SZZ Neodkladná péče u akutních a kritických stavů

SZZ Neodkladná péče u akutních a kritických stavů II. díl aneb Pokud pacient během KPR více jak dvakrát zakřičí bolestí, je nezbytné okamžitě s resuscitací přestat. Luděk Gronych

Obsah 1 Neinvazivní monitoring u pacienta v kritickém stavu...3 2 Invazivní monitoring u pacienta v kritickém stavu...10 3 Diagnostické procedury a testy u kriticky nemocných...23 4 Laboratorní monitoring pacienta v kritickém stavu (poruchy ABR, hospodaření s vodou, iontová disbalance)...41 5 Přístupy do krevního řečiště u kritického pacienta, ošetřovatelský proces...52 6 Infúzní terapie v IP, výživa kritických pacientů...59 7 Účelná hemoterapie u pacienta v kritickém stavu (DIC)...69 8 Zajištění průchodnosti DC u kritického pacienta, ošetřovatelský proces u nemocného s tracheostomií...86 9 Ošetřovatelský proces u pacienta s UPV...96 10 Akutní eliminační metody, oš proces u pacientů v chronickém dialyzačním programu...107 11 Analgosedace kritického pacienta, verbální a nonverbální komunikace...118 12 Prevence nozokomiálních nákaz u kritického pacienta, oš postupy z hlediska prevence sepse na pracovištích IP...123 13 Specifika oš procesu u kritických pediatrických pacientů...130 14 Časná pooperační péče o kriticky nemocného...140 15 Pacient v bezvědomí oš. proces, bazální stimulace...148 16 Pacient s ALI, ARDS oš proces...153 17 Pacient s astma bronchiale, specifikace péče u status astmatikus, oš proces...155 18 Děti s akutní respirační insuficiencí, oš proces...160 19 Pacient s kardiogenním šokem, srdečním selháním, oš proces...163 20 Pacient s AIM, NAP, oš proces...172 21 Pacient s hypertenzní krizí, oš proces...172 22 Pacient s hemoragickým šokem, oš proces...172 23 Hypo/hyperglikemické kóma, oš proces...174 24 Pacient s kraniotraumatem, oš proces...175 25 Pacient s polytraumatem, oš proces...175 26 Pacient s multiorgánovým selháním (SIRS, MODS, MOF), oš proces...175 27 Pacient s popáleninovým traumatem, oš proces...180 28 Pacient s akutní intoxikací, oš proces...180 29 Pacient s neuroinfekcí (meningitis, encefalitis, polyradikuloneuritis, tetanus, oš proces...181 30 KPR, hodnocení účinnosti a úspěšnosti, DNR...185 31 Transplantační program, péče o dárce orgánů...186 32 Pacient v neurointenzivní péči u netraumatických postižení CNS (CMP, křečové stavy, status epileptikus), oš proces...191 33 Drogová závislost v intenzivní péči...194 Některé části otázek odkazují na text SZZ z urgentní medicíny a nejsou zde zpracované. Gronych.l@gmail.com - 2 -

20 Pacient s AIM, NAP, oš proces 20 Pacient s AIM, NAP, oš proces Viz SZZ UM str. 136, kap. 18.3 21 Pacient s hypertenzní krizí, oš proces Viz SZZ UM str. 145, kap. 18,5 22 Pacient s hemoragickým šokem, oš proces Viz SZZ z UM str. 32, kap. 5 22.1 Patofyziologie šoku 22.1.1Sympatoadrenální reakce Hypotenze vyhodnocení baroreceptory zvýšení aktivity sympatiku uvolnění adrenalinu (katecholaminů) vazoknstrikce a pozitivní ionotropní a chronotropní účinek zvýšení TK a srdečního výdeje hypoperfuze ledvin uvolnění reninu produkce angiotenzinu II vazokonstrikce sekrece aldosteronu resorpce Na v ledvinách (a tím i H 2 O) a zvýšení cirkulujícího objemu 22.1.2Neuroendokrinní reakce Uvolnění ACTH z hypofýzy uvolnění Kortizolu (hlavní stresový hormon) glukogeneze lipolýza šetří glukózu pro mozek (snižuje vychytávání ve svalech) stimuluje CNS při zánětech snižuje permeabilitu kapilár 22.1.3Mediátory zánětu Těžká traumata a infekce, rozsáhlé chirurgické výkony, dlouhé stavy hypoperfúze SIRS aktivace makrofágů a neutrofilů. Zánětlivá reakce přínosná pouze lokálně v místě zánětu, nebo nekrúozy. Generalizace vazodilatace deprese myokardu Gronych.l@gmail.com - 172 -

