Vstupní dotazník Jméno a příjmení: Věk: Tělesná výška: Tělesná hmotnost: Prodělané choroby : Operace a úrazy: Užívané léky: Antikoncepce: Vitaminy, minerální látky, doplňky výživy, které užíváte: Alergie, včetně alergie na léky a potraviny: Kouříte? (kolik denně)?: Pijete alkohol? ( druh, kolik denně)?: Zdravotní zatížení v rodině (rodiče, prarodiče, sourozenci): Dotazník ke zištění rodinné anamnézy Výskyt ( počet příbuzných) Onemocnění, potíže: 0 1 2 3 a více Infarkt myokardu, nebo jiné formy ICHS 0 1 2 3 a více Obezita 0 1 2 3 a více Vysoký krevní tlak ( hypertenze ) 0 1 2 3 a více Nízký krevní tlak ( hypotenze ) 0 1 2 3 a více Cukrovka 0 1 2 3 a více Mozková mrtvice 0 1 2 3 a více Rakovina 0 1 2 3 a více Nejnižší hmotnost v dospělosti ( kg ): Ve věku: Nejvyšší hmotnost v dospělosti (kromě v těhotenství): Ve věku: Co mělo pravděpodobně největší vliv na změny Vaší hmotnosti? (podtrhněte) Přejídání Léky Malá pohybová aktivita Hormony Konec aktivního sportování Změna denního režimu ( např.: změna práce ) Těhotenství Postupné zvyšování hmotnosti postupem let Přechod, Vstup do manželství Nemoc Rodinné nebo pracovní problémy Úraz Poruchy přijímání potravy
Stávající jídelníček a stravovací návyky Vzor formulář k dennímu zápisu: (od - do) Množství jídla a 7:45 8:00 jablečný závin čaj ovocný sladký 200 g 2 dcl 1 sám doma žádná 10:15 10:30 káva s cukrem a mlékem 2 dcl, 5 g 4 v práci hovor s kolegy 12:30 13:00 smažený sýr, hranolky tatarka 200 g, 150 g 5 g 2 restaurace hovor s kolegy 17:00 17:15 Chléb, máslo, Eidam 45% 100g, 5 g, 20 g 2 sám doma žádná 20:00 20:30 Brambůrky, pivo 12 300 g, 1 l 4 doma s rodinou sledování TV *stupeň hladu : 1= velmi hladový, 2 = hladový, 3 = ne hladový, 4 chuť **místo, kde se právě nacházím
Váš skutečný příjem potravin: ( vyplňujte prosím dle vzoru ) Formulář k dennímu zápisu - Pondělí Formulář k dennímu zápisu - Úterý
Formulář k dennímu zápisu - Středa Formulář k dennímu zápisu - Čtvrtek
Formulář k dennímu zápisu - Pátek Formulář k dennímu zápisu - Sobota
Formulář k dennímu zápisu - Neděle
Máte pocity hladu? nikdy občas stále hlad ne, ale chutě Jaká jsou vaše oblíbená jídla?: Máte rád(a) luštěniny? ano ne moc ne, sním občas nějakou (jakou- čočka) Máte rád/a ryby a mořské produkty? ano ne moc ne, sním občas nějaké (jaké- slaneček, makrela) Které nápoje upřednostňujete? voda čaj minerálka, cola cola káva limonáda pivo Jaké potraviny či jídlo nemáte rád/a, případně nesnášíte dobře?: Máte zkušenosti se snižováním hmotnosti? Kolikrát jste dodržoval/a redukční režim: Kolikrát jste byl úspěšný? O kolik kilogramů jste zhubl/a? Při jaké dietě?( kj/den) Za jak dlouho? Jak dlouho jste si hmotnost udržel/a? Užíval/a jste léky na hubnutí či jiné prostředky na hubnutí? Jaké? S porovnáním s loňským rokem váha vzrůstá (o kolik?) stojí na stejné hodnotě, klesá (o kolik?) Denní režim
Pracujete na směny? Pracovní doba: Kolik hodin v průměru denně spíte? V kolik hodin vstáváte: V kolik hodin odcházíte do postele: Kolik hodin týdně se přibližně věnujete domácím pracím: Kolik hodin se věnujete ostatním koníčkům? Jakým? Do práce jezdíte: MHD autem chodíte pěšky Máte sedavý způsob zaměstnání? ano ne Sportování vás: baví cvičíte z nutnosti nedonutíte se Které sporty jsou vám bližší: rychlé pomalé žádné Kterou pohybovou aktivitu byste upřednostňoval v průběhu redukce své váhy? Vypište: Svým podpisem dávám výslovný souhlas k použití všech svých výše uvedených osobních údajů za účelem jejich zpracování. Díky za Váš čas, který jste věnovali sobě. Datum a místo: Jméno a podpis: