PODPORA ZDRAVÍ A ZDRAVÉHO ŽIVOTNÍHO STYLU S DŮRAZEM NA ONKOLOGICKOU PREVENCI VE ŠKOLE

PODPORA ZDRAVÍ A ZDRAVÉHO ŽIVOTNÍHO STYLU S DŮRAZEM NA ONKOLOGICKOU PREVENCI VE ŠKOLE Healthy Lifestyle Promotion with the Focus on School-based Cancer Education Disertační práce Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity Brno 2009 1

Prohlášení Čestně prohlašuji, že jsem disertační práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. Vypracovala: PhDr. Mgr. Iva Žaloudíková Školitel: Doc. PhDr. Evžen Řehulka, CSc Poděkování: Děkuji vedoucímu své disertační práce panu doc. PhDr. Evženu Řehulkovi, CSc. za trpělivost při vzniku tohoto textu. Dále mé poděkování patří paní prof. MUDr. Drahoslavě Hrubé, CSc. za odborné rady a dalším kolegům, kteří mi pomohli cennými podněty, připomínkami a byli mi i technickou oporou. Mé poděkování také patří mé rodině za podporu při dokončení práce. 2

Práce je součástí řešení výzkumného záměru MŠMT ČR ŠKOLA A ZDRAVÍ PRO 21. STOLETÍ identifikační kód záměru: MSM0021622421 hlavní řešitel: doc. PhDr. Evžen Řehulka, CSc. Výzkumy disertační práce byly finančně podpořeny výzkumným záměrem PdF MU Brno s názvem Škola a zdraví 21 MSM0021622421, s hlavním řešitelem doc. PhDr. Evženem Řehulkou, CSc, uděleným MŠMT. Dále finančním darem Ligy proti rakovině Praha a programem podpory zdraví PPZ 2006, č. 9549 a PPZ 2007, č. 9729 uděleným MZ ČR. 3

OBSAH ÚVOD... 6 1 ZDRAVÍ A ZDRAVÍ A ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL... 7 1.1 Pojem zdravi, modely zdraví... 7 1.2 Teorie zdraví, determinanty zdraví... 10 1.3 Zdravý životní styl... 15 1.4 Vládní programy zaměřené na zdraví... 16 1.5 Hlavní zdravotní rizika a salutory... 20 1.6 Kvalita života... 22 2 PRIMÁRNÍ PREVENCE VE ŠKOLNÍM VZDĚLÁVÁNÍ... 25 2.1 Psychologická východiska primárně preventivních programů... 25 2.1.1 Psychologie zdraví... 25 2.1.2 Sociální učení... 26 2.2 Pedagogický přístup k primární prevenci ve škole... 29 2.3 Zásady a postupy při realizaci preventivních programů... 31 2.4 Výchova ke zdraví v kurikulu školy... 34 3 ONKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ... 37 3.1 Charakteristika onkologických onemocnění... 37 3.2 Historie... 38 3.3 Výskyt rakoviny ve světě... 41 3.4 Výskyt rakoviny v České republice... 42 3.5 Onkologická onemocnění u dětí... 44 3.6 Prevence nádorových onemocnění... 45 3.7 Primární onkologická prevence u dětí... 48 4 RIZIKOVÉ FAKTORY ONKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ... 51 4.1 Výživa... 52 4.2 Tabák, kouření... 56 4.3 Pohybová aktivita... 60 4.4 Infekce... 61 4.5 ALKOHOL... 62 4.6 Reprodukční a hormonální faktory... 64 4.7 Psychická zátěž, stres a imunita... 65 4.8 Životní prostředí... 66 5 VÝCHODISKA K VYTVÁŘENÍ PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ... 68 5.1 Výchovně vzdělávací teorie... 68 5.1.1 Teorie učení... 68 5.1.2 Konstruktivismus v učení... 69 5.1.3 Piagetova teorie kognitivního vývoje... 71 5.2 Jak se děti učí... 72 5.3 Dětské prekoncepce... 73 5.3.1 Dětské prekoncepce ve vzdělávání... 73 5.3.2 Dětské prekoncepce zdraví a nemoci... 77 5.3.3 Dětské prekoncepce smrti... 82 5.3.4 Dětské prekoncepce ve výchově ke zdraví... 84 5.3.5 Konceptuální změna... 86 4

6 PREVENTIVNÍ ONKOLOGICKÉ PROGRAMY PRO ŠKOLNÍ DĚTI... 88 6.1 Onkologická prevence na základní Škole... 88 6.2 Primárně preventivní programy ve světě... 90 6.3 Onkologický preventivní program Normální je nekouřit pro mladší školní věk... 98 7 PREKONCEPCE ZDRAVÍ A NEMOCI U DĚTÍ VE VĚKU 7-12 LET... 102 7.1 Zkoumaný problém... 102 7.2 Cíl výzkumu... 104 7.3 Pracovní předpoklady... 104 7.4 Zkoumaný soubor... 105 7.5 Metodologie výzkumu... 106 7.5.1 Výzkumný design... 107 7.5.2 Metoda Nakresli a napiš... 108 7.5.3 Metoda polostrukturovaného rozhovoru... 109 7.6 Sběr dat... 110 7.7 Analýza dat... 111 7.8 Výsledky... 111 7.9 Diskuse... 128 7.10 Závěr... 134 7.11 Doporučení pro praxi... 136 8 EVALUACE PREVENTIVNÍHO PROGRAMU NORMÁLNÍ JE NEKOUŘIT... 137 8.1 Zkoumaný problém... 137 8.2 Cíl výzkumu... 137 8.3 Hypotézy... 138 8.4 Zkoumaný soubor... 139 8.5 Metodologie práce... 140 8.5.1 Výzkumný design evaluace... 141 8.5.2 Metoda Nakresli a napiš... 142 8.5.3 Individuální polostrukturovaný rozhovor... 142 8.5.4 Dotazník... 143 8.6 Sběr dat... 143 8.7 Analýza dat... 144 8.8 Výsledky... 145 8.8.1 Výsledky kvalitativního šetření... 145 8.8.2 Výsledky kvantitativního šetření... 161 8.9 Diskuse... 175 8.8.3 Kvalitativní výzkum... 175 8.8.4 Kvantitativní výzkum... 179 8.9 Ověření hypotéz... 182 8.10 Závěr... 184 8.11 Využití výsledků pro praxi... 185 9 ZÁVĚRY DISERTAČNÍ PRÁCE... 187 10 LITERATURA... 188 11 PŘÍLOHY... 202 5

