Funkãní poruchy trávicího traktu: dráïdiv traãník MUDr. Tomislav Švestka, CSc. IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn Švestka T.. Remedia 2007; 17: 362 366. Funkční poruchy horní a dolní části trávicího traktu představují v současné době stále velmi frekventovaný a aktuální problém lékařské praxe praktických a odborných lékařů. Tato skupina onemocnění patří k diagnosticky i léčebně komplikovaným chorobám. To je dáno tím, že i při současných patofyziologických znalostech a diagnostických možnostech nelze zcela jednoznačně vždy označit příčinu či kombinaci příčin vzniku funkčních poruch horní a dolní části trávicího traktu. Tento stav má za následek složitost vlastní diagnostiky i následné léčby. Klíčová slova: funkční porucha horní a dolní dyspepsie etiologie motilita viscerální percepce dráždivý tračník dieta léčba. Summary Švestka T. Functional disorders of the digestive tract: irritable colon. Remedia 2007; 17: 362 366. Functional disorders of the upper and lower digestive tract pose a current and common problem in practice to both general practitioners and specialized physicians. The diagnosis as well as treatment of this group of diseases are complicated. A plausible explanation lies in the fact that even the existing pathophysiological knowledge and available diagnostic methods do not always allow unequivocal identification of the cause, or of a combination of causes, underlying the development of functional disorders in the upper and lower digestive tract, which, in turn, makes the diagnosis and treatment difficult. Key words: functional disorder upper and lower dyspepsia etiology motility visceral perception irritable colon diet treatment. Funkãní poruchy trávicího traktu Funkãní porucha trávicího traktu (horní a dolní dyspepsie) je soubor klinick ch obtí- Ïí projevující se trávicími obtíïemi pacientû, které jsou vyvolány poruchou funkce jednotliv ch orgánû trávicího traktu nebo celého trávicího traktu bez pfiítomnosti organick ch zmûn. Z toho vypl vá, Ïe nejsou pfiítomny Ïádné organické, anatomické, histologické, biochemické, ultrasonografické, endoskopické, nebo dokonce histochemické zmûny [1, 2]. Neurózy a psychózy patfií do oboru psychiatrie. Somatické obtíïe u této skupiny pacientû se ãasto projevují v oblasti trávicího traktu, a tak se mnoho pacientû zpoãátku objevuje i u gastroenterologû. Navíc tyto stavy jsou velmi ãasto doprovázeny situaãními stavy typu karcinofobie, hypochondrie aj. V ãeském lékafiském písemnictví má problematika funkãních chorob trávicího traktu dlouhodobou tradici. První informace o funkãních poruchách se datují od období osmdesát ch let 19. století a jsou spojeny se jmény prof. Maixnera a prof. Thomayera. Na tomto místû je nutno zmínit se o klasifikaci funkãních poruch podle prof. Mafiatky. Ta byla publikována jiï v roce 1964 prakticky s velmi podobn m klasifikaãním systémem, kter je uznáván v dne ní dobû ( ímská klasifikace III, 2006) [3, 4]. V gastroenterologické praxi tvofií tyto poruchy skoro polovinu chorobn ch stavû, pro které pacienti vyhledávají lékafiské vy etfiení. Podle literárních údajû se poãty pacientû s funkãní poruchou trávicího traktu statisticky rûzní. Prevalence této poruchy se uvádí asi u 25 50 % populace. Praktického lékafie vyhledává jen jedna ãtvrtina pacientû. DÛvodem je to, Ïe obtíïe jsou u tûchto pacientû minimální nebo se objevují pfiechodnû. U ãásti pacientû je hlavním dûvodem vy etfiení lékafiem, kromû funkãních poruch, i obava ze závaïného onemocnûní, zejména nádorového [1]. Nejãastûj ím onemocnûním ze skupiny v ech funkãních chorob je dráïdiv traãník, kter postihuje 14 24 % Ïen a 5 19 % muïû. Ve vy ím vûku jiï obvykle není dráïdiv traãník diagnostikován, ale pfii podrobné anamnéze lze zjistit, Ïe tûmito obtíïemi pacienti trpûli dfiíve. Zpoãátku se pûvod funkãních poruch pfiiãítal zmûnám sekrece fermentû v trávicím traktu. Nyní je funkãní porucha trávicího traktu chápána jako porucha regulace ãinnosti. Ta se neprojevuje jen v oblasti svûraãû (kardie, pyloru), n brï zmûnou motility, tonu a vyprazdàování-uvolàování enzymû celého trávicího traktu. Motilita spoleãnû se zv enou viscerální senzitivitou, psychosociálním stavem a pravdûpodobnû i centrálnû nervovou dysregulací vytváfií podmínky pro vznik tûchto obtíïí a je dnes povaïována za nejdûleïitûj ího patofyziologického ãinitele v etiopatogenezi funkãních chorob. Regulaci motility je moïno ovlivnit i fiadou dal ích mechanismû (nervov, parakrinní a endokrinní systém aj.). Zevní prostfiedí vytváfií nejrûznûj í stresové zátûïové situace. Mezi nû patfií nespokojenost, rodinné problémy, existenãní problémy, zodpovûdná práce, pfiepracování, stres, konfliktní vztahy, ale i nevhodná Ïivotospráva ãi stravovací reïim. V dûsledku tûchto faktorû následnû mûïe docházet ke zmûnám ostatních ãinností v trávicím traktu (napfi. Ïaludeãní, stfievní sekrece aj.), které pak následné funkãní poruchy vyvolávají nebo dosavadní prûbûh funkãních poruch zhor ují. Jedním z pfiíznakû funkãních poruch je nesná enlivost urãit ch potravin s následnou nutností dodrïování diety (alergie, idiosynkrazie). Tento stav se povaïoval i za moïnou pfiíãinu vzniku funkãních poruch. Potvrdilo se, Ïe potravinová nesná enlivost je následkem, a ne pfiíãinou funkãních chorob. Nelze vylouãit, Ïe na e souãasné znalosti a diagnostické moïnosti jsou omezené. Lze oãekávat, Ïe v budoucnu bude zdokonalena diagnostika (RTG a izotopové metody, manometrie aj.), která bude schopna objasnit pfiíãinu funkãních poruch, a to jak na úrovni celulární, tak moïná i subcelulární. SloÏitost problematiky funkãních poruch zpoãátku neumoïàovala jednotnou klasifikaci. Skupina odborníkû zab vajících se touto problematikou vedená D. A. Drossmanem trvale sleduje tuto problematiku se snahou o revizi a aktualizaci klasifikace funkãních poruch. Ty jsou rozdûleny do skupin A G. Poslední kapitola H zahrnuje pediatrickou problematiku. Klasifikace byla dosud uvedena dvakrát. V obou pfiípadech Drossman a kol. na základû fiady studií ucelenû prezentovali diagnostická kritéria a schémata [4, 5]. 362
gastroenterologie/hepatologie 17 4 2007 V roce 2006 byla pfiedstavena poslední klasifikace oznaãovaná jako ímská klasifikace III (Rome III, The Functional Gastrointestinal Disorders, 2006), viz tab. 1 [3, 4]. Nejv znamnûj í zmûnou oproti pfiede l m klasifikacím je ãasová podmínka, která charakterizuje funkãní poruchy jako obtíïe trvající minimálnû 3 mûsíce. Funkãní poruchy se mohou objevovat intermitentnû se zaãátkem obtíïí nejménû 6 mûsícû pfied stanovením diagnózy, vãetnû pfiejmenování stavû na jednotlivé syndromy. Funkãní