VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s terapeutickou hypotermií po kardiopulmonální resuscitaci bakalářská práce Autor práce: Vedoucí práce: Martin Hrabálek, DiS. Mgr. Martina Hinková Jihlava 2019

Vložený papír se zadáním Tolstého 16, 586 01 Jihlava ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Autor práce: Studijní program: Obor: Název práce: Cíl práce: Martin Hrabálek, DiS. Ošetřovatelství Všeobecná sestra Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s terapeutickou hypotermií po kardiopulmonální resuscitaci Zjistit, jaká je pracovní náplň sestry pečující o pacienta s terapeutickou hypotermií a zjistit jaké jsou nejčastější komplikace terapeutické hypotermie u vybraných pacientů. Jméno: Mgr. Martina Hinková vedoucí bakalářské práce PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. vedoucí katedry Katedra zdravotnických studií

Abstrakt Bakalářská práce se zabývá specifickou ošetřovatelskou péčí u pacienta s terapeutickou hypotermií po kardiopulmonální resuscitaci z různých příčin zástavy oběhu. V teoretické části poskytuje přehled o termoregulaci, tělesné teplotě, věnuje podstatnou část teorie samotné terapeutické hypotermii, ať už jde o její indikace, komplikace, dává náhled na stanoviska použití, přibližuje ošetřovatelské intervence nebo jaký typ výzkumu byl v teorii použit. Empirická část obsahuje kvalitativní výzkum tvořený retrospektivně analýzou zdravotnické dokumentace. Klíčová slova cílené řízení tělesné teploty; oddělení anesteziologie a resuscitace; srdeční zástava oběhu tělesná teplota; terapeutická hypotermie Abstract The bachelor thesis deals with key elements of nursing care in a patient with therapeutic hypotermia after cardiopulmonary resuscitation for various reasons of cardiac arrest. In the theoretical part, it provides an overview of thermoregulation, body temperature, deals with a substantial part of the theory of therapeutic hypothermia itself, whether it is its indications, complications, it gives an overview of the uses, approximate nursing interventions, or what kind of research was used in the theory. The empirical part includes qualitative research consisting of retrospective analysis of medical documentation. Keywords critical care department; body temperature; post-cardiac arrest; target temperature management; therapeutic hypothermia

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl jsem seznámen s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 7. dubna 2019. Podpis studenta

Poděkování Na tomto místě bych velice rád poděkoval lidem, kteří mně při psaní bakalářské práce pomáhali a podporovali mne. Na prvním místě bych rád poděkoval vedoucí práce, paní Mgr. Martině Hinkové za poskytnutí mnoha cenných rad, za její ochotu, a za nesmírnou dávku vstřícnosti a trpělivosti při vedení mé bakalářské práce. Děkuji personálu oddělení ARO jihlavské nemocnice za vstřícné jednání při sběru dat pro výzkum. A také bych rád poděkoval své partnerce Bc. Ivetě Vítkové za její nekonečnou podporu.

Obsah ÚVOD... 12 Motivace... 13 Cíle práce... 13 1 TEORETICKÁ ČÁST... 14 1.1 Termoregulace a tělesná teplota... 14 1.2 Terapeutická hypotermie... 15 1.2.1 Historie... 15 1.2.2 Patofyziologie... 15 1.2.3 Syndrom po srdeční zástavě... 16 1.2.4 Stanoviska používání... 17 1.2.5 Indikační a kontraindikační kritéria k zahájení... 18 1.2.6 Komplikace... 20 1.2.7 Ochlazovací metody... 21 1.2.8 Podpůrná terapie... 22 1.2.9 Managment třesu... 23 1.2.10 Monitorace... 23 1.3 Protokol terapeutické hypotermie na ARO Nemocnice Jihlava... 24 1.4 Ošetřovatelské intervence... 24 1.4.1 Specifická ošetřovatelské péče... 25 1.5 Kvalitativní výzkum... 27 2 VÝZKUMNÁ ČÁST... 28 2.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky... 28 2.2 Metodika výzkumu... 29 2.2.1 Předvýzkum... 29 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 30 2.4 Průběh výzkumu... 31 2.5 Analýza a výsledky výzkumu... 32 3 DISKUZE... 48 4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI... 52 ZÁVĚR... 53 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 55 PŘÍLOHY... 58 7

Seznam grafů Graf 1 Pohlaví pacienta... 32 Graf 2 Věk pacientů... 33 Graf 3 Primární diagnózy zástavy oběhu... 34 Graf 4 Komorbidity před pobytem pacienta na ARO... 35 Graf 5 Doby trvání terapeutické hypotermie... 37 Graf 6 Rozmezí hodnot TT v jícnu u mužů... 38 Graf 7 Rozmezí hodnot TT v jícnu u žen... 38 Graf 8 Rozmezí hodnot TT z axily u mužů... 39 Graf 9 Rozmezí hodnot TT z axily u žen... 39 Graf 10 Doby hospitalizace na ARO oddělení... 41 Graf 11 Předčasného ukončení TH... 42 Graf 12 Důvodu k předčasnému ukončení TH... 43 Seznam tabulek Tabulka 1 Zahájení terapeutické hypotermie... 36 Tabulka 2 Prováděná ošetřovatelská péče během TH... 44 Tabulka 3 Podíl činností v procentech během fází TH... 45 Tabulka 4 Tabulka komplikací... 46 Tabulka 5 Podílu komplikací v procentech během TH... 47 8

Seznam použitých zkratek AKS akutní koronární syndrom APP střední arteriální tlak aptt aktivovaný parciální tromboplastinový čas (Activated Parcial Tromboplastine Time) ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení BSAS škála k hodnocení třesu u lůžka (The Bedside Shivering Assessment Scale) cm H₂O výška vodního sloupce v centimetrech CMP cévní mozková příhoda CVP centrální žilní tlak (Central Venous Pressure) CŽK centrální žilní katétr DC DF DM dýchací cesty dechová frekvence diabetes mellitus, cukrovka DNR příkaz neoživovat pacienta (Do-Not-Resuscitate) EAP embolizace do plicnice EKG elektrokardiografie EtCO₂ obsah oxidu uhličitého ve vydechované směsi (End-Tidal CO₂) ETK endotracheální kanyla FiKo fibrilace komor FiO2 koncentrace vdechované směsi kyslíku (Fraction of Inspired Oxygen) FiSi fibrilace síní GCS glasgowská klasifikace bezvědomí, vědomí (Glasgow Coma Scale) Hb. hemoglobin 9

HCT hemokrit CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc IAP ID IM intra abdominální tlak / tlak uvnitř břišní dutiny injekční dávkovač infarkt myokardu ICHDKK ischemická choroba dolních končetin ICHS ischemická choroba srdeční j. jednotka KES komorové extrasystoly KPR kardiopulmonální resuscitace LMWH nízkomolekulární heparin (Low Muscular Weight Heparin) MAP střední arteriální tlak (Mean Arterial Pressure) mm Hg výška rtuťového sloupce v milimetrech NGS nasogastrická sonda NIBP neinvazivní měření krevného tlaku NLZP nelékařský zdravotnický pracovník NORTON hodnotící škála dle Nortonové, hodnocení rizika vzniku dekubitů (norma 25 b.) NZO náhlá zástava oběhu PEEP pozitivní tlak na konci výdechu ((Positive End-Expiratory Preassure) PMK permanentní močový katétr PNP přednemocniční neodkladná péče RIVA rychlá intravenózní aplikace chladného krystaloidního roztoku (Rapid Intravenous Application) 10

ROSC obnovení spontánní cirkulace krevního oběhu (Restore Of Spontaneous Circulation) RSS hodnocení kvality sedace pacienta (Ramsay sedation score) SpO₂ saturace krve kyslíkem (nasycení krve kyslíkem) TF TH TK TT tepová frekvence terapeutická hypotermie tlak krve, krevní tlak tělesná teplota TTM cílená regulace tělesné teploty (Targeted Temperature Management) UPV umělá plicní ventilace VAS vizuální analogová škála bolesti (Visual Analogue Scale) VF VT ZD ZZ ZZS komorová fibrilace (Ventricle Fibrillation) komorová tachykardie (Ventricle Tachycardia) počet zástupových dechů na UPV zdravotnické zařízení zdravotnická záchranná služba C stupeň Celsia 11

ÚVOD Do poloviny minulého století neexistovala žádná metoda, která by zlepšila prognózu nemocných po zástavě oběhu s úspěšnou neodkladnou resuscitací. Zahraničních prací s tématikou léčebné hypotermie, jsou k nalezení spíše ve formě malých nebo naopak masivních lékařských studií, zabývající se jednotlivými aspekty terapeutické hypotermie (TH), ale nikoliv ve formě prací, které zkoumají kvalitu práce a poskytované péče ze strany nelékařského zdravotnického pracovníka. V dnešní době je TH hojně využívána u všech pacientů po srdeční zástavě různé etiologie, ať k ní došlo mimo nemocnici nebo v ní (většinou na jejím oddělení). Zásoby kyslíku v krvi jsou relativně malé a brzy se vyčerpají, pokud dojde ke srdeční zástavě, tedy k omezení cévního zásobení mozku a jiných vitálně důležitých orgánů. Mozek dokáže přežít při normální teplotě těla pouze několik minut, než dojde nevratnému poškození. To má za následek různé stupně poruch vědomí až po nejzávažnější poškození, a to je smrt mozku. Ke snížení rizika neurologických následků, je potřeba co nejdříve (od minut až po hodiny) po obnovení oběhu pacienta ochladit jeho tělo dle souhrnných doporučení Evropské resuscitační rady, České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a České resuscitační rady. I když je TH poměrně novou metodou, od roku 2005 je například součástí Evropských doporučení pro resuscitaci. TH má za cíl ochránit mozek před hypoxickým poškozením a poté i před reperfúzním poškozením, kdy se do oběhu dostávají uvolněné metabolity. Proto pacienti, kteří jsou po kardiopulmonální resuscitaci (KPR) kvalitně chlazeni, mají menší neurologický deficit, a tedy i prokazatelně lepší kvalitu života (Škulec, 2013). Od roku 2015 se ale setkáváme v odborné literatuře s termínem: cílená regulace tělesné teploty z anglického překladu: Target Temperature Management (TTM), jejíž doporučení vyhrazuje a definuje Evropská resuscitační rada. TTM mění jak dobu chlazení, tak rozmezí tělesné teploty (TT). Doporučení vymezují chlazení pacienta min. 24 hodin po úspěšné resuscitaci a TT se má přizpůsobit a udržovat dle stavu pacienta v rozmezí 32-36 C (Truhlář, 2015). 12

Motivace Téma jsem si zvolil, neboť mě zajímá, co nového mi práce v celkovém měřítku přinese. Také bylo výzvou se zaměřit na aspekty ošetřovatelské péče, které v souvislosti s terapeutickou hypotermií nejsou předmětem zkoumání v českých pracích, natož v těch zahraničních. A vzhledem k tomu, že terapeutická hypotermie je léčebná metoda, která je v posledních deseti letech hojně využívána jak v PNP, tak v nemocniční prostředí. A jsem sám zvědavý, jak moc se unifikovalo její použití. Velkou motivací je napsat práci, která by přinesla výsledky vhodné k aktualizaci současného protokolu TH a přeměnu na TTM. Cíle práce Hlavním cílem práce je zjistit, zda se ošetřovatelská specifika u pacientů plní, tak, jak by měla, dle vnitřního standardu oddělení, kde výzkum probíhal. Kromě hlavního cíle si vytyčuji zjistit hlavní nežádoucí komplikace pomocí specificky navržených a sestavených dotazníků pro retrospektivní analýzu dat ze zdravotnické dokumentace, s jejichž tvorbou mi pomohl předvýzkum. 13

1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 Termoregulace a tělesná teplota Teplota organismu je regulována mechanismem zpětné vazby centrem termoregulace umístěném v zadním hypotalamu. Ten dostává a vyhodnocuje prvotní informace z centrálních chladových receptorů v předním hypotalamu a z periferních chladově- -tepelných receptorů v kůži. Organismus tak pomocí různých mechanismů udržuje zcela stálou teplotu 37 C, která za normálních podmínek kolísá v rozmezí 1 C. Tělesné teplo je tvořené: ze 70 % chemickou cestou v tělesném jádru (hlava, hrudník, břicho), které chrání několik vrstev (svaly, podkoží, podkožní tuk a kůže). Nepoměr mezi tvorbou tepla a jeho ztrátou do okolí, působí buď vzestup TT (dlouhodobá fyzická zátěž, nemoc, extrémní zevní podmínky) nebo její pokles (Kubalová, 2007). Samotný pokles teploty tělesného jádra souvisí s příslušnými klinickými projevy a příznaky: TT pod 35,1 C se projevuje ztrátou koordinace a nastupuje třes. Při TT v rozmezí 35 32,3 C nastupuje u postiženého amnézie, nesouvislý projev a třes nabírá na prudkosti. Při TT 32,2 30 C se třes naopak snižuje, avšak nastupuje cyanóza a svalová rigidita. TT pod 30 C se projevuje nástupem fibrilací síní (FiSi). Při teplotách 29,4 27,2 C je chování postiženého iracionální, nastupuje stupor, bradykardie a dýchání je omezené. TT do 27 C vykazuje přítomnost fibrilace komor (VF). Při TT 26,7 25,6 C nastupuje kóma, při TT nižších hodnot nastává apnoe a asystolie (Ševčík, 2014). 14

1.2 Terapeutická hypotermie Řízená hypotermie je v současnosti považována za perspektivní neuroprotektivní metodu poskytující ochranu před následky ischemického inzultu u různých skupin pacientů, zejména u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci následkem srdeční zástavy. (Škulec, 2014) 1.2.1 Historie Změny TT a jejich dopad na lidský organismus byly zkoumány již v dobách starověku. Použití tzv. indukované, terapeutické hypotermie je datováno už v od 16.století, kdy italský lékař a chirurg Severenia použil hypotermii jako lokální anestetikum. S podobnou myšlenkou přišel i francouzský chirurg Dominique Jean De Larrey ve službách napoleonských vojsk, který zabaloval končetiny do ledu předtím, než provedl jejich amputaci. Sama myšlenka, že indukovaná hypotermie může nějakým způsobem orgán či dokonce celý organismus chránit před poškozením, byla zveřejněna v roce 1950 Bigelowem s jeho kolegy. Jejich práce ukázala zajímavé výsledky a zvyšující se naději během zástavy oběhu v hypotermii. Roku 1960 lékař Peter Safar (otec resuscitace) doporučil využít hypotermii v po-resuscitační péči u pacientů po KPR, neboť si všiml, že mírná hypotermie má příznivý vliv na mozek (Ornato, 2005). Dnes je terapeutická hypotermie úspěšně zařazena do po-resuscitační péče a moderní kardiochirurgie. Od roku 2005 se stává mírná TH standardním postupem u pacientů po KPR. Po roce 2015 se v českých podmínkách se začíná formovat nový termín léčebné hypotermie: užití protokolu Targeted Temperature Management (TTM) = cíleného řízení tělesné teploty (Truhlář, 2015). 1.2.2 Patofyziologie Organismus reaguje na opakované chladové podněty adaptačními změnami, změnami na hormonální úrovni nebo poklesem tělesné teploty (TT). Při chladové expozici se popisují jednotlivé změny (Zeman, 2006): Kardiovaskulární projevy: Stimulace sympatiku vede k periferní vasokonstrikci, tachykardii a zvýšenému srdečnímu výdeji. Při narůstání hypotermie dochází k progresivním kardiovaskulárním depresím. Na EKG je patrná bradykardie, nejcharakterističtějším znakem je Osbournova J vlna. 15

Respirační projevy: Počáteční stimulace dýchání je vystřídána progresivním útlumem frekvence dechu i jeho objemů. Rozpustnost dýchacích plynů se také zvyšuje (včetně anestetik) a do tkání je proto uvolňováno méně kyslíku. Metabolismus: Při každém snížení TT o 1 C klesá výkon metabolismus přibližně o 6 %. Takto dochází při hypotermii k určité ochraně orgánů před hypoxií. Ke snížení dochází také u jaterních funkcí s omezením většiny enzymatických a detoxikačních procesů (tzn. prodloužení doby eliminace léčiv). Centrální nervový systém: Dochází ke generalizovanému útlumu CNS. Objevuje se zmatenost a nelogické chování. Ztrátu vědomí a mydriázu zornic můžeme pozorovat až při teplotě kolem 30 C. Endokrinní systém: Exo/endokrinní funkce pankreatu jsou hypotermií tlumeny. Absolutním vyvrcholením může být vyčerpání zásob glykogenu a rozvojem hypoglykémie. Ledviny: Při chladové diuréze dochází k omezení průtoku krve ledvinami i glomerulární filtrace následkem sníženého srdečního výdeje a zvýšeného cévního napětí. Hematologické změny: Pokles TT se také vzájemně ovlivňuje se systémem srážení krve. Gastrointestinální trakt: Při teplotách 34 C a nižších, dochází ke snížení motility střev, což může často vyústit až v ileózní stav. Obranyschopnost: U hypotermických pacientů se často vyskytuje zvýšená náchylnost k infekcím, jejichž důvod je multifaktoriální (Ošťádal, 2009). 1.2.3 Syndrom po srdeční zástavě Jde o abnormální fyziologický jev, ke kterému dojde v případě celotělové ischémie následovaný celotělovou reperfúzí. V podstatě jde o zánětlivý systémový stav, kdy stupeň dysfunkce orgánů závisí na citlivosti těchto orgánů na ischémii a její době trvání (Safar, 1993). Syndrom po srdeční zástavě (z anglického překladu: post cardiac arrest syndrome), zahrnuje poškození mozku, myokardiální dysfunkci, systémovou ischemicko-reperfuzní odpověď a přetrvávající účinek primárního inzultu. Selhání oběhu 16

je příčinou většiny úmrtí v prvních několika dnech, zatímco poškození mozku, bývá příčinou pozdních úmrtí. Tento proces aktivuje imunitní a koagulační děje, které se podílejí na vzniku multiorgánového selhání a zvyšují riziko infekce. Tento syndrom (po srdeční zástavě) má mnoho znaků společných se sepsí, včetně hypovolemie, vasodilatačního typu šoku a abnormalit v mikrocirkulaci (Truhlář, 2015). 1.2.4 Stanoviska používání Stanovisko použití TH v rámci TTM si ukládá za cíl snížit mortalitu a zlepšit neurologický klinický výsledek u nemocných po KPR s úspěšnou obnovou spontánní cirkulace krevního oběhu (ROSC) s rizikem hypoxického poškození mozku. Znamená to, že všichni pacienti po zástavě oběhu s úspěšnou KPR a ROSC by měli být transportováni do zdravotnických zařízení (dále jen ZZ) disponující užitím TH v po-resuscitační péči. Každé takové pracoviště poskytující intenzivní péči pacientům po KPR, má být vybaveno rozličnými prostředky k provádění TH a má mít vlastní standardizovaný postup pro její provedení (tzn. indikace, kontraindikace, způsob monitorace a měření TT, s popisem metody k dosažení mírné hypotermie, cílové teploty a postupu při ukončování TH, včetně rychlosti ohřevu pacienta). Užití TH by mělo být zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci. Ochlazování se doporučuje zahájit v průběhu minut až hodin po ROSC do rozmezí cílové teploty 32 34 ºC a mělo by být udržováno po dobu 12 24 hodin. V případě, že, na určitém (lokálním) pracovišti existuje protokol mírné léčebné hypotermie, by se měla zajistit kontinuita léčby ve zdravotnickém zařízení, již při zahájení TH v přednemocniční neodkladné péči (PNP) zdravotnickou záchrannou službou (Cvachovec, 2009). Termín cílená regulace tělesné teploty (dále jen TTM) je nyní preferován před dříve používaným termínem: terapeutická hypotermie. Pan doktor Anatolij Truhlář a kolektiv autorů v roce 2015 vytvořili nová doporučení, která jsou reflektována z doporučení Evropské resuscitační rady: Udržovat konstantní cílovou tělesnou teplotu mezi 32 36 C. Cílovou TT hodně individualizovat při použití postupů TTM (dříve TH). 17

Zvážit cílovou hodnotu 36 C jako pravděpodobně účinný a bezpečný postup TTM, zejména u pacientů se základní KPR, zahájenou prokazatelně bez prodlevy (Gallaway, 2015). Před uvedením pacienta do protokolu TTM je třeba důkladně zvážit a analyzovat poměr předpokládaného přínosu metody a jejích případných rizik s ohledem na okolnosti zástavy oběhu (Škulec, 2014). TTM je doporučena pro dospělé pacienty po mimo nemocniční zástavě oběhu s úvodním ne / defibrilovatelným rytmem a přetrvávajícím bezvědomím a ROSC. TTM je navrženo používat u dospělých pacientů po NZO v nemocnici a přetrvávajícím bezvědomím po obnovení spontánního oběhu bez ohledu na úvodní rytmus. Pro použití TTM, je navržena doba trvání, min. 24 hodin (Truhlář, 2015). Hemo-dynamicky stabilní pacienti se spontánní hypotermií (> 33 C) po KPR, s náhlou zástavou oběhu, by neměli být aktivně ohříváni (Koyfman, 2017). 1.2.5 Indikační a kontraindikační kritéria k zahájení Konsensuální stanovisko použití TH z roku 2009, ze které vychází Guidelines 2005 má indikační kritéria dělená na to, zda dojde k zástavě oběhu pacienta mimo nemocnici nebo v ní. Pro benefit a stručnost závěrečné práce, indikace sjednotím. Řízená hypotermie je indikována: U pacientů po KPR nebo u nemocných s předpokladem závažné mozkové hypoperfúze, kteří splňují následující podmínky: o přetrvávající bezvědomí o doba mezi vznikem náhlého bezvědomí (časem NZO) a zahájením neodkladné KPR (laické / rozšířené) není prokazatelně delší než 15 min U dospělých pacientů (ale i u dětí, které splňují níže uvedené) s ROSC po úspěšné KPR pro NZO s přetrvávajícím bezvědomím, nutností umělé plicní ventilace (dále jen UPV) a iniciálním rytmem: o defibrilovatelným: fibrilace komor (VF) a komorová tachykardie (VT) 18

o nedefibrilovatelným: asystolie a bezpulzní elektrická aktivita (PEA) Indukce TH lze zahájit i u pacientů s nekardiálními příčinami NZO: tonutí, dušení nebo po pokusu o oběšení TH může být zahájena i v průběhu sekundárního transportu pacienta po NZO (posádkou ZZS) ze zařízení, kde nemají možnosti použití TH na vyšší pracoviště. Profylakticky u všech pacientů s kraniocerebrálním traumatem (bez přítomného krvácení), tedy těžkého poranění mozku, ke snížení jinak neovlivnitelné nitrolební hypertenze. Všichni dospělí pacienti v bezvědomí s ROSC po NZO by měli mít zavedený protokol TTM, se selektivní cílovou teplotou 32-36 C a tu mít konstantně udržovanou po dobu min. 24 hodin (Aha, 2015). Mezi nejednoznačné indikace spadají pacienti s nitrolební hypertenzí při potenciálně reverzibilním selhání jater; použití TH u perinatální asfyktické encefalopatie a zkoumá se užití TH u ischemických cévních mozkových příhod (Ševčík, 2014). Mezi absolutní kontraindikační kritéria pro rozhodnutí o nezahájení mírné TH patří: Pacient je při vědomí po krátce trvající NZO. Klinický stav, jehož závažnost s maximální pravděpodobností vylučuje přežití nemocného. Nemocní se známým imunodeficitem. Známé závažné onemocnění v terminálním stádiu. Klinicky významná neurologická dysfunkce. Status neresuscitovat (DNR) a/nebo neintubovat. NZO vzniklá následkem úrazu a/nebo krvácení s poruchou koagulace. Známá primární koagulopatie. Aktivní klinicky významné krvácení, zejména intrakraniální. 19

