IV. VYŠETŘOVACÍ METODY PROKRVENÍ 1.Úvod Prokrvení distálních částí končetin je odrazem mnoha faktorů, lokálních i centrálních. Vyjadřuje poměr práce srdce jako pumpy tj. centrální zásobování krví k arteriovenózním změnám a místnímu zapojení periferní vasokonstrikce. Funkční změny, které nastávají při působení zevních faktorů, jsou v popředí sledování hygieniků a fyziologů práce. Vyšetření zahrnuje nejen velmi jednoduché metodiky, které je možno provádět při terénních studiích, ale i velmi složité a časově náročné postupy, určené pro experimentální činnost. Některé přístupy hodnotí celkové prokrvení vybraných akrálních částí (venósně oklusní, pletysmografie), jiné nás informují pouze o zásobení krví v kapilárním řečišti. Vyšetřovací metody prokrvení končetin dělíme na : A. Nepřímé metody 1. detekce zrněny cévního objemu 2. termodynamické měření 3. diluční hodnocení 4. měření elektrické vodivosti krve 5. posuzování difúze plynů 6. metody založené na fyzikálních vlastnostech krevních elementů 7. měření rychlosti prouděni krve 8. kardioizotopické hodnocení B. Přímé metody 1. invasivní zobrazení řečiště 2. kapilarometrie 2.Venózně okluzní objemová pletysmografie Vyšetření je založeno na detekci změn objemu končetin po přerušení venózního odtoku. Umožňuje provádět postupné sledování, a to od distální části horní končetiny až k prstu. Dostáváme přehled o prokrvení nejen celé ruky, ale i kůže a svalů. Prstová pletysmografie nás informuje o prokrvení kůže, pletysmografie předloktí o prokrvení svalů. Vyšetření se provádí v jednoduchém válci (obr. č. 27 ), který je naplněn vodou o teplotě prostředí. Registrační zařízení zaznamenává změny objemu končetiny. Po zapsání klidové křivky provedeme stlačení končetiny manžetou tonometru. Při hodnotě diastolického tlaku nastane rychlý nárůst objemu končetiny. Zhodnotíme-li rychlost a kvantitu změn, můžeme vypočítat i velikost prokrvení. Výhody : - jednoduché výrobní přístroje s minimálními náklady, - lehce proveditelná metodika. Nevýhody: - mechanické dráždění a žilní stáza, - vyšetření nelze provádět při různých polohách končetin.
3. Mechanická pletysmografie Vyšetření vychází z fyzikálně matematického předpokladu, že změna objemu válce o neměnné výšce je rovna dvojnásobku změny obvodu. Ke sledování používáme gumovou hadici naplněnou rtutí, nebo kovové obinadlo. Elektrická rezistence je úměrná prodloužení trubice. Výhody : - jednoduchost sledování v různých polohách, dostupnost vyšetřovací techniky. Obr.č.27 ZÁZNAM PLETYMOGRAFIE 4. Fotoelektrická pletysmografie Fotoelektrická pletysmografie registruje změny světelné propustnosti kůže (subpapilárních cév). Využívají se dva principy: - prosvětlování akrální části, - registrace odraženého světla. Uvedená metodika se využívá pouze ke sledování srdeční frekvence. Nevýhoda : - pouze kvantitativní hodnocení.
5. Impedanční reopletysmografie Impedanční pletysmografie zaznamenává změny elektrické vodivosti vyšetřované oblasti v závislosti na změně objemu krve mezi elektrodami. Využívá se několika elektrod, které jsou vždy umístěny na symetrických místech. Dle lokalizace snímacích míst rozeznáváme příčnou a délkovou reografii. Elektroimpedanční technikou můžeme stanovit i objem a výkon levé komory srdeční. Byla vyvinuta řada metod. Uspokojivé výsledky přináší sledování dle KUBICEKA. Hodnotíme časový průběh změn elektrického odporu nebo elektrické impedance hrudníku vyvolané srdeční činností. Průtok krve srdečními dutinami, velkými cévami a změnami náplně krve i vzduchu v plicích je zaznamenán v typickém průběhu. Moderní reografické přístroje neměří elektrický odpor, ale absolutní hodnotu elektrické impedance pro střídavý proud v kmitočtu několika desítek khz. Tím je možno odečíst klidovou hodnotu a časový průběh proměnné složky. Byla nalezena vysoká citlivost impedanční pletysmografie při dlouhodobém monitorování, sledování dynamiky křivky během různých zátěží. Naměřené hodnoty se blíží výsledkům invazivního sledování, je velmi dobrá korelace s termodilucí a barevnou dilucí (Fickovou metodou). Při fyzické činnosti a tam, kde vzrůstá tepový objem, se nálezy více rozcházejí. Kvantifikace při elektroimpedanční pletysmografii vychází z následujícího vztahu: E = ς 1 S E...odpor dané soustavy ς....měrný odpor krve 1...délka sledovaného segmentu S...vnitřní průřez cévy Přírůstek plochy cévy při srdeční činnosti hodnotíme pomocí vzorce: ΔS = - l. ΔR R O 2 + R O. ΔR ΔS...přírůstek sledované plochy l...délka sledovaného segmentu ΔR.přírůstek odporu R O..výchozí odpor cévy Optimální metodika snímání navrhuje umístění elektrod dle následujícího obrázku č.28. K výpočtu tepového objemu využíváme střední objemovou rychlost krve, kterou násobíme vypuzovací dobou levé komory.