22 Pacient s hemoragickým šokem, oš proces redistribuce krve změny mikrocirkulace - postižení endotelu, A-V zkraty Vše může vústit do MODS. 22.1.4Mikroorganismy a jejich toxiny Zánětlivou odpověď spouští mikroorganismy, nebo jejich toxiny. Nebo ischemie střev a následně endotoxemie, nebo bakterinémie septický šok MODS. 22.1.5Komplementový systém Aktivace leukocytů jejich adheze k endotelu (pomocí adhezivních molekul na povrchu leukocytů a endotelu, jejich aktivace prozánětlivými cytokiny a endotoxiny) přestup do extravaskulárního prostoru stěnou cévy (diapedéza) uvolnění zánětových mediátorů ty poškozují tkáně, zvyšují permeabilitu kapilár. 22.1.6Cytokiny Polypeptidy aktivované uvolňovanými leukocyty. Důležité mediátory SIRS. Jsou to především: TNF faktor nekrotizující tumor, vůdčí mediátor v odpovědi na infekci IL-1 objevuje se hned po TNF, působí spolu synergicky následně se objeví IL-6 a IL-8 tyto cytokiny jsou prozánětové 22.1.7Vazoaktivní mediátory uvolňované endotelem Endotel uvolňuje řadu vazoaktivních mediátorů: NO vazodilatace, zabraňuje agregaci a adhezi trombocytů Endotelin silná vazokonstrikce (kardiogenní šok, traumata), pomáhá zvýšit SVR zlepšení perfúzního tlaku 22.1.8Hemodynamické změny Kardiogenní šok bludný kruh snížený CI na 1,8 zvýšení frekvence a SVR zvýšená spotřeba O 2 zvýšení ischemie myokardu další snížení CO. Obstruktivní šok tamponáda srdce zvýšený tlak v perikardu omezení plnění komor snížení komorového systolického tlaku snížení CO kompenzace tachykardie a vazokonstrikce PE masivní PE klesá srdeční výdej zvýšení plicní i systémová CR, tachykardie rozšíření PK stoupá CVP bradykardie je špatným znamením Hypovolemický šok snížený žilní návrat snížení preloadu snížení CO zvýšení Gronych.l@gmail.com - 173 -

22 Pacient s hemoragickým šokem, oš proces SVR a tachykardie centralizace oběhu (mozek, myokard) CVP nízké pozdější stadia bradykardie Distribuční šok septický šok perzistentní vazodilatace refrakterní na vazokonstrikční terapii přítomnost sepse, acidózy, hypoxémie deprese myokardu 22.1.9Mikrocirkulační změny Charakteristické pro septický šok: vazodilatace, AV zkraty, zvýšená kapilární permeabilita predispozice k prokoagulaci mikrotromby poškození endotelových buněk uvolnění tromboplastinu rozvoj kaskády intravaskulárního srážení konzupční koagulopatie, DIC mikrocirkulace dále zhoršována edémem intersticia hypoxie šok 22.1.10 Orgánové změny Srdce při kardiogenním šoku postižení primární, při jiných šokových stavech ischemie arytmie, zhoršení fce myokardu plíce omezení průtoku a nepoměru ventilace/perfúze metabolická acidóza tachypnoe (kompenzačně) snížená perfúze plic oslabení dýchacího svalstva v protrahovaném šoku během 12-24 hod ARDS (v šoku spojen se sepsí) ledviny oligurie (prerenální oligurie dobrá reakce na doplnění objemu) játra jaterní hypoxie zvýšená produkce laktátu, těžký šok jaterní selhání splachnická oblast při hypovolesmie vazokonstrikce splachniku déletrvající hypoperfúze poškození střevní stěny přestup endotoxinů do portální krve sepse, SIRS, MODS ischemie žaludeční sliznice kyselá sekrece slizniční krvácení CNS - snížená perfúze mozku, metabolické změny ABR, glykemie šoková encefalopatie neklid, podrážděnost, agitovanost, dezorientace, zmatenost Metabolické změny hyperglykémie 23 Hypo/hyperglikemické kóma, oš proces Viz SZZ UM str. 147, kap. 19 Gronych.l@gmail.com - 174 -

24 Pacient s kraniotraumatem, oš proces 24 Pacient s kraniotraumatem, oš proces Viz SZZ str. 37, kap. 6 25 Pacient s polytraumatem, oš proces Viz SZZ str. 56, kap. 9 26 Pacient s multiorgánovým selháním (SIRS, MODS, MOF), oš proces 26.1 SIRS (Systemic, inflammatory response) 26.1.1 Definice, rozdělení Generalizovaná akutní zánětová reakce rozšiřující se na celý organismus. Nevyvážená a akutní imunitní odpověď na primární lokální poškození. (mechanické, radiační, termické, chemické, či biologické) Hlavní charakteristika ztráta kontroly původně obranný charakter se mění na delokalizovaný a deregulovaný autoagresivní proces. Intenzita úměrná rozsahu poškození a senzitivitě pacienta a přidružují se i genetické dispozice Formy SIRS neseptický poškození tkání není spojeno s infekcí trauma, hypoxie, popáleniny, intoxikace, nekompatibilní transfúze.. septický septický SIRS provázený diseminovanou (rozsetou) mikrobiální infekcí primární sepse průnik agens přímo do těla sekundární sepse šíření agens do těla z primárního ložiska (operační rána) Gronych.l@gmail.com - 175 -

