Edukace pacienta před endoskopickým vyšetřením Bc. Ivana Folprechtová Radka Cejnková
Rozdělení endoskopických vyšetřovacích metod Vyšetření jícnu, žaludku a dvanácterníku - esophagogastroduodenoskopie GFS. Vyšetření tenkého střeva - enteroskopie (push, single balloon, double balloon). Vyšetření tlustého střeva - kolonoskopie. Vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu - ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie.
Kolonoskopie a kolorektální karcinom Česká republika přední příčky v evropských i celosvětových statistikách v incidenci i mortalitě zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku. Každoročně nově diagnostikováno více jak 8000 pacientů a 4000 jich na onemocnění umírá(v Evropě 200000 nově diagnostikovaných). 50% nových zachycení stádium III.- IV.- pokročilá stádia. Český program screeningu kolorektálního karcinomu praktický lékař, gynekolog, gastroenterolog. Aktuální pokrytí cílové populace ale dosahuje pouze 25%. Od ledna 2014 adresné zvaní (projekt koordinován MZČR + odbornými společnostmi). Zdroj:Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní dosavadní výsledky,l.dušek,o.májek,š.suchánek,b.seifert,m.zavoral,gastroenterologie a hepatologie 10/2014
Screeningový program kolorektálního karcinomu Screening testování bezpříznakových, programu se dobrovolně účastnících osob za účelem nalezení těch, kteří s vysokou pravděpodobností trpí ve skutečnosti zhoubným nádorovým onemocněním. I. Dvouetapové vyšetření od 50 let věku, TOKS, při pozitivitě TOKS kolonoskopie. II. Jednoetapové vyšetření tzv. primární screeningová kolonoskopie- od 55 let věku. Mezinárodně kompatibilní informační zázemí, výsledky na www.kolorektum.cz. Pokrytí dosahuje pouze 25%, screening karcinomu prsu a děložního hrdla 50%. Informovanost, edukace. Zdroj:Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní dosavadní výsledky,l.dušek,o.májek,š.suchánek,b.seifert,m.zavoral,gastroenterologie a hepatologie 10/2014
Kolonoskopie Vyšetření tlustého střeva kolonoskopie - ohebným endoskopem s přímou optikou (video x vlákno) přes konečník do tlustého střeva s přenosem na obrazovku nebo okuláru přístroje za současné insuflace vzduchu, CO2, s možností oplachu vodou. Kompletní kolonoskopie - dosažení ceaka a intubace bauhinské chlopně.
Kolonoskopie možnosti vyšetření Representativní zobrazení sliznice a všech struktur na tlustém střevě a včasné odhalení patologií. Odběr vzorků, terapie. Stavění krvácení. Alternativou do určité míry je RTG tračníku-irrigo (kontrastní látka do střeva), CT kolonoskopie. Nepřesné, bez terapie, RTG ozáření.
Kolonoskopie - indikace Nejasná enteroragie. Pozitivní test na okultní krvácení. Nevysvětlitelná anémie z krevních ztrát. Diagnostika Crohnovy choroby a nespecifického střevního zánětu. Podezření na ischemickou kolitidu. Divertikulární choroba. Hledání primárního zdroje při nálezu nádorových metestáz. Zácpa, průjem, hlen ve stolici, bolesti břicha jinak nevysvětlitelné.
Kolonoskopie - kontraindikace Fulminantní průběh ulcerózní nebo ischemické kolitidy perforace. Čerstvý infarkt myokardu, akutní závažná kardiopulmonální onemocnění, šok. Těhotná žena v prvém trimestru. Postradiační kolitida. Akutní diverkulitida absolutní kontraindikace. Peritonitida nebo její známky. Pacienti po břišních operacích 3 týdny po operaci; srůsty, kdy je pro pacienta subjektivně neúnosná nebo technicky neproveditelná. Větší aneuryzma břišní aorty. Nesouhlas pacienta či nespolupracující pacient.
Kolonoskopie příprava pacienta Cíle pro sestru. Cíle pro pacienta.
Kolonoskopie - příprava pacienta Předběžná vyšetření: anamnéza, objektivní vyšetření, hematologické parametry. Dieta: 3 dny bezezbytková strava, 48 hod. před vyšetřením vynechat přípravky železa, 24 hod. před vyšetřením pouze tekutiny, osmoticky působící laxativa (solomagneza, izotonický makrogolový roztok, golytela, Fortrans, Moviprep makrogol3350 polyethylenglykol-peg, Eziclen sulfátové soli, Picoprep) někdy možno doplnit klyzmaty. Psychologická příprava pacienta, informovaný souhlas.
