Podmínky smysluplné konkurence zdravotních pojišťoven Tomáš Macháček Praha, 13. 6. 2007 Reforma zdravotnictví forum.cz
KONKURENCE ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN? Co je cílem zdravotní pojišťovny? Co je zdravotní pojišťovna?
Zdravotní pojišťovna je nástrojem? zaměstnavatelů/zaměstnanců? státu? poskytovatelů zdravotních služeb? Zdravotní pojišťovna je podnik pak může být nástrojem pojištěnců/pacientů
NECHť JE CÍLEM COKOLI, PRO UŽIVATELE JE NEJDŮLEŽITĚJŠÍ ZÁRUKOU KONKURENČNÍ TRH ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ (Kaiser permanente vs. NHS)
PRODUKT ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY DOSTUPNOST ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Pojištění rizika (platba třetí stranou) Nakupování zdravotních služeb Řízení a koordinace toku služeb
VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ V ČR Velikost trhu (2007) : cca 10 MILIARD KORUN Růst trhu: : cca 8% ročně
Je podmínkou úspěchu pojišťovny dobrý produkt? SKEPSE JE VÍC NEŽ NA MÍSTĚ: Struktura trhu (dominantní postavení VZP) Selekce rizika Segmentace trhu Nedostatečně vymahatelný nárok pojištěnce
SELEKCE RIZIKA DOKONALÁ KOMPENZACE STRUKTURY RIZIKA JE NUTNOSTÍ: podíl predikovatelné variability : 30% Holandsko : 23% (DCG, PCG, věk, pohlaví, region) Švýcarsko, Izrael: 5% (věk, pohlaví,region?) DOPLŇKOVÉ POJIŠTĚNÍ JAKO NÁSTROJ SELEKCE RIZIKA
SEGMENTACE TRHU Kontinuum dvou dimenzí: Rozsah krytí zdravotním pojištěním Míra uplatnění nástrojů řízené péče Nepřehledné nabídky Produkty oslovující cílové skupiny podle rizika (Kombinace s doplňkovým pojištěním) ÚNIK Z CENOVÉ KONKURENCE
REFORMA ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ dva rozsahy veřejného zdravotního pojištění Negativní seznam zdravotních služeb nehrazených veřejným zdravotním pojištěním* doplatky p o p l a t k y Zdravotní služby čerpané bezplatně (vždy nebo po vyčerpání limitu spoluúčasti)
Nedostatečně vymahatelný nárok pojištěnce Finanční pobídky s rizikem neposkytování služeb: Kapitační a paušální kontrakty, objemové restrikce Kontrakty se sdílením rizika (rizikové kontrakty) Důsledky: - přesouvání nákladů (posílání od čerta k ďáblu) - zamlčování možností léčby - manipulace s indikacemi - neprůhledné čekací seznamy Second opinion Gate keeping (Nedostatečná hustota smluvní sítě)
REFORMA ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ typologie zdravotních plánů Způsob zajištění a podmínky přístupu ke zdravotním službám (Zdravotní plán řízené péče s vysokou spoluúčastí?) Zdravotní plán řízené péče Zdravotní plán s vysokou spoluúčastí Standardní zdravotní plán Rozsah krytí
NAKUPOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB: Ví ZP, co mají/chtějí nakupovat? Vymahatelný nárok pojištěnce Vím, co potřebuje můj kmen? Struktura potřeb popsaná jazykem, který mi dovolí formulovat poptávku: Dobrý seznam zdravotních služeb
Je možné nakupovat/prodávat zdravotní služby? Regulace ceny a objemu zakázky: Dohodovací řízení Úhradová vyhláška Regulace kontraktů Regulace způsobů úhrady Regulace dalších podmínek kontraktu (rámcové smlouvy) Struktura trhu zdravotních služeb
Existují nástroje pro návrh, vyjednání a administraci kontraktu? Informační infrastruktura Typologie zdravotních služeb Vykazování diagnos Vykazování procedur Seznam zdravotních služeb Datové sady pro vykazování produkce Nakupovat znamená rozlišovat a hodnotit: Umí ZP hodnotit poskytovatele? Co je korektní profiling? Umí ZP formulovat vynutitelné podmínky kontraktu? Umí ZP vyhodnocovat výstup, který dostává za své peníze?
Mají smluvní partneři nástroje pro totéž? Informační infrastruktura Typologie zdravotních služeb Vykazování diagnos Vykazování procedur Seznam zdravotních služeb Datové sady pro vykazování produkce Znají poskytovatelé své náklady? Umí vyhodnotit produkční riziko?
REFORMA ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ Institucionální reforma = proces KROK NULA: - informační infrastruktura - vymahatelnost nároku pojištěnce - liberalizace kontraktů - podpora pilotních projektů
REFORMA ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ KROK JEDNA: Úřad pro dohled nad zdravotním pojištěním Diferenciace produktů : zdravotní plány Institucionální reforma : transformace zdravotních pojišťoven
REFORMA ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ KROK DVA: Uvolnění výše pojistného (Pojistné je příspěvek z přerozdělení!!) Doplatek pojistného Institucionalizace zdravotního spoření Zdravotní plány s vysokou spoluúčastí
Děkuji za pozornost www.zdravotnireforma.cz