26 Pacient s multiorgánovým selháním (SIRS, MODS, MOF), oš proces 26.1.2 Patofyziologie Kooperace hlavních systémů zánětové odpovědi Zánětovou odpověď organizmu zprostředkuje kooperace 5 základních systémů, které disponují řadou mediátorů různé povahy k naplnění cílů zánětové odpovědi. Patří sem endotel, krevní destičky, leukocyty, plazmatický koagulační systém a komplement. 26.1.3Mediátory zánětu Těžká traumata a infekce, rozsáhlé chirurgické výkony, dlouhé stavy hypoperfúze SIRS aktivace makrofágů a neutrofilů. Zánětlivá reakce přínosná pouze lokálně v místě zánětu, nebo nekrózy. Generalizace vazodilatace deprese myokardu redistribuce krve změny mikrocirkulace - postižení endotelu, A-V zkraty Vše může vyústit do MODS. 26.1.4Mikroorganismy a jejich toxiny Zánětlivou odpověď spouští mikroorganismy, nebo jejich toxiny. Nebo ischemie střev a následně endotoxemie, nebo bakterinémie septický šok MODS. 26.1.5Komplementový systém Aktivace leukocytů jejich adheze k endotelu (pomocí adhezivních molekul na povrchu leukocytů a endotelu, jejich aktivace prozánětlivými cytokiny a endotoxiny) přestup do extravaskulárního prostoru stěnou cévy (diapedéza) uvolnění zánětových mediátorů ty poškozují tkáně, zvyšují Gronych.l@gmail.com - 176 -

26 Pacient s multiorgánovým selháním (SIRS, MODS, MOF), oš proces permeabilitu kapilár. 26.1.6Cytokiny Polypeptidy aktivované uvolňovanými leukocyty. Důležité mediátory SIRS. Jsou to především: TNF faktor nekrotizující tumor, vůdčí mediátor v odpovědi na infekci IL-1 objevuje se hned po TNF, působí spolu synergicky následně se objeví IL-6 a IL-8 tyto cytokiny jsou prozánětové 26.1.7Vazoaktivní mediátory uvolňované endotelem Endotel uvolňuje řadu vazoaktivních mediátorů: NO vazodilatace, zabraňuje agregaci a adhezi trombocytů Endotelin silná vazokonstrikce (kardiogenní šok, traumata), pomáhá zvýšit SVR zlepšení perfúzního tlaku 26.1.8 Trombocyty mění svůj diskovitý tvar na kulovitý vytvářejí pseudopodia (panožky) adherují a agregují navzájem uvolňují mediátory 26.1.9 Zánětlivá a protizánětlivá odpověď Uvolňují se mediátory pro zánětlivou a protizánětlivou odpověď, jejich poměr udržují zpětná vazba regulačních smyček selhání regulace SIRS imunosuprese nadměrná zánětová odpověď (převaha SIRS) generalizovaný systémový zánět a následně MODS Gronych.l@gmail.com - 177 -

26 Pacient s multiorgánovým selháním (SIRS, MODS, MOF), oš proces nadměrná protizánětová odpověď (převaha CARS) imunosuprese s nadměrným množením mikroorganismů a následně MODSsmíšené odpovědi (MARS) 26.1.10 Klinika Symptomy jsou nespecifiké, chybí spolehlivé a rychlé markery (nutná terapie už v časných stadiích) diagnostika se opírá alespoň o 2 ze 4 kritérií: 1. TT > 38 nebo < 36 C 2. HR > 90/min 3. RR > 20/min, nebo hyperventilace s PaCO 2 < 32 mmhg 4. leukocyty >12.10 12 nebo < 4.10 12, nebo přítomnost >10% nezralých forem leukocytů Gronych.l@gmail.com - 178 -

26 Pacient s multiorgánovým selháním (SIRS, MODS, MOF), oš proces Pokud navíc kultivačně bakteriální infekce v krvi, jde o sepsi PIRO snaha o podrobnější klasifikaci založeno na zvážení hledisek: P predispozice I infection R responze O organ dysfunction 26.1.11 Diagnostika a terapie Léčba musí být komplexní a včasná nejsou markery k časnému určení dg se opírá pouze o klinicky z protizánětlivá léčba neúčinná výjimka rekombinantní lidský protein C (antikoagulační, protizánětlivé účinky) 26.2 MODS syndrom mnohočetné orgánové dysfunkce Stav dysfunkce dvou a více životně důležitých orgánů u akutně nemocného, přičemž homeostázu nelze bez lékařského zásahu zajistit začátek primárním poškození dvou a více orgánů sekundárně z jednoho místa v těle rozvoj několik dnů až týdnů po primárním poškození nejčastěji plíce (ARDS), játra, GIT (stresový vřed), ledviny. Naposled krevní změny (DIC) a cirkulační selhání Klinika hyperkinetická cirkulace - stav, kdy srdce za tělesného klidu vypuzuje zvýšený objem krve (stoupá klidový srdeční výdej). Příč.: horečka, anemie, hypertyreóza, cirhóza, Pagetova nemoc (kostní), výrazné arteriovenózní zkraty, časná fáze septického šoku aj. Při delším trvání může srdce značně zatěžovat a vyčerpávat; může vzniknout srdeční selhání zvýšený metabolismus hyperventilace perzistentní sepse s horečkami, ev. septický šok rozvoj ARDS, selhávání GIT, jaterní selhání, rozvoj DIC, selhávání ledvin, oběhu, Scórování definice orgánových poruch (nejpoužívanější) SOFA sepsis related organ failure assesment Gronych.l@gmail.com - 179 -