poruchy zaïívacího traktu pfiedstavují nejednotné onemocnûní. To se projevuje rozdílností klinick ch symptomû. Jedná se o soubor nepfiíjemn ch obtíïí, které charakterizují poruchy trávení. Podle lokalizace obtíïí rozdûlujeme funkãní poruchy do dvou typû: 1. Pro jícnovou, Ïaludeãní, duodenální a jiné dyspepsie (horní dyspepsie) je typická lokalizace v epigastriu a nad pupkem ve stfiední ãáfie. Jedná se zejména o tlakovou bolest, pocit plnosti, pocit patného trávení. Mnohdy to mûïe b t nauzea, nad mání, fiíhání, pocit pachutí v ústech, hofikost, salivace. 2. Pro stfievní dyspepsii (dolní dyspepsie) je typické, Ïe lokalizace obtíïí je ménû urãitá. K dal ím symptomûm patfií pocit nadmutí, zv ená flatulence, nûkdy i neurãité bolesti bfiicha související s pasáïí stolice. S tím mohou souviset i poruchy vyprazdàování spojené s kvalitou stolice. Podle ãasového intervalu je moïno prûbûh funkãních poruch rozdûlit na akutní a chronickou dyspepsii. Akutní dyspepsie vzniká ve vût inû pfiípadû nevhodnou alimentární zátûïí, infekcí nebo toxick mi vlivy ze zevního prostfiedí. KaÏdá klasifikace a rozdûlení má své v hody a nev hody. Z urãitého pohledu by bylo v hodné rozli ení funkãních poruch trávicího traktu na chorobné stavy, které mají symptomatologii nervovou nebo trávicí. Toto rozli ení má v znam pro léãbu, neboè neuropsychopatické poruchy neovlivàují v konnost trávicích orgánû, a tudíï nejsou vhodná dietní opatfiení spolu s farmakoterapií. Naproti tomu trávicí poruchy nejsou skuteãn mi orgánov mi chorobami (neorganick mi), takïe dietní opatfiení a farmakoterapie jsou v znamnou sloïkou péãe o pacienty s funkãními poruchami. Pro vlastní funkãní poruchu je typick chronick prûbûh, kdy obtíïe pacienta by mûly trvat déle neï 3 mûsíce. K v e uveden m obtíïím se pfiipojují i celkové obtíïe. K nim fiadíme únavnost, nevûli, poruchu koncentrace, poruchy spánku, anxiozitu, deprese ãi fobické stavy. Je rovnûï doloïeno, Ïe u pacientû s funkãními poruchami trávicího traktu se mnohem ãastûji vyskytují i psychiatrické poruchy neï u pacientû s organick m onemocnûním. Je moïno zjistit známky vegetativních stigmat, jako jsou studená a vlhká akra, pfii rozãilení erytém v obliãeji ãi zarudlé skvrny na krku a ve v stfiihu, tachykardie, neklid, tfies prstû, respiraãní arytmie aj. Funkãní poruchy horní ãásti trávicího traktu Ïaludku jsou charakterizovány zejména poruchou motility a sekrece. Typická je bolest rûzné intenzity lokalizovaná v horní polovinû bfiicha vãetnû epigastrické bolesti. Souãasnû se objevuje pocit pfiekyselení a moïné pfiítomnosti pyrózy. V tomto pfiípadû je nutno endoskopií vylouãit zejména vfiedovou chorobu nebo refluxní ezofagitidu [1, 2]. Funkãní biliární poruchy se oznaãují jako biliární dyskineze. Projevují se bolestí v pravém podïebfií, která je záchvatovitá a vût- inou vzniká náhle a vyzafiuje do zad. Doba trvání je rûzná, mohou se pfiipojit nauzea i zvracení [1, 2]. K poruchám dolní ãásti trávicího traktu patfií funkãní prûjem a zácpa. Funkãní prûjem se klinicky projevuje bezbolestn m prûjmem, kter se objevuje nûkolikrát dennû, ale nikdy ne v noci. Chybí pravidelnost ve vyprazdàování, nejsou typické debakly. Funkãní zácpa znamená sdruïení zácpy a bfii ních spastick ch bolestí. Zácpa je individuálnû velmi rozdílná, stolice je kouskována ve formû tuh ch skybal, pfiípadnû ve stuïkovité formû [1, 2]. Stanovení správné diagnózy mûïe b t snadné, pokud jsou obtíïe typické. Základem je vïdy peãlivá anamnéza. Pfiíznaky jako celek a nûkteré charakteristické projevy a okolnosti nemoci umoïàují stanovit diagnózu s velkou pravdûpodobností. DÛleÏitou ãástí anamnézy je i léková anamnéza. V souãasné dobû se bûïnû uïívá fiada léãiv, která mohou vyvolat obtíïe podobné jako u funkãních poruch. Jedná se o kyselinu acetylsalycilovou, nesteroidní antirevmatika (NSA) a ãasté uïívání antibiotik. Dal ím krokem je pak tzv. negativní sloïka diagnózy, která spoãívá ve vylouãení organického onemocnûní, jeï by mohlo klinické obtíïe vyvolat. K varovn m pfiíznakûm, které prakticky vyluãují diagnózu funkãní poruchy trávicího traktu, patfií anémie, objektivnû prokázané hubnutí, vûk, dysfagie a odynofagie, teploty, melena ãi hemateméza, zvracení, ikterus, hmatná rezistence v bfii e (tab. 2) [6]. V souãasné dobû neexistuje laboratorní test, kter by zcela jednoznaãnû potvrdil funkãní poruchu trávicího systému. Je v ak tfieba vïdy laboratorní vy etfiení provést. Vy etfiení vede spí e k potvrzení organick ch zmûn v organismu. K základním laboratorním vy etfiením patfií krevní obraz, sedimentace, C-reaktivní protein, vy etfiení moãe a moãového sedimentu, kompletní jaterní soubor, amylázy, urea, kreatinin, glykémie a dal í laboratorní testy podle cha- Tab. 1 FUNKâNÍ GASTROINTESTINÁLNÍ PORUCHY ÍMSKÁ KLASIFIKACE III (2006) A. funkãní jícnové poruchy A1. funkãní pyróza A2. funkãní bolest na hrudi pravdûpodobnû jícnového pûvodu A3. funkãní dysfagie A4. globus B. funkãní gastroduodenální poruchy B1. funkãní dyspepsie B1a. postprandiální distress (bolestiv ) syndrom B1b. syndrom epigastrické bolesti B2. fiíhání B2a. aerofagie B2b. nespecifické nadmûrné fiíhání B3. nauzea a zvracení B3a. chronická idiopatická nauzea B3b. funkãní zvracení B3c. syndrom cyklického zvracení B4. ruminaãní syndrom dospûl ch C. funkãní stfievní poruchy C1. dráïdiv traãník (irritable bowel syndrome) C2. funkãní nad mání C3. funkãní zácpa C4. funkãní prûjem C5. nespecifická funkãní stfievní onemocnûní D. funkãní bfii ní bolestivé syndromy E. funkãní poruchy Ïluãníku a Oddiho svûraãe E1. funkãní poruchy Ïluãníku E2. funkãní biliární poruchy Oddiho svûraãe E3. funkãní pankreatické poruchy Oddiho svûraãe F. funkãní anorektální poruchy F1. funkãní fekální inkontinence F2. funkãní anorektální bolest F2a. chronická proktalgie F2a1. syndrom levatoru ani F2a2. nespecifická funkãní anorektální bolest F2b. proktalgia fuga F3.funkãní poruchy defekace F3a. dyssynerická defekace F3b. nedostateãná defekaãní propulze G. funkãní poruchy: novorozenci a batolata G1. dûtská regurgitace G2. dûtsk ruminaãní syndrom G3. syndrom cyklického zvracení pokračování na následující straně 363
pokračování z předchozí strany G4. dûtská kolika G5. funkãní prûjem G6. dûtská dyschezie H. funkãní poruchy: dûti a dospívající H1. zvracení a aerofagie H1a. ruminaãní syndrom dospívajících H1b. syndrom cyklického zvracení H1c. aerofagie H2. abdominální bolest spojená s funkãními gastrointestinálními onemocnûními H2a. funkãní dyspepsie H2b. dráïdiv traãník (irritable bowel syndrome) H2c. bfii ní migréna H2d. funkãní bfii ní bolest u dûtí H2d1. syndrom funkãní bfii ní bolesti u dûtí H3. zácpa a inkontinence H3a. funkãní zácpa H3b. neretenãní fekální inkontinence podle [3] Luká, et al., 2007 Tab. 2 P ÍZNAKY VYLUâUJÍCÍ DIAGNÓZU FUNKâNÍ PORUCHY anémie krev ve zvratcích nebo ve stolici horeãky nevysvûtliteln vût í úbytek hmotnosti projevy malabsorpce (steatorea, hubnutí, karenãní projevy) dysfagie a odynofagie (bolesti pfii polykání) Ïloutenka vïdy je podezfielá krátká anamnéza a vûk > 45 50 let! podle [6] Luká, et al., 2007 rakteru obtíïí pacienta. Je nutno provést vïdy ultrasonografické vy etfiení bfiicha. U urãité skupiny pacientû je provádûno i endoskopické vy etfiení horní a dolní ãásti trávicího traktu. Pfii endoskopii horní ãásti trávicího traktu je vhodné doplnit bioptická vy etfiení spolu s vy etfiením na helikobakterovou infekci. Role mikroorganismu Helicobacter pylori a jeho vztah k funkãním chorobám je zatím stále nejasn a eradikaãní léãba u funkãní poruchy není zárukou zmírnûní obtíïí pacientû. U Ïen bychom nemûli zapomínat na gynekologické vy etfiení. Dal í vy etfiení by mûla patfiit jiï v hradnû do indikace specialisty. K nim patfií napfi. 24hodinová ph-metrie jícnu, bakteriologické a parazitologické vy etfiení stolice, radionuklidová vy etfiení zaïívacího traktu, CT bfiicha, NMR aj. Vzhledem k nejasné etiologii a patogenezi je léãba pacientû s funkãní poruchou mnohdy velmi komplikovaná a ve vût inû pfiípadû i dlouhodobá. VÏdy je nutno u pacientû dodrïovat zásadu léãby vedoucího symptomu. Základem léãby funkãních poruch je zejména psychoterapie. Pacientovi je tfieba vysvûtlit podstatu onemocnûní, provést s ním rozbor Ïivotosprávy, stravovacích a reïimov ch návykû. Je tfieba doporuãit dostatek aktivního odpoãinku vãetnû dostateãného spánku. Je potvrzeno, Ïe na pacienta rovnûï pfiíznivû pûsobí negativní v sledek v ech vy etfiení, kter prokáïe, Ïe se nejedná o Ïádné závaïné, zejména nádorové onemocnûní. Nedílnou souãástí léãby pacientû je empatick a individuální pfiístup lékafie, kter tak provádí souãasnû psychoterapii u nehomogenní a problematicky léãitelné skupiny pacientû. Pokud psychoterapie nestaãí, je vhodné podávat na pfiechodnou dobu léky ovlivàující psychiku pacienta antidepresiva a antipsychotika (amitriptylin, dosulepin, sulpirid aj.). Pfii neúspûchu a pfii nutnosti této léãby je potfieba konzultovat vïdy psychiatra. Informace o úãincích rûzn ch lékov ch skupin jsou u funkãních poruch nejednotné. U nemocn ch se známkami poruchy motility jsou podávána prokinetika (itoprid, metoklopramid, domperidon). Dal í moïností u horní dyspepsie je léãba blokátory H 2 receptorû (ranitidin, famotidin). Inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol aj.) se indikují spí e v jimeãnû. U urãité skupiny pacientû je pfiíznivá odpovûì na léãbu, která spoãívá v substituci trávicích enzymû (pankreatická substituce). Na trhu jsou pfiípravky, které jsou v souãasné dobû bez preskripãního omezení a obsahují dostateãn poãet jednotek lipázy. Ve vût inû pfiípadû je léãba pacientû dlouhodobá a spojená s kombinací v e uveden ch léãiv. DráÏdiv traãník Mezi nejãastûj í stesky pacientû s dolní funkãní poruchou patfií obtíïe spadající do diagnózy funkãní kolopatie dráïdiv traãník. Mechanismem vzniku dráïdivého traãníku je abnormální motilita a viscerální percepce, psychosociální vlivy, luminální obsah dráïdící