Kurz Onko-urologie I.

Sborník přednášek Kurz Onko-urologie I. Karcinom ledviny a močového měchýře od A do Z 5. dubna 2012 Kampus Masarykovy univerzity Brno

Sborník Kurz Onko-urologie I. Karcinom ledviny a močového měchýře od A do Z prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. a kolektiv Ve spolupráci s Urologickou klinikou LF MU, Fakultní nemocnice Brno vydalo FILENO s.r.o., Čápkova 13/5, 60200 Brno První vydání, duben 2012 brožovaná vazba ISBN 978-80-260-1918-3

Vážená paní kolegyně, vážený pane kolego, dovolte mi představit sborník přednášek z odborné akce Kurz Onko-urologie I. Karcinom ledviny a močového měchýře od A do Z, který 5. dubna 2012 uspořádala Urologická klinika LF MU, FN Brno. Děkuji všem našim předním odborníkům, kteří přijali aktivní účast v odborném programu. Dalibor Pacík prezident kurzu 1

Odborný program Nádory močového měchýře 08:00 08:20 Etiologie, epidemiologie nádorů močového měchýře. Neinvazivní a endoskopická diagnostika M. Babjuk str. 4 08:20 08:35 Histopatologická a TNM klasifikace nádorů močového měchýře. J. Feit str. 8 08:35 08:50 Zobrazovací metody, jejich přínos pro zjištění rozsahu onemocnění K. Karmašová str. 9 08:50 09:10 Prognostické faktory, léčebná strategie vycházející z individuálního rizika, dispenzarizace 09:10 09:30 Léčba nádorů, které neprorůstají do svaloviny: transuretrální resekce, nové postupy V. Vít str. 10 G. Varga str. 11 09:30 09:50 Intravezikální chemoterapie a imunoterapie V. Vít str. 12 09:50 10:20 Diskuze, Coffee break 10:20 10:40 Léčba invazivních nádorů: radikální cystektomie, lymfadenektomie L. Jarolím str. 13 10:40 11:00 Kontinentní a inkontinentní derivace moči, měchýř šetřící postupy A. Čermák str. 17 11:00 11:20 Adjuvantní a neoadjuvantní systémová chemoterapie, radioterapie P. Šlampa str. 19 11:20 11:40 Léčba metastatických nádorů: systémová chemoterapie, symptomatická léčba. J. Katolická str. 21 11:40 12:00 Diskuze 12:00 13:00 Oběd 2

Nádory horních cest močových (TCC) 13:00 13:20 Etiologie, epidemiologie, diagnostika K. Karmašová str. 22 13:20 13:30 Histopatologická a TNM klasifikace Z. Pavlovský str. 23 13:30 13:45 Ureteronefrektomie, možnosti endoskopické léčby M. Hora str. 24 13:45 14:00 Lokální a systémová chemoterapie, imunoterapie J. Katolická str. 26 14:00 14:15 Diskuze Zhoubné nádory ledvinného parenchymu (RCC) 14:15 14:35 Etiologie, epidemiologie, diagnostika, zobrazovací metody u nádorů ledvin G. Varga str. 27 14:35 14:50 Histopatologická a TNM klasifikace L. Křen str. 28 14:50 15:05 Prognostické faktory V. Vít str. 30 15:05 15:25 Léčba lokalizovaných nádorů ledvin, operační postupy a jejich indikace, role lymfadenektomie P. Filipenský str. 31 15:25 15:40 Aktivní sledování, miniinvazivní možnosti léčby A. Čermák str. 32 15:40 16:00 Strategie léčby nádorů ledvin s trombem v renální a dolní duté žíle T. Hanuš str. 37 16:00 16:20 Diskuze, Coffee break 16:20 16:35 Léčba generalizovaných nádorů ledvin: místo operační léčby P. Filipenský str. 39 16:35 16:50 Léčba generalizovaných nádorů ledvin: systémová imunoterapie, paliativní léčba J. Katolická str. 40 16:50 17:10 Léčba generalizovaných nádorů ledvin: cílená biologická léčba D. Pacík str. 41 17:10 17:30 Kostní metastatické postižení a SRE otevírá se nový prostor pro léčebné ovlivnění? D. Pacík str. 42 17:30 18:00 Diskuze, závěr 3