ÚVOD Ve 20. století se výrazně změnila struktura nemocí, které vedou k úmrtí. Lidský život se prodloužil. Na počátku století lidé více umírali na nakažlivé, infekční nemoci. Na začátku 21. století jsou to nemoci, které úzce souvisí se stylem života. Je ověřeným faktem, že ve vyspělých zemích je evidována nejvyšší úmrtnost na nemoci srdce a cév a zhoubné nádory. Výskyt těchto onemocnění lze výrazně snížit ovlivněním životního stylu každého jedince, změnou postojů a každodenního chování podporujícího zdraví. Odhady uvádějí, že životní styl ovlivňuje zdravotní stav až z padesáti procent. Životní styl je tedy klíčovou determinantou zdraví. Jeho hlavními dimenzemi jsou racionální výživa, fyzická aktivita, bezpečné sexuální chování, osobní duševní pohoda, či prevence závislostí atd. Jedná se o faktory preventabilní, které je možné ovlivnit výchovou a správně zacílenou prevencí v programech a projektech realizovatelných už od raného dětství ve škole. Se stylem života úzce souvisí onkologická onemocnění. V České republice zasahují do života každého třetího člověka a každý čtvrtý na ni zemře. To jsou nezpochybnitelná fakta naší současné reality. Většina onemocnění se projevuje až v dospělém věku, ale rizikové faktory, které způsobují jeho vývoj, postupně ovlivňují člověka od dětství. Je tedy možné zafixováním správného chování v raném období je minimalizovat nebo se jim vyhnout zcela. Období mladšího školního věku je vnímavé k vytváření postojů a návyků k dodržování zdravého životního stylu. A právě zde směřuje výchova k onkologické prevenci u dětí ve škole, které je věnována tato práce. Protože zatím na českých školách taková prevence nebyla systematicky prováděna, zaměřili jsme se na vytvoření a ověření takového primárně preventivního onkologického programu pro děti 1. stupně základní školy. Cílem práce je ověřit účinnost edukačního onkologického programu primární prevence pro děti mladšího školního věku. Naší snahou je, aby jej bylo možno nabídnout školám a rozšířit v praxi v celé České republice. Věk populace se prodlužuje a tím se zvyšuje riziko rozšíření onkologických chorob. Naše děti je nutné připravit na život v budoucnosti, na situace, kdy se s tímto druhem onemocnění mohou v jakékoli podobě a kdykoli setkat. Proto je výchova ke zdraví a zdravotní gramotnost zahrnuta do kurikula každé české školy. Patří do závazných výstupů vzdělávání, a je jednou z důležitých kompetencí dětí pro život. Učení, jak si udržet a zachovat zdraví do vysokého věku, je učením pro život. A právě touto problematikou se zabývá tato práce. 6

1 ZDRAVÍ A ZDRAVÍ A ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL Dosavadní výzkumy ukazují, že zdraví lidí je ve vyspělých zemích ohroženo především způsobem jejich života, životním stylem: konzumací energeticky bohaté stravy, snížením tělesné aktivity, nevyvážením aktivity a odpočinku v průběhu dne, psychickým přetěžováním, pracovním stresem, omezením rozmanitosti přijímaných potravin, výživovými zvyklostmi i autogresivními návyky, jako je kouření, konzumace alkoholu, drog a další. 1.1 POJEM ZDRAVI, MODELY ZDRAVÍ Pojem zdraví V etymologickém slovníku, jež sleduje vývoj slov a jejich významů v průběhu staletí se dočteme, že původně slovo zdraví znamenalo celek. V řečtině i latině zdraví odpovídá pojmu celek neboli holismus-whole 1. Anglické health-zdraví vzniko ze staroanglického slova hale, mající vztah ke slovu whole (celý, zdravý). Podobně německé heil znamená celek i zdravit. Z pohledu biologického je to celý organismus člověka, člověk jako celek, tělo jako celek. Z pohledu sociologického jako jednotlivý člověk, ale i malá sociální skupina jako rodina, pracovní skupina atd. Zdraví je tedy nutné chápat jako integrovaný celek. Zdraví bylo ve všech kulturách kladeno na přední místo v hierarchii hodnot, neboť umožňuje naplnění života, dosažení a udržení stavu spokojenosti a štěstí a plnohodnotné uplatnění ve společnosti. Zdraví je v lidském životě ústřední hodnotou a je nutné jej podporovat. Pro mladé lidi, je zdraví spíše obecnou, abstraktní hodnotou a je do jisté míry vnímáno jako samozřejmost. Zdraví je vždy výsledkem interakce člověka s prostředím přírodním, civilizací, kulturou, ekonomikou, průmyslem a s tím souvisejícím životním stylem a společenským prostředím utvářeným významně státní politikou. Křivohlavý (2003) rozlišuje zdraví jako cíl a zdraví jako prostředek k dosažení cíle. Obecně je zřejmé, že je dobré být zdráv. Nikdo nechce být nemocen. Podle Seedhouse (1995) je člověk bytostí, která je zaměřena k určitým cílům, chce si realizovat určité představy, plány, ideje a aby toho dosáhl, potřebuje být zdráv (in Křivohlavý 2003, s. 29). Zdraví je tedy chápáno jako důležitý prostředek k dosažení cílů. V pozadí cílů jsou vždy hodnoty člověka. Zdraví je však také jednou z 1 whole = celý, celek 7

nejdůležitějších hodnot a stává se cílem samo o sobě. Většinou je to u lidí nemocných, oslabených, blížících se smrti. Pojetí zdraví v průběhu staletí, definice zdraví V antice se lidé zabývali tím, jak moudře žít a zaměřovali se jak na fyzické, tak na duševní zdraví. Příkladem může být známá Kalogathatia harmonická jednota ducha a těla. Pojetí zdraví žít zdravě, znamenalo žít moudře a dobře. Řecky ischio znamená být zdráv a silný, hygiaio - být zdráv a schopen života, holokteria - dokonalé zdraví, astheneia - slabost, nosos - nemoc, therapeuo - uzdravovati, sothein uzdravovati. V hebrejštině má zdraví specifický význam. Slovo šalom znamená celé zdraví, vnitřní klid a mír, neporušenost člověka, dozrávání, bezpečné vedení si v životě a uskutečňování toho, co si člověk předsevzal. Lidé si přejí při setkání i loučení šalom. V současném světě se pojetí zdraví velice odlišuje a není zde jednoznačná shoda. Od původního biologického pojetí přes psychologické a sociální zaměření až po duchovní, spirituální faktory, které jsou do definice zdraví zahrnuty. Zdraví nelze jednoduše vyjádřit definicí, přesto některé z definic zde považujeme za důležité uvést. Zdraví je pojmem komplexní povahy, jehož přesná a výstižná a bez výhrad přijímaná definice dosud neexistuje. Je multidimenzionální a je nutné jej zkoumat z interdisciplinárních východisek. Obsah pojmu zdraví a zdravotní stav je do určité míry kvantitativně i kvalitativně měřitelný. Součástí obsahu zdraví je též funkční zdatnost organismu, jeho tělesná i duševní způsobilost, včetně schopnosti navazovat a rozvíjet vztahy k druhým lidem. Postmodernismus, významný myšlenkový proud 20. a 21. století, klade hlavní důraz na altenativnost vidění světa a přístupů k němu. Odmítá nadřazenost racionálně kauzálního pojetí klasické vědy a tedy i jednoznačný pohled na zdraví. Definice zdraví Davida Seedhouse, autora významné publikace Health (1995), který se zabýval širokým pojetím zdraví v jeho rozsáhlých souvislostech je následující: Optimální stav zdraví určité osoby závisí na souboru podmínek, které jí umožňují žít a pracovat tak, aby byly splněny její realisticky zvolené a biologické možnosti (potenciály) (in Křivohlavý 2003, s. 39). 8