Jiná příčina bezvědomí než NZO (intoxikace, cévní mozková příhoda, status epilepticus apod.). Těžký šok s hypotenzí nereagující na podání tekutin a/nebo katecholaminů. Plicní edém v případě plánovaného nitrožilního ochlazování chladným roztokem. Recidivující VT nereagující na terapii. Refrakterní bradyarytmie vyžadující transkutánní kardiostimulační terapii. Náhodná hypotermie <32 C, kdy nelze vyloučit etiologickou souvislost se vznikem zástavy oběhu pacienta Vzhledem k nemalému počtu kontraindikací je nutno brát v potaz další, relativní kontraindikace: graviditu nebo závažnou systémovou infekci (Škulec, 2010). 1.2.6 Komplikace Z použití TH plyne řada nežádoucích účinků a nejvýznamnějších komplikací, které jsou popisovány v odborné literatuře: snížení srdečního výdeje s ukazatelem vysoké hodnoty CVP srdeční dysrytmie, nejčastěji fibrilace síní (FiSi), flutter síní, komorové extrasystoly (KES) a brady arytmie koagulopatie (prodloužení aptt, navýšení fibrinogenu a HCT, trombocytopenie) kolísání glykémie (tendence k hyperglykémii), poruchy iontové rovnováhy pokles střevní motility třesavka použitím chladných roztoků k rychlé intravenózní aplikaci (RIVA) může dojít k rozvoji plicního edému užitím povrchových metod ochlazování sebou nese riziko vzniku omrzlin (Šeblová, 2010). 20

1.2.7 Ochlazovací metody Praktikovat užití řízené hypotermie je vázáno na dostatečné materiální vybavení zdravotnických zařízení. Existuje řada různých ochlazovacích metod. Literatura rozděluje tyto metody do dvou základních skupin: Externí chlazení (1. skupina): K dispozici je několik komerčně vyráběných zařízení pro provoz mírné hypotermie, která kontinuálně mění intenzitu chlazení na základě TT. Tato zařízení jsou bezpečnější i proto, že se vyhýbají nadměrnému chlazení, ochlazování je standardizováno a vyžaduje méně času ze strany ošetřovatelského personálu. Pro představu jde o zařízení skládající se ze dvou matrací plněných studenou vodou nebo vzduchem, které si připraví sestra do lůžka pacienta, na jedné matraci pacient leží (pod vrstvou lůžkovin) na zádech a druhou chladící matraci má pacient na horní straně těla. Teplotní čidla, která jsou k přístroji připojena, dávají odezvu, jak moc mají pacientovi regulovat TT na tu cílovou (Dohnálková, 2012). Pro příklad můžeme zmínit zařízení např. Blanketroll (Příloha A1) užívaný konkrétně na pracovišti ARO Nemocnice Jihlava (Polymed, 2019). Nebo konkurenční zařízení ArcticSun: Temperature Management System (Becton, 2018). Evoporativní zařízení typu čepice nebo helmy (např. Rhinochill), které jsou naplněny vzduchem a selektivně cíleně ochlazují mozek. Miniinvazní metoda intranasálního ochlazování s využitím zařízení společnosti BeneChill, se hodí nejvíce do podmínek PNP, ale pro navození celkové hypotermie, je toto zařízení nedostatečně účinné, zvlášť když působí selektivně. Další možností relativně levného zevního chlazení jsou ledové obklady (nebo také gelové obklady), které jsou často využívány jako přídatná metoda chlazení k jiné metodě, když se nedaří dosáhnout cílové teploty dostatečně rychle. U gelových polštářků je největším nežádoucím účinkem možný vznik omrzlin (Škulec, 2009). Centrálního chlazení (2. skupina): Zde spadají invazivní chladící techniky, jakými je endovaskulární katétrové ochlazování (Příloha A2), které není myšlenkou novou. Metoda využívá speciální katétr zavedený do dolní duté žíly, ve kterém v uzavřeném okruhu cirkuluje chladný F 1/1 roztok a jehož teplota a rychlost proudění jsou řízeny extrakorporální jednotkou na základě informací o teplotě tělesného jádra z teplotního čidla (Ošťádal, 2009). Přesto tato vysoce efektivní metoda má svá vysoká rizika (infekce, trombózy a komplikace při zavádění) aplikace 21

chladných roztoků přes centrální žilní linku (CŽK), ale může být v budoucnosti nejefektivnějším a nejstálejším prostředkem k udržení pacientovy cílové TT. Její užití by se hodilo na všechny pacienty, bez rozdílu pohlaví, věku, diagnózy i tělesné hmotnosti versus tělesný povrch těla. Výplach močového měchýře přes permanentní močový katétr (PMK) ledovým roztokem je možné využít jako doplňkovou metodu (Ševčík, 2014). Mezi efektivní a zejména bezpečné postupy navození TH patří RIVA roztoky, které jsou účinnou a finančně dostupnou metodou schopnou v krátkém časovém intervalu navodit cílovou teplotu. Většinou se jedná o použití chladného F 1/1 roztoku o teplotě 4 C, aplikovaného v dávce 30 ml/kg a v co nejkratší době, většinou pomocí přetlakové manžety skrze široko průtokové periferní žilní katetry (G14 G18) nebo, máme-li již přístup, do CŽK. Tato metoda si své uplatnění našla pro rychlost, efektivnost a dostupnost zejména v PNP (Škulec, 2009). 1.2.8 Podpůrná terapie Ve většině případů se jedná o pacienty po NZO a musíme očekávat různě velkou oběhovou nestabilitu. K dostatečnému průtoku krve do tkání a jejich okysličení jsou doporučena podání objemových náhrad (volumoterie) a aplikace katecholaminů. Po ROSC a koronární re-vaskularizaci více než polovina přeživších trpí akutním ICHS a vyžadují ionotropní srdeční podporu k obnovení adekvátních oběhových funkcí po TH. Hlavním cílem popisované léčby při TH je udržet střední arteriální tlak v rozmezí 65-100 mm Hg a tepovou frekvenci (dále jen TF) nižší než 60/minutu. Cílem UPV je dosažení normoventilace a saturace krve kyslíkem v rozmezí 94 96 %. Tam, kde byla příčinou NZO VF či VT, pokračujeme v aplikaci antiarytmické terapie. Během ochlazování je indikována hluboká analgosedace (Ševčík, 2014). Dochází k vyřazení veškerého čití senzitivního a bolestivého a k vyřazení vědomí. K dosažení uvedeného se kombinují opioidní analgetika, benzodiazepiny spolu se svalovou relaxací. Bez myorelaxancií, které potlačují svalový třes, by hypotalamus nadále vyvolával třes, aby došlo ke zvýšené tvorbě tepla. Snížení svalového třesu docílíme bolusovou intravenózní aplikací 1 2 g MgSO4 (Síran hořečnatý, Magnézium sulfát), kdy tento lék slouží jako neuroprotektivum. (Remeš, 2013). Při příjmu vyššího objemu chladných roztoků, dojde ke kompenzaci chladem indukovanou diurézou. Dochází ke stimulaci tvorby moči. Tím, ale dochází ke snížení hladiny některých iontů v krevním oběhu. Zvláště pak u sodíku (hyponatrémie), draslíku (hypokalémie), fosfátů (hypofosfatémie) 22

a vápníku (hypokalcémie) v kolujícím objemu. Při aplikaci RIVA roztoků (většinou studený F 1/1) je třeba korigovat bilanci tekutin diuretiky, aby nedošlo k hrozícímu plicnímu edému. Pokles TT pod 33 C vede k vyššímu výskytu nežádoucích arytmií. Pokud k nim dojde, je vhodné zařadit do léčby na prvním místě antiarytmické léky, eventuálně kardiostimulační terapii. Pokud taková léčba nezabírá, měla by být ukončena i TH. Léčebná hypotermie pravděpodobně snižuje schopnost pankreatu uvolňovat inzulin, je proto na místě myslet na možnost zvýšené hladiny glykémie a vhodně ji korigovat (Solař, 2004). 1.2.9 Managment třesu Třes, chvění jsou jak očekávaný důsledek, tak potenciálně závažný nepříznivý účinek TH. Řízení třesu je nezbytné pro efektivní z/chlazení, protože třes brání chladícímu procesu, ztěžuje dosažení cílové teploty, může být i extrémně nepohodlný a může způsobit masivní zvýšení systémové a cerebrální spotřeby energie a poptávky po metabolismu. Prvním krokem v léčbě je adekvátní nástroj pro rozpoznání třesu. Hodnotící škála: The Bedside Shivering Assessment Scale (Příloha B1). Léčba spočívá v analgetické sedaci s opioidy nebo pomocí rychle působícího propofolu (Badjatia, 2012). 1.2.10 Monitorace Během provádění TH je doporučen standardní monitoring fyziologických funkcí: kontinuálně třísvodové EKG, měření tepové frekvence (TF), intermitentně (ne/invazivně) krevní tlak (TK), pulsní oxymetrie (SpO2) a nejen pro podmínky PNP měření kapnometrie (EtCO₂). Před samotným zahájením TH je nutné změřit a zaznamenat TT, ideálně tu, která se nejvíce blíží teplotě tělesného jádra. Na odděleních intenzivní péče lze měřit TT jak intermitentně, tak kontinuálně na různých místech (axila, rektum, jícen, močový měchýř, arteria pulmonalis atd.), která závisí na celkovém stavu pacienta, léčebném postupu ale také na dostupném materiálním vybavení daného ZZ. Když je hypotermie v chodu sledujeme stav diurézy, hodnoty CVP. Při podávání (kontinuálně) svalových relaxancií, monitorujeme hloubku svalové relaxace pomocí skórovacího systému Ramsay sedation score = RSS (Příloha B2). Provádíme vyšetření krevních iontů a hodnotíme průběžně glykémii dle protokolu a standardů oddělení. Hodnocení stavu vědomí je irelevantní po dobu, kdy je pacient sedován, avšak na konci III. a začátku 23

IV. fáze TH. V této fázi TH, kdy se pacient spontánně probouzí, začínáme sledovat kvalitu a úroveň vědomí pomocí stupnice Glasgow Coma Scale (GCS) (Příloha B3). 1.3 Protokol terapeutické hypotermie na ARO Nemocnice Jihlava Protokol TH na ARO v jihlavské nemocnici je od roku 2011. Protokol vychází z konsenzuálního stanoviska k použití TH na pracovišti intenzivní péče (Škulec, 2009). Protokol si jihlavská nemocnice mírně upravila pro své potřeby. V roce 2017 vychází přepracované vydání protokolu, kdy se změnila hodnota cílová teplota z 32-34 C na hodnotu 35 C. Personál tak postupuje a užívá TH dodnes. Samotný dokumentovaný postup je popsán dle standardizovaného protokolu TH (Příloha C2) za použití přístroje Blanketroll. Protokol TH se skládá ze 3 fází: I. Fáze ochlazovací. II. Fáze udržování cílové TT. III. Fáze aktivního (řízeného) ohřevu. Během ochlazovací (první) fáze je úkolem co nejrychleji po ROCS dosáhnout cílovou TT 35 C. V následující udržovací (druhé) fázi je TT regulovaná a udržována po dobu max. 24 hodin. Dále je třeba vyhnout se v době udržování cílové TT nadměrným výkyvům TT. Ve 3. fázi: aktivního ohřívání je kontrolované ohřívání stejně důležité jako fáze ochlazovací. Aktivní ohřev by neměl být pasivní děj, ale děj kontrolovaný se zachováním pomalého nárůstu TT rychlostí 0,1 0,2 C/1 hod. Po dosažení TT 36-36,5 C, by normotermie, měla být v následujících 48 hodinách udržována. Při pasivním průběhu, bez kontroly ošetřovatelského personálu, může dojít k hypertermii, která napomáhá horší prognóze (Škulec, 2013). 1.4 Ošetřovatelské intervence Během provádění ošetřovatelských intervencí na odděleních intenzivní péče, přítomný nelékařský zdravotnický pracovník (NLZP) zaujímá nepostradatelnou roli. Jsou na něj kladeny vysoké nároky z hlediska zodpovědnosti a pečlivosti, proto zároveň jeho práce u lůžka vyžaduje vysoké odborné znalosti v oboru intenzivní péče. Na všech typech nemocničních oddělení jsou zavedeny standardizované postupy ošetřovatelské 24

