Nespecifické střevní záněty u dětí Crhnva chrba (ileilitis terminalis), Ulcerzní klitida (idipatická prktklitida) Autr: Petra Černtvá, Tereza Dpitvá, Splupracvaly: Kateřina Navrátilvá, Karlína Prkpvičvá Výskyt Incidence nespecifických střevních zánětů (IBD) se v eknmicky rzvinutých zemích neustále zvyšuje a prblémem začíná být i fakt, že se psunuje věkvá hranice pacientů stále d nižšíh věku. Medián u bu nemcí je 20-25 let při stanvení diagnózy. Incidence CN je 2/10 000 byvatel za rk v ČR. Incidence UK je 8-12/100 000 byvatel za rk v celé západní Evrpě. S prevalencí 0,2-0,3% ppulace západníh světa. Etilgie Předpkládá se, že etilgie nemcnění bu výše uvedených nemcí má multifaktriální charakter. Dsud žádná studie neptvrdila jednznačně, jaká může být příčina IBD. Předpkládá se, že vliv mají faktry jak nevlivnitelné, tak vlivnitelné. Genetika- byly prkázány alely, které mají suvislst se vznikem CN a UK a vyskytují se familiárně. UK-HLA alela II. třídy DR2 a gen MDR1. CN- 16 chrmzm gen NOD2/CARD15. CN se čast vyskytuje u pacientů, kteří mají v RA psriázu, a bě nemcnění se čast dplňují klubní prjevy (ankylzující spndylitis) Zevní faktry- pravděpdbně má vliv na vznik IBD i způsb stravvání, živtní styl, scieknmický status, prstředí, ve kterém nemcný žije, kuření. Nemcní s CN mají čast vyšší sptřebu rafinvanéh cukru a tuku. Existují i terie infekci střevníh traktu, která by mhla být spuštěčem IBD, avšak žádný patgen dpsud prkázán nebyl. V nepslední řadě pak zmíním ještě tkáňvé pškzení, které by mhl patlgicky vystupňvanu reakcí dstartvat IBD. Pr UK se předpkládá také vliv alergie. Na psledním místě uvádím psychgenní faktr, který s největší pravděpdbnstí vlivňuje vznik IBD. Uplatňuje se jak spuštěč a následně bývá důvdem zhršvání klinickéh stavu pacienta.
Příznaky Klinický braz bu nemcí je z určité části srvnatelný a v mnha hledech se naprst liší. Crhnva chrba: je zánět kterékli části trávicí trubice s predilekcí v ilecekální blasti-knečné části tenkéh střeva (40%). Prbíhá chrnicky s bdbím relapsů (znvuvzplanutí) a remisí (bezpříznakvé bdbí). Klinické příznaky suvisí s míru pstižení trávící sustavy a mimstřevními prjevy (artritida, episkleritida, kžní prjevy, chlangitidy). Nalézáme zánětlivé změny v dutině ústní, žaludku, tenkém i tlustém střevě, kde jsu většinu léze vředvitéh charakteru. D celkvéh brazu patří i nespecifické známky jak zvýšené teplty, hubnutí, únava, chudkrevnst, prteinenergetická malnutrice a pruchy vstřebávání některých vitamínů a minerálů. U akutní exacerbace nemci jsu typicky průjmvité stlice něklikrát za den, nucení na stlici, křečvité blesti břicha, nadýmání a nechutenství. Typicky se bjevují anální trhliny, píštěle v blasti řitě a abscesy. Největším rizikem pr pacienty je akutní zúžení neb perfrace píštěle d dutiny břišní a při chrnickém trvání karcinm kterékli části trávicí trubice. Ulcerzní klitida: nemá tak rzmanité prjevy jak CN. Dminují tenesmy (nucení na stlici), četnst je až něklikrát za den. Stlice je hlenvitá s příměsí krve a hnisu. Někteří pacienti mívají paradxně zácpu, pkud je pstižen rektum (knečník). Největší kmplikací je zde vznik txickéh megakln s rizikem