26 Pacient s multiorgánovým selháním (SIRS, MODS, MOF), oš proces Ilustrace 26.1: Měřítka orgánových postižení v systému SOFA terapie podpůrná, podpora systémůa orgánů(kvs, respirační, jaterní, ledvinová, hematologická), zajištění výživy, agresivní léčba šoku, ochrana střevní bariéry podpora splachnické perfuze, časná enterální výživa doplňující kortikosteroidy 27 Pacient s popáleninovým traumatem, oš proces Viz SZZ UM str. 92, kap. 13 28 Pacient s akutní intoxikací, oš proces Viz SZZ UM str. 155 kap. 21 Gronych.l@gmail.com - 180 -

29 Pacient s neuroinfekcí (meningitis, encefalitis, polyradikuloneuritis, tetanus, oš proces 29 Pacient s neuroinfekcí (meningitis, encefalitis, polyradikuloneuritis, tetanus, oš proces 29.1.1.1 Rozdělení, obecné poznámky Záněty mozkových plen (meningitidy) Záněty mozku (encefalitidy) Záněty míchy (myelitidy) Etiologicky bakteriální virové, fungální parazitární Purulentní - hnisavé Nehnisavé aseptické specifické - tuberkulozní 29.1.2 Purulentní E coli, salmonely, streptokoky, pneumokoky Patogeneze hemetogenní cestou z žilních splavů přes duru do subarachnoideálního prostoru zde uvolnění zánětlivých mediátorů vaskulitidy, drobné infarkty, vazogenní edém, zvýšení permebilitity hematoencefalické bariéry, stoupá ICP, klesá průtok mozkem klinika nástup rychlý trias horečka, bolest hlavy, ztuhlost šíje poruchy vědomí kvantitativně i kvalitativně ložiskové příznaky parézy hlavových nervů systémové projevy kožní hemoragie, petechie až sufuze (rozsáhlejší, splývající krvácení do kůže. Provází různé krvácivé stavy) těžká sepde, septický šok, ARDS, DIC Gronych.l@gmail.com - 181 -

29 Pacient s neuroinfekcí (meningitis, encefalitis, polyradikuloneuritis, tetanus, oš proces DG lumbální punkce cytologicky a biochemicky předchází vyšetření očního pozadí nebezpečí mozkové herniace u purulentních m je liquor zkalený, někdy vztéká tlakem CT v případě ložiskových projevů hemokultura pro častý hematogenní rozsev Terapie do 30 min po přijetí určit zda jde o HM, odhadnout původce, zahájit mikrobiální léčbu včasná dg a terapie nitrolební hypertenze, šoku, DIC ATB v současnosti cefalosporiny 3. generace v počátku vždy iv kortikosteroidy účinek nejasný, snad mohou inhibovat zánětlivou reakci antikonvulziva Apaurin iv antiedematozní manitol, hyperventilace, drenáž, udržení CPP zabránit hypotenzi a hypovolemii podpůrná péče DC toaleta, dobré zajištění, sympatomimetika, bilance tekutin, nutriční podpora prognoza vážná, jde často o smrtelné onemocnění, nejvážnější je pneumokoková meningitis časté komplikace hluchota, paréry, hydrocefalus, mentální retardace, parestezie, poruchy vis 29.1.3 Serózní, aseptické záněty CNS Akutní virová infekce CNS, často současně meningitis, encefalitis, myelitis stejný obraz u spirochetové infekce (ačkoliv zde jde o bakteriální infekci etiologie - původci enteroviry, arboviry (u nás virus klíšťové encefalitidy) Klinika DG horečka, bolesti hlavy, ztuhlá šíje, retrobulbální bolest, fotofobie, vertigo, nauzea, zvracení je li v popředí poškození mozku zmatenost, křeče, koma, obrny hlavových nervů, dechový útlum, parézy liquor je čirý, zvýšena glukoza a Cl serologicky průkazem protilátek Gronych.l@gmail.com - 182 -

29 Pacient s neuroinfekcí (meningitis, encefalitis, polyradikuloneuritis, tetanus, oš proces Terapie symtomatická antiedematozní, analgetika, antipyretika, vitamíny, antiherpetika u herpetických encefalitid, kortikosteroidy prognoza u encefalitid různé od uzdravení po neurologické postižení a smrt. Nejhorší prognozy herpetické encefalitidy 29.1.4 Polyradikuloneuritis, sy Guillain-Barrého Patofyziologie vznik sekundární, často po virovém onemocnění, které chorobu iniciuje autoimunní onemocnění zvýšené titry protilátek proti myelinu přítomen určitý stupeň demyelinizace periferních nervů zánětlivý proces na nervových kořenech, motorických nervech Klinika DG svalová slabost, může být asymetrická dochází k vzestupné obrně postiženy dýchací svaly zachována funkce sfinkterů vegetativní neuropatie sinusová tachykardie je střídána bradykardií až asystolie )často při stimulaci odsávání z DC) TK nestabilní periody hypertenze způsobené vazokonstrikcí EKG oploštění T, deprese ST, zvýšení voltáže QRS, prodloužení QT liquor bílkoviny, normální leukocyty, EMG vyšetření Terapie Plazmaferéza odstranění faktoru způsobující demyelinizaci. Zkracuje dobu na UPV imunoglobulíny pozitivní vliv Intenzivní péče UPV ještě před zhoršením plicních funkcí měřit usilovnou vitální kapacitu nasotracheální intubace lépe tolerována, případně tracheostomie sledování bulbárních funkcí polykání, poruchy artikulace, dávivý reflex Gronych.l@gmail.com - 183 -

