Motto: Každá transfuze krve, která není indikovaná, je kontraindikovaná.
NOVÉ PŘÍPADY INFEKCE HIV V ČESKÉ REPUBLICE V JEDNOTLIVÝCH LETECH (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Absolutní údaje ke dni 31.12.2013 absolutní počet 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 3 1985 rok 23 24 35 8 15 13 23 27 38 40 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Graf 1 1993 1994 1995 51 62 30 1996 1997 1998 50 58 51 50 1999 2000 2001 2002 63 72 2003 2004 2005 90 91 2006 121 2007 148 156 2008 2009 180 2010 153 212 2011 2012 235 2013
VYBRANÉ KATEGORIE PŘENOSU HIV V ČESKÉ REPUBLICE podle roku diagnózy (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Absolutní údaje ke dni 31.12.2013 200 180 160 140 absolutní počet 120 100 80 60 40 20 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 rok homo/bisexuální injekční uživatelé drog heterosexuální Graf 7
Screeningové testování vzorků krve a plasmy a záchyt HIV v transfuzní službě a plasmaferetických centrech (občané ČR a residenti) 22 20 18 534798 681642 591119 635888 533745 700 000 600 000 16 14 12 425 697 431 685 435 196 423 115 402 988 396 732 410 594 425 350 425 234 416 822 418 954 414 433 500 000 400 000 10 290291 300 000 8 4 6 4 2 0 77048 84512 0 1 0 0 2 2 93451 88751 85480 0 1 0 108361 1 2 2 0 1 2 3 6 4 2 4 4 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 3 2 200 000 100 000 rok Pozitivní - plná krev Pozitivní - plazmaferéza Počet vyšetření - plná krev Počet vyšetření - plazmaferéza 0 Graf 4
nemocnost/100 000 obyvatel Hepatitidy A,B,C,E - nemocnost/100 000 obyvatel v letech 2004-2013 18 16 14 VHA Akutní VHB VHE VHC 12 10 8 6 4 2 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 rok
Definice účelné hemoterapie Terapeutický postup, kdy pacient dostává pouze ty složky krve, které vzhledem ke své diagnóze potřebuje, nikoliv celou jednotku plné krve. Smyslem tohoto postupu je minimalizovat rizika krevního převodu. Účelná hemoterapie je realizována podáváním: 1. Transfuzních přípravků 2. Krevních derivátů
TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY léčiva, která jsou kompletně vyráběna na TO z plné krve nebo pomocí aferézy. Aferéza je speciální odběr krevních části nebo plazmy pomocí separátoru. TP: a) plná krev - jen jako meziprodukt b) erytrocytární přípravky c) trombocytární přípravky d) čerstvě zmrazená plazma e) granulocytární přípravky
Erytrocyty Erytrocyty bez buffy coatu (leu<1,2 x 10E9/TU) Erytrocyty deleukotizované (leu<106/tu) Erytrocyty deleukotizované promyté (CB<0,5g/TU) + ozáření gamma paprsky
Přehled jednotlivých transfuzních přípravků Skladování transfuzních přípravků Transfuzní přípravek skladovací teplota expirační doba TP erytrocytů včetně autologních odběrů +2 C až +6 C 42 dní TP trombocytů +20 C až +24 C 5 dní Plazma pro klinické použití -25 C a méně 3 roky TP granulocytů +20 C až +24 C 24 hodin
Další zpracování DELEUKOTIZACE proces snižování počtu leukocytů v TP pod 1 x 10 6 v TU snížení výskytu nehemolytických febrilních reakcí pacienti chronicky substituovaní TP (dialyzovaní, hematoonkologičtí), před a po transplantacích snížení rizika aloimunizace imunosuprimovaní pacienti, pacienti po operacích srdce a velkých cév, těhotné ženy, novorozenci a intrauterinní transfúze snížení rizika přenosu infekce včetně CMV u CMV negativních příjemců
PROMÝVÁNÍ 3x promytí fyziologickým roztokem redukce plazmatických bílkovin v erytrocytárních TU OZÁŘENÍ 25-30 Gy u erytrocytárních přípravků jako prevence GvHD (graft-versus-host disease)