1. Edukace pacienta Předpokládaná doba trvání edukace: 1. První návštěva: objednání termínu + vyprazdňovací roztok, popis vyšetření s důrazem na nutnost dodržení pokynů stran vyprázdnění, podrobné vysvětlení. 2. Druhá návštěva: před vyšetřením evidence pacienta, sepsání souhlasu, příprava těsně před vyšetřením (návštěva toalety, psychická příprava). 3. Poučení po výkonu.
2. Edukace pacienta individuální přístup k přípravě pacienta - platí ale obecná doporučení, strava s omezením vlákniny tzv. bezezbytková 5 dní předem, vynechat vše co obsahuje hrubé zbytky jako zrníčka nebo slupky (celozrnné pečivo, hrozny, rajčata, mák skořice, kiwi, angrešt, meloun, paprika), úprava léků (především preparáty Fe týden předem), den před vyšetřením možná lehká strava k snídani bez mléka (čaj, piškot, rohlík bílý..), k obědu již pouze čiré tekutiny případně je možný čirý bujón. NEPÍT MLÉKO, kávu, perlivé a zabarvené nápoje, džusy s vlákninou. Odpoledne dle schématu vyprázdnění vypít v doporučeném časovém intervalu daný objem vyprazdňovacího roztoku, k večeři NIC nejíst pouze čiré tekutiny (pít je velmi vhodné, i slazené nápoje).
Příprava pacienta TRENDEM JE DĚLENÁ PŘÍPRAVA: komfort pro pacienta, statisticky dosaženo výrazně lepšího vyprázdnění na škále A-D. Hodnocení střevní očisty: Příprava Stupeň Popis adekvátní neadekvátní A B C D Zcela čistý tračník či příměs čiré tekutiny Přítomnost zkalené tekutiny či malých zbytků tekuté stolice v tračníku, které lze opláchnout a odsát Velké množství tekuté či polotekuté stolice, které lze odstranit nebo odsát jen částečně Tuhá stolice, nebo velké množství polotekuté stolice, kterou nelze odstranit, odsát či opláchnout
3. Edukace pacienta Různá časová schémata vyprázdnění dle preparátu, dle času objednané kolonoskopie (ráno x poledne x odpoledne). V tabulce příklad rozpisu preparátu o objemu 4 litry: Zvolený čas vyšetření Den před vyšetřením V den vyšetření Objem roztoku Délka pití Objem roztoku Ráno 3-4 litry 3 4 hod 0 litrů Délka pití Dopoledne 2 3 litry 2-3 hod 1 litr 1 hod, nejpozději 6 hod. před vyšetřením Časné odpoledne 2 litry 2 litry 1 hod, nejpozději 8 hod. před vyšetřením
4. Edukace pacienta Obecně platí: den před vyšetřením dle preparátu vypít veškerý obsah tekutin ordinovaných lékařem + je velmi vhodné doplnit ještě další čiré tekutiny jako je minerálka (pozor na nadýmání u sycených nápojů, čaj), v den standardního kolonoskopického vyšetření je možné vzít ranní léky a zapít douškem čiré tekutiny.
5. Edukace pacienta Individuální příprava: pacient trpící zácpou, pacient trpící průjmy, diabetik, pacient s jaterním onemocněním s ascitem, kardiální insuficiencí a s renálním onemocněním NE FOSFÁTOVÝ ROZTOK, pacient na antikoagulační léčbě konzultace s lékařem (gastroenterolog x kardiolog či hematolog) vysazení?
6. Edukace pacienta individuální příprava Bez přípravy u idiopatických střevních zánětů. Po fyziologickém vyprázdnění. Po aplikaci klyzma u podezření na neoplastické léze anu a rekta.
Kolonoskopie vlastní vyšetření Pacient na levém boku, zvlhčení přístroje, vyšetřit digitálně rectum (event. stenózy, překážka v rectu, uvolnění análního svěrače). Premedikace individuální. Analgosedace (např. midazolam). Monitorace pacienta zkušená sestra, oxymetrie. Endoskopista zasouvá flexibilní endoskop pod zrakovou kontrolou do lumen střeva za současné insuflace vzduchu až po Bauhinskou chlopeň.