29 Pacient s neuroinfekcí (meningitis, encefalitis, polyradikuloneuritis, tetanus, oš proces péče o vegetativní symptomatologii udržení optimálního objemu kolující krve oxygenace, sedace při intubaci ne SCHJ ( K nečinný sval vyplaví vlivem katabolismu kalium, poruchy rytmu) při hypertenzi urapidil, při bradykardii kardiostimulace léčba bolesti obvyklé silné bolesti končetin: NSA, tricyklická antidepresiva, opioidy prognoza mortalita cca 5%, 60% se zotaví do 1 roku 29.1.5 Tetanus U nás jednotky případů za rok díky očkování Patofyziologie clostridium tetani nachází se v půdě i dolním GITu, produkuje tetanospasmin, ten postupuje perineuriem zejména motorických nervů, usadí se v předních rozích a blokuje inhibiční transmitery GABA a glycinu. Perineurium je ochranný plášť svazku několika nervových vláken, která jsou jednotlivě obalena ve svém vlastním pouzdře zvanémendoneurium. Více svazků perineuriích je pak obaleno dalším pláštěm nazvaném epineurium. Současně probíhají charakteristické spasmy- kontrakce antagonistických a agonistických skupin svalů Klinika inkubace 4-15 dnů trismus až risus sardonikus spasmy postupně více v oblasti krku až do opistotonu terapie incize rány, vyčištění ponechané otevřené ATB PNC, u alergií TTC neutralizace toxinu profylaxe imunizovaní pacienti po poranění 1 dávka - tetanický anatoxin neimunizovaní pasivní imunizace humánním protitetanovým imunoglobulínem a první dávku tetanického anatoxinu intenzivní péče OTI, klid, sedace, UPV, relaxace, blokáda sympatiku β-blokátory, výživa parenterální mortalita kolem 10%, příčinou srdeční zástava Gronych.l@gmail.com - 184 -

30 KPR, hodnocení účinnosti a úspěšnosti, DNR 30 KPR, hodnocení účinnosti a úspěšnosti, DNR Viz SZZ UM - KPR děti str. 21 kap. 3 a KPR dospělí str.25 kap. 4 30.1 Hodnocení úspěšnosti 30.1.1.1 Monitorace EtCO2 je bez ohledu na způsob zajištění dýchacích cest doporučena rovněž při každé kardiopulmonální resuscitaci: z důvodu možnosti hodnocení kvality prováděné srdeční masáže(přežití pouze při EtCO2 nad 10 mmhg při KPR) ke kontinuálnímu sledování správné polohy tracheální rourky nebo supraglotické pomůcky pro kontrolu integrity dýchacího okruhu pro včasné rozpoznání obnovení spontánního oběhu (náhlý vzestup EtCO2 viz obrázek) k dosažení normoventilace u nemocných po obnovení spontánního oběhu (hyperventilace i hypoventilace je škodlivá) 30.1.1.2 Hodnocení křivky EKG Return Of Spontaneous Circulation) znamená, že v průběhu KPR došlo k obnovení známek návratu spontánního oběhu. Pro zdravotnický personál to znamená přítomnost hmatného pulsu nebo měřitelného krevního tlaku resp. obnova spontánního perfuzního rytmu. 30.1.1.3 Vymizení midriázy, zornice začnou reagovat na osvit 30.1.1.4 Apalický syndrom Decerebrace, nezvratné poškození mozku při době bez KPR delší jak 5 min. Gronych.l@gmail.com - 185 -

31 Transplantační program, péče o dárce orgánů 31 Transplantační program, péče o dárce orgánů 31.1 Transplantační program Jeho cíl je zlepšit kvalitu života nemocného tím že nahradí funkci selhávajícího orgánu součásti programu dárci příjemci/čekatelé transplantační týmy koordinátoři tkáňových a orgánových transplantací transplantujeme orgány tkáně krvetvorné buňky Rozdělení transplantací Autotransplantace přenesení tkáně z jednoho místa na jiné u téhož jedince Izotransplantace přenos mezi jednovaječnými, imunologicky shodnými dvojčaty Alotransplantace - Transplantace, při níž transplantovaná tkáň (orgán) pochází od jedince téhož druhu, ale s rozdílnou (byť co možná nejbližší) genetickou výbavou (alotransplantát). Xenotransplantace - Přenos tkáně nebo orgánu mezi jedinci různých druhů. Může být konkordantní (tj. mezi primáty např. opice/člověk) a diskordantní (mezi různými živočišnými druhy např. prase/člověk). 7 transplantačních center IKEM Praha srdce, játra, ledviny, slinivka břišní Brno srdce, játra, ledviny Praha Motol plíce, ledviny dětem Plzeň, Hradec Králové, Olomouc, Ostrava ledviny Waiting list čekací listina národní registr osob čekajících na transplantaci obsahuje základní údaje o čekatelích lze provést transplantaci jen u osoby zařazené v seznamu výběr prováděn programem v počítači podle medicínské naléhavosti a shodnosti databáze denně aktualizovaná Gronych.l@gmail.com - 186 -