Epidemiologie, etiologie, endoskopická a neinvazivní diagnostika nádorů močového měchýře Marek Babjuk Urologická klinika FN Motol a 2. LF UK, Praha Etiologie nádorů měchýře Uroteliální karcinom močového měchýře patří mezi nádory, při jejichž vzniku se uplatňují profesní rizika a faktory zevního prostředí. Německý chirurg Rehn popsal v roce 1895 nádory močového měchýře u tří dělníků pracujících v továrně vyrábějící umělá barviva a jako první tak upozornil na možnou existenci průmyslových kancerogenů. Postupně byl prokázán jednoznačný vztah mezi některými aromatickými aminy a vznikem nádorů močového měchýře. Tyto látky se mohou objevit nejen při výrobě barev, ale i v dalších průmyslových odvětvích, například v textilním průmyslu, při zpracování gumy a výrobě pneumatik, v kožedělném, chemickém a tiskařském průmyslu nebo při zpracování ropy. Navíc bylo identifikováno několik látek příbuzného charakteru, například 4,4-metylen bis(2-chloroanilin) (MOCA) nebo o-toluidin, které jsou vysoce suspektní z kancerogenního účinku u člověka a které způsobují nádory v experimentu u zvířat. Jednoznačný průkaz kancerogenu je však komplikován dlouhou dobou latence, která se pohybuje mezi 15 a 40 lety od expozice, a také skutečností, že hodnocené osoby přicházejí do styku obvykle s celým souborem chemicky příbuzných látek. Navíc je pravděpodobná přítomnost řady dalších faktorů v životním prostředí nezávisle na pracovním zařazení. Přesto je dnes profesní riziko považováno po kouření za druhý nejvýznamnější etiologický faktor, který se uplatňuje na vzniku zhruba 20 % nádorů měchýře. Holsti a Ermala v roce 1955 experimentálně ukázali vztah mezi tabákovým dehtem a vznikem nádorů měchýře u myší. Řada dalších studií jednoznačně prokázala úzkou souvislost mezi kouřením cigaret a vznikem uroteliálních nádorů. Předpokládáme, že se kouření podílí na vzniku zhruba 30-50 % nádorů močového měchýře a přibližně dvakrát až čtyřikrát zvyšuje riziko jeho výskytu, čímž se stává jednoznačně nejvýznamnějším vyvolávajícím agens. Riziko stoupá s počtem vykouřených cigaret. Kuřáci mají navíc vyšší pravděpodobnost výskytu agresivnějších forem tumoru a agresivnější průběh onemocnění, než nekuřáci. Raitanen srovnal průběh onemocnění u kuřáků a nekuřáků, přičemž prokázal, že během 10 let zemřelo 40 % kuřáků, ale pouze 27 % nekuřáků. Mechanizmus účinku není zatím přesně znám, předpokládáme však působení látek v tabáku obsažených. Jedná se o již výše zmíněné aromatické aminy, hlavně 2-naftylamin a 4-aminobifenyl, a snad i o další sloučeniny, například nesaturované aldehydy. Významným faktorem se zdá být i chronický vliv radiace, což bylo prokázáno v oblasti zasažené 137 Cs po katastrofě v Černobylu. V exponované populaci je pozorován vysoký výskyt chronické atypické proliferační cystitidy, označované jako 4

černobylská cystitida, s ložisky dysplázie a Tis (Carcinoma in situ). Genetické vyšetření prokázalo mutace genu TP53 s výraznou imunohistochemickou pozitivitou p53. Abusus fenacetinu je obvykle dáván do souvislosti spíše s uroteliálními nádory horních močových cest, než samotného měchýře. Z dalších faktorů je třeba se zmínit o schistozomiáze (bilharziáze), parazitárním onemocnění vyskytujícím se endemicky hlavně v některých oblastech severní Afriky a Arabského poloostrova. Odumřelá vajíčka parazita Schistosoma haematobioum jsou uložena ve stěně měchýře a způsobují chronickou zánětlivou reakci přetrvávající po zbytek nositelova života. Dráždění bývá často spojeno se skvamózní metaplazií urotelu, který pak má větší proliferační aktivitu. Přibližně 70 % měchýřových malignit spojených se schistozomiázou je tvořeno spinocelulárním karcinomem, častější je však i adenokarcinom. O významu tohoto parazitárního onemocnění v endemických oblastech svědčí skutečnost, že například El-Bolkainy nalezl u více než 80 % egypťanů s nádorem močového měchýře vajíčka schistozomy. Mechanizmus, kterým dochází ke vzniku nádoru, není přesně znám. Uvažujeme hlavně o vlivu dlouhodobě zvýšené buněčné proliferace a nitrosaminů, například N-butyl-N-(4-hydroxybutyl) nitrosaminu, které vznikají v moči u pacientů s chronickou schistozomiázovou infekcí a které jsou prokázanými kancerogeny u hlodavců a psů. Diagnostika nádorů močového měchýře Pacient přicházející s příznaky suspektními z nádoru měchýře je obvykle zařazen do rutinního vyšetřovacího programu, který můžeme rozdělit do 3 základních kroků: Základní diagnostické kroky: odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, vyšetření moči (moč chemicky a sediment, kultivace, cytologie, případně jiný neinvazivní test), vyšetření horních močových cest (vylučovací urografie IVU a ultrasonografie ledvin) a endoskopické vyšetření (cystouretroskopie). Potvrzení diagnózy nádoru močového měchýře: Diagnóza je obvykle potvrzena histologickým vyšetřením tkáně získané endoskopickou resekcí nebo biopsií. Stanovení rozsahu onemocnění a zařazení do kategorie dle TNM klasifikace. Tento krok je nezbytný, protože umožňuje vyslovit prognózu a určit optimální léčebnou strategii. Cytologie moči Onkologická cytologie je prebioptická diagnostická metoda sloužící k průkazu nádorových buněk. V případě nádorů močového měchýře při ní hodnotíme jednotlivé uroteliální buňky nebo jejich skupiny uvolněné do moči nebo získané výplachem močového měchýře. Zakladatelem urologické onkologické cytologie byl významný pražský patolog Vilém Dušan Lambl, který již v roce 1856 publikoval práci zabývající se charakteristikou normálních a nádorových buněk nalezených v moči pacientů s nádory močového měchýře. Avšak teprve technický pokrok minulého století zvláště v barvicích metodách a průkopnická práce Papanicolaua umožnily zařazení cytologie moči mezi základní a rutinně používané diagnostické postupy. Při vyšetření spontánní moči je senzitivita cytologie odhadována na 31 až 90 %. Konkrétní hodnota však závisí na stupni histologické diferenciace nádoru, když dosahuje 3 22 % pro nádory GI, 10 61 % pro GII a 32 90 % pro GIII. Velký význam má cytologie při záchytu tumoru in situ (Tis), který je samostatným endoskopickým vyšetřením obtížně detekovatelný a u kterého se její senzitivita pohybuje mezi 67 a 73 %. Významným pozitivem cytologie je vysoká specificita, která se pohybuje v závislosti na zkušenosti vyšetřujícího mezi 81 a 100 %. V případě pozitivní 5

