Soutěž o návrh Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví

Soutěž o návrh Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví

1 Shrnutí... 4 2 Mapování stávajícího stavu systémů vycházejících z principů elektronizace zdravotnictví... 6 2.1 Představení systému zdravotnictví s ohledem na využití ICT technologií... 6 2.2 Mapování stávajícího stavu systému zdravotnictví ČR... 8 2.3 Zhodnocení základních principů SNOMED, IHE, HL7, DASTA a ostatních standardů a nomenklatur a jejich využitelnosti v podmínkách ČR... 10 2.3.1 SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms)... 10 2.3.2 IHE Integrating the Healthcare Enterprise... 11 2.3.3 HL7 (Health Level Seven)... 13 2.3.4 DASTA (DAtový STAndard)... 13 2.3.5 DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine)... 14 2.4 Analýza způsobu využití historických a současných dat ve zdravotnických systémech... 14 2.5 Finanční a ekonomická analýza stávajícího systému zdravotnictví ČR s ohledem na budoucí elektronizaci zdravotnictví... 15 2.5.1 Údaje ze statistik... 15 2.5.2 Shrnutí... 16 3 Návrh budoucího stavu elektronizace zdravotnictví v České republice... 17 3.1 Globální popis navrhovaného řešení... 17 3.1.1 Vize, mise, poslání... 17 3.1.2 Zhodnocení dopadu navrhovaných změn na českou legislativu... 17 3.1.3 Návrh způsobu řešení zpřístupnění informací uživatelům budovaného systému... 18 3.1.4 Návrh způsobu napojení nového systému na již existující základní registry veřejné správy... 19 3.1.5 Návrh způsobu napojení nového systému na již existující registry vymezené legislativou (Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování)... 21 3.1.6 Sběr, analýza a vyhodnocení potřeb budoucích uživatelů... 23 3.1.7 Cost benefit analýza navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví... 23 3.1.8 Zpracování analýzy proveditelnosti navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví... 25 3.2 Shrnutí hlavních přínosů celkového návrhu řešení dle cílových skupin... 26 3.3 Rizika navrhovaného řešení... 27 3.4 SWOT analýza navrhovaného řešení... 28 3.5 Odpovědi na základní otázky... 29 3.5.1 Jaké jsou potřeby zdravotnických pracovníků v ČR a jaké jsou jejich očekávání od elektronizace zdravotnictví?... 29 3.5.2 Navrhněte typy výstupů, které je vhodné veřejně publikovat. Identifikujte relevantní informační zdroje... 32 3.5.3 Jaké jsou přínosy a dopady případné implementace projektu epsos... 33 3.5.4 Jaké mezinárodně uznávané standardy a nomenklatury doporučujete v ČR zavést a proč? Jaký doporučujete další postup s národním standardem DASTA?... 35 4 Návrh implementace změn v českém zdravotnictví... 37 4.1 Procesně organizační a legislativní model... 37 4.1.1 Popis současného stavu a jeho zhodnocení... 37 4.1.2 Návrh úpravy organizace a procesů... 37 4.1.3 Případné dopady na stávající legislativu a návrh řešení... 38 4.1.4 Přínosy navrhovaného řešení... 38 4.2 Ekonomický a statistický model... 39 4.2.1 Globální popis návrhu ekonomického modelu... 39 4.2.2 Přínosy navrhovaného řešení... 42 2 z 103