31 Transplantační program, péče o dárce orgánů Koordinátor Koordinátoři KST (koordinační středisko transplantací), kteří mají nepřetržitou službu přijímají informace o potencionálních dárcích z regionálních transplantačních center. Přijímané výzvy jsou posléze zpracovány. Orgány jsou dle národní čekací listiny a alokačních algoritmů nabídnuty do příslušných transplantačních center konkrétním čekatelům. (Z důvodu většího počtu čekatelů na ledviny, než v případě ostatních orgánů, je alokace ledvin prováděna pomocí počítačového programu, který pracuje s přesně definovanými algoritmy.) funkce koordinátora od roku 1993 organizace vyslovení dg mozku a odběru orgánu Legislativa zákon 285/2002 opting out (předpokládaný souhlas orgán může být odebrán pro účely transplantace, byla li zjištěna smrt: nezvratné zástavy oběhu prokázáním smrti mozku nevratná ztráta funkce mozku včetně mozkového kmene odběr nelze provést v případě: 31.2 Dárce orgánu zemřelý/zákonný zástupce prokazatelně vyslovil nesouhlas s posmrtným odběrem (před lékařem a svědkem) záznam ve zdravotnické dokumentaci a v národním registru nesouhlasících s posmrtným odběrem orgánů nelze vyloučit stav dárce, který by ohrozil příjemce nelze zemřelého identifikovat zemřelý je ve výkonu trestu OS Cross-match křížová zkouška, reakce mezi lymfocyty dárce a sérem příjemce. Je li pozitvní nelze provést transplantaci. 1. Živý dárce 2-4% osoba blízká nutný písemný souhlas neblízká písemný souhlas + vyjádření etické komise (orgán nelze darovat za úplatu) dárce může souhlas odvolat a kromě osoby blízké nesmí být ve výkonu trestu OS nutná shoda v KS, dobrá funkce orgánu, nelze při infekčním nebo nádorovém onemocnění 2. mrtvý dárce (kadaverózní) 96-98% až po roce 1968 (změna definice mozku smrt ne zástava srdce a dýchání ale smrt mozku) kadaver - Dárce s prokázanou smrtí mozku nebo nezvratnou zástavou krevního oběhu. Gronych.l@gmail.com - 187 -

31 Transplantační program, péče o dárce orgánů Rozlišujeme dárce s bijícím a nebijícím srdcem. 1. Dárce s bijícím srdce - (HBD heart beating donor) zemřelý dárce s prokázanou smrtí mozku a fungujícím bijícím srdcem. 2. dárce s nebijícím srdcem - (NHBD non heart beating donor) zemřelý dárce s nezvratnou zástavou krevního oběhu. zde důležitá doba studené ischemie - Doba od počátku promývání orgánu konzervačním roztokem do doby obnovení průtoku krve v orgánu po transplantaci (např. doporučovaná doba srdce, plíce do 4 hodin). Teplá ischemie - Doba, která uplyne od zástavy oběhu dárce do zahájení promývaní orgánu konzervačním roztokem. Cílem je nulová teplá ischemie. Neplatí pro kadavery. 31.2.1 Smrt mozku Nezvratné vymizení všech mozkových funkcí, včetně funkcí mozkového kmene, bez ohledu na přetrvávající činnost kardiovaskulárního aparátu a jiných orgánů je nutno stanovit dvěma odborně způsobilými lékaři, kteří ji stanoví nezávisle na sobě nesmí být u odběru a nesmí být ošetřujícími lékaři příjemce vystaví protokol o zjištění smrti mozku část A stav na jehož základě lze uvažovat o smrti mozku dg základního mozkového postižení vedlejší dg datum a čas úrazu (postižení) je nutné vyvrátit reverzibilní příčiny kómatu (intoxikace, metabolický rozvrat, účinky léků, hypotermie) část B klinické známky smrti mozku provádíme 2x po sobě po nejméně 4 hod, u dětí po 48 hod Neurologický protokol pupilární reflex reakce zornic na osvit - midriáza motorická reakce na algický podnět v oblasti inervace hlavových nervů korneální reflex samovolné sevření při podráždění rohovky vestibulo-okulární reflex normální odpověď: při rychlém pootočení hlavy na stranu dochází ke kontralaterálnímu pohybu bulbů. U mozkově mrtvých nedochází k pohybu bulbů, oční koule zůstávají fixovány ve stejném postavení v orbitě. kašlací reflex jako reakce při hlubokém odsávání Faryngeální (dávivý) reflex - Norrnální odpověď: při dráždění orofaryngu dochází k dávení. U mozkově mrtvých není žádná reakce. apnoický test (provádí se při druhém vyšetření po 4 hod.)pacient na Gronych.l@gmail.com - 188 -