cytologie a negativního cystoskopického nálezu byl během 24 měsíců tumor detekován u 40 % pacientů. Je zjevné, že problémem cytologie moči je nízká senzitivita u dobře diferencovaných nádorů. Jejich jediným běžně přijímaným znakem je výskyt buněčných shluků s náznaky papilárního uspořádání, což je charakteristika velmi nespolehlivá. Naopak u uroteliálních karcinomů 2. a 3. stupně nacházíme v sedimentu buňky s typickými znaky malignity, což vede k podstatně vyšší senzitivitě metody. Buněčná jádra jeví v typickém případě anizokaryózu, nepravidelnosti tvaru a struktury jaderné membrány, respektive zhrubění a zmnožení chromatinu vedoucí k hyperchromazii. Současně je zřejmý posun karyocytoplazmatického poměru ve prospěch jádra. Nové metody Díky rozvoji molekulární biologie byla v poslední době vyvinuta řada metod, které jsou založeny na detekci různých tumor-specifických antigenů v moči. Jiné metody se zaměřují na uroteliální buňky v moči, kde hodnotí antigeny na jejich povrchu nebo přítomnost abnormalit na úrovni DNA. Testy mohou být kvalitativní, nebo přinášet kvantitativní výsledek, některé jsou dostupné v podobě snadno v ambulanci proveditelných diagnostických rychlotestů, jiné vyžadují moderní laboratorní zázemí. Diagnostická cystoskopie K bezpečné diagnóze nádoru močového měchýře je nezbytná cystoskopie. Jejím cílem je popsat přítomnost nádoru měchýře a změn sliznice, které by mohly signalizovat intraepiteliální nádorové změny (Tis). Při provedení rigidním přístrojem lze výplachem získat materiál na cytologické vyšetření. Zkušený urolog dokáže již na základě endoskopického obrazu poměrně dobře odhadnout rozsah tumoru a histologickou diferenciaci. Diagnostickou cystoskopii provádíme obvykle ambulantně za použití lubrikans s lokálním anestetikem. Lze použít tenký rigidní nebo flexibilní přístroj. Součástí rigidního cystoskopu musí být přímá, obvykle 5 o, i diagnostická, 30 o a 70 o optika. Výhodou flexibilní cystoskopie je možnost bezpečného prohlédnutí celé kavity měchýře včetně retrográdního pohledu na oblast hrdla. Její provedení vyžaduje určitou zkušenost a praxi s flexibilními přístroji. Vyšetření sice není úplně prosto komplikací, jejich závažnost a četnost je však u mužů podstatně menší než při použití rigidního přístroje. Z tohoto by se mělo použití flexibilního cystoskopu stát u mužů pravidlem. V případě podezřelého nebo pozitivního nálezu indikujeme pacienta k endoskopickému vyšetření v narkóze, které nám umožní odběr validního vzorku tkáně na histologické vyšetření. Fluorescenční cystoskopie Fluorescenční cystoskopie vychází z principů fluorescenční diagnostiky, neboli fotodynamické diagnostiky (PDD photodynamic diagnosis), která využívá fluorescence k zobrazení nádorového ložiska. Podstata spočívá v aplikaci tzv. fotosenzibilizátoru, což je látka schopná selektivní akumulace v nádorové tkáni a fluoreskující po osvitu světlem určité vlnové délky. Jako fotosenzibilizátory byly studovány látky ze skupiny porfyrinů, dříve byla využívána kyselina 5-aminolevulová (5-ALA), která je v dnešní době nahrazována jejím hexylesterem (Hexvix). Tato látka sama o sobě nefluoreskuje, je však přirozeným prekurzorem syntézy hemu. Po intravezikální aplikaci roztoku dochází v nádorových buňkách k selektivní akumulaci posledního meziproduktu syntetického řetězce, tzv. protoporfyrinu IX, který po osvitu modrofialovým světlem intenzivně červeně fluoreskuje. Výsledkem je tedy červená fluorescence nádorových ložisek po osvitu modrofialovým světlem. K provedení fluorescenční cystoskopie je nutné speciální 6

instrumentárium, které zahrnuje zdroj modrofialového světla, optiky s příslušnými filtry a videokameru. Instrumentárium umožňuje i provedení běžného vyšetření v bílém světle pouhým přepnutím charakteru světla na jeho zdroji. Bylo prokázáno, že fluorescenční cystoskopie umožňuje záchyt signifikantně vyššího počtu nádorových ložisek. Při hodnocení jednotlivých biopsií se její senzitivita se pohybuje v rozsahu od 87 do 96,9 % ve srovnání s 72,7 84 % u běžné cystoskopie. Zaak například hodnotil 1012 endoskopií s použitím bílého i fluorescenčního zobrazení, přičemž nádorové ložisko zachytil celkem u 552 pacientů, z nichž 189 (34,2 %) se podařilo detekovat pouze díky fluorescenční cystoskopii. Při použití hexyl-esteru 5-ALA (Hexvix R ) se podařilo zachytit o 24,4 % více nádorových ložisek ve srovnání se standardní cystoskopií, přičemž v 17 % vedl tento nález ke změně dalšího postupu. Hlavní přínos metody spočívá v usnadnění detekce intraepiteliálních ložisek charakteru dysplazií nebo Tis. Uvažujeme-li pouze tato ložiska, zvýšila fluorescenční cystoskopie počet detekovaných lézí o 50 140 %. Multicentrická studie hodnotící fluorescenční diagnostiku s použitím hexyl-esteru 5-ALA (Hexvix R ) zachytila pouze díky této metodě plných 28 % pacientů s Tis. Specificita fluorescenční cystoskopie je nižší než u konvenčního vyšetření a pohybuje se v rozsahu od 59 % do 66,6 %. Bylo však prokázáno, že fluoreskující ložiska hodnocená běžným patologickým vyšetřením jako benigní, a tedy jako nesprávně pozitivní, obsahují chromozomální léze shodné s nálezem v papilárních tumorech u téhož pacienta. Je tedy možné, že se vlastně jedná o premaligní léze, které standardní histologické vyšetření prokázat nedokáže. Počet nesprávně pozitivních nálezů je vyšší několik týdnů po předchozí TUR a intravezikální chemoterapii nebo imunoterapii. Mezinárodní prospektivní randomizovaná studie rovněž prokázala, že použití fluorescenční cystoskopie s preparátem Hexvix vede ke snížení rizika recidivy o 9% po prvním roce sledování. 7