4.2.3 Identifikace a zhodnocení dopadů navrhovaného řešení elektronizace zdravotnictví na stávající stav z ekonomického hlediska... 42 4.2.4 Analýza možností a předpokladů využití principů prediktivní analytiky na nově vybudovaném systému... 42 4.2.5 Návrh modelu zpracování dat pro účely statistiky a vyhodnocování funkčnosti a ekonomiky elektronického zdravotnictví... 43 4.3 Technický model... 43 4.3.1 Globální koncept architektury elektronického zdravotnictví... 43 4.3.2 Oblast standardizace... 47 4.3.3 Systémy identifikace... 48 4.3.4 Výměna elektronické zdravotní dokumentace pacienta... 52 4.3.5 Úprava elektronické preskripce... 66 4.3.6 Zpracování informací o radiační zátěži pacienta... 71 4.3.7 Manažerský informační systém... 73 4.3.8 Portálová řešení... 73 4.3.9 Další řešení dle uvážení uchazeče... 81 4.3.10 Interoperabilita s okolními informačními systémy... 81 4.3.11 Vazba na základní registry... 81 5 Návrh organizace zavádění elektronického zdravotnictví v ČR... 83 5.1 Zodpovědnost za projekt elektronického zdravotnictví... 83 5.1.1 Vrcholová úroveň Řídicí komise... 83 5.1.2 Projektová úroveň Řídicí tým projektu... 84 5.1.3 Realizační úroveň realizační tým projektu... 84 5.2 Zodpovědnost za komunikaci v projektu... 85 5.3 Zodpovědnost za udržitelnost systému elektronického zdravotnictví... 85 5.3.1 Podmínky udržitelnosti... 85 5.3.2 Předpoklad udržitelnosti... 86 5.3.3 Zodpovědnost za udržitelnost... 86 5.4 Zodpovědnost za správu rizik projektu, systému hodnocení rizik projektu... 86 5.4.1 Proces práce s riziky... 86 5.4.2 Návrh systému hodnocení rizik projektu... 87 5.5 Zodpovědnost za správu systému elektronického zdravotnictví... 88 5.6 Návrh systému QA přístupu při implementaci projektu... 88 6 Komunikační strategie a PR aktivity projektu... 90 6.1 Návrh způsobu komunikace s klíčovými hráči v odvětví... 90 6.1.1 Cíle marketingové komunikace... 90 6.1.2 Komunikační mix a jeho optimalizace... 90 6.1.3 Cílové skupiny a návrh komunikačních kanálů... 91 6.2 Návrh dlouhodobé koncepce komunikace včetně vymezení klíčových komunikačních kanálů koncepce... 96 6.2.1 Integrace marketingové komunikace... 96 6.2.2 Předpokládaný rozpočet komunikační strategie... 98 6.2.3 Časový harmonogram marketingové komunikace... 100 7 Rejstříky a seznamy... 102 3 z 103

1 Shrnutí Naše vize: Plně elektronizované zdravotnictví. Bezpapírové, kde jsou data uložena bezpečně a ve strukturované elektronické podobě. Dostupná oprávněným v pravou chvíli kdykoli a kdekoli v zájmu zajištění té nejlepší možné zdravotní péče. Na následujících stránkách prezentujeme naši koncepci elektronizace českého zdravotnictví. Koncepce vznikala velice rychle kvůli krátkému času, který na celou soutěž byl. Nicméně jsme přesvědčeni, že i přesto naše řešení naplňuje maximálně zadání soutěže a může být základem pro vytvoření funkčního systému elektronizace českého zdravotnictví. Hlavní výhodou naší koncepce je rozdělení do jednotlivých fází, které lze realizovat postupně, přičemž dílčí fáze samy o sobě tvoří funkční celek. Na přínosy tedy není nutné čekat až do konce projektu, ale lze jich užívat již při realizaci první fáze. Díky tomu lze jednotlivé fáze okamžitě ověřit v praxi, což výrazně zvyšuje důvěru v celý systém, podporuje pozitivní přístup všech účastníků a zároveň přináší úspory, které mohou být následně využity pro investice do dalších fází. Namísto investice v řádu miliard, na jejíž výsledky by bylo třeba čekat roky, přináší tato investice v řádu desítek milionů jednoznačné výsledky. Vzhledem k výše uvedenému je celá koncepce transparentní a kontrolovatelná, což umožňuje její přijetí odbornou i širokou veřejností. Naše poslání: Zajistit: poskytovatelům zdravotní péče informace umožňující efektivní a kvalitní zdravotní péči pacientům informace zvyšující jejich osobní vliv na kvalitu života se zachováním maximální bezpečnosti jejich citlivých osobních dat pojišťovnám nástroje pro měření efektivity poskytované péče státní správě podklady potřebné pro strategické rozhodování a hodnocení kvality zdravotní péče V rámci objektivního zhodnocení našeho návrhu jsme připravili SWOT analýzu, kde jsme dle našeho nejlepšího vědomí a svědomí zhodnotili nejen silné stránky a příležitosti, ale také slabiny a hrozby našeho řešení. Mezi nejvýznamnější silné stránky patří: navrhovaný systém reflektuje konkrétní požadavky stávajících uživatelů systém respektuje existující infrastrukturu a procesní zvyklosti poskytovatelů zdravotní péče maximální objem dat je decentralizován u dat, která musí zůstat centralizována, je oddělena identita pacienta od citlivého obsahu řešení umožňuje postupnou realizaci 4 z 103