Další definicí je široce užívaná definice WHO 2 z r. 1946, která byla podrobena široké diskusi a kritice : Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity. Zdraví je stav, kdy je člověku naprosto dobře a to jak fyzicky, tak psychicky i sociálně. Není to jen nepřítomnost nemoci a neduživosti (vady). Jaro Křivohlavý, autor publikací zabývajícími se zdravím a předním odborníkem v oblasti psychologie zdraví v ČR, definuje zdraví takto: Zdraví je celkový (tělesný, psychický, sociální a duchovní) stav člověka, který mu umožňuje dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí (Křivohlavý 2003, s. 40). Dobré zdraví je tedy výsledkem multifaktoriálních vlivů. Patří sem faktory biologické, psychologické, sociální, ekonomické, spirituální a další. Všeobecně se připouští, že zdraví lze jen obtížně definovat a měřit. Snadnější je to s nemocemi. Úroveň zdraví je totiž obecně vyjadřována nemocností a úmrtností. Zdraví je pokládáno za protiklad nemoci nebo smrti. Lze soudit, že zdraví je pojmem spíše humánním a sociálním než jen medicínským. Modely zdraví Zdraví tedy souvisí s kvalitou života. Zdraví je jako humánní hodnota pro jedince i pro společnost biopsychosociální kategorií. Někdy se využívá možnosti vnímat zdraví jako určitý model. Původní biomedicínský model, který chápe zdraví jen jako stav nepřítomnosti nemoci. Ten byl postupně doplňován a rozšiřován o model sociologický, všímající si společenské role jedince, nebo model humanitní, který vyzvedává morální a volní stránku existence člověka, případně model behaviorální, respektující význam chování pro zdraví lidí. Důsledkem se stal důraz na komplexní multidimenzionální přístup (Holčík 2004, s. 25). Avšak ani toto rozšíření biomedicínského modelu nestačí. Ukazuje se, že zdraví je podmíněno také přírodním a sociálním prostředím. Zdraví bylo rozšířeno na ekologicko-sociální model, který existuje v celé řadě modifikací. Jednou z nich je celostní (holistický) model vycházející ze skutečnosti, že zdraví je jednou z charakteristik života v celé jeho plnosti. Chápání zdraví tedy prochází neustálým vývojem a jako nejúplnější se jeví široké pojímání 2 WHO World Health Organisation, Světová zdravotnická organizace 9

zdraví, které bere v úvahu jak individuální, tak sociální úroveň. Socio-ekonomické faktory patří k nejdůležitějším, respektive k bazálním dimenzím ovlivňujícím zdraví ve světě. 1.2 TEORIE ZDRAVÍ, DETERMINANTY ZDRAVÍ Současné teorie zdraví V 18. století se zdravím rozumělo dobré fungování ducha, těla a mysli. Pak došlo ke změnám v uvažování o zdraví v profesionální medicíně. Jak vznikaly odchylky ve zdraví, začala se medicína více zabývat celkovým způsobem života člověka a jeho výživou. Podle Seedhouse (in Křivohlavý 2003, s. 33) se dá rozdělit teorie zdraví do čtyř skupin: 1. Teorie, které považují zdraví za ideální stav člověka, jemuž je dobře (wellness). 2. Teorie, které chápou zdraví jako normální dobré fungování fitness. 3. Teorie, které se dívají na zdraví jako na zboží. 4. Teorie, které chápou zdraví jako určitý druh síly. Křivohlavý (2003, s. 33-36) rozděluje teorie zdraví do šesti kategorií podle dimenze, kde se zdraví považuje za prostředek nebo cíl: 1. Zdraví jako zdroj fyzické a psychické síly V primitivních kulturách je možno se často setkat s holistickým pojetí zdraví. Zdraví je považováno za druh síly, která člověku pomáhá v životě zdolávat různé těžkosti. 2. Zdraví jako metafyzická síla Určitý druh vnitřní síly člověka jako elán, vitalita, libido, schopnost adaptace. Zdraví je prostředkem k cílům vyšším, hodnotou umožňující realizaci ještě vyšších hodnot. Je to schopnost odolávat tlakům negativních životních podmínek a pozitivně reagovat na životní problémy, zvládat je. Má-li člověk tuto sílu, je schopen realizovat svůj potenciál. Někteří lidé se dostali do mimořádně těžkých životních podmínek, beznadějných zdravotních stavů, z nichž jakoby se zázrakem vyléčili. Tito lidé měli určitý druh metafyzické síly vnitřní duchovní síly. Někteří pacienti prokázali neuvěřitelnou vnitřní sílu vzdoru a odporu k těžké nemoci. 10

3. Salutogeneze individuální zdroje zdraví Aaron Antonovsky soustavně studoval dvě skupiny Židů, kteří se vrátili z koncentračního tábora. Zjistil, že jedna skupina se jen obtížně adaptovala a druhá prokazovala mimořádnou živost a schopnost nezdolně se vyrovnávat s životními problémy. Rozdíl mezi těmito dvěma skupinami nebyla ve fyzickém stavu, ale v psychickém. Nešlo však jen o dílčí psychické schopnosti, ale o celkovou, holistickou charakteristiku postoje k životu. Tu nazval smysl pro integritu sense of coherence (SOC). Tři aspekty tohoto zdroje síly a zdraví jsou tyto charakteristiky: - smysluplnost - vidění zvládnutelnosti úkolu - schopnost chápat dění, v němž se člověk nachází. Zabýval se rovněž základem zdraví a jeho nezdolností a odolností, tzv. hardiness. Složky hardiness jsou - oddanost (určitému přesvědčení) - zvládnutelnost představa ovladatelnosti toho, co se děje - chápání životních úkolů jako výzev. 4. Zdraví jako schopnost adaptace Přizpůsobit si prostředí a přizpůsobit se prostředí. Je to jádro toho, co považujeme za fitness dobrá tělesná kondice. Zdraví je schopnost pozitivně reagovat na různé výzvy životního prostředí. 5. Zdraví jako schopnost dobrého fungování Logo Buď fit, být schopen tělesně či duševně něco dělat, být připraven na úkoly, udržovat se v dobrém stavu je základním motem dobrého zdraví. 6. Zdraví jako zboží Zdraví je zbožím, zbožím na trhu. Je možné jej koupit, prodat, ztratit. Koupit ve formě léku, lékařského zákroku. To zlepší náš zdravotní stav. Když má člověk štěstí, je zdráv, ale může také své zdraví ztratit. Avšak to vede k pasivnímu postoji v péči o své zdraví, vylučuje osobní úsilí o údržbu dobrého zdraví, posiluje víru v zázračný lék, zázračného lékaře, vede k představě, že zdraví je něco mimo daného člověka. Lékařské zákroky chápe jako aplikaci obecně platných přírodovědeckých zákonů a postrádá citlivost k jedinečnosti daného individua. 11