31 Transplantační program, péče o dárce orgánů řízené plicní ventilaci je po dobu 10 minut okysličován 100% O2(FiO2=1,0; normální hodnota ve vzduchu je 0,2) při zachování dosavadního minutového objemu a je proveden odběr krve z tepny na vyšetření krevních plynů. Poté se pacient odpojí od ventilátoru a katetrem zavedeným do průdušnice se aplikuje 6-7 litrů zvlhčeného O2/min. Následuje kontrolní odběr krevních plynů. Při zachovalé oxygenaci testovaného difúzí má stoupnout parciální tlak CO2 v arteriální krvi nad 50 mm Hg (6,65 kpa) a dojít tak ke stimulaci dechového centra v mozkovém kmeni s následnými dýchacími pohyby. Absence dechových pohybů na konci okysličování cévkou je známkou smrti mozkového kmene. Test není platný u pacientů se známou chronickou respirační insuficiencí, adaptovaných na zvýšené množství CO2 (např. u chronické obstrukční choroby bronchopulmonální). Trvalá apnoe, GCS 3, míšní automatizmy mohou být zachovány Atropinový test - Atropin působí vagolyticky centrálním mechanismem. V případě mozkové smrti nezpůsobí podání atropinu tachykardii. Test není nezbytnou součástí protokolu diagnózy smrti mozku. (dávka 0,3 mg/10 kg) část C vyšetření potvrzující nezvratnost smrti mozku mozková panangiografie 2x za 30 min, plnění pod bazí lební mozková perfuzní scintigrafie transkraniální dopplerovská sonografie sluchová kmenové evokované potenciály BAEP (ztrátová poranění hlavy) 31.2.2 Vyšetření a péče o dárce Laboratoř KO + diff, koagulace biochemicky krev i moč, renální funkce virologie, serologie KS, HIV, hepatitidy, HBSAg, CMV (cytomegalovirus lidský herpesvirus), EBV (Virus Epstein-Barrové (EBV) je jeden z osmi známých lidských herpetických virů. EBV je lymfocytotropní, patří mezi gama herpes viry běžně rozšířené v lidské populaci. Je nejčastějším původcem infekční mononukleózy.) RTG S+P, EKG Péče od okamžiku stanovení smrti mozku s cílem zachovat co nejlepší funkci orgánu pro příjemce hemodynamická stabilita a zachování dobré perfúze orgánů (bilance tekutin, krevní náhrady, katecholaminy) renální funkce adiuretin při diuréze > 300ml/hod při oligurii, anurii HD Gronych.l@gmail.com - 189 -

31 Transplantační program, péče o dárce orgánů Pravidlo 100 stk > 100 diuréza > 100ml/hod PaO 2 > 100mmHg Hb > 100 homeostáza vnitřního prostředí (iontová balance K, Na, parenterální výživa), udržení hemokagulační normy UPV udržení saturace >95% TT > 35 C monitorace EKG, oxymetrie, TK, CVP, BT, TT, laboratorní kontroly 31.2.3 Transplantované orgány Plíce Srdce Játra USA 1963 rozvoj s objevem cyklosporinu (imunosupresivum) blok srdce 1980 Stanford, USA nutná shoda ve skupině (ABO), shodná velikost dle snímku RTG (ze vzdálenosti 1m) 1967 Kapské Město ČSSR 1968 prof. Šiška provádí se EKG, RTG S+P, koronarografie u starších muž >50, žena > 55 let váhová srovnatelnost 1967 Denver ČSSR 1983 Brno rozšíření výkonů možné rozdělení na více štěpů a a odběr laloku od žijících dárců Ledviny 1952 první u dítěte 1954 první úspěšná v Bostnu mezi jednovaječnými dvojčaty ČSSR 1961 Hradec Králové 1966 zahájen transplantační program v IKEM v Praze syn dostal ledvinu své matky Gronych.l@gmail.com - 190 -

32 Pacient v neurointenzivní péči u netraumatických postižení CNS (CMP, křečové stavy, status epileptikus), oš proces 32 Pacient v neurointenzivní péči u netraumatických postižení CNS (CMP, křečové stavy, status epileptikus), oš proces Viz SZZ UM Křečové stavy str.178 kap. 26, CMP str. 188, kap. 28 Gronych.l@gmail.com - 191 -

32 Pacient v neurointenzivní péči u netraumatických postižení CNS (CMP, křečové stavy, status epileptikus), oš proces 32.1 Základní neurologické vyšetření 1. STAV VĚDOMÍ vědomí (kvalita+kvantita) řečové schopnosti (afázie, dysartrie) kognitivní schopnosti (fatické funkce, lexie, kalkulie, praxie, grafie, gnózie..) 2. HLAVOVÉ NERVY OKOHYBNÉ FUNKCE (III, IV, VI) oční štěrbiny (ptóza, lagoftalmus) postavení bulbů (strabizmus, deviace) pohyblivost bulbů (vertikální, horizontální) nystagmus zornice (1. tvar, 2. velikost, 3. symetrie, 4. fotoreakce) ČITÍ NA OBLIČEJI (V) výstupy n. V taktilní čití pro každou větev trigeminu zvlášť HYBNOST V OBLIČEJI (VII) horní a dolní větev zvlášť: klidová inervace volní hybnost BULBÁRNÍ FUNKCE IX, X, XI : obtížné polykání (dysfágie) či porušené artikulace (dysartrie) měkké patro (v klidu, zvedání během fonace) dávivý reflex jazyk (XII) pohled (atrofie, fascikulace) hybnost 3. VYŠETŘENÍ KRKU krční páteř (flexe meningeální příznak, extenze, dukce=inklinace, rotace) karotidy (šelest) 4. VYŠETŘENÍ KONČETIN pohled : svalový objem mimovolní pohyby fascikulace palpace - svalový tonus Hybnost - svalová síla HK : Mingazzini + ruka: jemná motorika (špetka, test palec-prsty), hrubá síla (stisk, abdukce prstů Gronych.l@gmail.com - 192 -