Slabé stránky naproti tomu jsou: Soutěž o návrh Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví dostupnost dat závislá na způsobu zapojení zdroje dat omezené využití historických dat vyšší pracnost při pořizování dat v důsledku vyšších nároků na kvalitu zdravotnické dokumentace Příležitosti vidíme v: potřebě ZZ komunikovat pozornosti, kterou stále více obyvatel věnuje zdravému životnímu stylu možnosti využití zdrojů z EU pro financování Největší hrozbou je odmítnutí ze strany hlavních uživatelů. Této hrozbě však bude čelit každý pokus o elektronizaci a my jsme přesvědčeni, že naše koncepce tuto hrozbu minimalizuje. Naše mise: Zjednodušit a zefektivnit současné workflow ve zdravotnictví s důrazem na co největší využití stávajících systémů. Výsledné řešení musí být: realizovatelné a nákladově efektivní transparentní a důvěryhodné pro pacienty i zdravotnickou veřejnost smysluplné, přínosné, ale neomezující, a to v každé dílčí etapě V rámci naší koncepce jsme také navrhli systém financování, který maximálním způsobem motivuje jednotlivá zdravotnická zařízení k zapojení se do systému. Zároveň jsme v rámci cost/benefit analýzy dokázali, že naše řešení je schopné financovat svůj provoz pouze z úspor, které jeho zavedení přinese. Díky tomu jsme schopni prohlásit, že naše řešení je dlouhodobě technicky i finančně udržitelné a schopné dlouhodobě přinášet kvalitnější a dostupnější zdravotní péči. 5 z 103