7. Zdraví jako ideál, definice podle WHO z roku 1946 Je relativně nejčastěji uváděnou definicí zdraví. Je však také hojně kritizována. Ideál zdraví je postaven nerealisticky a je nepraktický. Takto definované cíle nemohou být nikdy naplněny, staví ideál zdraví příliš vysoko. Zdraví je tedy chápáno jako dynamický jev, který se pohybuje v obou směrech, od dobrého zdraví až k nemoci. Má úzký vztah ke kvalitě života, která je přijímána jako spokojenost daného člověka s dosahováním cílů, určujících směřování jeho života podle jeho hierarchie hodnot. Determinanty zdraví Je nepochybné, že zdraví je ovlivněno mnoha faktory. Postupně vznikaly různé představy o široké podmíněnosti zdraví. Zdraví je ovlivňováno nebo podmiňováno celou škálou vnitřních a vnějších faktorů, které působí samostatně nebo společně, vzájemně se posilují či oslabují nebo dokonce ruší. Společně tak utvářejí zdravotní stav, pocit pohody a spokojenosti každého jednotlivce a určují délku a kvalitu jeho života. Obr. 1: Vnitřní a vnější determinanty zdraví (Fiala 2004) Determinanty zdraví Dvě základní skupiny faktorů, určujících výsledný zdravotní stav každého člověka: A) Genetický základ (zděděné dispozice, odolnost či náchylnost k nemocem) A) Vnější vlivy: Životní styl Životní prostředí Zdravotnická péče Sociální a ekonomické faktory plynoucíčas = lidský věk Jsou to jednak faktory, které nelze ovlivnit např. věk, pohlaví, vrozené předpoklady. A dále faktory, které jsou plně nebo částečně ovlivnitelné např. životní styl, zdravotnická péče, životní prostředí aj. (viz obr. 1). 12

Obr. 2: Působení determinant zdraví (Fiala 2004) Schéma působení determinant zdraví V n ě j š í v l i v y: Čas (věk) Faktory životního stylu Sociální a ekonomické faktory Genotyp Zdravotnictví (úroveň dostupnost, efektivita) Životní prostředí Úroveň zdraví Vnější vlivy jsou ve vzájemné interakci a působí na člověka, na jeho geneticky dané dispozice k různým chorobám a na jeho imunitu, která se vlivem těchto vnějších podmínek může výrazně měnit a umožnit vznik nejrůznějších onemocnění. Mezi tyto vnější vlivy se řadí sociální a ekonomické faktory, životní prostředí, faktory životního stylu, úroveň zdravotnictví a také čas, věk člověka (obr. 2). Řada studií doložila základní čtyři determinanty zdraví. Podle Holčíka (2004, s. 32) to jsou tyto: 1) zdravotnické služby, které se podílejí na zdraví asi z 10 %, 2) genetické faktory (genetický základ) se podílejí na zdraví z 20 %, 3) způsob života (chování lidí) se podílí z 50 % na zdraví, 4) životní prostředí s jeho přírodními i sociálními faktory se podílí na zdraví asi z 20 %. (viz obr. 3) 13

Obr. 3: Determinanty zdraví (Holčík 2004) Základní determinanty zdraví Životní styl 50% Životní prostředí 20% Zdraví Genetický základ 20% Zdravotnické služby 10% Životní styl, způsob života, každodenní chování lidí ovlivňuje zdravotní stav člověka nejvíce. Dalším významným činitelem je životní prostředí. Základním ukazatelem kvality životního prostředí ovlivňující skupiny obyvatel jsou úroveň bydlení a pracoviště, úroveň zásobování nezávadnou pitnou vodou, čistota ovzduší, hluk, radiační a elektromagnetické záření, sluneční záření. Zcela zásadní podmínkou je i socioekonomický status, který je zahrnován do sociálních faktorů. Prostředí a podmínky jsou předpokladem, aby každý člověk zvolil optimální individuální způsob života, který je nejdůležitější ze všech oblastí ovlivňujících zdraví. Zdraví významně ovlivňují podmínky existence člověka ve společnosti, tedy podmínky sociální. Materiální nedostatek, nejistota, úzkost, nedostatek přátel, nezaměstnanost, sociální izolace jsou často příčinami mnoha nemocí a často i úmrtí. Pokud bychom vyšli z předpokladu, že zdraví lze zhruba ze 70% ovlivnit zlepšením životního prostředí a zdravějším chováním lidí, pak je zřejmé, že máme v této oblasti velké rezervy. A to nejen ve výchově celé populace, ale především u nejmladší generace ve školách. V dokumentu Zdraví 21 se jedná o přenesení těžiště péče o zdraví z klinik do rodin, škol a pracovišť, kde by se zdraví mělo chránit a cílevědomě podporovat, o důraz na prevenci. Součástí determinant zdraví jsou i klimatické podmínky, ale také výchova a vzdělání. Je známým faktem, že ve světě je úroveň zdraví určována dostatkem pitné vody a vzdělaností žen, které zdraví udržují v rámci rodin. 14

1.3 ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL Zdravý životní styl jedním z nejvýznamnějších faktorů determinant zdraví, jak bylo demonstrováno výše. Jeho vliv se uplatňuje v rodinách, ve školách, na pracovišti, ve volnočasových aktivitách. Životní prostředí a životní podmínky zahrnují celý soubor faktorů, které působí na zdraví v trvalém komplexu. Mezi hlavní faktory životního stylu se řadí mimo jiné především: kouření výživa alkohol pohybová aktivita psychosociální faktory. Pozitivní změna životního stylu je jedním z nejdůležitějších a zároveň nejobtížnějších cílů. Nesprávný životní styl je, po zvládnutí infekčních onemocnění v současné době, největší zdravotní zátěží v Evropě. (Vít 2008). Prioritou v podpoře zdraví je, podle MZ ČR 3 a doporučení SZU 4, zaměřit se na zdravou výživu, aktivní pohyb, nekouření a omezení konzumace alkoholu. Tyto priority v prevenci zásadním způsobem ovlivňují výskyt tří hlavních příčin úmrtí v ČR i v Evropě: kardiovaskulární onemocnění, nádory a metabolická onemocnění (tzv. chronická neinfekční onemocnění). Dalšími prioritami EU jsou prevence úrazů u dětí i dospělých a prevence HIV/AIDS, prevence poruch duševního zdraví, cukrovky druhého typu a obezity u dospělé i dětské populace. (Rážová 2008). Prioroty v prevenci Výživa Pohybová aktivita Tabák Alkohol Chronická neinfekční onemocnění Kardiovaskulární onemocnění Nádory Metabolická onemocnění (obezita, diabetes) 3 MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky 4 SZU Státní zdravotní ústav 15

1.4 VLÁDNÍ PROGRAMY ZAMĚŘENÉ NA ZDRAVÍ Vládní programy zaměřené na zdraví a školu, ze kterých vycházíme v této práci jsou tyto: 1) Zdraví 21. Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. Zdraví pro všechny 21. století. Usnesení vlády České republiky ze dne 30. října 2002, č. 1046. 2) Zdraví 21 zdraví do 21. století. 3) Národní onkologický program České onkologické společnosti. 4) Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání (RVP ZV). Zdraví je jedním ze základních lidských práv. Na 51. světovém zdravotnickém shromáždění v květnu 1998 se členské státy Světové zdravotnické organizace usnesly na deklaraci, která formulovala základní politické principy péče o zdraví. Zlepšování zdraví je hlavním cílem sociálního a hospodářského vývoje. Uskutečnování této zásady vyžaduje spravedlnost, solidaritu, všeobecný přístup ke zdravotním službám, založených na současných vědeckých poznatcích, dobré kvalitě a udržitelnosti pozitivního rozvoje. Hlavními cíli WHO je ochrana a rozvoj zdraví lidí po jejich celý život a snížení výskytu nemocí i úrazů a omezení strádání, které lidem přinášejí. Pro členské státy WHO je Zdraví 21 podnětem a návodem k vlastnímu řešení otázek péče o zdraví, k vlastním cestám, jak dosáhnout 21 cílů společného evropského programu k povznesení zdravotního stavu národů a regionu. Program Zdraví 21 Jedná se o program, který je zaměřen na ochranu a rozvoj zdraví lidí během celého jejich života, dále na snížení výskytu poruch zdraví, na omezení nesnází, které lidem přinášejí. Číslo 21 odpovídá jednak počtu vymezených cílů, tak i století, ve kterém je program realizován. Původní program Zdraví pro všechny do roku 2000 byl nahrazen po četných konferencích členských států Světové zdravotnické organizace novou osnovou programu, která byla nazvána Zdraví 21. Zkráceně zde uvádíme přehled jednotlivých cílů programu Zdraví 21: 1. Solidarita ve zdraví v Evropském regionu 2. Spravedlnost (ekvita) ve zdraví 3. Zdravý start do života 4. Zdraví mladých lidí 16