perfrace a následným vznikem zánětu pbřišnice. Samzřejmstí jsu celkvé nespecifické prjevy jak hubnutí, zvýšené teplty, únava. Prtein-energetická malnutrice zde není tak významná. Rizik vzniku karcinmu je zde vyšší než u CN, knkrétně tedy klrektální karcinm (na přechdu tlustéh střeva v knečník), cž dpvídá predilekci pstižení. Z extraintestinálních prjevů jsu typické sklertizující chlangitidy. Obrázek 1: rzdíl lkalizace pstižení jedntlivých chrb Zdrj: http://www.wikiskripta.eu/index.php/nespecifické_střevní_záněty dne 9.4.2014 Vyšetření
Ke stanvení diagnózy nám krmě správnéh rzpznání prvních symptmů napmáhá: ANAMNÉZA, nebli předchrbí, kde zjišťujeme subr infrmací pacientvi. Pátráme zejména p přítmnsti příznaků specifických pr dané nemcnění a jejich trvání. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ, kde klademe důraz na: celkvý vzhled pacienta: bledst, únava, apatie, úzkst váhvý úbytek, zpmalení růstu, pždění puberty nález na břiše - phmatvá blestivst vyšetření knečníku - blestivst v knečníkvém kanálu, krev na prstě, zúžení LABORATORNÍ NÁLEZ, který nám dává infrmace z: Vyšetření krve: chudkrevnst, zvýšená sedimentace červených krvinek, zvýšená hladina bílých krvinek a krevních destiček Imunlgické vyšetření: CD: pzitivní ASCA prtilátky (prtilátky prti Sacharmyces cerevisiae) UC: pzitivní ANCA prtilátky (prtilátky prti cytplazmě neutrfilních granulcytů) Mikrbilgické vyšetření stlice: vylučení infekčníh půvdu střevníh zánětu ZOBRAZOVACÍ METODY, které nám pmhu pstižení střeva vizualizvat: Ultrazvuk : umžní zhdntit šířku střevní stěny u zánětu bývá ztluštěna Rentgenvé vyšetření střeva s pužitím kntrastní látky: služí ke zbrazení jedntlivých úseků střeva Magnetická reznanční entergrafie: zlatý standard pr vyšetření tenkéh střeva CT (pčítačvá tmgrafie): přínsná pr diagnstiku, ale má vysku radiační zátěž pr pacienta, prt se u dětí téměř nepužívá Rektskpie: služí k prhlédnutí 20-25 cm střeva d řitních svěračů, uplatňuje se zejména u diagnstiky klitidy Klskpie: endskpické vyšetření celéh tlustéh střeva, většinu lze prniknut i ke knečné části tenkéh střeva, tzv. terminálnímu ileu, tat část bývá typicky pstižena u Crhnvy chrby. Klskpii je vhdné prvést i u nemcných s ulcerózní klitidu, rvněž ke zjištění rzsahu nemcnění
Bipsie střeva: dběr vzrků sliznice z pstižené tkáně pmcí endskpu a jejich následné histlgické vyšetření je rzhdující pr stanvení diagnózy Obrázek 2 Endskpický braz zánětem pškzenéh střeva Zdrj: http://www.angis.cz dne 9.4.2014 Léčba Léčba nespecifických střevních zánětů závisí na tm, zda je nemcnění v klidu (pacient je bez btíží) neb, zda se nachází v akutním vzplanutí a na rzsahu pstižení střeva. U dětí je maximální snaha knzervativní, tj. medikamentózní léčbu, v případě kmplikací je nutná i léčba chirurgická. Úplné vyléčení nemci není v sučasnsti mžné. V následujícím krátkém přehledu uvádíme jedntlivé skupiny léčiv užívaných k dsažení remise. AMINOSALICYLÁTY ( Mesalazin, Sulfasalazin) léky, které vlivňují zánětlivu dpvěď v místě zánětlivě změněné střevní sliznice. Jsu lékem první vlby při zahájení terapie. Pužívají se hlavně jak léčba udržvací, tj. ke stabilizaci prjevů nemcnění.