péče, dle kterých NLZP může poskytovat specifickou ošetřovatelskou péči, protože péče o pacienta je sice specifikovaná ale zároveň komplexní. NLZP monitoruje hodnoty vitálních funkcí; pečuje o dýchací cesty; zajišťuje individuální hygienickou péči; zajišťuje výživu pacienta; pomáhá pacientovi z vyprazdňováním; polohuje pacienta; provádí převazy invazivních vstupů; pečuje a provádí prevenci dekubitů. Podává medikaci dle ordinace lékaře. Asistuje lékaři u diagnostických a invazivních výkonů. Průběžně kontroluje laboratorní hodnoty a vše zapisuje do vedené zdravotnické dokumentace (Brázda, 2017). V rámci specifické ošetřovatelské péče u pacienta s TH po KPR je kladen důraz na: potencionální problémy se změnami vitálních funkcí, prevenci arytmií, kožní problémy, dysbalanci tekutin a iontů, hodnocení diurézy na základě hodnot CVP, rizika hyperglykémie, problémy se srážením krve, infekci, záchvaty třesu a snížená reakční dobu medikamentů (Vytejčková, 2011). 1.4.1 Specifická ošetřovatelské péče Péče o dutinu ústní: Všichni pacienti v protokolu TH/TTM (po KPR se zástavou oběhu), jsou v bezvědomí, a proto i na podpoře umělé plicní ventilace (UPV). Z tohoto důvodu vyžadují specifickou péči o dutinu ústní (DÚ) a supraglotický prostor. Pacientovi dochází v DÚ k tvorbě povlaků a hromadění hlenu. Mezi specifika zvláštní péče o DÚ řadíme čištění zubů a ústní dutiny (několikrát denně, nejen ráno a večer) pomocí vatových tyčinek namáčených v roztocích s chlorhexidinem (např. Corsodyl). Během výkonu je zapotřebí hodnotit stav DÚ a pečlivě vše zaznamenat do dekurzu zdravotnické dokumentace (ZD) (Vytejčková, 2011). Péče o dýchací cesty (DC) na oddělení ARO, by mělo patřit z pohledu ošetřujícího personálu za jednu z nejdůležitějších částí poskytované ošetřovatelské péče. Ať jde o intubace, péči o trachostomii nebo samotnou toaletu DC. Právě toaleta DC zahrnuje opakované endotracheální odsávání hlenu, který pacient nedokáže sám odstranit spontánně. Endotracheální intubace kanyly (ETK) je jednou z nejpoužívanějších metod při zajišťování DC na podpoře UPV, protože relativně bezpečně chrání DC před aspirací. Specifikem péče o DC se zaintubovaným pacientem je i péče a kontrola u obturační manžety nafukovacího balónku ETK, který zabraňuje aspiraci a úniku vzduchu mezi kanylou a průdušnicí. Je tedy v zájmu ošetřovatelského personálu, aby tlak v balónku pravidelně kontroloval a nedošlo k prasknutí a aspiraci či spontánní extubaci pacienta, např. při jeho polohování. (Bartůněk, 2016) 25

Péče o invazivní cévní vstupy je vysoce žádoucí, neboť jde o aplikace do cévního řečiště. Každý typ katetrizace vyžaduje i ošetřovatelskou péči, protože tyto vstupy spojeny s různými riziky vzniku infekce. Hlavní výhodou invazivního cévního vstupu (nejčastěji je kanylace lékařem provedena do vena subclavia nebo vena jugularis interna), typu centrálního venózního katétru (dále jen CŽK), je přímá cesta léků, krevních derivátů nebo parenterální výživy přímo do cévního řečiště. (Kelnerová, 2009). Vedlejší využití je k diagnosticko-terapeutickým účelům pro měření hemodynamických parametrů, tj. hlavně k monitoraci centrálního venózního tlaku (CVP). Přes CŽK lze také provádět i hemodialýzu. Pokud jde o kanylaci arteriálního vstupu (nejvíce se využívá arteria radialis, arteria femoralis nebo arteria brachialis), slouží nám tento vstup zejména pro časté krevní odběry vyšetření iontů a parametrů acidobazické rovnováhy (ABR), ale také pro kontinuální (invazivní) měření TK (Kapounová, 2007). Výživa u pacienta na oddělení ARO je důležitá, protože u těchto pacientů je nutný větší příjem živin a tuků pro správnou činnost jednotlivých orgánů. Při nedostatečné výživě dochází k malnutrici. U pacientů na ARO podáváme výživu parenterální nebo enterální cestou dle ordinace lékaře. Parenterální výživa je indikována u pacientů, kteří nemohou potravu přijímat perorálně nebo netolerují enterální výživu. Většinou pro tyto účely slouží tzn. ALL-IN-ONE vaky (možno přeložit jako: vše v jednom). Jde o univerzální směsi, do kterých lze přidávat ionty a některé léky. Aplikaci parenterální výživy lze zahájit až ve IV. fázi kontroly normotermie v protokolu TH (Bartůněk, 2016). U enterální výživy se aplikují speciální farmaceutické směsi pro výživu přímo do trávicího traktu. Podávají se nasogastrickou sondou (NGS), jejunální sondou nebo perkutánní endoskopickou gastrostomií tzv. PEG. Do NGS sondy lze aplikovat každé 4 hodiny individuálního množství směsi (dle ordinace lékaře) a po aplikaci je zapotřebí sondu propláchnout 50 ml čaje nebo převařenou vodou. Stejně jako u parenterální je aplikace výživy kontraindikována během TH (Zadák, 2008). Hygienická péče se u pacienta s TH provádí 2x denně (vč. výměny ložního prádla) a dále dle potřeby. Lůžko pacienta by mělo být čisté, suché a bez nerovností jako prevence vzniku dekubitů. Vzniku dekubitů předcházíme tak, že do lůžka umístíme rehabilitační a antidekubitní pomůcky a budeme pacienta v daných časových intervalech polohovat s opatrností ke všech invazivním vstupům a primární diagnóze. K hygieně se používají vhodné hygienické potřeby, které jsou často jednorázové. Vzhledem ke komatóznímu 26

stavu vědomí pacienta je nutnost, aby měl zaveden PMK pro vyprazdňování a sledování bilance moči. Vyprazdňování stolice probíhá do jednorázových plen nebo pomocí systému FlexiSeal, který snižuje riziko poškození kůže, zabraňuje rozvoji nebo šíření infekce (někdy s již rozvinutými dekubity v sakrální oblasti) a pomáhá zvyšovat kvalitu péče a pohodlí pacienta. U genitálu pacienta je třeba dbát zvýšené pozornosti a prevenci vzniku infekce. Vznikem dekubitů je nejvíce ohrožena oblast sakra, proto polohování a hygiena pacienta je nedílnou součástí specifické ošetřovatelské péče (Vytejčková, 2008). 1.5 Kvalitativní výzkum V bakalářské práci jsem využil kvalitativního typu výzkumu, protože se zaměřuje na získání hlubokého náhledu do patřičné problematiky. Jde o velmi specifickou metodu na základě relativně malého počtu respondentů. Výzkumníkova role se hodně podobá roli detektiva, protože se snaží získat a analyzovat informace, které by přispěly k osvětlení stanovených výzkumných otázek. Tento typ výzkumu jsem si vybral, protože jde o případovou studii, tj. rozbor a popis několika málo podrobných případů. Případová studie kvalitativního výzkumu se perfektně hodí i proto, že mou snahou bylo sesbírat detailní informace (data) od několika málo jedinců. Případová studie je podobná mikroskopu: její hodnota závisí na tom, jak dobře je zaostřená. Předpokládá se, že prozkoumáním důkladně několika málo případů, lépe porozumíme jiným podobným případům. (Hendl, 2016). 27

2 VÝZKUMNÁ ČÁST 2.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky Cíl č. 1 Zjistit, jaká je pracovní náplň sestry pečující o pacienta s terapeutickou hypotermií. Výzkumné otázky: o Postupovaly, všechny sestry dle doporučeného protokolu terapeutické hypotermie na oddělení ARO Nemocnice Jihlava? o Dařilo se sestrám udržovat cílovou TT pacienta po celou dobu protokolu terapeutické hypotermie? Cíl č. 2 Zjistit jaké jsou nejčastější komplikace terapeutické hypotermie u vybraných pacientů. Výzkumné otázky: o Bude, nejčastější komplikací, srdeční arytmie? o Ve které fázi nastane nejvíce komplikací? 28

2.2 Metodika výzkumu K získání empirických dat jsem v bakalářské práci použil metodu kvalitativního šetření. Díky tomuto typu výzkumu mohu více dopodrobna prozkoumat problematiku daného tématu. Jako techniku pro sběr dat jsem si zvolil vytvoření specificky sestaveného dotazníku (Příloha C3). Data byla získávána retrospektivním výpisem ze zdravotnické dokumentace. V dotazníku byly připraveny série otázek (8 uzavřených a 1 otevřená), jeden doplňovací graf rozmezí hodnot TT během TH, který vznikl na základě předvýzkumu a měl zobrazit měřené rozmezí hodnot TT u pacientů. V dotazníku byly také dvě tabulky, první z nich (str. 69) byla zaměřena na ošetřovatelskou péči u pacienta a také na výkony, které u pacienta sestry provádí. Druhá tabulka (str. 70) se týkala možných komplikací během fází TH. Celá závěrečná bakalářská práce je sepsána v programu Microsoft Office Word 2016. Veškeré tabulky (vč. těch dotazníkových) a grafy použité v práci jsou vygenerovány v Office programu Microsoft Excel 2016 a protože je práce vytvořená z malého počtu respondentů, byly použity numerické a procentuální rovnice ke zjištění statistických údajů přímo v Microsoft Excelu. 2.2.1 Předvýzkum Předvýzkum byl uskutečněn v září roku 2018 na oddělení ARO, s hlavním cílem otestovat dotazník nanečisto na jednom náhodném respondentovi, u kterého byl použit protokol TH. Test dotazníku měl odhalit nesrovnalosti, než bude použit pro primární výzkum. Dotazník se poté upravoval do finální podoby jen minimálně. Jedinou změnou, byla korekce specifického grafu pro zjištění hodnot TT měřených u pacienta. Díky předvýzkumu bylo zjištěno, že v protokolu TH se teplota snímá ze dvou teplotních čidel, z toho důvodu bylo nezbytné graf opravit, aby do něj bylo možné (především přehledně) zaznamenat dvě teplotní křivky. 29

2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Požadavek na vzorek respondentů byl za období posledních max. 2 let, neboť starší zdravotnické dokumentace nekorespondují se současným protokolem TH. Cílovou skupinou empirického šetření byla zdravotnická dokumentace pacientů, dodaná z archivu oddělení Anesteziologie a resuscitace Nemocnice Jihlava, p.o. Dotazníkové šetření a výběr randomizovaných pacientů proběhlo na základě předem stanovených podmínek: musí být sudý počet, deset pacientů mezi respondenty musí být 5 žen a 5 mužů respondenti musí být ve věku od 18 do 81 let každý z pacientů, měl aplikován protokol terapeutické hypotermie Výzkumné šetření probíhalo v prostředí pracoviště ARO nemocnice Jihlava, p.o., kde jsem požádal archivační pracovnici paní Bc. Evu Hronovou o možnost nahlédnutí a poskytnutí zdravotnických dokumentací, na základě souhlasu vrchní sestry oddělení ARO paní Věry Čermákové a potvrzeném písemném souhlasu s čerpáním informací ze zdravotnické dokumentace (Příloha C1) od náměstkyně ošetřovatelské péče paní Mgr. Jarmily Cmuntové. Poznámka: Zdravotnická dokumentace, nikdy nebyla fyzicky přemístěna mimo ARO oddělení. Výpis výzkumných dat probíhal pouze na onom oddělení. 30