5. Zdravé stárnutí 6. Zlepšení duševního zdraví 7. Snížení výskytu přenosných nemocí 8. Snížení výskytu neinfekčních nemocí 9. Snížení výskytu poranění způsobených násilím a úrazy 10. Zdravé a bezpečné životní prostředí 11. Zdravější životní styl 12. Snížení škod způsobovaných alkoholem, drogami a tabákem 13. Zdravé místní životní podmínky 14. Spoluodpovědnost všech resortů za zdraví 15. Integrovaný zdravotnický sektor 16. Řízením k vyšší kvalitě péče 17. Financování zdravotnických služeb a přidělování zdrojů 18. Příprava zdravotnických pracovníků 19. Výzkum a znalosti pro zdraví 20. Získávání partnerů pro zdraví 21. Opatření a postupy směřující ke zdraví pro všechny Zdravý vývoj mladých lidí je úzce podmíněn dobrým rodinným zázemím i dalšími sociálními vztahy mimo rodinu (dospělí, vrstevníci). Pro dobrý duševní vývoj jedince je důležitý pozitivní vztah k sobě samému. I v tomto smyslu hraje rodina nejdůležitější roli. Nesporný vliv mají rovněž vstřícní a chápající přátelé a další dospělí, se kterými mladý člověk komunikuje, a tím rozvíjí své příznivé sociální návyky. Oprávněná sebedůvěra, dobrá schopnost vyrovnávat se s problémy a dalšími konflikty, jsou nezbytným východiskem pro získání dovedností umožňující překonávat životní překážky. (Zdraví 21, 2003, s. 30) Nebezpečným věkem, kdy jsou mladí lidé nejvíce náchylní k experimentování a k různým rizikům, je období puberty. Nástrahy jako jsou drogy, tabák, alkohol či touha po sexuální zkušenosti je v tomto období velmi přitahují a je v této chvíli důležité, jaké mají k těmto lákadlům postoje a také, jaké je jejich sociální zázemí. Neznalost a špatná informovanost, které provází otázky, týkající se sexuálního života, následně vyvolávají stres i emoční potíže. Zkušenosti, které dítě získává v rodině, ve školce, ve škole, 17

zájmových organizacích, jsou nezbytné pro další formování osobnosti každého člověka, pomáhají ke zvládání životních nároků. Mladí lidé jsou poměrně snadno ovlivnitelní reklamou, marketingem a novými výrobky. K rozvoji zdraví této věkové skupiny může proto významně přispět i průmysl. Zdravotnický sektor by měl mít k dispozici účinné nástroje kontroly, která by zamezila výrobu a distribuci takových výrobků, které by ohrožovaly zdraví mládeže. Sdělovací prostředky mohou přispět k ochraně mladých lidí tím, že před ně nebudou stavět vzory násilnického a rizikového chování. Ukázalo se, že aktivity organizované vrstevníky, mohou na mládež účinně působit a motivovat ji pozitivně tak, aby odolávala škodlivým vzorům jednání a přijímala zdravější životní styl. (Zdraví 21, 2003, s. 32) Zdravotní stav obyvatelstva se nejčastěji hodnotí podle úmrtnosti a nemocnosti. Proto i lékaře zajímají nejčastější a nejzávažnější onemocnění, aby se mohla možná prevence zaměřit právě na tyto oblasti. Nejčastější příčinou smrti v ČR jsou nemoci oběhové soustavy, poté zhoubné nádory (nádory plic, tlustého střeva, konečníku, prsu a prostaty). Tyto dvě skupiny se podílejí přibližně na 78 % všech úmrtí. Hlavní příčina úmrtí v ČR (UZIS 2005) 1) Nemoci srdce a cév 50% ze všech úmrtí 2) Nádorové nemoci 28% 3) Úrazy 8% u mužů do 45 let hlavní příčinou smrti Graf 1: Struktura zemřelých podle příčin smrti, ČR, 2005 (UZIS 2005) 18

Struktura příčin úmrtí odlišuje také podle pohlaví. Ženy více umírají na selhání oběhového systému, muži více na novotvary (viz graf 1). U dětí a mladých lidí představují největší procento úmrtí úrazy, výraznější je to i rovněž u mužů. Nejčastější příčinou pracovní neschopnosti jsou onemocnění dýchacího ústrojí. Výskyt dlouhodobých a chronických nemocí stoupá. U dětí se pořadí mění: úrazy a otravy na místě prvním, pak následují onemocnění infekční, kardiovaskulární a zhoubné nádory. Graf 2: Struktura příčin smrti podle věku. Příčiny úmrtí se mění s věkem (viz graf 2). Zde je zřetelné, že frekvence úrazů se s narůstajícím věkem snižuje a naopak počet nádorových a kardiovaskulárních onemocnění se výrazně zvyšuje. Národní onkologický program Česká onkologická společenost vyhlásila Národní onkologický program České republiky, kde se přihlásila svým programem k poskytování nejnovějších lékařských 19

informací široké veřejnosti a k pomoci školám s výchovou ke zdraví, speciálně s výchovou k onkologické prevenci na školách u dětí a mládeže. Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání Rámcový vzdělávací program pro základní vzdělávání je nově zaveden od roku 2007 ve všech základních školách. Školy si zde samy vytvářejí svůj vlastní, podle lokálních podmínek přizpůsobený, školní vzdělávací program. Zde je prostor pro výchovu ke zdraví, speciálně pro výchovu k onkologické prevenci, ve vzdělávací oblasti Člověk a zdraví a Člověk a jeho svět. 1.5 HLAVNÍ ZDRAVOTNÍ RIZIKA A SALUTORY Zdravotní rizika můžeme charakterizovat jako negativní faktory, faktory ohrožující zdraví. Salutory naopak jako pozitivní faktory, faktory podporující zdraví (obr. 4). Obr.4: Rizikové faktory a salutory (Fiala 2004) Příklady rizikových faktorů a salutorů životního stylu Rizikové faktory: Kouření Nezdravá strava Příliš mnoho energie Mnoho nasycených tuků Jednostranná skladba Nízká pohybová aktivita Nadměrná konzumace alkoholu Užívání drog Promiskuita Ochranné faktory: Vysoká pohybová aktivita Zdravá strava Pestrá a vyvážená skladba Hodně zeleniny a ovoce Dostatek obilovin Dostatek odpočinku a relaxace Přiměřené hygienické návyky 20