32 Pacient v neurointenzivní péči u netraumatických postižení CNS (CMP, křečové stavy, status epileptikus), oš proces proti odporu) DK : Mingazzini + flexe/extenze palce/nohy Reflexy HK DK bicipitový (C5) patelární (L2-4) styloradiální (C6) rr Achillovy šlachy (L5-S2) tricipitový (C7) medioplantární (L5-S2) rr flexorů prstů (C8) Pyramidové jevy iritační: Babinski na DKK zánikové: Mingazzini na HKK a DKK, (fenomén retardace HKK) Taxe HK (ukazovák - nos) DK (pata - koleno) Čití HK, DK : taktilní + hluboké (vibrační, porucha polohocitu a pohybocitu) Lasségueův manévr 5. TRUP hranice poruchy taktilního čití (bradavky Th5, pupek Th10, třísla L1) stoj I, II, III (Rombergův postoj) 6. STOJ A CHŮZE Obecné neurologické principy při vyšetřování pacienta: vyšetřujeme především hybnost, neb je pro pacienta nejdůležitější motorickou funkci posuzujeme nejdříve a) v klidu pohledem, pak b) při volním úsilí nemocného nezapomínat na posuzování hybnosti distálních částí končetin, kde bývá postižení největší a někdy dokonce jen izolované motorické funkce korelovat s čitím v daném regionu těla (obličej, končetiny) vyšetřovat současně na pravé i levé straně začínáme vždy vyšetřováním nepostižené strany mozečkové vyšetřování a zánikové jevy vždy při zavřených očích Gronych.l@gmail.com - 193 -

33 Drogová závislost v intenzivní péči 33 Drogová závislost v intenzivní péči Drogová závislost a s ní spojená intoxikace a nutnost intenzivní péče se stává stále častější. Znalost základních druhů drog, jejich účinků a symptomů předávkování je tedy více než potřebné. 33.1.1 Definice a základní pojmy Droga jakákoliv omamná látka (přírodní, nebo syntetická), která se používá k jiným účelům než léčebným a také: má psychotropní efekt ovlivňuje prožívání reality, mění náladu vyvolává závislost Každá psychotropní látka může způsobit akutní intoxikaci po aplikaci dostatečného množství poruchy vědomí, kognitivních funkcí, emocí souvisí s okamžitým farmakologickým účinkem po určitém čase odeznívají průběh závislý na typu drogy, dávce, toleranci, čistotě drogy, způsob aplikace problémové užívání (škodlivé) fyzické hepatitidy, HIV, cirhozy, tromboflebitidy duševní deprese, psychozy syndrom závislosti patologický stav vyplývající ze vzájemného působení mezi látkou a organizmem tendence ke zvyšování dávky fyzická (zvyšování tolerance), duševní (přání drogu opět užít), psychologická (závislost na formě drogy, ne obsahu) odvykací stav abstinenční syndrom, syndrom z odnětí u závislého v okamžiku odnětí drogy opětovné podání odstraní potíže a může být i život zachraňující proto substituční terapie agonisty opiátů (Subutex) psychotickou poruchu amnestický syndrom reziduální stav psychotická porucha s pozdním začátkem (flashback, alkoholová demence) Gronych.l@gmail.com - 194 -

33 Drogová závislost v intenzivní péči 33.2 Klinika, TOXIDROM Primární vyšetření - zhodnocení dle ABCD sekundární vyšetření od hlavy k patě a toxidrom (syndrom vyvolaný působením toxické látky) cholinergní organofosfáty, karbamáty (insekcitidy), fysostigmin, jedovaté houby zmatenost, poruchy vědomí, svalová slabost, slinění, slzení, pocení, zvracení, bronchospasmus, mioza, poruchy srdeční akce plicní edém anticholinergní atropin, scopolamin, antihistaminika, spasmolytika, rulík, durman, lilek tachykardie, zvýšená TT, suchá, zarudlá kůže, mydriáza, svalové záškuby, retence moči sedativní/hypnotický opioidní alkohol, benzodiazepiny, barbituráty, antikonvulziva, GABA, opiáty, tricyklická antidepresiva, antipsychotika ataxie (porucha koordinace pohybů), rozmazané vidění, diplopie, nystagmus, delirium, porucha vidění, diplopie, nystagmus, delirium, porucha vědomí, dysestezie (porucha čití dotek jako pálení), parestézie, setřelá řeč opiáty triáda porucha vědomí, mioza, respirační útlum ( RR Vt), bradykardie, hypotenze, hypotermie, šok, kóma, plicní edém sympatomimetický amfetamin, metamfetamin, kokain, efedrin, kofein, theofylin tachykardie, hypertenze, hypertermie, pocení, hyperreflexie, midriáza, třes, křeče AIM, CMP, plicní edém, rabdomyolýza halucinogenní kokain, amfetamin, fenkcyklidin (PCP, andělský prach), THC desorientace, halucinace, zvýšená peristaltika, panické stavy, tachykardie, tachypnoe, hypertenze, křeče Gronych.l@gmail.com - 195 -

33 Drogová závislost v intenzivní péči Ilustrace 33.1: Intoxikace dětí 33.3 Dělení drog (podle působení na organismus) 1. Halucinogenní a) Psychedelika přírodní houby (lysohlávky, límcovky), šalvěj divotvorná, středoamerické kaktusy semi/syntetické LSD, 2C-B, DOM agonisté serotoninu a dopaminu b) disociační drogy přírodní muchomůrka červená (muscimol) Gronych.l@gmail.com - 196 -