2.4 Průběh výzkumu Empirické šetření probíhalo od měsíce října do prosince roku 2018 v Nemocnici Jihlava. Časové parametry výzkumu: stanovení výzkumného problému: 08-09/2018 příprava dotazníku: 09/2018 předvýzkum:10/2018 výzkumné šetření na pracovišti ARO Nemocnice Jihlava: 10-12/2018 vypracovaní teoretické části bakalářské práce: 01-02/2019 analýza a zpracování dotazníkového šetření: 02-04/2019 31

2.5 Analýza a výsledky výzkumu Následuje interpretace zjištěných dat pomocí nestandardizovaného dotazníku vlastní tvorby. Nejprve probereme všeobecné otázky výzkumu: 1) Jaké bylo pohlaví pacienta? Pohlaví pacientů muži ženy Graf 1 Pohlaví pacienta Počet respondentů bylo deset a z tohoto počtu bylo 5 žen a 5 mužů. 32

POČET PACIENTŮ 2) Jaký byl věk pacientů? 5 Věk pacientů 4 3 2 1 0 do 20 let od 21 do 40 let od 41 do 50 let 51 a více let muži ženy Graf 2 Věk pacientů Z deseti respondentů byl jeden pacienta ve věku do 20 let, tři pacienti ve věku od 21 do 40 let. Nejvíce pacientů bylo ve věku 51 a více let, celkově počtem: šest. Žádný z respondentů poskytnuté zdravotnické dokumentace nebyl ve věkovém rozmezí od 41 do 50 let. 33

POČET PACIENTŮ 3) Jaká byla primární diagnóza, která vedla k zástavě oběhu? 6 Primární diagnóza zástavy oběhu 5 4 3 2 1 0 AKS Arytmie IM CHOPN Anafylaxe Jiné - Apnoe muži ženy Graf 3 Primární diagnózy zástavy oběhu Z toho grafu je zřejmé, že primární diagnózou pro mužské pohlaví je zejména akutní koronární syndrom (AKS), maligní arytmie, infarkt myokardu (IM) nebo jejich kombinace. U ženského pohlaví byla primární diagnóza zástavy oběhu nejednoznačná. Dvěma respondentkám zapříčinil zástavu oběhu akutní koronární syndrom, arytmie nebo infarkt myokardu. U zbylých třech respondentek došlo k zástavě oběhu vlivem aspirace na podkladě chronického obstrukčního plicního onemocnění (CHOPN), extrémní anafylaktickou reakcí nebo prostě jen spontánní apnoí bez zjevných příčin. 34

POČET PACIENTŮ 4) Které komorbidity měl pacient před pobytem na ARO lůžku? 5 Komorbidity pacienta před pobytem na ARO 4 3 2 1 0 muži ženy Graf 4 Komorbidity před pobytem pacienta na ARO Z následujícího grafu vyplývá jednoznačně pouze to, že žádný z deseti respondentů neprodělal cévní mozkovou příhodu (CMP). Nejčastěji zastoupenou komorbiditou byla u ženského pohlaví hypertenze, dále pak plicní onemocnění a ischemické srdeční onemocnění (ICHS). U můžu převažovala zejména porucha srdečního rytmu, tedy arytmie. Vezmeme-li 10 pacientů jako 100% celek, tak cca 17,24 % z nich nejčastěji trpělo hypertenzním onemocněním, v dalším sledu se o druhé místo dělí s 13,79 % ICHS a plicní onemocnění. Třetí nejvíce zastoupenou komorbiditou s 10,34 % jsou arytmogenní onemocnění a alergie. Je také patrné že, z deseti respondentů, byli čtyři pacienti polymorbidního charakteru (což je 13,79 % z celku) a zase na druhou stranu pouze jeden jediný pacient s 3,45 % byl úplně zdravý, než byl hospitalizován na ARO oddělení. 35

5) Kdy byla započata terapeutická hypotermie (TTM)? Tabulka 1 Zahájení terapeutické hypotermie Počátek terapeutické hypotermie muži ženy CELKEM n % n % n % V PNP 1 20 1 20 2 20 V NEMOCNICI 4 80 4 80 8 80 Celkem 5 100 5 100 10 100 Z této tabulky jasně vyplývá, že z celku 10 respondentů, přesně 80 % tj. u osmi pacientů byla TH zahájena až v nemocničním prostředí. Pouze dvě zdravotnické dokumentace uváděly, že protokol TH byl zahájen už v PNP, tedy poté co byl pacient s ROSC po úspěšné KPR. 36

POČET PACIENTŮ 6) Jak dlouho měl pacient aplikovanou terapeutickou hypotermii? 5 Doba trvání terapeutické hypotermie 4 3 2 1 0 do 12 hodin od 12 do 24 hodin od 25 do 36 hodin 37 a více hodin MUŽI ŽENY Graf 5 Doby trvání terapeutické hypotermie Graf 5 zobrazuje, že TH trvala u vzorku deseti respondentů z 50 % celku, od 25 do 36 hodin. Ukazuje také, že ze sledovaného množství deseti zdravotnických dokumentací, se pouze u 10 % z nich dodrželo doporučené časové rozmezí (12-24 hodin) pro použití hypotermie. 37

TĚLESNÁ TEPLOTA TĚLESNÁ TEPLOTA 7) Jaké bylo rozmezí hodnot tělesné teploty během všech fází terapeutické hypotermie? a. Jaké bylo rozmezí TT snímané v jícnu u mužů? Rozmezí hodnot TT během TH (U MUŽŮ V JÍCNU) 39,5 38,5 39 37,5 38 36,5 37 35,5 36 34,5 35 33,5 34 32,5 33 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930313233343536 ČAS (PO HODINÁCH) MUŽ 1 MUŽ 2 MUŽ 3 MUŽ 4 MUŽ 5 Průměr TT Graf 6 Rozmezí hodnot TT v jícnu u mužů b. Jaké bylo rozmezí TT snímané v jícnu u žen? Rozmezí hodnot TT během TH (U ŽEN V JÍCNU) 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5 34 33,5 33 32,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930313233343536 ČAS (PO HODINÁCH) ŽENA 1 ŽENA 2 ŽENA 3 ŽENA 4 ŽENA 5 Průměr TT Graf 7 Rozmezí hodnot TT v jícnu u žen Interpretace grafů 6 a grafu 7 k dotazníkové otázce číslo sedm, kde je znázorněno rozmezí TT snímané z jícnového teplotního čidla, během TH u deseti respondentů, tj. pěti mužů a žen. Zde měli všichni pacienti udržovanou TT, měřenou jícnovým teplotním čidlem, v prvních 12 hodinách v rozmezí 33 36 C. Dosažení a udržení TT 35 C dle protokolu TH se ale nedařilo konstantně ani u jednoho pacienta z celkového počtu deseti 38

TĚLESNÁ TEPLOTA TĚLESNÁ TEPLOTA respondentů. U každého jednoho docházelo k výkyvům. U žen i mužů je možno z grafů 6 + 7 vidět sklon a větší pravděpodobnost k poklesu TT pod 34 C v prvních 8 hodinách protokolu TH. Jaké bylo rozmezí hodnot tělesné teploty během všech fází terapeutické hypotermie? c. Jaké bylo rozmezí TT snímané z axily u mužů? Rozmezí hodnit TT během TH (U MUŽŮ V AXILE) 39,5 38,5 39 37,5 38 36,5 37 35,5 36 34,5 35 33,5 34 32,5 33 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930313233343536 ČAS (PO HODINÁCH) MUŽ 1 MUŽ 2 MUŽ 3 MUŽ 4 MUŽ 5 Průměr TT Graf 8 Rozmezí hodnot TT z axily u mužů d. Jaké bylo rozmezí TT snímané z axily u žen? Rozmezí hodnot TT během TH (U ŽEN V AXILE) 39,5 38,5 39 37,5 38 36,5 37 35,5 36 34,5 35 33,5 34 32,5 33 32 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930313233343536 ČAS (PO HODINÁCH) ŽENA 1 ŽENA 2 ŽENA 3 ŽENA 4 ŽENA 5 Průměr TT Graf 9 Rozmezí hodnot TT z axily u žen 39

Interpretace grafu 8 a grafu 9 z dotazníkové otázky č.7, kde je znázorněno rozmezí tělesné teploty snímané z axilárního teplotního čidla, během terapeutické hypotermie u deseti respondentů, tzn. pěti mužů a žen. Z těchto grafů dále je vidět, že všichni pacienti, ale měli udržovanou TT v prvních 12 hodinách v rozmezí 33 36 C. Avšak i zde byla větší pravděpodobnost k poklesu TT na 34 C v prvních 8 až 12 hodinách protokolu TH. 40

POČET PACIENTŮ 8) Jak dlouho byl pacient hospitalizován na odd. ARO Nemocnice Jihlava, p.o.? 5 Doba hospitalizace na ARO oddělení 4 3 2 1 0 do 3 dní od 4 do 10 dní od 11 do 30 dní MUŽI ŽENY Graf 10 Doby hospitalizace na ARO oddělení Z uvedeného grafu jednoznačně vyplývá, že, žádný z deseti respondentů nebyl hospitalizován na oddělení ARO déle jak 11 dní. Naopak 60 % všech deseti zdravotnických dokumentací pacientů z celku uvádí, že nejčastěji pacient na odd. ARO strávil od 4 do 10 dní. Druhou nejčastější dobou pobytu pacientů na ARO lůžku byla doba do 3 dnů od začátku hospitalizace, a to 40% podílem z celku. 41

POČET PACIENTŮ 9) Byla u pacienta předčasně ukončena terapeutická hypotermie? 5 Předčasné ukončení terapeutická hypotermie 4 3 2 1 0 MUŽI ŽENY ANO NE Graf 11 Předčasného ukončení TH Z tohoto grafu vyplývá že, čtyřem mužům a dvěma ženám z celkového počtu deseti respondentů byla terapeutická hypotermie ukončena předčasně. 42

PATOLOGICKÉ STAVY Pakliže byla v přechozím grafu zodpovězeno že, byla terapeutická hypotermie ukončena předčasně. Co bylo důvodem k jejímu předčasnému ukončení? Pozn.: v grafu může být uvedeno více důvodů k přerušení TH. Důvody k přerušení terapeutické hypotermie jiné - smrt mozku nekorig.porucha vnitř.prostředí život ohrožující koagulopatie významná oběh.nestabilita arytmie nereagující na th. zlepšení neurolog.nálezu opak. srdeční zástava přítomnost vyluč.kritérií 0 1 2 3 4 5 POČET PACIENTŮ ŽENY MUŽI Graf 12 Důvodu k předčasnému ukončení TH V tomto grafu budu pouze interpretovat výsledky důvodů přerušení terapeutické hypotermie u 4 mužů a 2 žen, tzn. 6 respondentů z celkových deseti, kterým byla TH ukončena předčasně a na kterých je výzkum založen. U 75 % ze čtyř mužům v tomto grafu, byla hypotermie ukončena na základě zlepšení neurologického deficitu a zbylému jednomu (tj. 25 % z celku 4 respondentů) byla TH ukončena na základě jednoho z vylučovacích kritérií, která jsou součástí protokolu TH odd. ARO Nemocnice Jihlava, p.o. a jsou uvedena v příloze (konkrétně Příloha C2). Zbylé dvě ženy se poměrově dělily o procentuální podíly na příčině přerušení TH 20 %. Jedné z nich byla TH přerušena z důvodu (pouze) mozkové smrti. Zatímco druhé respondentce, byla TH přerušena na základě více faktorů (opakovaná srdeční zástava, refrakterní bradykardie se známkami nízkého srdečního výdeje, refrakterní hypotenze, arytmie nereagující na terapii a významná oběhová nestabilita se známkami tkáňové hypoperfúze, rozvojem kardiogenního šoku s multiorgánovým selháním). 43

