MONITORACE KRVÁCENÍ NA OPERAČNÍM SÁLE: CO MÁME K DISPOZICI? Jan Bláha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
KRVÁCENÍ
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY VIZUÁLNÍ ODHAD nejčastěji používaná metoda, i když prokázaně nepřesná výsledek zaznamenáván do dokumentace ve většině případů výrazné podcenění krevních ztrát Williams W. Am J Obstet 1919;80:1238 1254 Brant HA. BMJ 1967;1 398 400 Duthie SJ et al., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;38:119 124 Duthie SJ et al. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:364 367 Prasertcharoensuk W et al. Int J Gynaecol Obstet 2000;71:69 70 Stafford I et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199:519(e1 e7)
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY Larsson K et al. Acta Obstetrica et Gynecologicy 2006;85:1448-52
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY Larsson K et al. Acta Obstetrica et Gynecologicy 2006;85:1448-52
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY Buckland P et al. Women and Birth 2007; 20:85-88.
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY Bose P et al. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006; 113:919-24.
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY Bose P et al. BJOG 2006; 113:919 924.
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY PŘÍMÉ MĚŘNÍ jedna z nejstarších metod krev sbírána do nádob, kontejnerů, vaků Hill JA et al. South Med J 1986;79:188 192 Haswell JN. J Indiana State Med Assoc 1981;74:34 36 Nelson GH et al. South Med J 1981;74:550 552 Patel A et al. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:220 224 Patel A et al. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:220 224
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY Toledo, Anesth Analg 2007;105:1736-40
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY GRAVIMETRIE (VÁŽENÍ) vážení tampónů, roušek, obsahu odsávačky sofistikovaně s vážením pacientky před a po výkonu pro praktické užití náročné na přesnost Comeau PJ. AANA J 1983;51:81 84 Lee MH et al. Vet Surg 2006;35:388 393 Johar RS et al. J Gynecol Surg 1993;9:151 154 Budny PG et al. Burns 1993;19:134 137
ODHAD KREVNÍ ZTRÁTY FOTOMETRIE nejpřesnější metoda vyprání tampónů, roušek, obsahu odsávačky fotometrické změření vzorku K. Razvi K et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:152 154 Larsson C et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1448 1452 Duthie SJ et al. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:364 367 Patel A et al. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:220 224
KREVNÍ ZTRÁTA?
KREVNÍ ZTRÁTA?
KREVNÍ ZTRÁTA?
MONITORACE KREVNÍ ZTRÁTY stanovení hladiny Hb analyzátory krevních plynů POC přístroje
MONITORACE KREVNÍ ZTRÁTY POC přístroje
real-time non-invasive Hb monitoring
Macknet MR et al. Anesthesiology. 107; A1545. Macknet MR et al. Anesth Analg 2010;111:1424 6
Macknet MR et al. Anesth Analg 2010;111:1424 6
Butwick AJ et al. International Journal of Obstetric Anesthesia (2011) 20, 240-65
MONITORACE TROMBOCYTŮ Platelet Function Analyzer (PFA-100 ) měří čas, potřebný pro plnou krev k uzávěru malého otvoru v membráně obsahujíce aktivátor detekuje vrozené, získané (i lékově) poruchy destiček testování inhibice ASA
KOAGULAČNÍ PORUCHA
MONITORACE KOAGULACE Orientační test srážení krve s trombinem: krev se srazí = je přítomen fibrinogen + 2 ml krve lyofilizovaný trombin krev se nesrazí = afibrinogenemie!!!
MONITORACE KOAGULACE aktivovaný srážecí čas (ACT) je již více než 30 let využívanou metodou monitorace heparinizace při použití MTO či jiných extrakorporálních technik de facto klasický test dle Lee Whitea, kontaktním aktivátorem není sklo zkumavky, ale potentnější celit řada přístrojů umí současně provést měření dalších parametrů koagulace jako TT, aptt, PT.
MONITORACE KOAGULACE monitorování koncentrace a neutralizace heparinu titračním testem protaminem přesnější technika monitorace účinku heparinu než ACT heparin s hladinou <0,6j/kg interindividuální účinek heparinu zachytí efekt hemodiluce, hypotermie
MONITORACE KOAGULACE protrombinový čas / stanovení INR zejména u pacientů užívajících kumarinové preparáty
VISKOELASTICKÉ METODY sleduji měřitelnou změnu viskolelastických vlastností vznikajícího případně zanikajícího koagula poskytuji rychlou a relativně přesnou informaci o funkčnosti koagulační kaskády, funkci destiček a jejich interakci s fibrinem, až po fibrinolýzu tromboelastografie (TEG) Rotační tromboelastometrie (ROTEM) Sonoclot HARTERT H Blutgerinnungstudien mit der Thromboelastographic. Eine neuen Untersuchungsvergahren. Klin Worchenschr,16:257,1948
VISKOELASTICKÉ METODY Ganter MT. Anesth Analg 2008;106:1366-75
VISKOELASTICKÉ MONITOROVÁNÍ Ganter MT. Anesth Analg 2008;106:1366-75
SONOCLOT R2 R3 R1 SonACT SonACT čas začátku vzestupu křivky, signalizuje iniciaci fibrinu (shodný s ACT) R1 první vzestup na křivce vzniká první konverzí fibrinogenu na fibrin je měřítkem rychlosti vzniku koagula R2 odráží polymerizaci dalšího fibrinu a interrakci s destičkami. Max. amplituda druhého vrcholu je úměrná množství fibrinogenu R3 retrakce koagula závislá na destičkách, jejich počtu a funkci
TROMBOELASTOGRAFIE R doba, která uplyne od umístění vzorku do kyvety do chvíle, kdy se začnou tvořit první fibrinová vlákna čas R: prodloužen antikoagulancii, hypotermií, nedostatkem plazmatických faktorů zkrácen při hyperkoagulaci K α MA LY 30 čas od konce R k dosažení koagula určité pevnosti charakterizuje rychlost (kinetiku) tvorby fibrinové sítě je měřítkem maximální pevnosti koagula; je výsledkem působení fibrinu a destiček měří procento lýzy koagula po 30 minutách od MA čas K: prodloužen antikoagulancii, hypotermií zkrácen vyšší hladinou fibrinogenu úhel α: zvětšuje se s hladinou fibrinogenu a s kvalitou funkce trombocytů MA: snižuje se antikoagulancii, hypotermií závisí především na kvalitě a počtu trombocytů a jejich interakci s fibrinem
TROMBOELASTOGRAFIE čas R: prodloužen antikoagulancii, hypotermií, nedostatkem plazmatických faktorů zkrácen při hyperkoagulaci čas K: prodloužen antikoagulancii, hypotermií zkrácen vyšší hladinou fibrinogenu úhel α: zvětšuje se s hladinou fibrinogenu a s kvalitou funkce trombocytů snižuje se antikoagulancii, hypotermií MA: závisí především na kvalitě a počtu trombocytů a jejich interakci s fibrinem
TROMBOELASTOGRAFIE
TROMBOELASTOGRAFIE
TROMBOELASTOGRAFIE
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 25.11.2011, 9-18 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na karim@vfn.cz CD+materiály v ceně kurzu Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
DĚKUJI ZA POZORNOST