ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOVA PRO SENIORY ( 49 Zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách v platném znění) Mirovická 19/1027, 182 00 Praha 8, Tel. 284 001 711, www.ddkobylisy.cz Zřizovatel: Hlavní město Praha Žádost doručena dne (podací razítko) Poznámka Vaše Jméno a Příjmení Titul Vaše bydliště (obec, část obce, ulice) PSČ Další kontakty na Vás (případně zastupující osobu) tel., mobil, e-mail Adresa pro korespondenci (pokud se liší od adresy Vašeho bydliště) PSČ Kontakt na Vaši blízkou osobu (či osoby) Jméno a Příjmení Titul Vztah k Vám Adresa, tel., e-mail 1
Jméno a Příjmení Titul Vztah k Vám Adresa, tel., e-mail Uveďte prosím, proč potřebujete využívat naši sociální službu Místo pro další sdělení Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti uvedl/a pravdivě a jsem si vědom/a možných následků v případě uvedení nepravdivých údajů Zároveň se zavazuji bez odkladu informovat Domov pro seniory Kobylisy o změnách rozhodných pro vedení žádosti v evidenci žadatelů o pobytovou sociální službu. Beru na vědomí, že je mou povinností a v mém osobním zájmu údaje uvedené v této žádosti a v jejich přílohách průběžně aktualizovat. Beru na vědomí, že v případě potřeby mohu být vyzván/a Domovem pro seniory Kobylisy k doplnění podkladů týkajících se vyjádření odborných lékařů-specialistů. V souladu s ustanovením zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání mých osobních údajů za účelem posouzení mé žádosti, a s tím spojeného případného pobytu v zařízení a poskytování mi kvalitních služeb Domovem pro seniory Kobylisy, a to až do doby archivace a skartace těchto informací. Zároveň souhlasím s tím, aby pracovníci pověření vyřizováním žádosti (bodovací komise v zařízení) se seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. Souhlas k podávání informací Dávám souhlas k podávání informací týkajících se vyřizování žádosti o poskytnutí sociální služby v Domově pro seniory Kobylisy, Mirovická 19/1027, 182 00 Praha 8 panu/paní, rok narození, trvale bytem. Žádné jiné osobě nemohou být informace poskytnuty. 2
Prohlášení Domova pro seniory Kobylisy Domov prohlašuje, že ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, osobní údaje žadatelů shromažďuje pouze pro účely zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, a že jsou podle vnitřních předpisů domova zabezpečeny proti zneužití. Informace o dalším postupu Po obdržení bude Vaše žádost Domovem pro seniory Kobylisy posouzena dle příslušných ustanovení Zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb., v platném znění a Vyhlášky č. 505/2006 Sb. O výsledku posouzení budete písemně informován(a). V případě kladného posouzení Vaši žádosti bude žádost zařazena do evidence žadatelů o pobytovou sociální službu, v opačném případě bude Vaše žádost zamítnuta. Případné změny uvedených údajů máte možnost oznámit telefonicky nebo písemně. Veškeré informace máte možnost získat na telefonních číslech 284 001 741, 284 001 729, 284 001 719, 284 001 716 prostřednictvím sociálních pracovnic, případně na webových stránkách www.ddkobylisy.cz. Přílohy k žádosti 1. Vyjádření lékaře pro účely poskytnutí pobytové sociální služby Poznámka: Prosíme o vyplnění všech náležitostí uvedených v žádosti a její příloze. Neúplná žádost (včetně přílohy) nebude akceptována. Děkujeme za spolupráci. V dne... Váš podpis 3
Vyjádření lékaře pro účely poskytnutí pobytové sociální služby Sociální služba: domov pro seniory Žadatel Jméno a Příjmení Titul RČ Bydliště Schopnost žadatele zvládat základní životní potřeby v oblastech (aktuální stav*): Mobilita zvládá s podporou s pomocí nezvládá Oblékání a obouvání zvládá s podporou s pomocí nezvládá Stravování zvládá s podporou s pomocí nezvládá Péče o domácnost zvládá s podporou s pomocí nezvládá Tělesná hygiena zvládá s podporou s pomocí nezvládá Výkon fyziologické zvládá s podporou s pomocí nezvládá potřeby Péče o zdraví zvládá s podporou s pomocí nezvládá Osobní aktivity zvládá s podporou s pomocí nezvládá Orientace zvládá s podporou s pomocí nezvládá Komunikace zvládá s podporou s pomocí nezvládá (+ sluch a zrak) Doplňující informace *) Ke každé z výše jmenovaných oblastí doplňte dle potřeby: zvládá (samostatně) zvládá s podporou (slovní vedení, dohled) zvládá s pomocí (částečná dopomoc poskytována druhou osobou) nezvládá (péči vykonává druhá osoba v plném rozsahu) 4
Používání kompenzačních pomůcek ANO jaké NE Závislosti (aktuální stav) ANO NE Pokud ANO jaké Zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení ANO NE Žadatel lékařské ošetření potřebuje Trvale ANO NE Občas ANO NE Pokud ANO jaké Aktuální zdravotní stav včetně DG Defekty kůže ANO NE Žadatel není schopen pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci JE NENÍ Chování žadatele by z důvodu duševní choroby závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití ANO NE 5
Další doplňující údaje Vyjádření lékaře nesmí být starší než 3 měsíce. Zdravotní výkony spojené s vyplněním Vyjádření lékaře pro účely poskytnutí pobytové sociální služby hradí žadatel o pobytovou sociální službu. Datum vyhotovení... Razítko, jméno a příjmení, podpis lékaře 6