MUDr. Běla Malinová, MUDr. Tomáš Novák Onkologická klinika 2.LF a FN v Motole

MUDr. Běla Malinová, MUDr. Tomáš Novák Onkologická klinika 2.LF a FN v Motole

Základní data Meduloblastom - maligní nádor z primitivní neuroektodermové tkáně V dospělosti vzácný : 0,5-1% všech nádorů CNS, incidence 0,5/100 000 obyvatel Ve srovnání s dětmi častější lokalizace v mozečkových hemisférách (u dětí hlavně centrálně) Pokud léčen pouze chirurgicky a zářením přežití 5 let 50-60% Pokud léčen dle dětských protokolů 5tileté přežití podobné jako u dětí tj. kolem 80% pacientů s meduloblastomy standardního rizika a kolem 50% pacientů s onemocněním vysokého rizika Nejčastější lokalizace rekurence : zadní jáma lební Proti dětskému věku častější výskyt generalizace mimo CNS ( v souboru MSKCC v 20%) Vyšší riziko pozdních relapsů u pacientů léčených pouze radioterapií (Chan : celkové přežití 5 let : 83%, 8let 45%, přežití bez relapsu 5 let 57%, 8let 40%, v souboru Harvardu 30% relapsů více než 5 let po léčbě) Chan : Adult Medulloblastoma: Prognostic Factors and Patterns of Relapse Neurosurgery: Sept.2000, vol.47, pp 623-632

Staging meduloblastomu dle Changa T1 - TU < 3 cm T2 - TU 3cm T3a - TU 3cm šířící se do Sylviova akvaduktu či do foramen Luschkae T3b - TU 3cm s šířením do mozkového kmene T4 - TU 3cm šířící se za Sylviův akvaduktus nebo pod foramen magnum M0 - bez známek diseminace M1 - mikroskopické postižení moku M2 - nodulární makroskopické postižení intrakraniálně mimo primární oblast M3 - nodulární makroskopické postižení v oblasti míchy M4 - metastázy mimo CNS

Definice míry rizika Rizikové faktory: radikalita resekce, histologie, lokalizace, diseminace v CNS či likvoru, průkaz onkogenů N-Myc či C-Myc v nádorové tkáni Vysoké riziko: reziduum větší než 1,5 cm 2, supratentoriální lokalizace, anaplastický typ, přítomnost metastáz v CNS nebo nádorových buněk v moku, pozitivita onkogenů V.N.- meta v komorách A.M. předop. nález pooperační reziduum

Léčebný postup 1. maximální chirurgická resekce 2. vstupní staging : pooperační MRI mozku, páteřního kanálu, cytologické vyšetření mozkomíšního moku, histologie, cytogenetické vyšetření 3. Léčba pacientů standardního rizika: radioterapie + konkomitantní chemoterapie ( VCR 1x týdně) ± adjuvantní CHT ( 6x kombinace VCR,CCNU,CDDP ) 4. Léčba pacientů vysokého rizika : dle celkového stavu, věku buď dle protokolu pro standardní riziko s vyšší dávkou RT nebo dle dětského protokolu pro embryonálmí nádory CNS vysokého rizika: radioterapie + konkomitantní chemoterapie (VCR 1x týdně) + 4 bloky HD chemoterapie s podporou PBSC (sběr kmenových buněk nutno provést před zahájením RT), HD CHT: CFA, CDDP, VCR

Radioterapie 1. Kraniospinální ozáření (CSI) : ozáření neurokrania + páteřního kanálu Dávky RT SR : 23, 4 Gy/1,8 Gy/ fr. HR : 30,6 36 Gy/1,8Gy 2. Boost na oblast primárního nádoru (zadní jámu) - do CD 54-55,8 Gy 3. Boosty na meta postižení : mícha do CD 45-50,4 Gy mozek do CD 50-54 Gy Sumační sagitální plán CSI 3 středy, 5 posunů okrajů polí, 1cm separace mezi okraji sousedních polí, maximální dávka v podkoží LS páteře, kde cílový objem dosahuje hloubky až 10cm

Technika CSI Pronační poloha přesnější, jednodušší nastavení pacienta a kontrola jeho polohy během RT Supinace nespolupracující pacienti, pacienti v horším celkovém stavu. Je náročnější pro personál, chybí vizuální kontrola nastavení SSD polí. Asymetrická half beam blocking technika 2 LL polí na oblast neurokrania s isocentrem umístěným zhruba ve výši C3-C5 + 2-3 přímá pole na oblast páteřního kanálu, SSD technikou Posun hranic páteřních polí několikrát během RT tak, aby oblast napojení polí byla rozložena do větší délky, a tím byla zlepšena homogenita dávky v PTV a maxima byla rozložena do větší plochy.