Příklady rizikových faktorů a salutorů je možné doplnit ještě o psychickou dimenzi, rizikovým faktorem je nadměrný stres a ve skupině salutorů je to pozitivní myšlení. Odborníci, především lékaři, se zpočátku zaměřovali více na to, co způsobuje určité nemoci, choroby a jak proti nim účinně bojovat, tedy na rizikové faktory. Ty jsou více prozkoumány. Salutory se odborníci začali zabývat až později. Byli to především psychologové, sociologové aj., kteří se zaměřovali na psychickou dimenzi zdraví, jako jsou techniky zvládání stresu a nadměrné zátěže, způsoby relaxace, využití pozitivního myšlení. Znalost těchto faktorů je důležitou součástí prevence nemocí a podpory zdraví. Mezi salutory řadíme také dostatek pohybové aktivity, pestrou, vyváženou stravu, dostatek odpočinku i adekvátní hygienické návyky. Je tedy možné vymezit hlavní rizikové faktory a zabývat se analýzou hlavních zdravotních rizik. Rizik ohrožujících bezprostředně život či trvale invalidizujících a významně snižujících kvalitu života. Takto obecně pojaté téma hlavních zdravotních rizik umožňuje zastřešit a komplexně propojit všechna rizika dosud stále ještě chápaná a realizovaná dílčím způsobem bez vzájemné souvislosti (Žaloudíková 2003). S obecným pojetím rizikových faktorů a salutorů by měla být seznámena celá populace, od malých dětí až po žáky základní školy, studenty, dospělé i seniory. Školní program, ve kterém se uplatňuje obecné pojetí rizikových faktorů a salutorů je v současné době projekt Zdravá škola. Probíhá dlouhodobě na různé úrovni už od mateřských škol a nejnižších tříd základní školy a zaměřuje se komplexně na podporu zdraví u dětí (Havlínová 1998, 2000). Tento program je českou národní adaptací evropského projektu Health Promoting School, který chápe výchovu ke zdraví nikoli jen jako součást formálního vyučování (explicitního kurikula), ale jako součást celého života školy spojené s podporou zdraví (skryté kurikulum). Patří sem vše, co se na podporu zdraví ve škole i mimo vyučování děje a je přítomno vždy, ať už s pozitivním nebo negativním dopadem na zdraví dětí, učitelů, provozních zaměstnanců i rodičů. Tento projekt zahrnuje jak prevenci rizikových faktorů, tak i užívání a podporu salutorů jako je pozitivní školní klima, způsoby relaxace, způsoby zvládání stresu ve škole, pozitivní myšlení aj. V současné době se síť škol stále rozšiřuje a to tak, že jsou již zřízena krajská centra a krajské koordinační týmy. Nově se zavádějí pro flexibilnější komunikaci internetové stránky (Dostupné z WWW <http:// www.program-spz.cz >). Řízením je pověřen Státní zdravotní ústavu (resp. Tomáš Bláha). 21

Základní informace k prevenci zdravotních rizik, stejně jako podpoře salutorů by měl každý získat již na základní škole. Pro mnohé je navíc základní školní docházka tou poslední, kterou absolvují. Obsah výuky by se měl skutečně řídit analýzou informací, které v populaci již jsou známy, s odlišením těch, které jsou nejasné, mylně interpretované či zcela nedostatečné, neboť zdraví zásadním způsobem ovlivňuje a determinuje, kvalitu života člověka. 1.6 KVALITA ŽIVOTA Otázky kvality života bezprostředně souvisí s otázkami zdraví, práce, rodiny, způsobu života sociálních vrstev, životního stylu, jako výrazu interiorizace hodnot, norem, vzorců chování, rolí, životního prostředí i životní úrovně (vyjádření materiálních a ekonomických potřeb člověka). Kvalita života je mnohorozměrná a představuje jistý protipól makrosociálních a makroekonomických kritérií úspěšnosti života. V určité míře souvisí s postmoderními myšlenkovými proudy, které vycházejí z fenomenologické filosofie a z filosofie každodennosti. S tímto pojmem se setkáváme v sociologii a sociální pedagogice, kde se zdůrazňuje význam životních (prožitých) zkušeností člověka. Každodennost však představuje předvědecký pojem, tj. vědecky nereflektovanou lidskou zkušenost. Pro kvalitu života se stává rozhodující každodenní prožívání člověka, v prožívaném světě je možné nacházet kritéria kvality života s důrazem na jeho subjektivní hodnocení jako holistický celek s vlastní strukturou a významem (Ondrejkovič 2003). Kvalita života má rozměr materiální, duchovní, společenský a individuální. Její objasnění není možné bez reflexe hodnoty lidského života. Může oscilovat v krajních polohách mezi konzumním způsobem života a mezi kreativitou, mezi lidským štěstím a neštěstím, chudobou a bohatstvím, ztrátou smyslu života a smyluplností. Kvalitou života se zabývá sociologie, která zkoumá nezaměstnanost, násilí, životní úroveň, komunitu a společnost. Psychologie vidí kvalitu života v uspokojování potřeb, psychické pohodě a mentálním zdraví. A biologie a medicína se zaměřuje na kvalitu života nemocných, rizikové faktory, prevenci nemocí a podporu zdraví. Co ovlivňuje kvalitu života člověka? Co chápeme kvalitou života? Je možné ji objektivně vymezit nebo ji lze chápat a vnímat jen subjektivně? Kvalitu svého života chápe každý člověk jinak. Spokojenost se životem každý jednotlivec pociťuje 22

v souvislosti s životními podmínkami, ve kterých žije, komunitou, společností, která jej ovlivňuje, vlastními zkušenostmi, životní situací, ve které se v dané chvíli nachází, hierarchií hodnot a cílů, atd. (vymezení fenomenologické). Přesto je možno kvalitu života objektivně, globálně, holisticky vymezit alespoň částečně. Kvalita života má svoje aspekty biologické, filosofické, sociologické, psychologické, ekonomické i politické. Souvisí s integritou a vyspělostí osobnosti, vzděláním a inteligencí, s otázkami zdraví, hodnotového systému jednotlivce i společnosti. Kvalita života se stává předmětem pozornosti celých sociálních hnutí, zvláště ekologických, protikonzumních, protirasových, feministických atd. I Evropská unie a WHO usiluje o hodnocení kvality života v různých zemích. Současný neuspokojivý stav se stává podnětem k hledání východisek, zejména ve snahách o změnu způsobu života směřujících k trvalé udržitelnosti rozvoje. Kvalita života je tedy úzce spjata se zdravím člověka, s naplněním života. Zjišťováním kvality života se zabývá v čele s mezinárodní zdravotnickou organizací WHO spousta pracovišť a vědeckých týmů v různých zemích. Ať už jsou to zdravotnické organizace a zařízení, které sledují kvalitu života nemocných lidí, pacientů např. s nádorovým onemocněním nebo sociální průzkumy ve vztahu kvality života a určité společnosti, hledáním sociálních indikátorů kvality života. Také moderní psychologie zdraví studuje kvalitu života (QoL 5 ). Zabývá se kategoriemi pozitivního zdraví, psychické pohody, spokojenosti, sociální opory, spirituální dimenze zdraví (štěstí, rovnováha, harmonie, pohoda, vyrovnanost aj.). Kvalita života definovaná s ohledem na spokojenost daného člověka s dosahováním cílů určujících směřování jeho života. Cíle směřování života jsou hodnoceny podle hierarchie hodnot, cílů k nimž je životní úsilí daného člověka zaměřeno. (Křivohlavý 2003). Průzkumy kvality života byly zpočátku prováděny u nemocných lidí a starých lidí a teprve později se začal zaměřovat i na zdravou populaci. Při studiu kvality života se začal brát v úvahu širší rámec lidského života a ukázalo se, že kvalita života nezávisí pouze na souboru zjistitelných vnějších faktorů, ale že je v podstatné míře ovlivněna subjektivním prožíváním smyslu života. Podle Buchtové (2004) poznatky a zkušenosti získané měřením kvality života ukázaly, že: Důležitější pro hodnocení kvality života jedince je jeho vlastní názor na stanovení priorit než stanovený a posuzovaný vnější systém hodnot. 5 QoL Quality of Life = kvalita života 23