Klasifikace tumorů močového měchýře Josef Feit Ústav patologie FN Brno, LF MU Je podána základní klasifikace lézí močového měchýře (pseudotumory, uroteliální tumory, adenoidní a skvamózní léze, mesenchymální tumory, metastázy). Dále bude popsána anatomie stěny měchýře s ohledem na hodnocení invaze maligních uroteliálních tumorů. Poté se výklad soustředí na uroteliální tumory (ploché, exofytické a endofytické) včetně histologických znaků a hodnocení hloubky invaze. Na závěr jsou ukázány příklady vybraných uroteliálních lézí. 8

Zobrazovací metody, jejich přínos pro zjištění rozsahu onemocnění sekce Nádory močového měchýře Kamila Karmašová Urologická klinika FN Brno, LF MU Úvod RTG metody jsou dlouhodobě nezbytnou součástí diagnostiky v urologii. Ultrazvuk Nejlépe dostupná neinvazivní metoda, která nezatěžuje organismus pacienta zářením či kontrastní látkou. Pro diagnostiku karcinomu močového měchýře je nutná dostatečná náplň močového měchýře. Posuzujeme náplň močového měchýře, sílu stěny, exofyty, trabekulizaci stěny. Přesnost detekce tumoru závisí na velikosti a přesné lokalizaci tumoru v měchýři. Vylučovací urografie V současné době jedna ze základních metod posouzení stavu horních močových cest, infiltrace ústí ureterů. Posuzujeme symetrii vylučování, dilatace dutých systémů, obstrukce, defekty v náplni DS, ureterů a močového měchýře. Kontraindikace provedení vylučovací urografie- alergie na jodové preparáty, chronická renální insuficience, nedostatečná jaterní funkce, diabetes mellitus, medikace metforminu, maligní myelom. CT- vylučovací urografie V současné době stále více nahrazuje standardní IVU. Kromě přesného posouzení dutých systémů ledvin a ureterů lépe detekuje infiltraci malignity do okolních tkání a ev. lymphadenopathii. CT- virtuální cystoskopie Tuto metodu lze využít v případě, že není možná klasická rigidní či flexibilní urethrocystoskopie / strictury urethry, akutní uroinfekce, akutní prostatitida/. Dobře znázorňuje léze nad 5 mm. Její nevýhodou je nízká senzitivita u nízkých stadií onemocnění a nemožnost rozlišení etiologie zesílení stěny močového měchýře / zánětlivý infiltrát v. s. tumor/. Magnetická rezonance Magnetickou rezonanci v současné denní praxi využíváme zejména v případě alergií na jodovou kontrastní látku. Výhodou této metody je velká rozlišovací schopnost, absence ionizujícího záření a aplikace kontrastní látky, která není na bázi jodu. Závěr Základní diagnostickou metodou v případě karcinomu močového měchýře trvale zůstává urethrocystoskopie. Radiodignostické metody využíváme k upřesnění rozsahu, lokalizace onemocnění a posouzení stavu horních močových cest. 9

Karcinom močového měchýře prognostické faktory, léčebná strategie vycházející z individuálního rizika, dispenzarizace Vítězslav Vít Urologická klinika FN Brno, LF MU Pro uroteliální nádory je typickou vlastností jejich heterogenita a velmi variabilní průběh, kde na jedné straně můžeme pozorovat nádory s velmi nízkým maligním potenciálem a minimální tendencí k recidivě a progresi, na druhé straně se setkáváme s tumory, které přes veškerou léčebnou snahu rychle recidivují a záhy přecházejí do invazivní formy. Biologický potenciál nádoru je tedy pro další osud konkrétního pacienta zcela zásadní a proto jsou v současné době vyvíjeny intenzivní snahy o poznání biologických charakteristik jednotlivých typů nádorů a tak i o možnost stanovení prognózy dalšího vývoje onemocnění v konkrétních případech. Z hlediska prognózy a terapeutického postupu je především důležité, zda se jedná o neinvazivní, nebo invazivní karcinom. Základním krokem v odlišení těchto dvou skupin nádorů je transuretrální resekce (TURT), která představuje nejen diagnostický, ale i terapeutický postup. Při volbě dalšího léčebného postupu je zejména u neinvazivních nádorů důležité posouzení prognostických faktorů dalšího vývoje onemocnění. V přednášce jsou postupně rozebrány jednotlivé prognostické faktory recidivy a progrese karcinomů močového měchýře - klasifikace T, stupeň histopatologické diferenciace, četnost a velikost nádoru v době diagnózy, počet předchozích recidiv, přítomnost sekundárního CIS, časná recidiva po iniciální TURT. Na základě zhodnocení přítomnosti jednotlivých rizikových faktorů, které byly podrobeny multivariantním analýzám je uveden princip rozdělení pacientů s Ta, T1 tumory do skupin s nízkým, středním a vysokým rizikem. Jsou uvedeny EORTC skórovací tabulky a tabulky pro rizika recidivy a progrese. Jako praktický výstup z těchto tabulek je uveden odkaz na EORTC bladdercalculator, s jehož pomocí lze provést prognózu recidivy a progrese pro individuálního pacienta. Další část přednášky přináší přehled různých potenciálních biomarkerů, které jsou v současné době studovány v souvislosti s možným použitím ke zlepšení predikce vývoje KMM. Závěr přednášky přináší Doporučení EAU pro léčbu uroteliálního karcinomu močového měchýře, který neinvaduje svalovinu aktualizovanou verzi z roku 2011. 10