Sumační plán (pokrytí cílového objemu 95% isodózou) maximální dávka v podkoží LS páteře, kde cílový objem dosahuje hloubky téměř 10cm

CSI u dospělých pacientů Pravidlem je nutnost použít více páteřních polí problematika jejich napojení a správných posunů hranic páteřních polí během RT Kontrola vzdálenosti středů jednotlivých polí, nastavený systém kontrol polohy pomocí portálového zobrazení Počet posunů hranic polí volit podle sumace celkové dávky Kvůli hloubce uložení páteřního kanálu je nutno často volit kombinaci fotonů různých energií, jednotlivá pole rozdílně vážit 1x jsme zvolili pro ozáření LS úseku isocentrickou T techniku Při ozařování pacienta na zádech pečlivě je nutno kontrolovat dodržení předepsané vzdálenosti ohnisko-kůže (může dojít k chybnému nastavení SSD na hranu ozařovacího stolu a nikoliv na kůži)

Soubor FNM Období : 7.1998 8.2012 Počet pacientů: 20, mužů 11, žen 9 Věkové rozložení : 17-49 let, medián 28,5 roku Míra rizika : SR 11 pts, HR 9 pts HR pacienti : 2x velké pooperační reziduum, 1x meta v mozku 1x pozitivní likvor 1x meta v míše 1x meta v likvoru + v míše 1x meta v likvoru + v mozku 2x meta v mozku + v míše 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 20 let 21-30 l. 31-40 l. > 41 let Věkové rozložení

Přehled terapie 1 HR pacient s M2+3 ukončen po 3 frakcích CSI, dále neléčen pro zhoršení celkového stavu, nehodnocen Dávky RT CSI : SR 29,88-36 Gy, Dmean 32,4 Gy HR 32,4 41,4 Gy, Dmean 37,6 Gy CD na prim. TU : SR 54,2 Gy 60,6 Gy, Dmean 58 Gy HR 55,8 60 Gy, Dmean 58,45 Gy 1x celý mozek do CD 50,4 Gy (víceložiskové postižení) 1x boost nezahájen pro generalizaci do plic Boosty na meta postižení: 1x obě postranní komory mozku do CD 59,4 Gy (makroskopická meta) 1x míšní léze do CD 50,4 Gy Konkomitantní VCR : 13 pacientů, aplikováno 2-6 cyklů / pacient, medián 5 cyklů / pacient Adjuvantní CHT u SR: 4 pts / 11 pts, HD CHT u HR: 4 pts / 8 pts, 1x HD CHT u rekurence pacienta primárně s MBL SR

Výsledky Follow up 2-156 měsíců, FUmed 47,5 měsíce Žije 12 pacientů, zemřelo 8 pacientů Z 19 hodnocených pacientů bylo u 17 z nich docíleno klinické odpovědi, u 1 pacientky kontinuálně progredoval metastatický MBL, u 1 pacienta po dokončení CSI zjištěny plicní metastázy, na které pacient během týdne zemřel. U 8 pacientů byly zjištěna rekurence onemocnění v odstupu 2 69 m. od dg.: 5x generalizace v CNS 3x extrakraniální diseminace: 1x plicní metastázy, 1x meta postižení kostí a kostní dřeně, 1x metastázy v plicích, játrech a kostech po salvage chemoterapii (kombinace CCNU,CDDP,VCR) dosaženo CR, pacientka žije v CR 78 měsíců po datu rekurence 5 let žije 72% pacientů, 80% pacientů s MBL standardního rizika a 60% pacientů vysokého rizika, statisticky rozdíl bez signifikance

Celkové přežití Přežití : Medián 80 měsíců 1 rok 90% pacientů 2 roky 78% pacientů 5 let 72% pacientů

Disease free survival Přežití bez nemoci Medián 47 měsíců 1 rok 90% pacientů 2 roky 79% pacientů 3 roky 66% pacientů 4 roky 49% pacientů 5 let 49% pacientů

Celkové přežití dle míry rizika MBL MBL standardního rizika 1 rok 100% pacientů 2 roky 80% pacientů 5 let 80% pacientů 6 let 64% pacientů 7 let 48% pacientů MBL vysokého rizika 1 rok 75% pacientů 2 roky 75% pacientů 3 roky 60% pacientů 5 let 60% pacientů Bez statistické významnosti

Celkové přežité dle aplikace adjuvantní chemoterapie (SR+HR) Aplikace adjuvantní CT: 8 pac. 11 pacientů bez adjuvantní CT Standardní riziko 4 pac./11 Vysoké riziko 4 pac./8 Přežití 5 let bez CT: 63% pac. Přežití 5 let s CT : 85% pac. Statisticky bez signifikantního rozdílu

Výsledky Žádný z hodnocených faktorů (věk, pohlaví, stupeň rizika MBL, adjuvantní chemoterapie) nemá statisticky významný vliv na celkové přežití našeho souboru. 5tileté přežití je 72%, u MBL vysokého rizika 60%, standardního rizika 80% V souladu s literaturou je 5tileté přežití pacientů léčených pouze RT a chirurgicky 63% (50-60%) Prokázali jsme častější extrakraniální generalizaci: 3 pacienti = 15% celého souboru, 37% pacientů s rekurencí Zastiženy 3 pozdní recidivy po více než 3 letech: 2x 47 měsíců po dg, 1x za 69 měsíců po dg. tj. u 15% pacientů našeho souboru

Závěr Za 14 let od roku 1998 do roku 2012 jsme léčili 20 dospělých pacientů s dg. meduloblastom. Do současnosti 8 pacientů zemřelo, 12 žije. 1 pacient t.č. podstupuje chemoterapii po reoperaci lokální recidivy, 1 pacientka žije po salvage chemoterapii pro multiorgánovou generalizaci. Analýza našich výsledků ukázala přínos systémové chemoterapie. Dodržovat terapeutický protokol se snažíme zhruba od roku 2006, cytostatické režimy jsou velmi náročné, v dospělosti jsou špatně tolerovány pro vysokou hematotoxicitu a neurotoxicitu. Důležité je dlouhodobé sledování pacientů pro riziko vzniku pozdního relapsu. Je vhodné, aby léčba meduloblastomů probíhala na pracovišti s dostatečnou zkušeností, erudovaným personálem a vhodným přístrojovým vybavením.

Děkuji za pozornost Děkuji za pozornost