSOUZENÍ ZAZNAMENÁVANÝCH DAT 13 jednotný postup 13 Pracoviště zjištění dekubitu 13 Upřesnění pracoviště 13 Místo a čas kde se NU stala (kde byl dekubitus zjištěn) 13 Datum zahájení hospitalizace 13 Den vzniku/zjištění dekubitu od počátku hospitalizace (datum nálezu) 13 Souvislost s operačním výkonem 13 Škála rizika vzniku dekubitu 14 Detailní sledování parametrů skóre rizika provedeno: ano/ne 14 Riziko dekubitů rozšířená klasifikace dle Nortonové 14 Hodnocení Nortonová: 14 Prevence před zjištěním dekubitu 14 Matrace 15 Polohování 15 Lokální prevence 15 Péče (sekundární prevence) po zjištění dekubitu 15 Terapie po zjištění dekubitu 16 Velikost v mm (délka, šířka, hloubka) měření 16 Stupeň postižení/závažnosti (doplněno dle EPUAP, NPUAP) 16 Situace, kdy hodnocení není známo, by v klinické praxi nastat neměla. 17 Stupně dekubitů 1-4, Neklasifikovatelný 17 Suspektní hluboké postižení tkání 18 Frikční léze 18 IAD plenková dermatitida 18 Tabulka: hlavní klinické rozdíly IAD a dekubitů 18 Lokální komplikace dekubitu 19 Okolní tkáň 19 Lokalita 19 Strana 20 Informace zaznamenávané při výstupním vyšetření propuštění/překlad či úmrtí pacienta (přehled) 20 Výstupní vyšetření 20 Datum hodnocení (datum) 20 Hodnocení ukončeno z důvodu 20 Riziko vzniku dekubitu 21 Velikost v mm 21 Stav rány 21 Stav rány odpovídá stupni dekubitu 21 Změna stavu rány zhojení 21 Vztah stupně dekubitu při propuštění a zhojení rány při propuštění lze orientačně zhodnotit podle následující tabulky: 22 DOPORUČENÍ PRO HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH SLEDOVANÝCH PARAMETRŮ v péči o pacienty s dekubity 23 29