Kolonoskopie vlastní vyšetření Videokolonoskop zavedený v tlustém střevě Zdroj: Olympus
Vyprázdnění střeva kategorie A,B Videokolonoskopie Zdroj: FNUSA
Vyprázdnění střeva kategorie A,B Videokolonoskopie Zdroj: FNUSA
Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva kategorie B Zdroj: FNUSA
Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva kategorie B Zdroj: FNUSA
Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva kategorie B,C Zdroj: FNUSA
Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva kategorie C Zdroj: FNUSA
Možnosti kolonoskopie -ZOOM Zdroj: Olympus Zdroj: Olympus
Možnosti kolonoskopie autofluorescence AFI v GI White Light AFI - Zdroj: Olympus Zdroj: Olympus
Kolonoskopie vlastní vyšetření Obraz Crohnovy choroby tlustého střeva Zdroj: Olympus
Kolonoskopie vlastní vyšetření Obraz Crohnovy choroby tlustého střeva vřed Zdroj: Olympus
Kolonoskopie intervenční zákroky Střevní biopsie. Střevní polypektomie. Střevní mukosektomie. Stavění krvácení. Extrakce cizích těles.
Kolonoskopie Polyp tlustého střeva Zdroj: FNUSA
Polypektomie U větších polypů lze s výhodou užít endoloopu k prevenci následného krvácení. Polypektomická klička, elektrokoagulační jednotka. Zdroj: FNUSA; Olympus
Kolonoskopie 1.polypektomie stopkatého polypu Stopkatý polyp Zdroj: FNUSA
Kolonoskopie 2.polypektomie stopkatého polypu Naložení endoloopu Zdroj: FNUSA
Kolonoskopie 3.polypektomie stopkatého polypu s naloženým endoloopem Zdroj: FNUSA
Kolonoskopie 1.mukosektomie Přisedlá léze Zdroj: FNUSA
Kolonoskopie 2.mukosektomie Injektáž Zdroj: FNUSA
Kolonoskopie 3.mukosektomie Výsledek injektáže Zdroj: FNUSA
Kolonoskopie 4.mukosektomie Nasazení polypektomické kličky Zdroj: FNUSA
Mechanické metody klipy Hemostatické klipy: - klasické, - EZ klip, - Quick klip (jednorázový). Zdroj: Olympus
Zdroj: FNUSA Kolonoskopie- zaklipování po mukosektomii
Zdroj: FNUSA Kolonoskopie - zaklipování po mukosektomii
Kolonoskopie - péče o pacienta po vyšetření Diagnostická kolonoskopie žádná opatření, postupně přejít na normální stravu, vyvarovat se nadýmavých potravin, event. Deflatuencia. Premedikace dospávací místnost, zákaz řízení motorových vozidel v den vyšetření, důraz na nutnost setrvání na oddělení po určitou dobu. Terapeutická kolonoskopie dle zákroku a zvyklosti pracoviště, zpravidla observace na lůžkovém oddělení v rámci několika dnů.
Kolonoskopie - komplikace Plynoucí z premedikace. Plynoucí z vlastního vyšetření, event. intervenčních zákroků nejzávažnější perforace střevní stěny (bolestivost během vyšetření, krvácení po odběrech malé, ustává samo, krvácení po polypektomii hospitalizace, perforace hospitalizace, chirurgie, endoskopie, snížení dechového komfortu z tlaku na bránici po zvýšení tlaku v dutině břišní po aplikace vzduchu).
péče o endoskop a další instrumentária Zdroj: FNUSA
Použitá literatura P. Dítě a kolektiv: Základy digestivní endoskopie Gastroenterologie a hepatologie, 10/2014 M. Zavoral, P.Dítě, J. Špičák, J. Bureš a kol.: Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě P. Frič, M. Ryska: Digestivní endoskopie a laparoskopická chirurgie L. Dušek, O. Májek, Š. Suchánek, B. Seifert, M. Zavoal: Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní dosavadní výsledky, Gastroenterologie a hepatologie 10/2014 Olympus, http://www.olympus.cz/
DĚKUJI ZA POZORNOST! Kontakt: Bc. Ivana Folprechtová ivana.folprechtova@fnusa.cz Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Mezinárodní centrum klinického výzkumu Pekařská 53 656 91 Brno, Česká republika Tel: + 420 543 181 111 www.fnusa-icrc.org