tenké a tlusté stfievo (laktóza, Ïluãové soli, mastné kyseliny s krátk m fietûzcem, potravinové alergeny). Pfii etiopatogenezi dráïdivého traãníku nelze vylouãit i podíl nerovnováhy transmiterû vãetnû moïn ch zánûtliv ch zmûn stfievní sliznice. DráÏdiv traãník je charakterizován nutkav mi defekacemi, nepravidelnou stolicí mnohdy spojenou s kolikovit mi bolestmi v bfii e. Stavy mohou b t zhor- ovány zejména psychickou nebo fyzickou zátûïí, nevhodnou stravou. Nûkdy v ak bolesti bfiicha, vût inou po defekaci, mizí. Tyto obtíïe mohou b t obãasné nebo pravidelné [7, 8]. Pro obãasné obtíïe jsou typické ranní debakly. Jde o sérii nûkolika po sobû jdoucích nutkav ch defekací. Zpoãátku mûïe b t stolice i ãásteãnû formovaná, následující jsou potom jiï jen prûjmovité, ãi dokonce tekuté. Tomuto stavu pfiedchází kolikovité bolesti bfiicha, které po defekacích mizí. Frekvence tûchto stavû je rozdílná. Nejãastûj í pfiíãinou je psychická zátûï, nevhodná strava. Nûkdy pfiíãinu nevypátráme. Pravidelné obtíïe se objevují pod obrazem frakcionované ranní defekace s postupnou fiídkou konzistencí stolice, v rûzném ãasovém odstupu po pfiíjmu potravy, zejména ráno. Nemají tak boufiliv prûbûh, ale jsou dlouhodobé a zcela pravidelné. Takto postiïen pacient se ve vût inû pfiípadû vyh bá pfiíjmu potravy. Tím dochází k fiadû problémû pfii cestû do práce, v osobním Ïivotû, má-li nûkam cestovat aj. Klinick prûbûh není tak boufiliv, projevuje se bez vût ích kolikovit ch bolestí. RovnûÏ je moïn trval prûbûh obtíïí. ObtíÏe nemají záchvatovit ráz. Jedná se o stál pocit plnosti, nadmutí, ve vût inû pfiípadû spojené s flatulencí. Navíc b vají i borgorytmy, které pacienti patnû tolerují. Flatulence je vïdy zv ená. Klinick prûbûh mûïe b t podobn kvasné enteropatii, která je podmínûna vystupàováním kvasn ch procesû spojen ch s urychlením stfievní pasáïe a dysmikrobií. Pokud je prûbûh dráïdivého traãníku typick, je ve vût inû pfiípadû moïno stanovit diagnózu jiï na základû anamnézy a typick ch symptomû, které vyluãují organické onemocnûní. Ke stanovení diagnózy pfiispívá negativní vy etfiení spolu s eventuálním pozitivním terapeutick m testem. Ke kritériím, která vyluãují diagnózu dráïdiv traãník, patfií pozdní vûk, anémie, hubnutí, krátkodobá anamnéza, melena, hmatná rezistence. Ve vût inû pfiípadû jsou pacienti s diagnózou dráïdiv traãník kompletnû vy etfieni. Jejich vy etfiení je nûkdy ãasovû nároãné i nákladné. Nelze nikdy opominout, Ïe pod obrazem dráïdivého traãníku se mûïe odhalit závaïné onemocnûní vãetnû nádorového procesu. Z tohoto dûvodu vût inou pacient podstupuje kompletní laboratorní vy etfiení, kultivaãní a parazitologické vy etfiení stolice. Následnû je vy etfiení doplnûno ultrasonografií bfiicha a velmi ãasto i koloskopick m vy etfiením tlustého stfieva s biopsiemi, které vylouãí organické postiïení sliznice tlustého stfieva vãetnû mikroskopického zánûtu sliznice tlustého stfieva. Tato základní vy etfiení pak mohou 364