Erytrocytární přípravky z plné krve EBR - bez buffy - coatu resuspendované ERD - resuspendované deleukotizované (in line filtrace) EBRP bez buffy - coatu resuspendované promyté
Erytrocytární přípravky z aferézy EARD erytrocyty z aferézy resuspendované deleukotizované EAR erytrocyty z aferézy resuspendované Erytrocytaferézou lze od jednoho dárce získat 2 T.U. erytrocytů
Indikace transfuze erytrocytů nejen hladina Hb riziko známek neadekvátní oxygenace hemodynamická nestabilita ischemie myokardu extrakce kyslíku nad 50% nové ST deprese nad 0,1 mv n nové ST elevace nad 0,2 mv nové abnormality pohybu stěny myokardu na transesofageální echokardiografii Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies, Anestesiology, 2006, 105, 198-208
Indikace erytrocytárních transfuzních přípravků chirurgické krvácení výjimečně při Hb nad 100 g/l při Hb mezi 70-100 g/l dle klinického stavu, adaptace pacienta, etiologie, možností alternativ, dle zvážení benefitu a rizik vždy při Hb pod 70 g/l
Indikace erytrocytárních transfuzních přípravků chronická anémie při dobré toleranci až při poklesu pod 70 g/l pacienti s AIM nebo nestabilní AP hladina nad 90 g/l
Erytrocyty 1 TU erytrocytů zvýší hodnotu HB o 10-12 g 1 TU erytrocytů zvýší hodnotu HCT o 3-4 %
Erytrocyty Kompatibilní v AB0 a Rh/D/ Univerzální dárcovské erytrocyty: O Univerzální příjemce: AB
Alternativy transfuzí před operací autologní odběry, erytropoetin během operace akutní normovolemická hemodiluce, cell salvage, anestetické a chirurgické techniky, roztoky přenášející kyslík, akceptování nízkých hladin Hb Madjdpour et al, Risks, benefits, alternatives and indications of allogenic blood transfusions, Minerva Anestesiol 2006, 72, 283-298
Trombocytární transfuzní přípravky koncetráty z buffy -coatu trombocytární koncetrát sloučený z buffy - coatu od 4-5 dárců TBSD směsné trombocyty deleukotizované trombocyty ze separátoru od 1 dárce získáme 1-3 T.U. (1 T.U. = 2 3 x 10 11 trombocytů)
trombocyty ze separátoru TA trombocyty z aferézy TAD trombocyty z aferézy deleukotizované získané separací od jednoho dárce, lze vyrobit 1-3 T.U.
Trombocyty Indikace: klinické známky krvácení a pokles počtu trombocytů
Transfuze trombocytů profylaktické při poklesu trombocytů pod 10 x 10 9 /l při rizikových faktorech (febrilie, sepse, aplikace ATB či antimykotik, současná koagulopatie) pod 20x10 9 /l) terapeutické při krvácení spojeném s trombocytopenií nebo trombocytopatií
Transfuze trombocytů chirurgie extrakce zubů nad 30-40 x 10 9 /l (tkáňové lepidlo) malé invazivní výkony nad 50 x 10 9 /l operace prostaty nad 70 x 10 9 /l operace CNS nebo očí nad 100 x 10 9 /l po výkonech trombocyty nad 50 x 10 9 /l ještě několik dní po výkonu, ideálně do zhojení u DIC s krvácivými projevy nebo u masivních transfúzí erytrocytů nad 50 x 10 9 /l
Transfuze trombocytů hematoonkologie preventivně u primárního či sekundárního selhání kostní dřeně při poklesu pod 20 x 10 9 /l
Trombocyty Cílová hodnota : 50 x 10 9 /l Cílová hodnota u traumat a úrazů mozku: 100x10 9 el/l Kontrola počtu trombocytů se doporučuje cca za 1 hod po jejich podání.
Trombocyty Očekávané zvýšení počtu trombo po podání 1 TD: zvýšení o 30-60 x 10 9 /l
Podání trombocytů z vitální indikace Neznámá KS: - AB - Univerzální trombo 0 (nízký titr anti-a, anti-b) - A, B Známá KS: - Stejnoskupinové trombocyty - optimální klinický efekt.