Léčba nádorů, které neprorůstají do svaloviny: transuretrální resekce, nové postupy. Gabriel Varga Urologická klinika FN Brno, LF MU Léčba neinvazivního karcinomu močového měchýře představuje v urologii výzvu kvůli jeho tendenci recidivovat a možnosti progredovat do invazivního stadia. Chirurgická léčba v podobě transuretrální resekce (TURB) představuje iniciální a zásadní krok v managementu o pacienty s s tímto typem nádoru, který rozhoduje o dalším osudu pacienta. Pro nádory s nízkým rizikem představuje TURB zároveň i terapeutický výkon. Jeho kvalitní a rutinní provádění vyžaduje systematickou a cílenou výuku urologů v rezidenčním programu. I přes fakt, že jde o často prováděný výkon, nejedná se o výkon jednoduchý. Cílem přednášky je poskytnout přehled operačního postupu TURB jako i možnosti ovlivnění výsledků TURB pomocí implementace nových technologií do klinické praxe. I když integrace těchto technologií vyžaduje další výzkum, již nyní jsou příslibem do budoucna pro zkvalitnění péče o pacienty s neinfiltrujícím karcinomem močového měchýře. 11

Nádory močového měchýře intravezikální chemoterapie a imunoterapie Vítězslav Vít Urologická klinika FN Brno, LF MU Karcinomy močového měchýře představují heterogenní skupinu onemocnění s naprosto odlišným klinickým průběhem. Z hlediska prognózy a terapeutického postupu je důležité, zda se jedná o neinvazivní nebo invazivní karcinom. Přibližně 70-80% případů v době záchytu tvoří neinvazivní uroteliální tumory ( CIS, Ta, T1), 20 30% jsou invazivní kacinomy (T2-T4). Základním krokem v odlišení těchto dvou skupin nádorů je transuretrální resekce (TURT), která představuje nejen diagnostický, ale i terapeutický postup. Pro neinvazivní uroteliální karcinomy je však typická vysoká míra recidivy ( až 80%) a progrese ( až 30%). Proto je vyvíjeny snahy o snížení rizika recidivy, ale především progrese do invazivního stádia. V přednášce jsou rozebírány možnosti použití adjuvantní léčby navazující na TURT, kterou představuje nejčastěji intravezikální chemoterapie nebo imunoterapie. Jsou rozebrány mechanizmy působení a charakteristiky jednotlivých chemoterapeutik používaných k intravezikálním instilacím, jsou rozebrána různá instalační schémata. Další pasáž je věnována intravezikální imunoterapii BCG vakcíně. Jsou probrány historické aspekty použití BCG, je srovnána účinnost s nejčastěji používanými chemoterapeutiky. Podrobně je probrán mechanizmus působení BCG vakcíny, způsoby aplikace a terapeutické dávky. Opět je zhodnocena efektivita léčby BCG vakcínou a srovnání s jinými léčebnými modalitami. Velká pozornost je věnována problematice vedlejších účinků BCG terapie, jejich klinickým projevům, léčbě a prevenci. Samostatně je probrána problematika léčby vysoce rizikových neinvazivních nádorů CIS, T1G3. V závěru přednášky jsou rozebrány možnosti léčby po selhání intravezikální chemo a imunoterapie - intravezikální CHT po selhané BCG, opakování BCG indukce, intravezikální instilace interferonu α, kombinovaná intravezikální aplikace IFN- α + BCG vakcíny, radiace, chemoradiace, yyužití systémově aktivních chemoterapeutik (gemcitabin, docetaxel) v intravezikálních režimech. Na závěr jsou uvedena doporučení Evropské urologické asociace pro intravezikální léčbu neinvazivních karcinomů močového měchýře 12

Cystektomie In Vladimír Zvara, Michal Horňák a kolektiv: Urologické operace. str. 86-90. Osveta, Martin, 2010. ISBN 978-80-8063-338-7. Ladislav Jarolím Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Indikace Hlavní indikací cystektomie je invazivní uroteliální karcinom močového měchýře. Cystektomie indikovaná pro jiné nádory a neonkologické stavy je málo obvyklá. Součástí cystektomie pro urologické nádory je rozšířená pánevní lymfadenektomie. Cystektomie u muže představuje obvykle odstranění měchýře spolu s prostatou a semennými váčky, výjimečně lze prostatu nebo její pouzdro a váčky ponechat. Je-li nádorem postižena i uretra pod kolikulem, odstraní se při cystoprostatektomii také celá uretra. U ženy lze při negativním bioptickém nálezu hrdla ponechat uretru a odstranit jen měchýř, v opačném případě je součástí cystektomie i uretrektomie. Pokud není v oblasti trigona nebo zadních a postranních stěn měchýře lokalizován invazivní tumor, lze u fertilních žen ponechat intaktní vagínu, uterus a adnexa. U premenopauzálních žen se mohou ponechat jen ovária. Příprava a poloha nemocného Standardní součástí předoperační přípravy před cystektomií je rozhodnutí o formě derivace moči a perorální příprava střeva pro tuto derivaci. Pacient se uloží do Trendelenburgovy polohy s hyperextenzí kyčlí, která umožňuje optimální expozici operačního pole. Dolní končetiny se abdukují. Dezinfikuje se břicho a hrudník až k bradavkám, genitál, u ženy i vagína, ve které se ponechají kleště s tamponem. Do měchýře se zavede balónkový katétr, balónek se naplní 20 ml vody. Následuje incize od pupku k symfýze a instaluje se rozvěrač rány fixovaný k operačnímu stolu. Roztáhnou se přímé břišní svaly a oboustranně se exponuje paravezikální prostor mobilizací peritonea od Retziova prostoru směrem k bifurkaci ilických cév. Výkon začíná rozšířenou pánevní lymfadenektomií, která pomůže zpřehlednit cévy měchýře a usnadní jejich selektivní ošetření. Pro všechny ligatury a sutury se používá vstřebatelný šicí materiál. Lymfadenektomie Rozšířená pánevní lymfadenektomie zahrnuje odstranění uzlin v oblasti vymezené proximálně zkřížením ureterů a společných ilických cév, laterálně n. genitofemoralis, distálně vena circumflexa ilium a ligamentum inguinale, dorzálně vnitřními ilickými cévami včetně obturatorní fossy. Po proniknutí do Retziova prostoru se mobilizuje peritoneum vzhůru. Oddělí se lipolymfatická tkáň kolem zevní ilické arterie a vény, preparace pokračuje dále dolů do fossa obturatoria, která se zbaví veškeré tkáně kolem n. obturatorius. Lymfatické cévy se ošetřují podvazy vstřebatelnými vlákny, kovové svorky a zejména koagulace mohou být příčinou lymfatické sekrece a lymfokély. Spolu s lipolymfatickou tkání 13