Obr.č.28 USPOŘÁDÁNÍ PRO SNÍMÁNÍ A ZÁZNAM ELEKTROIMPEDANČNÍ KARDIOGRAFIE Pak platí: 1 2 dz(t) LVET TO = ς. ( - ) max. 2 Z O dt TO...tepový objem levé komory v ml ς.....absolutní hodnota měrné impedance krve pro kmitočet, na kterém pracuje daný reograf v ohmech na cm.vzdá1enost vnitřních elektrod Z O základní hodnota impedance segmentu hrudníku uvnitř elektrod LVET...vypuzovací doba levé komory Při pravidelné srdeční činnosti vypočteme minutový objem ze vzorce: MO = TO. SF 1 000 v l.min -1 Uvedená metodika je výhodná při určování relativních hemodynamických změn. Umožňuje vypočítat střední mechanický výkon nebo práci levé komory: P = MO. p 60 ve Wattech P.střední mechanický výkon levé komory MO.... minutový objem p.střední tlak v aortě K měření používáme československý reograf (Chirana), který umožňuje odečíst základní, bazální hodnotu elektrické impedance a současně zaznamenávat časový průběh proměnně
složky vyšetřované impedance. Výhodou měření je jednoduchá a dostupná přístrojová technika s možností získání validních výsledků, avšak při zachování klidových a standardních podmínek měření. 6. Oscilační pletysmografie Oscilační pletysmografie se na některých pracovištích využívá především k objektivnímu záznamu tlaku krevního a k registraci pulsové vlny. Klasický oscilační pletysmograf, který zaznamenával oscilační křivku vznikající po uvolnění manžety (zabraňující přítok do akrálních partií), se využívá méně, i když přináší důležité informace. Hodnotí se výška vzniklé oscilace tzv. oscilometrický index, dále tvar pulsové vlny, se zaměřením na dikrotický zářez na sestupném rameni. Posuzujeme změny sledovaných parametrů před a po expozici, nebo rozdíly způsobené pracovní činností. 7. Sfygmometrie Sfygmometrii řadíme mezi validní vyšetření, při kterém pomocí speciálního, dostupného snímače zaznamenáváme charakter pulsové vlny. Při sledování využíváme nejčastěji infratonový systém. Metoda může být využita jen ke zjišťování pulsové vlny velkých a středních arterií, nebo při polygrafickém záznamu srdeční činnosti. 8. Termodynamické metody Termodynamické metody nás informují jen orientačně o prokrvení akrálních partií končetin. Naměřená teplota kůže je výsledkem mezi přívodem tepla do podkoží a jeho výdejem do okolí. K měření využíváme termometry odporové nebo pracující na principu termočlánku. Nevýhody pro hodnocení plynou z velkého množství faktorů, které se podílejí na prokrvení končetin. Proto metodiky založené pouze na analýze teploty byly zdokonalovány. Využívá se například ochlazování nebo ohřívání určitých partií s výslednou detekcí vzniklých změn a s možností využití k výpočtům kvantity průtoku (Fickův princip). Jiné způsoby hodnotí tepelnou vodivost kůže. 9. Dopplerova sonografická metoda Dopplerova sonografická metoda hodnocení periferního prokrvení je t.č. jediná, která umožňuje detailně kvantifikovat změny prokrvení končetin. Principem je sledování změn frekvence ultrazvuku rozptýleného různými anatomickými strukturami a krevními elementy. Rychlost proudění je lineárně závislá na změnách frekvence. Pro terénní praxi je naprosto nevhodná. Využívá se pro experimentální úkoly a v klinické praxi. Měření lze provádět v každém okresním nebo krajském ústavu národního zdraví. Sonografie vytlačila z mnoha pracovišť radioizotopické metody. 10. Kapilaromikroskopie Kapilaromikroskopie je 70 let stará metoda, ale málo používaná v praxi. Je jednoduchá a rychlá. Nejčastěji provádíme vyšetření kapilár nehtového lůžka, méně oční spojivky. Volíme zvětšení 25-100 krát a sledujeme funkční stav cévního systému. Subjektivní hodnocení a možné nesprávné závěry jsou objektivizovány pomocí mikrofotografických zařízení. Při sledování detekujeme bezprostřední změny v prokrvení.
V praktické činnosti lékařů nacházíme jako jedno ze základních vyšetření (např. u hypertoniků) rozbor očního pozadí, což umožňuje upřesněni klasifikace hypertenzní nemoci. Nevžilo se však v praktických postupech jednodušší, a přitom okamžité hodnocení, jakým je kapilaromikroskopické vyšetření. Kapiláry nemají vlastní svalovou vrstvu, ale přesto velice pohotově reagují na změny zevního i vnitřního prostředí (např. na změny v nervovém dráždění, vylučování hormonů, při účinku chemických nox či fyzikálních škodlivin). Kapiláry tvoři relativně samostatnou funkčně-anatomickou část, kterou můžeme nejen pozorovat, ale i hodnotit.