Čerstvě zmrazená plazma Fresh frozen plasma vzniká při zpracování plné krve s následným šokovým zmrazením během 1 hodiny P oddělení plazmy po centrifugaci plné krve PD plazma z plné krve filtrované in line z jednoho odběru 240 ml plazmy Source plasma odebraná aferézou s následným šokovým zmrazením PA separace od jednoho dárce, získání 650-840 ml plazmy
Transfuze plazmy indikace krvácení nebo kombinovaná koagulační porucha DIC získaný nedostatek koagulačních faktorů z poruch jejich tvorby (hepatopatie) těžký život ohrožujícím krvácení při deficitu K vitaminu nebo působení antagonistů vitaminu K masivní transfuze (1 TU erytrocytů na 1 TU plazmy)
Transfuze plazmy příčiny krvácení chirurgická příčina pokles fibrinogenu pod 1 g/l prodloužení PT na 1,5 násobek prodloužení aptt na 1,5-1,8 násobek
Transfuze plazmy kontraindikace využití jako náhradního roztoku při absenci koagulačního deficitu využití jako zdroje imunoglobulinů aplikace při deficitu faktorů, je-li dostupný specifický virově inaktivovaný produkt při intoleranci plazmatických bílkovin
Transfuze plazmy dávka iniciálně 10-15ml/kg dle klinického stavu a dle výsledků koagulačních vyšetření např. 70 kg pacient, dávka 700-1000 ml, vždy více než 1 TU plazmy (1 TU cca 200 ml)
Plazma Kompatibilní v ABO Univerzální dárcovská plazma : AB Univerzální příjemce : 0
Podání plazmy z vitální indikace KS: AB
Transfuze granulocytů cíle pokrok v léčbě hematoonkologicky nemocných pacientů, neutropenie, riziko bakteriální či mykotické infekce transfuze granulocytů mají zkrátit dobu neutropenie a napomoci regresi infekce dávka je 2x10 10 /m 2, většinou 3-5 dní po sobě
Transfuze granulocytů terapeutické indikace neutrofily pod 0,5x10 9 /l nebo poruchou jejich funkce sepse nebo lokální infekce (bakteriální či mykotickou) adekvátní ATB či antimykotické terapie alespoň 48 hodin trvající předpoklad obnovení funkce kostní dřeně v příštích 2 týdnech
Transfuze granulocytů profylaktické indikace ve světě (USA, Austrálie) po allogenních transplantacích s cílem zkrácení délky neutropenie, redukce febrilií a délky ATB terapie
Život ohrožující krvácení Ztráta objemu krve v průběhu 24 hodin (cca 10 TU ery) Ztráta 50% objemu krve během 3 hodin a/nebo Pokračující krevní ztráta přesahující objem 150ml/min a/nebo Krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS)
Poznámky k ŽOK Upřednostňovat klinický stav před výsledky laboratorních vyšetření CAVE! Existence normálních hodnot krevního srážení nevylučuje možnost závažného krvácení.
Krevní deriváty (KD) hromadně vyráběné léčebné přípravky z plazmy odebrané dárcům na TO Tato plazma je do konečné podoby krevních derivátů zpracovávána frakcionací ve specializovaných frakcionačních centrech mimo území ČR. Patří sem: a) albumin b) imunoglobuliny c) koncentráty koagulačních faktorů d) koncentráty inhibitorů
Krevní deriváty Frakcionace dělení plazmy speciální metodou na jednotlivé složky Vstupní surovina čerstvě zmrazená plazma Výstupní produkt jednotlivé přípravky Testování plazmy HBsAg, anti HCV, HIV Testování výsledného produktu PCR test na HCV Antivirové ošetření solvent detergent a tepelné ošetření
ALBUMIN sterilní roztok obsahující 5% (250 ml, 100 ml, 50 ml) nebo 20% (100 ml, 50 ml) bílkovin název: Human Albumin 20% Human Albumin 5% Indikace: - úprava objemu cirkulující krve - ztráta či nedostatečná tvorba albuminu Dávkování: 100 ml 20% albuminu zvýší objem cirkulující krve o 400 ml.
Imunoglobuliny monomerické a dimerické imunoglobuliny G balení: 2,5 g; 5,0 g; 10,0 g název: Flebogamma IV liquid Kiovig indikace: primární a sekundární protilátkový deficit, prevence a podpůrná léčba infekcí, léčebná odpověď u autoimunitních onemocnění (ITP )
Prothrombinový komplex Koncentrát koagulačních faktorů II, VII, IX, X, příměs AT III, PC, PS balení: 200 I.U.; 600 I.U.; 1200 I.U. název: Prothromplex indikace: profylaxe a léčba u onemocnění provázených nedostatkem koagulačních faktorů (hepatopatie, DIC, nutnost rychlého zrušení antikoagulační léčby )
Fibrinogen Koncentrát koagulačního faktoru I balení: 1000 mg, 2000 mg název: Fibrinogen Immuno Haemocompletan indikace: profylaxe a léčba vrozených a získaných deficitů koagulačního faktoru I, pokles pod 1,0 g/l substituujeme při sepsi, invazivních výkonech při poklesu pod 0,6 g/l substituujeme i při nepřítomnosti krvácivých projevů