se resekují obturatorní cévy od odstupu z vnitřních ilických cév po jejich výstup z pánve. Odstraní se veškerá pojivová, tuková a lymfatická tkáň z laterálního a mediálního aspektu vnitřních ilických cév. Pokud nebyly společné ilické uzliny dosažitelné z paravezikálního přístupu, doplní se lymfadenektomie až ke zkřížení cév s uretery po otevření peritoneální dutiny. Šetří se tak hypogastrické nervy, které běží dorzálně a mediálně od zkřížení a dále podél dorzolaterální stěny sigmatu a rekta. Intaktní hypogastrická pleteň obsahující sympatické nervy je nezbytná k autonomní regulaci mikce. Vlákna z hypogastrické pleteně dostává patrně i rhabdosfinkter uretry, který je inervován zejména větvemi n. pudendus. U ženy je nejvíce tato pleteň ohrožena mediálně od ureterů v místě křížení s uterinními a vaginálními cévami a paravaginálně laterálně od cervixu dělohy. Lymfadenektomii lze případně doplnit o odstranění presakrálních uzlin před promontoriem. V případě nádorové infiltrace uretry je třeba lymfadenektomii rozšířit distálním směrem co nejvíce do střední čáry až k ligamentum lacunare. Cystektomie u muže se zachováním uretry Po skončení lymfadenektomie se odstraní tuková tkáň z endopelvické fascie. Endopelvická fascie se inciduje na obou stranách prostaty a tamponem se uvolní levátory od prostaty. Tlakem na apex prostaty se zvýrazní puboprostatická ligamenta a přeruší se co nejblíže k apexu (obr. 1). Retropubická žilní pleteň se centrálně ošetří opichem na měchýři mediálně vpředu a periferně za symfýzou se za průběžného přerušování nůžkami naloží pokračující propichová ligatura 2-0. Apex prostaty se oddálí od symfýzy a umožní se vizualizace membranózní uretry. Uretra se zpředu postupně přerušuje nůžkami a současně se na její pahýl naloží celkem 6 radiálních stehů 2-0 pro pozdější anastomózu s hrdlem ortotopické neoveziky (obr. 2). Stehy zabírají radiálně celou sílu uretry, jsou vedeny zvenku dovnitř. Konec vlákna bez jehly je podvlečen pod rámem rozvěrače rány. Konec vlákna s jehlou je veden nad rámem a oba konce jsou zachyceny malým peánem. Tento manévr brání přetočení a prohození vláken a usnadňuje jejich pozdější identifikaci při anastomóze uretry s hrdlem neoveziky. Dorzálně je třeba postupovat ostrou preparací nůžkami těsně pod apexem prostaty a šetřit tak rektouretrální sval. Posterolaterální neurovaskulární svazky se šetrnou preparací oddělují od prostaty a spojky k prostatě se ošetřují kovovými svorkami. Ve střední čáře se pronikne digitálně tupou preparací až pod váčky (obr. 3). Dorzolaterální pedikly prostaty se ošetří propichovými ligaturami. Následně se podélně otevře peritoneum ve střední čáře. Dutina břišní se vyšetří s ohledem na možné metastázy. Střeva se vysunou vzhůru do dutiny břišní a jejich poloha se zajistí rouškami a retraktorem. Nad zkřížením ureterů s ilickými cévami se otevře zadní peritoneum a deliberují se uretery. Je třeba maximálně šetřit periureterální tkáň s cévním zásobením s cílem předejít ischémii terminálních ureterů. Uretery se přeruší blízko u měchýře a jejich konce se histologicky vyšetří s ohledem na možnou nádorovou infiltraci. Přeruší se a podvážou chámovody a umbilikální cévy. Peritoneum kryjící měchýř se ostrou a tupou preparací uvolní. Šetření peritonea měchýře je limitováno lokalizací tumoru, v jehož sousedství je třeba peritoneum resekovat (obr. 4). Ligatura cév měchýře začíná anterolaterálně. Izoluje se arteria et vena vesicalis superior, které se po naložení peánů přeruší a podvážou. V Douglasově prostoru se inciduje peritoneum. Za digitální kontroly druhou rukou zavedenou zpředu pod váčky se tupou preparací pronikne z incize v Douglasově prostoru shora po přední stěně rekta pod prostatu. Měchýř zůstane 14

