Akutní selhání jater: konzervativní a transplantační léčba v roce 2010. E. Kieslichová, Transplantcentrum

Akutní selhání jater: konzervativní a transplantační léčba v roce 2010 E. Kieslichová, Transplantcentrum

Akutní Selhání Jater - definice náhlé, závažné poškození funkce jater bez předchozího jaterního onemocnění potenciálně reverzibilní stav incidence acute-on-chronic liver failure

Acute On Chronic Liver Failure Hospitalizační mortalita AOC LF vs chronické onemocnění jater: F.Nevens: A prospective cohort study investigating the natural history of AOC LF. J Hepatol 2010, 52: S77 AoCLF (70): mortalita 46% CHD (180): mortalita 10% Prognóza pacientů s AOC LF: Although more than 70% were evaluated for LT, only 18% could be successfully transplanted. Infectious complications were the main reasons for a refusal of LT and/or death on the waiting list. The postoperative outcome, however, was excellent with a 5- year survival rate of 85%. I. Graziadei: Liver transplantation for patients with AOC LF: an intention to treat analysis. J Hepatol, 2010, 52: S192

Příčiny úmrtí při ASJ Krvácení Nitrolební hypertenze Infekce Multiorgánové selhání Curr Opin Gastrol 2010, 26:214-221, Nat Rev Gastrol Hepatol 2009,6: 542-553

Etiologie akutního selhání jater léky toxiny vaskulární příčiny, metabolické choroby, jiné virová etiologie

ACUTE LIVER FAILURE: CURRENT EUROPEAN PERSPECTIVE 13 center, 7 zemí, sledování 3 měsíce 2009, 85 pacientů acetaminophen UK dominantní etiologie: 60% ostatní evropské země: 34% coagulopathy was observed in all patients INR 3.8 encephalopathy peaked at grade I/II in 36% and grade III/IV in 64% ventilatory support: 71%, pressors: 65%, RRT: 58%. 42/85 patients fulfilled transplant criteria, 31 OLT with 90% surviving 11 patients fulfilled criteria/were not transplanted 4 survived, 7 died 43 patients did not fulfill poor prognostic criteria, 32 survived and 11 died J. Wendon et al. J Hepatol 2010, 52: S13

Prognóza ASJ cca 30% pacientů přežívá bez transplantace jater etiologie paracetamol, hepatitida A > 60% idiosynkratická léková reakce, HBV, Budd-Chiari, krypto 15-20% m. Wilson 0% interval ikterus - encefalopatie rozsah poškození jaterního parenchymu ASJ (acute on chronic) premorbidní status (věk, komorbidity) skórovací schémata Bernal W et al.: Oucome after wait-listing for emergency liver transplantation in acute liver failure: a single center experience. J Hepatol 2009, 50:306-13

Klasifikace ASJ Hyperakutní Akutní Subakutní Encefalopatie ANO ANO ANO Ikterusencefalopatie 0-7 dní 8-28 dní 5-12 týdnů Edém mozku častý častý vzácný Protrombin.čas +++ +++ + Bilirubin + ++ +++ Prognóza - míra přežití 36% 7% 14% The Lancet 342, Williams R,Schalm SW and O Grady JG: Acute liver failure: Redefining the syndromes,273-275,1993

Encefalopatie encefalopatie mentální stav změny EEG Stupeň I Stupeň II Stupeň III alterace nálady, zpomalené reakce,porucha koncentrace, slabý tremor netečnost, ospalost, nepřiměřené chování, třes, inkontinence sopor, spavost, dezorientace, agitovanost, agresivita, třes obvykle chybí abnormální vždy abnormální Stupeň IV koma delta aktivita Sanyal AJ, Starvitz RT, Hepatology,2003

ASJ - nitrolební hypertenze alterace HEB, porucha autoregulace CBF akumulace neurotoxických substancí v mozku amoniak a > 150 umol/l predikce edému, > 200 predikce herniace porucha metabolismu neurotransmiterů produkce laktátu v mozku nepoměr DO 2 a VO 2 subklinická epi aktivita edém mozku AT Blei: J of Hepatology 2009, 8: 232-237