10) Jak byla prováděna / zajištěna (specifická) ošetřovatelská péče u pacienta? Tabulka 2 Prováděná ošetřovatelská péče během TH PRACOVNÍ NÁPLŇ NLZP Zavedení axilárního teplotního I. FÁZE OCHLAZOVACÍ II. FÁZE UDRŽOVÁNÍ CHLAZENÍ III. FÁZE AKTIVNÍHO OHŘEVU SPLNĚNO NEPROVEDENO SPLNĚNO NEPROVEDENO SPLNĚNO NEPROVEDENO čidla 9 1 1 9 / 10 Zaznamenává (rozdíly) TT 8 2 8 2 8 2 Hodnotí stav vědomí (GCS a velikost zornic) 10 0 8 2 8 2 Hodnotí úroveň sedace (RSS skóre) 10 0 8 2 8 2 Reguluje chlazení 10 0 8 2 6 4 Měří krevní tlak (vč. MAP) 10 0 8 2 8 2 Monituruje vitální funkce (tj. Tf, SpO₂, Df, EtCO₂) 10 0 8 2 8 2 Sleduje a koriguje hladinu glykémie 10 0 8 2 8 2 Podává léky + infuzní přípravky 10 0 8 2 8 2 Odebírá krevní odběr/y 10 0 8 2 8 2 Měří CVP (v cm H₂O) 7 3 8 2 8 2 Měří IAP + vypočítává APP 6 4 8 2 8 2 Pečuje o inv.vstupy 10 0 8 2 8 2 Provádí hygienickou péči 10 0 10 0 8 2 Provádí Basální stimulaci 0 10 8 2 8 2 Kontroluje chod přístroje Blanketrol 10 0 8 2 6 4 Pečuje o dýchací cesty pacienta 10 0 8 2 8 2 Zajišťuje výživu pacienta 0 10 0 10 2 8 % dle fází 83,33 % 16,67 % 72,22 % 27,78 % 70,00 % 30,00 % Interpretace tabulky 2: Z celkových osmnácti specifických ošetřovatelských činností pro NLZP uvedených v dotazníku bylo (konkrétně) provedeno v I. fázi ochlazování protokolu TH v procentuálním měřítku více než 83 % úkonů. Procento neprovedených úkonů první fáze TH bylo okolo 16 %. Největší kolize v provádění úkonů ochlazovací fáze bylo dle tabulky 2 ohledně zavedení vč. měření TT pomocí axilárního čidla a dalších nesrovnalostí bylo plnění činnosti měření CVP, IAP a APP. 44

Ve II. fázi protokolu TH, NLZP splnili přes 72 % všech osmnácti úkonů a přes 27 % činností neprovedli. Zde byl poměr provedených a neprovedených činnosti v celku přehledný. Jedinou větší odchylkou bylo, že zejména nebylo provedeno zavedení axilárního čidla v této fázi a pacientům nebyla stále podávána výživa. Ve III. Fázi protokolu TH, ošetřující personál plnil úkony procentuálně na 70 %. Činnosti, které splněné nebyly, čítají celých 30 %. Z posledního řádku tabulky 2 je možné vypozorovat, že s postupujícím průběhem protokolu TH klesá procento úspěšně splněných úkonů, které měly sestry splnit, a naopak procentuálně vzrůstá procento neprovedených činností. Tabulka 3 Podíl činností v procentech během fází TH I. FÁZE OCHLAZOVACÍ II. FÁZE UDRŽOVÁNÍ CHLAZENÍ III. FÁZE AKTIVNÍHO OHŘEVU PRACOVNÍ NÁPLŇ NLZP SPLNĚNO NEPROVEDENO SPLNĚNO NEPROVEDENO SPLNĚNO NEPROVEDENO Podíl činností v % během TH 27,78 % 5,56 % 24,07 % 9,26 % 23,33 % 10 % Z tabulky 3 vyplývá, že nelékařský zdravotnický pracovník (NLZP) na oddělení ARO, plnil specifickou ošetřovatelskou péči na 75 % ve všech fázích TH u všech respondentů. Důvody pro nesplnění (procentuálně vyjádřeny 25 %) byly zejména proto, že byla pacientům TH ukončena předčasně pro výskyt kritérií pro ukončení (viz. Příloha C2) a dva respondenti v průběhu TH zemřeli. 45

11) Jaké byly nejčastější komplikace u pacientů? Tabulka 4 Tabulka komplikací KOMPLIKACE BĚHEM TH Poruchy srdeční rytmu (typ poruchy) Patologické hodnoty CVP (bez PEEPu) Negativní projevy koagulopatie Iontová dysbalance I. FÁZE OCHLAZOVACÍ II. FÁZE UDRŽOVÁNÍ CHLAZENÍ III. FÁZE AKTIVNÍHO OHŘEVU ANO NE ANO NE ANO NE 5 (1x KES, 1x FiSi, sinus.tachy. a 2x FiKo) 5 7 (3x pod +2 a níže a 4x nad +8 a výše normálních hodnot tj. 4,5 cm H₂O) 3 5 (2x hladina Hb >50 g/l, hematurie, krvácení po BFSK a hemothorax) 5 3 (3x hypokalémie) 7 Kolísání hladiny glykémie 7 (7x sklon k hyperglykémii) 3 Hypertenze (nad 180 syst.) Třesavka Aspirace žaludečního obsahu Poškození kůže (v rozmezí 200-180/100-80, th: Nitropohl do ID nebo Betaloc bolus) 3 6 (7x hypotenze s nutnou podporou Noradrenalinu v ID) 7 (ve všech šesti případech řešeno léky: midazolam, arduan a propofol) 4 0 4 (2x episoda KES, 1x FiKo a výskyt refrakterní bradykardie) 6 6 (3x +2 a níže a 3x +8 a výše normálních hodnot tj. 4,5 cm H₂O) 4 1 (hemothorax, zavedení HD) 9 3 (3x hypokalémie s substitucí KCl 7,45 % v infuzi) 7 7 (1x hypoglykémie jinak převažuje hyperglykémie s inzulinovou th. v ID kontinuálně) 3 (2x v rozmezí 185/90) 2 4 8 1 (rozvoj myokarditídy a kardiogen. šoku) 9 4 Hodnoty CVP: +8 a výše normy tj. 4,5 cm H₂O) 6 1 (krvácení z intracerebrál. Ložiska staršího data) 9 2 (2x hypokalemie se substitucí KCl 7,45 % v infuzi) 8 5 (1x hypoglykémie a 4x hyperglykémie s inzulinovou th. v ID ontinuálně) 5 (u 3 pac. došlo k normotenzi, u zbylých 5 trvá hypotenze závislá na katecholamin.) 0 (řešeno léky: midazolam, Arduan, propofo a sufental) 6 10 (NGS na odvod) 0 10 (pouze u 2 případů hypotenze) 2 (řešeno léky: midazolam, Arduan a morphin) 8 10 (NGS na odvod) 0 10 (NGS na odvod) chladem 0 10 0 10 0 10 Riziko dekubitů (dle NORTON. škály) 10 (dle normální hodnoty 25 b., je riziko vzniku dekubitů výrazné) 0 10 (vysoké riziko vzniku dekubitů) 0 10 (vysoké riziko vzniku dekubitů) 0 POČET % DLE JEDNOTLIVÝCH FÁZÍ 15,33 % 18 % 12,33 % 21 % 8,33 % 25 % Z tabulky 4 jasně vyplývá, že největší komplikací je riziko vzniku dekubitů, neboť je přítomné ve všech fázích TH. Naopak nejmenším rizikem pro všechny respondenty byly neprokázané komplikace: poškození kůže chladem a aspirace žaludečního obsahu. Tato 46

tabulka nejenže, zobrazuje počet a procento komplikací dle jednotlivých fází, ale také zohledňuje v přehledné tabulce i o jaké konkrétní komplikace šlo. Tabulka 4 také ukazuje, že v první fázi se vyskytovalo nejvíce komplikací z celého průběhu TH. Ale tou nejčetnější přítomnou komplikací byla hyperglykemie (u sedmi z deseti respondentů) a dále pak výskyt patologických hodnot CVP. Druhou příčku nejčastějších komplikací v první fázi TH byla třesavka (vyskytovala se u šesti respondentů z deseti). Na třetím místě v četnosti komplikací první ochlazovací fáze, byly poruchy srdečního rytmu a negativní krvácivé projevy. Pouze u třech pacientů bylo možné pozorovat hypertenzi a iontovou dysbalanci. Ve II. fázi TH byla největší přítomnou komplikací zvýšená hladina glykémie a dále pak patologické hodnoty CVP. Druhou nejčastější komplikací druhé fáze TH byly poruchy srdečního rytmu a třesavka. Za zmínku stojí ještě to, že nejméně zastoupenými komplikacemi druhé fáze byly iontová dysbalance a přítomnost hypertenze. Tabulka 4 ve třetí fázi TH (aktivního ohřevu) vypovídá o tom, že největší přítomnou komplikací byla zvýšená hladina glykémie a patologické hodnoty CVP. Dále pak stojí za zmínku, že se zde vyskytuje u 2 respondentů z 10 celkových třesavka a iontová dysbalance. Tabulka dále ukazuje, že žádný z 10 pacientů neměl hypertenzní komplikaci. Tabulka 5 Podílu komplikací v procentech během TH I. FÁZE OCHLAZOVACÍ II. FÁZE UDRŽOVÁNÍ CHLAZENÍ III. FÁZE AKTIVNÍHO OHŘEVU VŠECHNY KOMPLIKACE BĚHEM TH PODÍL KOMPLIKACÍ V % BĚHEM TH (z tab. 4) PODÍL VŠECH KOMPLIKACÍ V % BĚHEM TH ANO NE ANO NE ANO NE 46 % + 7 % 54 % - 7 % 37 % + 5 % 63 % - 5 % 25 % + 2 % 75 % - 2 % 53 % 47 % 42 % 58 % 27 % 73 % Tabulka 5 udává přesný procentuální přehled o tom, ve které fázi bylo nejvíce komplikací. Nejvíce respondentů s 53 %, bylo ohroženo komplikacemi v I. Fázi ochlazovací a nejmenší riziko výskytu nežádoucích komplikací s 27 %, bylo ve III. Fázi aktivního ohřevu pacienta. Pozn.: Při procentuální výpočtu jsem vycházel z podílu všech komplikací vč. těch nově zjištěných (červené značení), během výzkumu. 47

3 DISKUZE V bakalářské práci na téma: Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s terapeutickou hypotermií po kardiopulmonální resuscitaci jsem si stanovil čtyři výzkumné otázky, které odpovídají stanoveným cílům práce. V diskuzi bude pozornost zaměřena na rozbor jednotlivých otázek k získávání informací o provedené ošetřovatelské péči a výskytu jednotlivých komplikací souvisejících s terapeutickou hypotermií. Prvním cílem bylo zjistit, jaká je pracovní náplň sestry pečující o pacienta s terapeutickou hypotermií. K tomuto cíli jsem si stanovil dvě výzkumné otázky. První z nich zjišťuje, zda: všechny sestry postupovaly dle doporučeného protokolu terapeutické hypotermie na oddělení ARO Nemocnice Jihlava? Odpovědi jsem získal díky tabulce 2 (str. 44-45), která zobrazuje (a potvrzuje předpoklad), že více než 80 % specifické ošetřovatelské péče je u pacienta plněna. Také bylo (díky tabulce 2) zjištěno, že počet splněných ošetřovatelských postupů, které má sestra plnit, během všech fází protokolu TH procentuálně klesá. Ovšem asi největší zjištěnou skutečností v návaznosti na první výzkumnou otázku bylo že, největší procento nesplněné ošetřovatelské péče bylo v poslední III. fází TH čítající celých 30 %. Z činností, které by měla sestra při své práci u pacienta vykonat v rámci protokolu TH je dost. Z výzkumu jsem zjistil, že všechny sestry axilární čidla zavedly anebo jej zavedly později, protože než byl pacient uložen na lůžko, musel třeba na jiné diagnostické vyšetření, které oddálily možnost provést tento výkon sestrou. Stejné to bylo i u měření CVP, které lze provést, jen pokud má pacient již zavedený CŽK. Potom je zcela jasné proč onen výkon sestra ve 4 případech neprovedla a klesl i tak celkový podíl procent splněných činností NLZP během protokolu TH. Podařilo se tedy potvrdit skutečnost, že sestry postupovaly (dle situace a dle možností) podle protokolu TH na oddělení ARO Nemocnice Jihlava, p.o. Je třeba vzít v potaz i vysokou roli individuálnosti, neboť jde o malý výzkum s nízkým počtem respondentů. Druhá výzkumná otázka zjišťovala, zda se dařilo sestrám udržovat cílovou TT pacienta po celou dobu protokolu terapeutické hypotermie? Na tuto otázku bylo možné odpovědět až díky datům z grafů: 6-9. Grafy (ze str. 38-39) rozmezí hodnot TT snímáné z teplotních čidel, přinesly zajímavá data tělesné teploty. Stěžejními výsledky bylo to že, respondenti mužského pohlaví byli mnohem více náchylní výkyvům TT během prvních 8 hodin od zahájení TH než respondenti pohlaví ženského, jejichž křivka je v průměru TT více konstantní. Také bylo zajímavým faktem že, TT u mužů v závěru protokolu TH výrazně stoupala nad patologické hodnoty TT 37,5 C a výše, které již mají negativní vliv 48