gastroenterologie/hepatologie 17 4 2007 b t doplnûna o fiadu speciálních vy etfiení, která diagnózu obtíïí pacienta je tû upfiesní. Tûmito vy etfieními je vylouãena organická pfiíãina obtíïí, coï je základní podmínka pro potvrzení funkãní poruchy dráïdivého traãníku. Terapie funkãních poruch trávicího traktu Léãba dráïdivého traãníku je vïdy komplexní. Existují postupy, které jsou obecnû platné pro v echny typy funkãních poruch. Speciální léãebná opatfiení jsou modifikována podle jednotliv ch typû funkãních poruch a dominujících symptomû. K obecn m pravidlûm patfií úprava životosprávy s poïadavkem práce v klidném prostfiedí s moïností dodrïování principû pravidelného stravování. Stresující a psychicky zatûïující pracovní prostfiedí mûïe b t v znamn m ãinitelem pfii vyvolání vzniku dráïdivého traãníku. Odpoãinek po práci by mûl b t dostateãn a pravideln. Je Ïádoucí aktivní odpoãinek s orientací na sport a záliby. Spánek by mûl b t dostateãn. Pfii nespavosti je vhodné zvolit úãinnou farmakologickou léãbu, která navozuje fyziologick spánek s minimálními vedlej ími úãinky. To v e by mûlo u pacienta vést ke zklidnûní a harmonizaci psychiky. Ve vût inû pfiípadû není nutno podávat psychofarmaka kaïdému nemocnému s dráïdiv m traãníkem. Pouze v situaci, kdy pacient není schopen své problémy racionálnû fie it, je rozumné tyto léky na omezenou dobu pfiedepisovat [9]. Dlouhodobá preskripce je neúãelná, kodlivá a mûïe b t spojena se vznikem závislosti. V praxi jsou pfiedepisována anxiolytika, antidepresiva a antipsychotika. U této skupiny pacientû je vhodná i konzultace s psychiatrem. DráÏdiv traãník léãíme úpravou diety. Ta by mûla spoãívat v individuálním pfiíjmu potravy, která pacientovi vyhovuje a nevyvolává mu obtíïe. U typick ch forem dráïdivého traãníku lze pfiedpokládat zmûnu mikroflóry v dûsledku poruchy motility a sekrece stfievní Èávy. Pokusem o úpravu stfievní mikroflóry je postupn pfiíjem vlákniny (prebiotika), která je tûpena mikrobiálními enzymy. Tím vzniká fiada látek, které vytváfiejí podmínky pro stabilizaci v Ïivy kolonocytû a mikrobiální flóry. Vláknina má navíc schopnost vázat vodu, takïe dochází k ovlivnûní frekvenãních a urgentních defekací. Jako probiotika jsou oznaãovány Ïivé organismy, které pfiíznivû ovlivàují mikroflóru tlustého stfieva a mají fiadu pfiízniv ch úãinkû pro organismus. Jejich úãinek spoãívá v niãení jin ch, nepfiíslu n ch mikroorganismû. Navíc vytváfiejí dûleïité substráty, které se podílejí na regulaci nûkter ch stfievních funkcí. Vykazují i v znamnou metabolickou ãinnost. Kombinaci prebiotik a probiotik naz váme eubiotika (symbiotika). Probiotické pfiípravky jsou vhodné i u stavû, kde jsou zfietelné klinické stavy svûdãící o podílu dysmikrobie na stfievních symptomech, jako je kvasná a hnilobná dyspepsie, stav po ATB terapii. Dosavadní zku enosti s tûmito pfiípravky jsou u dráïdivého traãníku pfiíznivé a pfiedstavují i urãitou spolehlivou perspektivu v léãbû dráïdivého traãníku, a to jak lehk ch, tak zejména tûïk ch forem. Velmi jednoduché a bezpeãné u dráïdivého traãníku je podání adsorbencií, která mají vazebnou schopnost pro rûzné toxické a dráïdivé látky obsaïené ve stfievním obsahu. O této léãbû je tfieba vïdy uvaïovat, i kdyï obecnû jsou adsorbencia povaïována za ménû úãinná. Spasmolytika (muskulotropní) velmi pfiíznivû pûsobí na stfievní hypertonii a hyperkinezi tenkého a tlustého stfieva. Tím dochází k potlaãení bolestiv ch stfievních spasmû a urgentní ranní nebo postprandiální defekace [9]. Pfiíznivû pûsobí zejména látky papaverinového typu s vlastnostmi antagonistû kalciového kanálu (otilonium, pinaverium, mebeverin, drotaverin). Ty jsou urãe- 365