Jednotlivé dimenze kvality života mají pro každého jedince odlišnou závažnost. V průběhu života jedince dochází v důsledku procházení životními fázemi a překonáváním různých životních situací ke změnám v pořadí důležitosti dimenzí kvality života. Osobní pojetí kvality života je v úzkém vztahu k vyjádření spokojenosti s dosahováním cílů a plněním plánů. Bylo potvrzeno, že dlouhodobá ztráta práce negativně ovlivňuje celkové subjektivní hodnocení kvality života, nezaměstnaní se obtížně vyrovnávají se ztrátou finančního zázemí a práci považují za vysoce významnou součást úrovně kvality života. Kvalita života by měla být formulována individuálně podle toho, jak si ji určí daný jedinec. Metodu pro zjišťování subjektivního chápání míry kvality života (SEIQoL) realizovali na lékařské fakultě v Dublinu psychologové McGee, OBoyle, Joyce, v roce 1994 (in Křivohlavý 2003). Jde o stukturovaný rozhovor a dotazník zaměřující se na nejdůležitější aspekty kvality života, tj. subjektivní hodnoty, životní cíle jako jsou rodina, manželství, zdraví, duševní pohoda, duchovní život, vztahy mezi lidmi, práce na sobě, kultura, sport, koníčky, jiné zájmy. Koudelková (2002) se zabývala základními principy konstrukce dotazníku standardizovaného v Centru pro podporu zdraví university v Torontu (Kanada). Kanadské centrum pro podporu zdraví vymezuje kvalitu života jako multidimenzionální konstrukt, s devíti klíčovými dimenzemi lidského života společnými pro všechny lidi, které mohou být uspokojeny či naplněny na různém stupni a dosahovat tak různou úroveň kvality života. (in Řehulka, Řehulková 2003). Řehulka a Řehulková (2003) provedli výzkum u učitelů touto metodou a zjistili mimo jiné, že z hlediska životních cílů se jako nejdůležitější pro kvalitu života ukazuje zdraví, které je pokládáno za zásádní a je pokládáno vedle rodiny a práce. Autoři se zabývají kvalitou života dlouhodobě. Jejich charakteristika pojmu vychází ze subjektivně objektivního modelu kvality zdraví, které zkoumají především v souvislostech osobnosti učitelů. (Řehulka, Řehulková 2006) Z výše uvedeného je patrné, že je důležité podporovat své zdraví, znát rizikové faktory i salutory a předcházet snížené kvalitě života účinným preventivním chováním. Zdraví je předpokladem pro aktivní a spokojený život a je nutné pro udržení kvality života člověka. 24

2 PRIMÁRNÍ PREVENCE VE ŠKOLNÍM VZDĚLÁVÁNÍ Primární prevence je souhrn činností, které mají za cíl snížit počet nových onemocnění tj. snížit incidenci nemoci. Je záležitostí celé společnosti i každého jednotlivce a je odlišena na specifickou a dále nespecifickou. Specifická je zaměřena proti určitým nemocem (očkování, fluorizace pitné vody) nebo proti rizikům. Primární nespecifická prevence zahrnuje aktivity vedoucí k obecnému posilování a rozvíjení zdraví, a to výchovou ke zdravotně žádoucímu životnímu stylu. Zde se tedy primární prevence setkává na společném poli s výchovou obecně pojatou. Výchova ke zdraví realizuje cíle specifické i nespecifické primární prevence. Výdaje na zdravotnictví se neustále zvyšují a právě primární prevence je může výrazně snížit. Při správném plánování, zaměření a realizaci může být velice účinná a přitom levná. Sekundární prevence je v podstatě záležitostí odborné zdravotní péče. Od primární prevence se liší tím, že se zaměřuje na vyhledávání časných stádií onemocnění, vyhledávání rizikových faktorů, vedoucích k onemocnění a rozvíjecích onemocnění a léčení těchto časných stádií. Terciární prevence je zaměřena na chronicky nemocné pacienty. Má za cíl minimalizovat škody na zdraví, v případě již vzniklého onemocnění. Je záležitostí zdravotníků, lékařů, účinné terapie. Abychom mohli rizika vyloučit nebo omezit, je nutné o nich vědět, znát je. Proto by se měl každý seznámit s hlavními rizikovými faktory a to už od dětství. Je nutné vědět, jak se rizika projevují a jak se mění s věkem. Některé faktory se rizikově projeví až za dlouhou dobu, takže zpětná vazba účinně nepodporuje aktuální chování. A to je nevýhoda preventivního působení. Na primární prevenci je tedy nutné zaměřit pozornost, především pak u mladé populace ve školách. 2.1 PSYCHOLOGICKÁ VÝCHODISKA PRIMÁRNĚ PREVENTIVNÍCH PROGRAMŮ 2.1.1 Psychologie zdraví Primární prevence vychází z paradigmatu psychologie zdraví. Ta se zabývá podporou zdravého životního stylu a v posilováním zdraví. Zvláště přihlíží k 25

psychologickým faktorům v udržování a posilování zdraví. Jde tedy o prevenci, a to primární nespecifickou prevenci. Věnuje se nejen individuálnímu pojetí zdraví, ale i komunitní péči o zdraví a mimořádnou pozornost věnuje individuální odpovědnosti za vlastní zdravotní stav. Psychologické poznatky jsou systematicky aplikovány do oblasti zdraví, nemoci a systému zdravotní péče. Protože se psychologie zdraví zabývá individuálním chováním člověka a životními styly, které mají vliv na jeho tělesné zdraví, může významnou měrou pomoci v primární prevenci nejen určitých chorob, ale v nejširším pojetí i způsobu, jak zdravě žít. V současnosti se psychologové zabývají především výzkumem chování, změnou chování. Je třeba měnit chování lidí vzhledem ke zdraví, hledat a formulovat obecné zákonitosti chování a z poznatků vyvozovat praktická opatření. Primární prevence tedy vychází z poznatků a výzkumů psychologie, zvláště pak psychologie zdraví. V pojetí klasické somatické medicíny bylo téměř nevědecké hovořit o jiných než somatických faktorech ovlivňujících zdraví. Dnes je dokázáno, že existuje úzká souvislost mezi psychikou a tělesnou stránkou člověka. Je evidentní, že psychika má vliv na zdravotní stav člověka. Toto tvrzení bylo podepřeno četnými empirickými výzkumy řadou psychologů a lékařů (Křivohlavý 2003). Dnes psychologie zdraví hledá a upozorňuje na rizikové formy chování kouření, nadměrnou konzumaci alkoholu, nedostatečnou pohyblivost, promiskuitní sexuální chování atd. Bere v úvahu i salutogenní faktory. Na základě psychologických výzkumů se koncipují, tvoří efektivní programy primární prevence ve světě. Proto je psychologie zdraví východiskem pro primární prevenci a pro tvorbu primárně preventivních programů. 2.1.2 Sociální učení Bazálním obsahem edukačních preventivních programů je změna chování. Napříkladem takové změny chování může být: přestat kouřit, jíst zdravě, dodržovat zásady správné výživy, dodržovat v denním režimu dostatek pohybové aktivity, atd. Existuje mnoho sociálně psychologických teorií, jak změny chování dosáhnout. Nejvíce byly propacovány A. Bandurou v jeho díle Social Cognitive Theory (1986) a Ajzenem jeho Theory of planned behavior (1991) aj. Autoři se shodují v tom, že ke změně chování dochází přes záměr, plánované chování, které je možno ovlivňovat a 26