Arteriální amonémie V. Bhatia: Predictive value of arterial ammonia for complications and outcome in acute liver failure. Gut 2006, 55:98-104

Přežití pacientů s ASJ Včasné a přesné stanovení diagnózy Terapie: specifická, podpůrná, transplantace jater Včasné zahájení terapie N-acetylcystein nezávisle na etiologii Transplantační centrum transport: encefalopatie 1. - 2. stupně rychlá progrese encefalopatie a riziko aspirace zajištění DC před transportem hemodynamická nestabilita, nitrolební hypertenze, hypoglykémie - iv glukóza

Specifická léčba antivirová léčba: HBV lamivudin 100 mg, HSV: acyclovir autoimunitní hepatitida: kortikoidy ALF v graviditě: ukončení těhotenství Budd - Chiari sy: urgentní TIPS ischemické ALF: léčba srdeční dysfunkce Clin Liver Dis 2007, Hepatology 2008

Specifická léčba intoxikace paracetamolem Toxicita NAPQI Hepatotoxická dávka 150-250 mg/kg jednorázová prahová toxická dávka u dospělých >350 mg/kg vždy závažné jaterní poškození 150mg/kg/den toxický práh u dětí Antidotum : N-acetylcystein časné podání = prevence hepatotoxicity Nejúčinnější: do 8 hod 150 mg/kg 15-30 min - 50mg/kg 4 hod - 150 mg/kg 16 hod 10-24 hod po intoxikaci 140 mg/kg 1 hod - po 4 hod.-70 mg/kg 1 hod / 12 x/ dále 150 mg/kg každých 24 hod až do INR pod 2 Clin Liver Dis 2007, Hepatology 2008

Specifická léčba amanita phalloides výplach žaludku, klyzma, hydratace medicinální uhlí 1 g/kg po 4 hod 24 hod antidotum: silibinin 20-50 mg/kg/den 3-5 dní NAC 150 mg/kg, dále 300 mg/kg/den 3 dny Hemoperfuze, plazmaferéza, FPSA/MARS Treatment of Amatoxin Poisoning: 20-Year Retrospective Analysis. Clin Toxicol 2002, 6: 715-757 J. Šperl, J. Petrášek: Standardní doporučený postup diagnostiky a léčby intoxikace houbou "Amanita phalloides. Česká hepatologická společnost.

Podpůrná terapie Intubace, UPV: encefalopatie 3. st, ne SCHJ, 6 ml/kg, PEEP < 10 cm H 2 0 Hemodynamika: MAP > 70 mmhg, noradrenalin, telipressin? dobutamin Adrenální insuficience: HCT 200-300 mg iv denně Akutní poškození ledvin: CRRT, citrátová antikoagulace, hyperamonémie Koagulopatie: suplementace pouze při krvácení, invazivní procedury Infekce: ATB a antimykotická profylaxe Výživa: 30-35 kcal/kg/den, AMK 0,8-1,2 lipidy 0,8-1,2, glukóza 2-3 g/kg/den CAVE hypoglykémie Profylaxe stresové ulcerace Encefalopatie: ne redukce proteinů, ne laktulóza N-acetylcystein: bez ohledu na etiologii ASJ M Plauth Clin Nutrition 2009 (ESPEN Guidellines), W Bernal, J. Wendon Lancet 2010, WM Lee Hepatology 2008, Stravitz Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009, PE Marik Crit Care Med 2008

encefalopatie 3, 4 stupně: intubace, UPV, analgosedace (propofol, sufenta) monitorace ICP, CPP prevence edému mozku: elevace hlavy 20 o 30 o, neutrální pozice prevence a terapie objemového přetížení eliminace faktorů zvyšujících ICP, CAVE katetry normotermie, MAP 70 mmhg elevace nitrolebního tlaku: iv manitol 0,5-1g/kg při S-osmol < 320 mosmol/l Na v séru 145-155 mmol/l prohloubení sedace: barbituráty: bolusové dávky (10 mg/kg) barbiturátové koma / propofol hypotemie 32-34 o C indomethacin 25 mg hyperventilace: ne rutinně, krátkodobě za kontroly ICP P a CO 2 4,7-5,2 kpa + S j O 2 55-75%