na celkový stav pacienta. Proto v celkovém srovnání muži versus ženy, měla TT u mužů tendence výrazně kolísat (především v I. Fázi TH), zatímco respondenti ženského pohlaví celkově lépe reagovali na změny TT ve všech fázích TH. Tato zjištěná skutečnost může být předmětem dalšího výzkumu. Ošetřujícímu personálu ARO se dařilo udržovat TT (v patřičném teplotním rozmezí) u respondentek ženského pohlaví. Tento fakt napůl potvrzuje výzkumnou otázku o tom, zda se dařilo sestrám korigovat TT. Ale jen z části proto, protože muži reagovali na hypotermii více negativně, a i přes velkou snahu ošetřujícího personálu, se nedalo dostatečně korigovat natož udržovat TT na teplotu cílovou. Srovnání bych mohl částečně najít v diplomové práci od Gabriely Kuráňové z roku 2018, která se v práci na bázi kvantitativního výzkumu, pomocí nestandardizovaného dotazníku o celkovém počtu přes 150 ks s 28 otázkami zaměřenými zejména na informovanost sester pracujících na odděleních intenzivní péče v otázce mírné terapeutické hypotermie, jejíž součástí bylo zjistit odlišnosti v poskytování terapeutické hypotermie v jednotlivých zdravotnických zařízeních. K naplnění tohoto cíle Kuráňová použila hypotézu o testování závislosti mezi využívanými metodami pro poskytování terapeutické hypotermie a rozdílem ve fakultních a okresních nemocnicích. Uvedla například že, nejčastěji udávaný vstupní rytmus před zahájením KPR byla fibrilace komor (64,56 %) nebo asystolie (téměř 69 %). V tomto ohledu mají obě práce obdobné výsledky, neboť i zde vyšlo, že kardiální příčina zastoupila největší podíl NZO. Přesto, ale nelze práce použít pro přímé srovnání, díky rozličným cílům jednotlivých prací. Další srovnání bylo provedeno ve vztahu k doporučením pro resuscitaci ERC z roku 2015, kdy se nedoporučuje striktně držet a udržovat cílovou teplotu v rozmezí 32-34 C, ale cílovou TT individualizovat dle celkového stavu pacienta. Druhým cílem bylo zjistit jaké jsou nejčastější komplikace terapeutické hypotermie u vybraných pacientů. K tomuto cíli jsem si stanovil také dvě výzkumné otázky. Jedna z výzkumných otázek se tázala, zda bude nejčastější komplikací, srdeční arytmie? Odpovědi byly zobrazeny v tabulce 4 (str. 46). Největší zjištěnou komplikací protokolu TH tohoto výzkumu bylo: riziko vzniku dekubitů. Celých 100 % z deseti respondentů bylo v riziku. Hodnocení dekubitů probíhalo na oddělení ARO Nemocnice Jihlava, p.o. pomocí Nortonové škály, kdy pacient bez rizika má 26 bodů. Všichni pacienti, kteří byli zahrnuti v tomto výzkumu, byli ohodnoceni z dotazníků dle Nortonovské škály, pouze asi 13 body (v průměru), proto se nacházeli v bezprostředním riziku. Samozřejmě, bylo 49

řečeno, že ošetřovatelská péče byla u všech respondentů prováděna na min. 80 %. Do této specifické péče je zařazena i provedená hygienická péče a pravidelné polohování pacienta, aby se rizikům možného vzniku dekubitu předešlo. Během protokolu TH je takový pacient v bezvědomí, závislý na přístrojích a zejména na ošetřujícím personálu, v protokolu TH je s pacientem polohováno ale jen minimálně. Tento poznatek může být zprvu docela překvapivý, zase na stranu druhou je zároveň dosti racionální, neboť s takovou komplikací je třeba počítat. Anetta Zezulková ve své práci z roku 2015 zmiňuje, možná opodstatněnou informaci, o život ohrožujících komplikacích, jako jsou zejména maligní (brady) arytmie. Zatímco vznik dekubitů takovou komplikací jistě není tedy, ihned život ohrožující komplikací. Přesto bez řádné prevence a eventuální léčby, i vznik dekubitu může vést nejen k rozvoji jiných závažných komplikací, ale také ke vzniku infekce a rozvoji sepse. Což, je mnohem obtížněji řešitelné v dlouhodobém měřítku než taková arytmie. Možná i proto se na dekubity nebere takový zřetel, jak by se mělo, protože dekubit lze přeci jednoduše vyléčit, zatímco riskovat častějším polohováním pacienta vznik neurologického deficitu během protokolu TH, by mohlo ovlivnit celkovou rekonvalescenci pacienta. V nestandardizovaném dotazníku se také pátralo po primární diagnóze zástavy oběhu, výsledky jsou pak patrné z grafu 3. Přinesly fakt, že NZO nejčastěji vzniklo na podkladě kardiogenní příčiny. Toto zjištění se shoduje a je možné je porovnat s výsledky diplomové práce Anetty Zezulkové z roku 2015, kdy z jejího výzkumného souboru (49 respondentů) příčin zástavy oběhu, z celkového počtu mělo 73,43 % respondentů NZO na podkladě kardiologické příčiny (AIM nebo maligní arytmie) a zbytek procentuálního podílu zapříčinily respirační příčiny (dušení a tonutí) nebo důsledky kraniocerebrálního poranění. A protože velkou roli hrál i fakt že, když došlo nejvíce k NZO na podkladě z kardiogenních příčin, tak i poté ve fázích TH se často objevovaly maligní arytmie typu KES a FiKo anebo i esenciální hypertenze. Bylo zjištěno v tabulce 4, že poměrně častěji jak výskyt hypertenze, byli respondenti těžce hypotenzní. Byli s tak závažnou hypotenzí, že se musela řešit vasopresory a katecholaminy. Na druhý cíl práce bylo zodpovězeno i právě díky výzkumné otázce, která se snažila zjistit, ve které fázi TH nastane nejvíce komplikací? Odpovědi byly získány skrze přehlednou tabulku 4. Ta, nejenže zobrazila všechny komplikace, ale i ukázala, kdy se konkrétně které komplikace objevují během fází TH. S tím že, nejvíce komplikací se vyskytovalo v první fázi ochlazování, procentuálně vyjádřeno 53 %. Tabulka 4 také 50

ukazuje, že těmi nejčetnějšími komplikacemi, byla hyperglykemie a výskyt patologických hodnot CVP. Toto tvrzení vyvrací výzkumnou otázku a tím odporuje hypotéze že, nejčastější komplikací protokolu TH bude srdeční arytmie. Protože poruchy srdečního rytmu se procentuálně objevovaly méně často (nejvíce v I. fázi) než třeba třesavka. 0 % komplikací u všech pacientů výzkumu během celého protokolu TH, se objevilo z hlediska poškození kůže chladem a možnost aspirace žaludečního obsahu, které v dnešní době standardně ošetřeno preventivním výkonem, a to zavedením NGS. Mezi další zajímavé výsledky, které přímo nekorespondují s cíli a výzkumnými otázkami, jsou třeba ty interpretované z grafu 4. Zde vyšlo najevo že, pouze dvě zdravotnické dokumentace uváděly, zahájení protokolu TH v PNP, což znamená, že, více jak 80 % respondentů mělo protahovaný začátek protokolu TH. Důvodem mohlo být to, že výjezdové posádky ZZS důsledně nedbají na sepisování výjezdové zdravotnické dokumentace, jelikož z žádné nebylo zcela jasné, že hypotermie byla zahájena v PNP, pouze ve dvou případech bylo uvedeno, že byl pacientům podán studený krystaloidní roztok F 1/1, což znamenalo zahájení protokolu TH. V neposlední řadě bylo zajímavým výsledkem grafu 5 i to, že TH byla v doporučovaném rozmezí trvání protokolu TH (tedy 12 24 hodin) dle konsenzuálního stanoviska pro užití terapeutické hypotermie (Cvachovec, 2009), dodržena pouze u jednoho z celku deseti respondentů. I když tento výsledek může kolidovat s doporučeními, podstatné je, sestry se měly řídit a řídily se protokolem z jihlavského ARO oddělení, který poskytuje jinou informaci o trvání TH 12-24-36 hodin. Navíc jde pouze o doporučení a každé pracoviště si jej může upravit k obrazu svému (viz. Příloha C2). 51

4 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Díky nejnovějším teoretickým poznatkům ze současné doporučené literatury a také díky získaným výsledkům výzkumu, doporučuji navrhnout následující úpravy stávajícího protokolu TH, zejména pro oddělení ARO Nemocnice Jihlava, p.o.: Prvním významným (teoretickým) doporučením dle Evropské resuscitační rady je: udržovat konstantní cílovou tělesnou teplotu (u pacientů, kde se TT kontroluje) mezi 32 36 C. ERC říká, že by se celý protokol měl přizpůsobit aktuálnímu stavu pacienta. Pokud je používán protokol cílené regulace tělesné teploty, je navržena doba trvání minimálně 24 hodin. Dříve používané termíny mírné řízené ochlazování nebo terapeutická hypotermie, jsou dnes nahrazovány (a preferovány) termínem: cílené regulace tělesné teploty = Targeted Temperature Management (TTM protokol). Koyfman v roce 2017 uvedl že, hemo-dynamicky stabilní pacienti se spontánní hypotermií> 33 C, po KPR s NZO, by neměli být aktivně ohříváni. Profylakticky by měl být zahájen protokol TH/TTM u všech pacientů s kraniocerebrálním traumatem (bez přítomného krvácení), ke snížení jinak neovlivnitelné nitrolební hypertenze. Hlavní výsledky přinesly poznatek o tom, že, ženské pohlaví má větší chladovou adaptaci, ale jelikož o tomto tématu nepojednává žádná výzkumná práce či lékařská studie, která by se specificky věnovala rozdílům účinků TH/TTM dle pohlaví pacientů. Tak by taková práce mohla být zajímavým tématem pro budoucí podrobné zkoumání. Druhotným poznatkem výzkumu byl z hlediska rizik vzniku dekubitů, proto navrhuji: Pořízení fotodokumentace predilekčních míst vzniku dekubitů (pro pozdější kontrolu). Především oblast sakrální. Použití ochranných antidekubitních fólií a sprejů (v současnosti běžně užívaných během delších operačních výkonů, např.: Secura sprej). Volbu vhodného lůžka a polohovacích antidekubitních pomůcek pro takové pacienty, které jsou (v dnešní době) součástí každého intenzivního pracoviště. 52