spojen s pánví posterolaterálními pedikly (obr. 5) obsahující dolní vezikální cévy, na které se naloží Segondovy svorky, přeruší se a ošetří propichovými ligaturami. Pokud se ponechá uretra a nepoužije se pro ortotopickou derivaci, je třeba její pahýl ošetřit hemostatickým křížovým stehem. Uretrektomie při cystektomii u muže Preparace membranózní uretry Membranózní uretra se tupou preparací ukazovákem uvolní od pánevních svalů a pahýlu retropubické žilní pleteně ošetřené propichovou ligaturou. Po stranách membranózní retry se přeruší a podvážou neurovaskulární svazky. Preparace periferní uretry V penoskrotálním rafé se podélně inciduje kůže v délce 5 cm. Otevře se Buckova fascie a nůžkami se odděluje uretra od kavernózních těles distálním směrem, až se dosáhne meátu. Uretra se spolu se zavedenou cévkou stranguluje silným vláknem a cévka se před meátem uretry přeruší. Periferní uretra se protáhne do operační rány v penoskrotálním ohbí a pokračuje se s preparací uretry kraniálně. Na úrovni bulbu je třeba po stranách uretry ošetřit bulbární artérie, na které se naloží peány, přeruší se a podvážou. Uretra se protáhne do pánve a může se dokončit cystoprostatektomie. Cystektomie u ženy se zachováním uretry S ligaturou cév měchýře se začne po pánevní lymfadenektomii anterolaterálně. Izoluje se arteria et vena vesicalis superior, po naložení peánů se přeruší a podvážou. Distálnější cévy jdoucí k paravaginální tkáni spolu s dolním hypogastrickým plexem se ponechají. Peritoneum se mimo lokalizaci invazivního tumoru šetří (obr. 6), inciduje na úrovni uterovezikální junkce a měchýř se oddělí od přední plochy dělohy. Na úrovni děložního hrdla se nacházejí juxtavezikální úseky ureterů. Močovody jsou mobilizovány velmi opatrně, aby zůstala zachována vlákna autonomní hypogastrické pleteně. Vlákna se nacházejí laterálně od distálních úseků ureterů a jsou nejvíce ohrožena v místě jejich křížení s uterinními arteriemi. Uretery se přeruší a odeberou se jejich distální úseky k bioptickému vyšetření. Přední vaginální klenbu lze identifikovat tlakem na kleště s tamponem zavedené do pochvy. Při tomto manévru se zvýrazní přední poševní stěna a její okraje. Distálně je na pochvě třeba šetřit vezikovaginální septum. Tím se šetří inervace, cévní zásobení, opora a fixace uretry. Baze měchýře se odpreparuje od přední poševní stěny a ošetří se dolní vezikální cévy. V případě cystektomie s hysterektomií a resekcí přední stěny poševní se přeruší a podváže ligamentum teres na obou stranách. Pokud není onkologická indikace ovarektomie, lze u premenopauzálních žen ovária ponechat a po přerušení a podvazu rr. ovaricae a. uterinae je oddělit od fixace s tubami. V opačném případě se přeruší a podvážou ovarické cévy a ovária zůstanou na preparátu. Peritoneum se inciduje spolu s ligamenum latum a proti zadní poševní klenbě zdůrazněné tlakem na kleště s tamponem zavedeným do pochvy (obr. 7). Na bazi ligamentum latum se co nejblíže k preparátu zachytí peány uterinní a dolní vezikální cévy odstupující z vnitřních ilických cév, přeruší se a ošetří propichovými ligaturami. Stěna poševní se cirkulárním řezem oddělí od čípku. Po stranách hrdla močového měchýře se inciduje endopelvická fascie. Vpředu se ošetří retropubická žilní pleteň pokračující propichovou ligaturou. Balónek cévky slouží k lokalizaci hrdla močového měchýře, pod nímž se obejde disektorem uretra 15