Antitrombin III Hlavní inhibitor trombinu a jiných aktivovaných koagulačních faktorů balení: 500 I.U.; 1000 I.U. název: Antitrombin III indikace: vrozený nedostatek AT III (prevence a léčba TEN při rizikových situacích - operace, úrazy, imobilizace ) získaný nedostatek AT III (hepatopatie, sepse, DIC, polékový deficit ) substituujeme při poklesu AT III pod 70%
Faktor VIII Vysoce čištěný koncentrát koagulačního faktoru VIII balení: 250 I.U.;500 I.U.; 1000 I.U. název: Fanhdi Immunate Stim Plus indikace: profylaxe a léčba krvácení u hemofilie A Dávkování: 1 I.U. /kg zvýší hladinu f.viii o 1,5-2% Výpočet dávky : požadovaná hodnota x váha x 0,6
Faktor IX Vysoce čištěný koncentrát koagulačního faktoru IX balení: 200 I.U.; 600 I.U.; 1200 I.U. název: Immunine indikace: profylaxe a léčba krvácení u hemofilie B Dávkování: 1 I.U./kg zvýší hladinu f. IX o 0,8% Výpočet dávky: požadovaná hodnota x váha
Faktor VII Koncentrát koagulačního faktoru VII balení: 500 I.U. název: Faktor VII Baxter indikace: profylaxe a léčba krvácení u deficitu f.vii Cave: kvůli krátkému poločasu nutná častější aplikace
Péče o krvácejícího pacienta v současnosti zajištění vitálních funkcí (srdeční a dýchací) zástava krvácení udržení tělesné teploty udržení krevního objemu zajištění oxygenace tkání prevence dalšího krvácení
Proč hledání alternativ transfuzí? riziko přenosu krví přenosných chorob imunosuprese, imunomodulace zvýšení nároků při posuzování způsobilosti dárce krve výskyt chyb administrativně - organizačního charakteru poučený pacient žádá alternativu neznámé riziko
Jak nahradit transfuzi? 1 přístroje a výbava pro šetření krve 2 operační postupy 3 léčiva
Přístroje a výbava pro šetření krve nástroje pro zástavu krvácení endoskopická a miniinvazivní chirurgie neinvazivní a miniinvazivní diagnostika a monitoring kyslíková terapie
Nástroje pro zástavu krvácení elektrický nůž laserové nože mikrovlnný skalpel ultrazvukový skalpel argonový koagulátor radiochirurgie Kryochirurgie Robotická chirurgie
Endoskopická a miniinvazivní chirurgie gynekologie a porodnictví hrudní chirurgie kardiochirurgie neurochirurgie ortopedie (spondylochirurgie) otorinolaryngologie plastická chirurgie urologie, břišní chirurgie
Neinvazivní a miniinvazivní diagnostika a monitoring omezení odebírané krve plán testování Mikrovzorky vícečetné testy z jednoho vzorku neinvazivní monitorování pulzní oxymetry transkutánní monitoring krevních plynů
Operační postupy postupy používající autologní krev předoperační odběr odběr v průběhu operačního výkonu pooperační sběr řízená hemodiluce autologní fibrinový gel autologní trombocyty
Operační postupy vhodná předoperační příprava pacienta časování operačního výkonu pečlivá operační technika chirurgická hemostáza řízená hypotenze řízená hypotermie obnovení normotermie po operaci
Léčiva stimulace krvetvorby látky doplňující objem látky přenášející kyslík hemostatika
Stimulace krvetvorby Erytropoeza antianemika (Fe, foláty, B 12 ) Růstpvý faktor - erytropoetin Anabolika Granulopoeza růstové faktory (G-CSF, GM-CSF) Trombopoeza růstové faktory (IL-11, trombopoetin)
Látky doplňující objem krystaloidy Ringer - laktátový roztok fyziologický roztok hypertonický roztoky koloidy hydroxyetylškrob želatina dextran
Látky přenášející kyslík deriváty hemoglobinu - polymerizovaný hemoglobin polymerizovaný hemoglobin (CH 2 ) 8 Cl + HBNH 2 = HB (CH 2 ) 8 HB sebacyl chlorid hemoglobin polymerizovaný hemoglobin rekombinantní hemoglobin Kyslík- mikrobubliny kyslíku ve vysoké koncentraci
Hemostatika rekombinantní koagulační faktory antifibrinolytika (kys. tranexamová, aminometylbenzoová, aminokapronová, aprotinin) lokální hemostatika tkáňová adheziva vitamin K vazopresin desmopresin
Novo Seven rekombinantní faktor Vlla human plasma free product v místě poranění aktivuje tvorbou komplexu s tkáňovým faktorem rfviia-tf léčba krvácení u vrozených deficitů F VII léčba masivního a nekontrolovatelného krvácení v traumatologii účinný při zástavě masivního krvácení u polytraumat včasné užití N7 výrazně snižuje krevní ztráty a následnou léčbu transfúzními přípravky