Podpůrná přístrojová terapie ASJ Indikace? HELIOS study: EASL 2010 EXTRACORPOREAL LIVER SUPPORT BY FRACTIONATED PLASMA SEPARATION AND ADSORPTION (PROMETHEUS) IN PATIENTS WITH ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE (HELIOS STUDY): A PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED MULTICENTER STUDY 10 center, 7 zemí, randomizace HRS 1, MELD skóre nad 30 Journal of Hepatology, 2010, 52:S3

Další podpůrné postupy Hepatektomie Transplantace hepatocytů Bioarteficiální játra

Transplantace jater (Orthotopic Liver Transplantation) Evropa: 11% indikací, United Network Organ Sharing Registr: 7% 1-roční přežívání 80%, 5, 10-leté 76% a 69%, štěpu: 65% a 59% Všichni pacienti s ASJ potenciální kandidáti OLT Indikační kritéria k OLT pro ASJ: úmrtí bez OLT, přežití bez OLT vysoká pravděpodobnost úmrtí po OLT KI OLT: refrakterní nitrolební hypertenze refrakterní sepse těžká extrahepatální komorbidita (malignity) ± psychiatrické a sociální faktory W. Bernal et al. J Hepatol 2009, 50: 306-13, G. Chan et al. Liver Transpl 2009, 15: 1696-1702

W. Bernal et al. J Hepatol 2009, 50: 306-13

Kritéria k transplantaci jater pro ASJ King s College kritéria Clichy kritéria Kombinace klinických faktorů, MELD skóre Radha K. Liver Transplant 2007, 13:814-821 Laktát (>3,5 mmol/l po resuscitaci oběhu sensitivita 67% specificita 97%) Lars E. Crit Care Med 2006, 34: 337-343 nekróza jaterních bb > 50% v biopsii jaterního objemu podle CT volumometrie Úloha zavedení přístrojové podpory?

Intoxikace paracetamolem arteriální ph <7.30 po tekutinové resuscitaci nebo: protrombinový čas >100 s (INR > 6.5), S kr > 300 μmol/l, encefalopatie 3. a 4. stupně Ostatní příčiny ASJ protrombinový čas >100 s (INR > 6.5) nebo: non-a, non-b hepatitida, drug-induced nebo nejasná etiologie interval ikterus encefalopatie 7 dní věk < 10 nebo > 40 let protrombinový čas 50 s ( 3,5 INR) S bili > 300 μmol/l King s College kriteria přežití < 20% při konzervativní terapii O Grady, Gastroenterology 1989

Kriteria Clichy Encefalopatie III. nebo IV. stupně a F V < 30% u nemocných > 30 let věku nebo F V < 20% u nemocných < 30 let věku Bernuau J, Goudeau A, Poynard T et al: Multivariate analysis of prognostic factors in fulmiant hepatitis B. Hepatology 1986, 6: 648-651

Terapie ASJ v roce 2010 Intenzivní podpůrná terapie, nitrolební hypertenze Podpůrná přístrojová terapie Možnost provedení ABO inkompatibilní OLT Prevence ASJ? Prevence edému mozku? BAL, transplantace hepatocytů? OLT: split, auxiliární transplantace, žijící dárce?

Studie ASJ a AOC ASJ The European Acute Liver Failure Practice Questionnaire Julia Wendon, Wiliam Bernal (London, UK) EASL: CLIF Acute-oN-ChrONic LIver Failure in Cirrhosis (CANONIC) Core Study Richard Moreau (Clichy, France), Pere Ginès (Barcelona, Spain), François Durand (Clichy, France), Rajiv Jalan (London, United Kingdom), Marco Pavesi (Barcelona, Spain) and Vicente Arroyo (Barcelona, Spain)

akutní selhání jater kontakt TC převoz (encefalopatie I II) diagnostika - prognóza - terapie transplantace jater (King s College kritéria)