ny zejména k dlouhodobé léãbû, neboè neovlivàují vlastní stfievní motilitu. Pfii neúãinnosti v e uvedené léãby je moïno pouïívat léãiva, která v znamnû sniïují stfievní motilitu. K dispozici je difenoxylát nebo loperamid, jejichï protiprûjmov úãinek spoãívá v pûsobení na intramurální nervové pletenû. Tato léãiva se vyznaãují minimálními vedlej ími úãinky a jejich hlavní v hoda spoãívá v rychlém nástupu úãinku. DráÏdiv traãník je ãasto spojen s nad máním. Velmi pfiíznivá odpovûì u pacientû vzniká po podání deflatulencií na bázi simetikonu. V poslední dobû se objevují léčiva na bázi serotoninu, která ovlivàují stfievní motilitu a viscerální percepci. Dochází ke zpomalení stfievní pasáïe, ãehoï se s v hodou vyuïívá u pacientû s prûjmy (antagonisté receptorû 5-HT 3 ). Tato skupina léãiv vykazuje ve studiích vy í úãinek v léãbû dráïdivého traãníku, a to zejména u Ïen. Naproti tomu agonisté 5-HT 4 (tegaserod, není v âr k dispozici) stimulují stfievní motilitu, sniïují viscerální percepci. Efekt tohoto léãiva se projevuje zejména u pacientû s funkãním nad máním a zácpou [10]. Funkãní dyspepsie vyïaduje zcela v jimeãnû pracovní neschopnost. Hospitalizace je nutná jen pfii naléhav ch stavech. Základem prevence funkãních poruch je dodrïování reïimov ch opatfiení vãetnû racionálního stravování. Je tfieba pfiipomenout, Ïe fiada obtíïí pacientû je primárnû psychická. Následné obtíïe pak ve vût inû pfiípadû vznikají pfii del í psychické zátûïi. Prognóza pacientû s dyspepsií je pfiíznivá z hlediska mortality a váïn ch komplikací. Je ale nejistá z hlediska kvality Ïivota. Uvádí se, Ïe funkãní poruchy se svojí chronicitou a intenzitou rovnají kvalitû Ïivota pacientû napfi. s ICHS nebo s jin mi závaïn mi chorobami. Proto je vïdy tfieba postupovat u pacientû s funkãními poruchami trávicího traktu pfiísnû individuálnû. Dne ní moderní léãba fiadû pacientû nemusí pfiinést okamïitou ani dlouhodobou úlevu. Péãe o tyto pacienty je velmi nároãná a klade na lékafie, ale i o etfiující personál vysoké poïadavky. Literatura [1] Luká K, et al. Funkãní poruchy trávicího traktu. Praha, Grada Avicenum 2003. [2] Mafiatka Z. Trávicí obtíïe v lékafiské praxi. Praha, Galén 2007. [3] Luká K, Hep A. ímská klasifikace III (2006). âes a Slov Gastroent a Hepatol 2007; 61: 39 45. [4] Drossman DA. The Functional Gastrointestinal Disorders and Rome III. Gastroenterology 2006; 130: 1377 1556. [5] Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut 1999; 45 (Suppl. 2): II1 5. [6] Luká K, Îák A, et al. Gastroenterologie a hepatologie. Praha, Grada 2007. [7] Drossman DA. The Rome criteria process: diagnosis and legitimization of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2803 2807. [8] Lembo AJ, Grossmann DA. Irritable Bowel Syndrom. HHC Books, Newton 2002. [9] Quartero AO, Meineche-Schmidt V, Muris J, et al. Bulking agents, antispasmodic and antidepressant medication for the treatment of irritable bowel syndrom. Art. No.: CD003460. DOI: 10.1002/14651858.CD003460.pub2The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2, 2007. [10] Evans BW, Clark WK, Moore DJ, et al. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. Art. No.: CD003960. DOI: 10.1002/14651858. CD003960.pub2. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2, 2007. 366