měřit. Vztah mezi postojem a chováním je ovlivněn záměrem člověka k vykonání dané činnosti. POSTOJ ZÁMĚR CHOVÁNÍ De Vries (2008) vytvořil I-Change model, který zahrnuje několik sociálně kognitivních modelů, kde je chování výsledkem záměru, plánovaného chování a schopností jedince. Při změně záměru v chování považuje za důležité působit na tři hlavní motivační faktory, uváděné jako ASE-model : A - ATTITUDES/ POSTOJE S - SOCIAL INFLUENCE/ SOCIÁLNÍ VLIV E - SELF-EFFICACY/ OČEKÁVANÁ VLASTNÍ ÚČINNOST Postoje vyjadřují hodnotící hledisko jedince na pozitiva a negativa určitého chování, pro a proti ve dvou dimenzích a to kognitivní, jako je přijímání racionálních hledisek a afektivní, jak se mu líbí materiály, se kterými pracuje, jak atraktivní a přitažlivé metody jsou použity v intervenci, atd. Je tedy nutné odlišit racionální a emocionální přesvědčení o nově přijímaném chování. Často se řadí i třetí dimenze postojů a tou je konativní složka, výkonová. To, jak se člověk zachová. Sociální vlivy je možné přiblížit jako proces, kde lidé přímo nebo nepřímo ovlivňují myšlenky, pocity a činnost jiných lidí. Řadí se zde sociální normy, přijímání chování jiných lidí, sociální tlak, sociální podpora. Teorie sociálního učení A. Bandury zavádí pojem observační učení jako důležitou determinantu chování. Lidé, a zvláště děti, se učí kouřit pozorováním, sledováním svých vrstevníků a kouřících rodičů. Napodobují tyto modely. Je zde uplatňován přímý sociální tlak rodičů, kouřících vrstevníků a mnohdy i médií. Vlastní osobní účinnost, zdatnost, vyjadřuje jedincovo očekávání, týkající se jeho schopnosti realizovat žádoucí chování. Nereflektuje jeho reálné dovednosti, ale jeho přesvědčení o těchto dovednostech (jestliže je přesvědčen, že přestane kouřit, podaří se mu to). Vztahuje se k přesvědčení o schopnosti určitým způsobem se chovat v určité situaci. Chování je determinováno schopnostmi a žádoucím chováním. Záměr ke změně je možno charakterizovat tak, že lidé plánují změnu svého chování. Tento proces prochází stadií přemítání, hloubání o změně, aktivního chování a udržení tohoto chování nebo návratem zpět k původnímu chování, při neúspěchu. 27

Plánování zahrnuje schopnost jedince převést záměr v žádoucí chování. Plánování činností se stává strategickým cílem prevence. Takové plánované činnosti mohou být při omezování kouření například: návštěva praktického lékaře, odstranění popelníků, oznámení svým přátelům o záměru přestat kouřit, atd. Tento model byl úspěšně realizován v Holandsku v prevenci kouření (De Vries 2008). Změna chování Změna chování je realizována ze dvou hledisek. 1) Individuální hledisko, kde je důležité zaměřit se na postoje, sociální vlivy a vnímanou schopnost, tak zvané očekávání vlastní osobní zdatnosti, zda mohu zrealizovat žádoucí chování. 2) Environmentální hledisko, což je ovlivněno sociálními, ekonomickými, politickými, kulturními a legislativními faktory. Ke změně může dojít, jen pokud jsou změněny tyto faktory. Tato dvě hlediska se vzájemně nevylučují. Podstatné je dobré pochopení těchto dvou hledisek. Změna chování z individuálního hlediska probíhá podle sociálně psychologických teorií ve čtyřech fázích: 1) opatření informace 2) přijetí informace 3) dekódování informace 4) reakce v chování, nové chování, pokus o nové chování. Je nutné připravit preventivní program tak, aby inicioval změnu chování. Sdělení, či informace musí být pro recipienty atraktivní, přitažlivá, musí respektovat specifika cílové skupiny. Například u adolescentů by měl nenásilnou formou využívat komiksů, video-nahrávky, peer metody, práci ve skupině, hraní rolí, vyvozovat jasné závěry, používat přesvědčování, nekuřácké postery, atd. Zpracovávání přijímané informace probíhá na dvou úrovních. Centrální, kognitivní cestou a periferní, afektivní cestou, kde je více pozornosti věnováno přitažlivosti, atraktivitě programu. Osobní schopnost ke změně je možné podpořit a zvýšit cvičením asertivního chování, výcvikem technik a dovednosti odmítání, hraní rolí atd. 28

Důležité je také aktivní zapojení cílové skupiny do programu. Na základě tohoto modelu se vytvoří vzor programu, který se pak dále ověřuje v cílové skupině. Teprve po ověření na pilotní skupině, zda je program efektivní, se program rozšiřuje dále. Projekt je nutné zabezpečit odborníky z různých oblastí. Týmové zabezpečení projektu zahrnuje několik spolupracujících skupin (obr. 5). Obr. 5. Týmové zabezpečení projektu výzkumá skupina skupina zabezpečující zdroje cílová skupina spojovací skupina skupina zajištující podporu skupina rozšiřující program prrozšiřující skupina zajištující finance Závěrem je vhodné dodat, že podpora zdraví je stále se opakující, nekončící proces. Podle podmínek a dané situace je možné začít analýzou, pokračovat vytvořením intervence zaměřené na chování a zakončit úsilím o rozšíření a pokračování programu. Neméně důležité je připomenout, že podpora zdraví a její plánování je kontinuálním procesem. 2.2 PEDAGOGICKÝ PŘÍSTUP K PRIMÁRNÍ PREVENCI VE ŠKOLE Primární prevence se zaměřuje na výchovu populace a to zvláště na výchovu dětí a mládeže. Účinným výchovným působením je nutné ovlivnit nikoli jen znalosti či informovanost, ale především dovednosti, postoje dětí a jejich chování v každodenním běžném životě, tedy zvýšit jejich kompetence ke zdraví. Zdraví je hodnota, a tak efektivní výchova musí zasahovat hluboko až do systému hodnot každého jedince. Je to proces dlouhodobý, systematický, záměrný a cílevědomý. To, že je zdraví pro děti hodnotou, děti samy často prokazují. Ne však vždy je to jednoznačné. Do cesty se staví 29