Nejčastější indikace k drenáži hrudníku Tekutina: Fluidothorax (transudát, exsudát) dle množství Pyothorax - vždy Hemothorax - vždy Plyn: Pneumothorax PNO na IPPV vyžaduje okamžitou dg. a drenáž X-ray nezachytí až 30% PNO u supinních, ½ z nich přejde do tenzního PNO (Tocino IM 1985, McGonigal MD 1990) 1
Polohování pacienta - Drenáž musí drénovat dokonale v běžné poloze, tj obvykle supinní s elevací trupu okolo 15. - Pro moment drenáže přesunuji pouze stejnostrannou HK: - Fluidothorax: pouze přesunutí HK kontralaterálně dlaní na opačné rameno, nebo za něj. Bez elevace stejnostranné lopatky z podložky! - Pneumothorax: pouze abdukce paže, někdy s otočením přeloktí kraniálně. 2
Přístupy - Fluidothorax - Zadní axilární čára, 6-8 mzž, ideálně po UZ, umístěn za plíci u ležícího - Střední axil. čára, 6-8 mzž, sklon dorsálně za plíci. Pokud nelze jít dorsálněji. - Pneumothorax - Safe trigonum, pod pektorální řasou, 4-5 mzž př.axil.č., ve směru k manubriu sterna před plíci, do vertexu pl. dutiny - Lepší orientace v IC prostoru - Netraumatizuji pektorální svaly respirační aparát - Menší riziko krvácení - Mcl. č., 2-3 mzž, přes pektorální svaly, směr apikálně používám jen u morbidně obézních - Atypické: Septovaný fluidothorax, apikální nebo paramediastinální pneumothorax 3
Technika otevření interkostálního prostoru - Lokální anestezie na žebro a nad něj do IC + pleura: Nešetřit LA! - Kožní incize - Tupá preparace kanálu peanem přes horní hranu žebra KOLMO k pleuře, až do otevření pleur. prostoru - Nikdy ostře, tupý pean, nikdy (!) mosquito pean 4
Směr a hloubka zavedení drénu - Směr danný distribucí tekutiny/plynu - před plíci u plynu - za plíci u tekutiny - Zavedení stažením z troacar směřuje dren v IC prostoru, nikdy do hrudníku! - gumová špička (dá se odstranit) - otevřený konec - Stupnice v cm do prvního otvoru! (výjimečně na konec drenu, Kendall 16F) 5
Směr a hloubka zavedení drenu - Zavedení peanem navlečeným přes poslední boční otvor - Vyžaduje širší kanál a větší traumatizaci IC prostoru - Obvykle u hemotoraxů/pyothoraxů a 32F- 36F drenů, které se dodávají bez troacar (36F) Irwin, Cerra, Rippe: Techniques and Procedures in Intensive Care 6
Fixace drenu - Fixace obšitím drenu, neutahujeme, volné konce namotány pro uzavření po extrakci - Další fixační steh dle směru zavedení - Hloubka dle kanálu, podkožního tuku, cave podkožní emfysém - Obvykle 8-10 cm u safe trigonum - 6-12 cm u dorsálních drenáží fluidothoraxů 7
Ověření polohy drenu a kontrola rozvinutí plíce - U fluidothoraxu uniká tekutina, nikdy plyn! - U pneumothoraxu by měl krátce (20-30 sec) unikat plyn, pak již jen souhyb hladinky - Perzistentní únik plynu může znamenat dren zavedený v plíci O pár minut později 8
Terapeutická pleurodéza Sterilní talek: 4 g v F1/1, aplikace v 50 ml via hrudní dren, obvykle 12F Ve směsi s 20 ml Mesocain 1% Drén na 48-72h, odstaňuje se po sono kontrolách a residuálním výpotku < 150 ml/24h Eventuality doxycyclin 1g (i.v. v USA) bleomycin (60 IU) British Thoracic Society Guidelines 9
Komplikace drenáže pleurální tekutiny - Pneumothorax - Poranění plíce - Nasáti vzduchu do pleurálního prostoru bez poranění plíce (rozpojeni sacího systému, spont. ventilace pacienta) - Hemothorax - Hematom ve stěně - Hypotenze pri rychlé drenáži - Zvl. pri oboustranné a u kardiaků - Reexpanzni edém plíce (to jsme ještě neviděli - ani u spont. ventilujícich): vypouštění alespoň > 1 litr/30 minut - Spíše v souvislosti s hypotenzí u kardiaků při rychlé drenáži 10
Bezpečnost torakocentézy: PNO a hemothorax 11
Příznivý dopad drenáže na oxygenaci a dobu IPPV - 19 studií v metaanalýze - Vzestup pao 2 /FiO 2 o 18% po drenáži - Goligher et al: Crit Care 2011 - Dopad na dobu UPV, LOS a mortalitu - Pozitivní, ale bez stat signifikance (Fartoukh et al: Chest 2002, Adenigbagbe A: Chest 2007) - Čím větší objem, tím větší benefit (Talmor et al: Surgery 1998) Vzestup pao 2 /FiO 2 o 30 12
Routine bedside chest ultrasonography significantly reduces the number of X-ray and CT-scan examinations in critically ill patients. Peris A, Balik M, et al: Anaesth Analg 2010 376 pts, 10 bed mixed ICU, 12 měsíců: RTG S+P (p=0.0048, 7.000, -27%); CT (p=0.0001, 19.000, -48%)
Proč musí anesteziolog-intenzivista ovládat techniku hrudní drenáže Snížení pleurálního tlaku sníží transpulmonální tlak, umožňuje lepší recruitment při nižším TPP = nižší Paw mean = snížení dopadu IPPV na hemodynamiku a PK Požadavek urgentního řešení u PNO či větších výpotků (IPPV!) Vydrenování tekutiny (basálně) a plynu (ventrálně) je společně s toaletou bronchiálního stromu předpokladem Menší traumatizace pacienta IPPV Zkrácení doby IPPV Trendově kratší LOS, spotřeby ATB, nižší náklady, trend k nižší mortalitě (Fartoukh M: Chest 2002, Adenigbagbe A: Chest 2007, Peris A, Balik M: AnaesthAnalg 2010) Je důležité umět řešit eventuální komplikace zavádění CZK a torakocentéz Nestačí drenovat aby nedošlo k obstrukci hrudníku plynem a/nebo tekutinou, ale i k dosažení optimálního recruitment na IPPV 14
Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2