ZÁVĚR V závěrečné části bakalářské práce jsem se zabýval specifickou ošetřovatelskou péčí u pacienta s terapeutickou hypotermií po kardiopulmonální resuscitaci. V Nemocnici Jihlava, p.o. jsem provedl výzkumné šetření pomocí nestandardizovaného dotazníku, ke sběru dat formou retrospektivní analýzy zdravotnické dokumentace u deseti náhodných pacientů z archivu ARO oddělení za poslední 2 roky. Získal jsem tak dostatek informací, které jsem následně zpracovával, a mohl řešit výzkumné otázky, které navazovaly na stanovené cíle práce. Prvním cílem bylo zjistit, jaká je pracovní náplň sestry pečující o pacienta s terapeutickou hypotermií. Odpovědi byly získány skrze dvě výzkumné otázky, která přehledně zobrazily a potvrdily, že cíl byl splněn. Neboť se podařilo potvrdit skutečnosti, že sestry postupovaly (vždy dle situace a možností) podle protokolu TH na oddělení ARO Nemocnice Jihlava, p.o. Druhým cílem bylo zjistit jaké jsou nejčastější komplikace terapeutické hypotermie u vybraných pacientů. Tomuto cíli pomohli k odpovědi také dvě výzkumné otázky. I tento cíl byl splněn, ale pouze částečně. Prvním předpokladem bylo, že nejvíce komplikací nastane v I. fázi ochlazování během protokolu TH, tato domněnka byla potvrzena. Přesto ke kompletnímu splnění druhého cíle, chybí nepotvrzení hypotézy, která zjišťovala, zda nejčastější komplikací bude srdeční arytmie. To výzkum ale vyvrátil, neboť je z něj jednoznačně patrné že, nejčastější komplikací je riziko vzniku dekubitů. Proto nelze jednoznačně říci, že byl druhý cíl zodpovězen kladně na 100 % stanoveného předpokladu. Dotazník přinesl také další zajímavá fakta, a to, že původně předvídaná komplikace esenciální hypertenze, nebyla až tak častou komplikací, jako spíš oběhová nestabilita se závažnou hypotenzí, řešitelnou pouze pomocí medikamentózní terapie. Dalšími zajímavými výsledky, které přímo nekorespondují s cíli a výzkumnými otázkami, bylo třeba to, že u 80 % respondentů začal protokol TH až v nemocnici nebo že pouze u jednoho pacienta protokol TH trval v doporučeném rozmezí, alespoň dle Cvachovcova stanoviska použití terapeutické hypotermie z roku 2009. V neposlední řadě je nutno poznamenat, že stěžejním faktem výzkumu bylo, že respondenti mužského pohlaví (v celkovém měřítku) hůře reagovali na protokol TH/TTM, a to především v prvních 53

8 hodinách (výraznými výkyvy TT) a v závěrečné fázi protokolu TH (se sklony k hypertermii). S jistotou lze ale označit, že jako každá výzkumná práce přinesla nesporné výsledky. Splnila, nejen stanovené cíle, ale, také objevila nové skutečnosti a témata, vhodné pro další zkoumání. 54

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY American heart association[online]. AHA ECC guidelines: 2015 [cit. 2019-02-02]. Dostupné z: https://eccguidelines.heart.org/index.php/guidelines-highlights/ BADJATIA, Neeraj. Shivering: scores and protocol. In: Critical Care[online]. Washington, Rockville Pike: NCBI, 7.6.2012 [cit. 2019-02-12]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3389469/ BARTŮNĚK, Petr, et al. Vybrané kapitoly z intenzivní péče. Praha: Grada Publishing, a.s., 2016. 752 s. Sestra. ISBN: 978-80-247-4343-1 (print). BECTON Dickeson & Comp. MEDIVANCE [online] [cit. 2019-02-10]. Dostupné z: http://www.medivance.com/arcticsun5000 BRÁZDA, Jiří. Ošetřovatelská péče u pacienta s aplikovanou řízenou hypotermií. Jihlava, 2017. Bakalářská práce. Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická v Jihlavě. DOHNÁLKOVÁ, Z. Mírná terapeutická hypotermie u pacientů po KPR. Sestra. 2012, roč. 22, č. 11, s. 50-51. ISSN 1210-0404 CVACHOVEC, Karel a kol. Konsenzuální stanovisko k použití terapeutické hypotermie[online]. Praha, 2009. ČSARIM, 18.5.2009 [cit. 2019-02-04]. Verze 1/2009. Dostupné z: https://www.urgmed.cz/postupy/cizi/2009_hypotermie.pdf GALLAWAY, W. Clifton. et al. Part 4 Advancedlife support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. American Heart Association, Inc., Europian Reruscitation Council and International Liasison Committee on Resuscitation. Dallas: AHA-USA, 20.10.2015, str. 114-117 [cit. 2019-02-23]. DOI: https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000273 HENDL, Jan. Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál, 2016. 440 stran, Čtvrté, přepracované a rozšířené vydání. ISBN 978-80-262-0982-9 (vázáno). KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 352 s., Sestra. ISBN 978-80-247-1830-9. KELNAROVÁ, Jarmila et al. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy. 2. ročník, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. sv. Sestra. ISBN 978-80-247-3106-3. 55

KOYFMAN, Alex. et al. Targeted Temperature Management (Therapeutic Hpothermia). Medscape.com, [www]. New York: Medscape, LLC, 23.2.2017[2019-02-22]. Dostupné na adrese: https://emedicine.medscape.com/article/812407-overview KUBALOVÁ, Jana a kol. Hypotermie v přednemocniční péči. Urgentní medicína časopis pro neodkladnou lékařskou péči. České Budějovice: Mediprax s.r.o., 1/2007, strany 13-20 [cit. 2019-02-17]. ISSN 1212-1924. Dostupné z: http://urgentnimedicina.cz/casopisy/um_2007_01.pdf KURÁŇOVÁ, Gabriela. Mírná terapeutická hypotermie v intenzivní péči. Brno, 2018. Diplomová práce. Lékařská fakulta Masarykovy University v Brně. LAŠTOVKOVÁ Z. a kol. Léčebná mírná hypotermie u nemocných po KPCR. Intervenční a akutní kardiologie. Praha: Solen, 2009. 19 s. ISBN 978-80- 87327-23-4. NIELSEN N., et al., Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. The New England Journal of Medicine. 5.12.2013 [2019-04-01]. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1310519 ORNATO, Joseph. Cardiopulmonary resuscitation. PEBERDY, Mary Ann. Totowa, N.J.: Humana Press, 2005, stran 403. Contemporary cardiology. ISBN: 1588292835 OŠŤÁDAL, Petr. Endovaskulární řízená hypotermie u nemocných po srdeční zástavě [online]. Praha, 2009. Zdravotnictví a medicína, 6.11.2009 [cit. 2019-02-12]. Dostupné z: https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/endovaskularni-rizenahypotermie-u-nemocnych-po-srdecni-zastave-448001 POLYMED [online]. Hradec Králové, 2019 [cit. 2019-02-17]. Dostupné z: http://www.polymed.eu/blanketrol-iii REMEŠ, R., et al. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. 1.vyd, Praha: Grada Publishing a.s., 2013. 240 stran. ISBN 678-80-247-4530-5. SAFAR, Peter. On the Future of Reanimatology. Academic emergency medicine. Philadelphia, PA, 1993: 7/2000, strany 75-89 [cit. 2019-02-01]. ISSN 1553- -2712. Dostupné z: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1553-2712.2000.tb01898.x SOLAŘ, M. Léčebná hypotermie u nemocných po srdeční zástavě. Intervenční a akutní kardiologie [online]. Hradec Králové: 2004, s. 192-195., 5.9.2004, [cit. 2019-02-10]. ISSN 1213-5302. Dostupné z: http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2004/04/08.pdf ŠEBLOVÁ, Jana a kol. Doporučení pro používání terapeutické mírné hypotermie v přednemocniční neodkladné péči u nemocných po mimo nemocniční náhlé zástavě 56

oběhu. Urgentní medicína časopis pro neodkladnou lékařskou péči. České Budějovice: Mediprax s.r.o., 4/2010, strana 22-25 [cit. 2019-02-12]. ISSN 1212-1924. Dostupné z: http://urgentnimedicina.cz/casopisy/um_2010_04.pdf ŠEVČÍK, Pavel a kol. Intenzivní medicína. Třetí, přeprac. a rozšíř. vyd. Praha: Galén, 2014. 1195 s. ISBN 978-80-7492-151-3 (pdf). ŠKULEC, Roman. Současné ochlazovací metody pro indukci mírné hypotermie po srdeční zástavě. TRUHLÁŘ, A., OŠŤÁDAL, P. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 2009. Vnitřní lékařství, roč. 55, č. 11, s. 1011-1013. ISSN 1801-7592. ŠKULEC, Roman. Vliv terapeutické mírné hypotermie na vybrané patofyziologické a klinické děje po náhlé zástavě oběhu. Hradec Králové, 2013. Dizertační práce. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové. ŠKULEC, Roman a kol. Mezioborové stanovisko k používání terapeutické hypotermie u pacientů po zástavě oběhu, [online]. Hradec Králové, 2014. ČRR, 12.2.2014 [cit. 2019-02-22]. Dostupné z: http://www.resuscitace.cz/wpcontent/uploads/2014/10/pp_ttm_final_verze_120214.pdf TRUHLÁŘ, Anatolij a kol. Doporučené postupy pro resuscitaci, ERC 2015: Souhrn doporučení. Urgentní medicína časopis pro neodkladnou lékařskou péči. České Budějovice: Mediprax s.r.o., 2015, str. 32-36 [cit. 2019-04-01]. ISSN1212-1924. Dostupné z: http://urgentnimedicina.cz/casopisy/um_2015_mimoradne-vydani.pdf URBAN, Jan. Kroky k přípravě a realizaci dotazníkového šetření, [online]. Praha, 2005. Centrum pro otázky životního prostředí University Karlovy [cit. 2019-03-20]. Dostupné z: https://www.czp.cuni.cz/czp/images/stories/vystupy/seminare/2005%20ls%20oceno vani%20zp/urban_priprava_dotazniku.pdf VYTEJČKOVÁ, Renata et al. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 272 stran. Sestra. ISBN 978-80-247-3420-0. ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2., rozšířené a aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 542 s. ISBN 978-80-247-2844-5 ZEMAN, Václav. Adaptace na chlad u člověka: možnosti a hranice. Praha: Galén,2006. 131 s. ISBN 80-7262-331-1. ZEZULKOVÁ, Anetta. Výskyt komplikací u pacientů při terapeutické hypotermii. Brno, 2015. Bakalářské práce. Lékařská fakulta Masarykovy University v Brně. 57

PŘÍLOHY Přílohy A Obrázky Příloha A1 zařízení Blanketroll: (Autor fotografie: Martin Hrabálek, DiS. pořídil fotografii s laskavým svolením náměstkyně ošetřovatelské péče Nemocnice Jihlava paní Mgr. Jarmily Cmuntové). 58

Příloha A2 endovaskulární katétrové ochlazování (EKO): Zdroj: Ošťádal, 2009 59

Přílohy B Tabulky Příloha B1 The Bedside Shivering Assessment Scale (BSAS) Zdroj: Badjatia a kol., 2012 60

Příloha B2 Ramsay sedation scale (RSS) Zdroj: Herold Ivan, Časopis Anesteziologie a intenzivní medicína, 2013 61

Příloha B3 Glasgow coma scale (GCS) Odpověď Reakce na určitý podnět Body Otevření očí Slovní odpověď Motorická odpověď Spontánní Na oslovení Na bolestivý podnět Pacient nereaguje 4 3 2 1 Plně orientován 5 Zmatená 4 Nepřiměřená 3 Nesrozumitelná 2 Bez odpovědi 1 Uposlechne příkaz 6 Adekvátní reakce na bolestivý stimul 5 Úhyb 4 Flexe na bolestivý podnět 3 Extenze na bolestivý podnět 2 Bez odpovědi 1 Celkové skóre 3-15 Zdroj: Kapounová, 2007 62

Přílohy C Dokumenty Příloha C1 Žádost o povolení výzkumného šetření. 63

Příloha C2 Protokol terapeutické hypotermie na ARO Nemocnice Jihlava, p.o. (str. 1). 64

Příloha C2 Protokol terapeutické hypotermie na ARO Nemocnice Jihlava, p.o. (str. 2). 65

Příloha C3 Nestandardizovaný dotazník vlastní tvorby ke sběru dat (str. 1). 66

Příloha C3 Nestandardizovaný dotazník vlastní tvorby ke sběru dat (str. 2). 67

Příloha C3 Nestandardizovaný dotazník vlastní tvorby ke sběru dat (str. 3). 68

Příloha C3 Nestandardizovaný dotazník vlastní tvorby ke sběru dat (str. 4). 69

Příloha C3 Nestandardizovaný dotazník vlastní tvorby ke sběru dat (str. 5). 70