a zaškrtí se ligaturou. Ligatura brání úniku obsahu měchýře s nádorovými hmotami do operačního pole. Uretra se přeruší 5mm pod hrdlem měchýře a na její pahýl se naloží 6 stehů pro anastomózu s hrdlem ortotopické neoveziky. Stehy zabírají radiálně celou sílu uretry, jsou vedeny zvenku dovnitř. Konec vlákna bez jehly je podvlečen pod rámem rozvěrače rány. Konec vlákna s jehlou je veden nad rámem a oba konce jsou zachyceny malým peánem (1). Rhabdosfinkter je lokalizován ve střední a distální třetině ženské uretry, což technicky dovoluje resekci proximální uretry spolu s cystektomií. Linie resekce se pak vede vzhůru těsně při okrajích pochvy (obr. 8). Během resekce se ošetřují krvácející rr. vaginales a. rectalis media podvazy nebo propichovými ligaturami, elektrokoagulace není vhodná. Paravaginální tkáň s autonomními nervy jdoucími k proximální části sfinkteru uretry se tak ponechá nedotčená. V případě potřeby větší radikality se vede linie resekce více dorzolateráně s vědomím ztráty uvedené inervace. Zadní stěna pochvy se uvolní od rekta a pochva se rekonstruuje pokračující suturou po stranách a vpředu napříč. Vznikne kratší, ale dostatečně široká vagína, zachovaná autonomní inervace dolní hypogastrické pleteně umožňuje lubrikaci. Uretrektomie při cystektomii u ženy Po incizi endopelvické fascie se tupou preparací oddělí uretra vpředu od retropubické žilní pleteně. Resekce přední poševní stěny pokračuje pod uretrou až pod její meatus, který se odstřihne i vpředu. Při rekonstrukci pochvy se její zadní stěna uvolní od rekta v takovém rozsahu, aby se mohl lalok poševní stěny stáhnout až do introitu. Po překlopení laloku zadní poševní stěny dopředu se provede sutura po stranách rekonstruované pochvy směrem dopředu. Vlákna nedokončené sutury s jehlami se protáhnou do introitu a z introitální strany se dokončí sutura s ventrálním okrajem defektu po uretrektomii. Rekonstrukce peritonea pánve a drenáž Po cystektomii je třeba rekonstruovat peritoneum malé pánve k prevenci nežádoucích adhezí střeva, peritonealizace je limitována rozsahem nezbytné resekce peritonea určované lokalizací tumoru. V malé pánvi se uloží drén vyvedený v levém podbřišku, v případě cystektomie s uretrektomií u muže se může drenáž zdvojit pomocí balónkového katetru zavedeného do pánve cestou předchozího průběhu uretry. Pokud se ponechá uretra a nepoužije se k ortotopické derivaci, lze ji rovněž použít pro drenáž pánve balónkovým katetrem. Pooperační péče Cystektomie je prakticky vždy součástí kombinovaného výkonu, kdy se současně řeší i derivace moči. Jen výjimečně může být cystektomie druhou fází rozděleného výkonu, jehož první etapou byla derivace moči. Pooperační péče týkající se cystektomie je zaměřená na sledování odpadu z drénů s ohledem na riziko krvácení a lymfatické sekrece. Další péče se soustředí na močovou derivaci využívající exkludovaný střevní segment. Literatura 1. L. Jarolím, M. Babjuk, T. Hanuš, M. Janský, V. Skřivanová: Ortotopická náhrada močového měchýře u ženy po cystektomii se zachováním funkční uretry. Rozhl. chir., 75,1996,4,222-226. 16

Nádory močového měchýře. Kontinentní a inkontinentní derivace moči, měchýř šetřící postupy Cílem kurzu je zhodnocení různých léčebných modalit, zhodnocení indikačních kritérií a limitací jednotlivých metod. Aleš Čermák Urologická klinika FN Brno, LF MU Karcinom močového měchýře je druhým nejčastějším onkologickým onemocněním v Evropě. Invazivní a lokálně pokročilý karcinom močového měchýře jsou urologické malignity s vysokou mortalitou. Základem chirurgické léčby většiny pacientů s infiltrujícím nádorem močového měchýře bez známek generalizace je radikální cystektomie. Radikální cystektomie je rozsáhlý operační výkon (mortalita v evropských studiích kolem 3,7 %, časná pooperační morbidita kolem 30 %), a proto je u pacientů v pokročilejším věku či s vysokým operačním rizikem nahrazována sice méně efektivními, ale i méně zatěžujícími terapeutickými modalitami Kurz pojednává o základních typech derivace moče po radikální cystektomii pro karcinom močového měchýře. Jsou popsány principy operačních postupů a probrány nejčastější komplikace po těchto chirurgických výkonech. Vývodné cesty močové mají funkci jednak transportní, funkci rezervoáru a funkci evakuační. Jednotlivé úseky vývodných cest močových na sebe morfologicky i funkčně navazují. Pokud některá část chybí (v případě cystektomie to je močový měchýř, který má funkci jímací a evakuační), je třeba jeho funkci nahradit jiným způsobem. Tento náhradní způsob se označuje jako derivace moči. Náhrada funkce močového měchýře spočívá v ideálním případě v zajištění obou jeho funkcí tedy jímací i evakuační, v méně příznivých případech v náhradě alespoň jeho funkce evakuační. Pro močovou derivaci se používají některé části gastrointestinálního traktu. V rekonstrukční části operace je k dispozici řadu typů operací zajišťujících derivaci moče. Jejich volba u konkrétního nemocného je dána mimo parametry objektivní také zvyklostmi pracoviště a jednotlivých operatérů. Rozdělení operací zajišťujících derivaci moče můžeme provádět podle různých kritérií. K jednoduchým, ale velmi přehledným patří následující: 1. Kontinentní náhrady močového měchýře, tzv. ortoepické substituce 2. Rezervoáry s kontinentním kutánním stomatem heterotopické rezervoáry 3. Kontinentní derivace moči kontrolované análním sfinkterem 4. Inkontinentní derivace ureteroilostomie 5. Paliativní derivace perkutánní nefrotomie, kožní ureterostomie Základním cílem všech je zachování fyziologické funkce ledvin při pokud možno bezproblémová eliminace moči. Každá volba by měla být posuzována individuálně a vždy závisí na několika 17

objektivních parametrech, jako jsou velikost, lokalizace a biologický charakter tumoru, anatomické poměry, celkový zdravotní stav nemocného a jeho přidružené choroby. Mezi subjektivní faktory můžeme zařadit zkušenosti pracoviště a operatéra. Důležitá je také srozumitelná a podrobná předoperační informovanost a diskuse s pacientem, který musí být seznámen s možnostmi volby typu derivace moče, jejich výhodami a riziky. Při zachování pravidel onkologické bezpečnosti je bezesporu nejdůležitějším parametrem volby typu operace zajištující derivaci moče kvalita života nemocného. Derivace moči závisí na celkovém stavu pacienta (Karnofského index) a pacientovy preference Při volbě metody by měly být zohledněny pacientovy požadavky Použití léčebné metody s nízkou morbiditou Co nejdelší doba přežití bez přítomnosti nádoru Dobrý funkční výsledek Dosažení co nejvyšší kvality života při zachování zdraví Klíčová slova: karcinom močového měchýře, radikální cystektomie, derivace moče, uretero-ileostomie, sigma-rektum pouch, heterotopická neovezika, ortotopická neovezika. 18