KORTIKOIDY (Budenfalk, Prednisn) - léky, které mají výrazně prtizánětlivý účinek, ale i velké mnžství nežáducích účinků (cukrvka, stepróza, akné, přírůstek na váze, vznik žaludečních vředů ), prt se tyt léky u dětí nehdí k dluhdbému preventivnímu užívání. Pužívají se u nemcných se střední a vysku zánětlivu aktivitu nemci. IMUNOSUPRESIVA (Azathiprim, 6-merkaptpurin) - blkují činnst imunitníh systému, který tak nemůže vytvářet prtilátky prti vlastním tkáním a zhršvat tak průběh chrby. Pužívají se k náhradě vyských dávek krtikidů k udržení klidvéh stavu nemci. BIOLOGICKÁ LÉČBA (Infliximab, Adalimumab) - látky tlumící specifická místa zánětlivé reakce. Jde mnklnální prtilátky, které jsu namířené prti przánětlivě půsbícímu glykprteidu TNFɑ. Tyt léky se pdávají u nemcných nedstatečně dpvídajících na léčbu krtikidy a imunsupresivy, dále u nemcných s agresivní frmu nemci či s extraintestinálními příznaky. ANTIBIOTIKA - jsu indikvána při sučasně prbíhající bakteriální infekci, jasnu indikací pdání antibitik je absces, pištěl a další střevní kmplikace. PROBIOTIKA- jsu živé mikrrganismy půsbící příznivě na lidské zdraví, jsu účinná v udržvací léčbě. V případech, kde chrba vede k pdvýživě, nedstatečnému růstu dětí či celkvému neprspívání, je sučástí terapie i nutriční pdpra. Celkvě se u IBD dpručuje bezezbytkvá strava (tj. strava bez nadměrnéh mnžství vlákniny, která by následně střev dráždila), dstatečná suplementace vitamíny a minerály. Při selhání knzervativní léčby a při výskytu kmplikací je indikvána chirurgická terapie. pzn. EXKLUZIVNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (EEV)- je první vlbu při indukční léčbě všech frem CD a při léčbě relapsů. EEV by měla být pdávána 6 8 týdnů. Nejsu-li známky dpvědi p 2 3 týdnech, je třeba zvážit jiný druh terapie. EEV se pdává perrálně neb nazgastricku sndu (NGS), blusvě či kntinuálně. Není rzdíl v účinnsti při pužití plymerní, ligmerní neb elementární diety. Pdává se 120 % kalrií vypčtených na ideální hmtnst pacienta k výšce pr umžnění růstu a hmtnstních přírůstků. (čs ped 2012) Kmplikace: Nejčastější kmplikace Crhnvy chrby: krvácení
bstrukce střeva perfrace (prděravění) střeva fistulce - píštěle v blasti řitníh tvru absces - hraničená, chrbná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem Nejčastější kmplikace ulcerózní klitidy: krvácení perfrace (prděravění) střeva txické megakln - dchází k rzpětí určitéh úseku střeva. Zástava dchdu stlice se začne prjevvat blestí břicha, nafuknutím břicha a nevlnstí. Prblémem jsu bakterie a txické prdukty, které začnu při hrmadění střevníh bsahu prnikat přes střevní stěnu d dutiny břišní. Vzniká tak zánět pbřišnice, trava krve, škvý stav. karcinm tlustéh střeva - při UC trvající více než 10 let je zvýšené rizik vzniku karcinmu střeva Praktické rady pr pacienta: Léčba bez specialisty - Jedná se slžitá nemcnění a mžnsti léčby se stále vyvíjejí. Prt je nutné chdit ke specialistvi gastrenterlgvi, cž je lékař zabývající se nemcemi trávicíh traktu. Tent lékař zná nejnvější bjevy a pznatky nemci a dpručí pacientvi ideální léčebný přístup vhdný právě pr něh. Předčasné uknčení léčby - Léčba IBD bývá celživtní. Pacienti, kteří se cítí dbře a nemají žádné příznaky, čast vysazují léky, cž vede k pětvnému vzplanutí zánětu, který může pškdit střeva djde k jejich zúžení neb až prděravění. Tyt stavy mhu být živt hržující a čast vyžadují perační zákrk. Kuření - zvyšuje rizik nemcnění a u pacientů, kteří tímt nemcněním trpí, zvyšuje pčet akutních vzplanutí. Izlace - každé chrnické nemcnění určitým způsbem limituje svéh nsitele a pacienti se mhu stranit splečnsti. Je však důležité vědět, že v bji s nemcí není člvěk sám. Velmi pmcné mhu být různé skupiny, v nichž se sdružují pdbně pstižení pacienti. Strava - Dieta hraje důležitu rli v prevenci btíží, u pacientů s relapsem nemcnění je nutné vlit šetřící bezezbytkvu stravu, ppřípadě stravu vylučit úplně. U pacientů
v klidvém stadiu se dieta neliší d racinální neb diabetické diety, je vhdné přidávat rzpustnu vlákninu. Závěr: Prblematika IBD v pediatrii se mmentálně těší velkému zájmu dbrné veřejnsti a t právě kvůli narůstajícímu pčtu nvých nemcnění, ale i snižujícímu se věku nvě diagnstikvaných pacientů. Prt by se tt téma měl dstat i d pvědmí širší veřejnsti, především d pvědmí rdičů, jelikž právě ni se setkávají jak první s btížemi svých dětí. Jejich následná splupráce s praktickými lékaři pr děti a drst pvede k časnému záchytu nemcnění a jeh adekvátní léčbě, díky níž se výrazně sníží negativní dpad nemcnění na dětský rganismus. Zdrje infrmací: Vybrané kapitly z pediatrie; Vladimír Mihál a klektiv, Olmuc 2012 Vnitřní lékařství; Pavel Klener a klektiv, Praha 2011 Prfile d pediatric Crhn s dinase in Belgium; E. De Greef et al., 2013 Pediatrie, Ania Karlina Muntau, Grada Publishing, 2009 www.prlekare.cz dne 9.4. 2014