2 Mapování stávajícího stavu systémů vycházejících z principů elektronizace zdravotnictví 2.1 Představení systému zdravotnictví s ohledem na využití ICT technologií Nejvýznamnějšími segmenty ať už co do počtu zdravotnických profesionálů, počtu ošetření či výše objemu úhrad zdravotními pojišťovnami jsou nemocnice, samostatné ambulance a lékárny. Zdravotnická zařízení typická pro jednotlivé segmenty se od sebe velmi liší. Velikostí, organizační strukturou, přístrojovým vybavením, provozní dobou, typem poskytovaných služeb a v neposlední řadě také vlastní progresivitou. Zmiňované rozdíly se samozřejmě promítají také do požadavků a na využívané ICT technologie. 1. Primární ambulantní péče (včetně stomatologie) a) Specializovaná ambulantní péče b) Komplement c) Rehabilitace 2. Nemocnice a) Lůžková péče b) Ambulantní péče c) Komplement 3. Lékárny a) Samostatné b) Ústavní ICT v samostatných ambulancích Většina z více než 21 000 samostatných ambulancí jsou jednoúvazková pracoviště, kde obvykle působí v tandemu lékař a zdravotní sestra. Ve věkové struktuře uživatelů převažují spíše starší lékaři. Z toho také vyplývají požadavky na ICT vybavení. Obvykle nejsou používány žádné enterprise technologie, zdravotnická zařízení se snaží pracovat s konvenční SmallOffice/HomeOffice technikou se široce a finančně dostupným servisním zázemím. K modernizaci této techniky obvykle přistupují až v důsledku nějaké nové potřeby nebo nedostatečné spolehlivosti stávajícího vybavení. Typicky používají běžná PC nebo notebooky, obvykle s operačními systémy MS Windows. Celá řada ambulancí (odhadem 70 %) je vybavena vysokorychlostním připojením k internetu. Vzhledem k tomu, že telefonní pevná linka je definována jako nutné vybavení ordinace, jedná se obvykle o ADSL připojení. Výpočetní technika je v ambulancích využívána pro vedení běžné kancelářské agendy (přístup k obsahu na webových stránkách, e-mail, tvorba dokumentů, ), ale zejména pro zpracování specifické zdravotnické administrativy. Rozsah použití specializovaných ambulantních informačních systémů v jednotlivých ambulancích se výrazně liší. Důvodem je jak funkční nabídka jednotlivých IS na trhu, tak proaktivnost přístupu konkrétních ambulancí k jejich použití. Řada pracovišť nepracuje s informačními systémy vůbec (15 20 %), řada je využívá pouze na vyúčtování péče. I mezi ambulancemi, které IS využívají pro vedení zdravotní dokumentace, jsou velké rozdíly. Nicméně vedení zdravotních záznamů (dekurzů) a vystavování receptů na hromadně vyráběné léčivé přípravky jsou obvykle běžně používané funkce. 6 z 103

Data pořizovaná na těchto IS jsou ukládána na lokálních discích dané ambulance. Výstupy většiny agendy spravovaných IS v samostatných ambulancích jsou, byť s maximem možné pomoci na straně IS, převáděny na papír. Chybějící legislativa nebo omezené možnosti stávajících datových standardů znemožňují kompletní náhradu papírových dokladů. A i v důsledku nutnosti mít pořizovaná data finálně v papírové podobě, je jejich strukturovanost velmi omezená, často téměř žádná. Ze zkušeností dále vyplývá, že cca 40 % primárních a odborných ambulancí (kromě stomatologie) již přijímá výsledky z laboratoří elektronicky (paralelně s papírovými). Často se tak děje cestou nezabezpečených kanálů typu běžného e- mailu apod. Vyúčtování zdravotní péče jsou zdravotním pojišťovnám předávána již jen v elektronické podobě. Nadpoloviční většina ambulantních lékařů předává vyúčtování zdravotním pojišťovnám vzdáleně prostřednictvím portálových služeb jednotlivých pojišťoven nebo B2B kanálů integrovaných přímo do ambulantních informačních systémů. Naopak elektronický recept se dosud mezi ambulancemi neprosadil, stále jej používají pouze desítky ambulantních zařízení. Pokrytí používanými ambulantními systémy je částečně konsolidované, kdy cca 14 500 ambulantních lékařů pracuje s některým z šesti informačních systémů nabízených jedním dodavatelem. O zbytek trhu se však dělí desítky společností často s produkty na bázi MS DOS a s velmi omezenými možnostmi dalšího rozvoje. Jak již bylo řečeno, část lékařů nepoužívá IS v ambulanci vůbec. Samostatná laboratorní zdravotnická zařízení jsou informačními systémy vybavena kompletně. Jejich provoz je na vhodném informačním systému přímo závislý. Řada laboratorních zařízení používá ICT technologie jako nástroj konkurenčního boje a aktivně podporuje elektronickou výměnu strukturovaných dat se spolupracujícími zdravotnickými zařízeními. Vybavení RDG pracovišť ICT technologiemi se také v poslední době výrazně zkvalitňuje. Souvisí to s nástupem digitalizace a rozšíření DICOM interface do levnějších modalit. Není tedy výjimkou, že i samostatná RDG pracoviště provozují vlastní PACS a mají Radiologický informační systém integrován s používanými modalitami. Mezi lékaři v tomto segmentu existuje velká poptávka po elektronizaci. Tato poptávka není sice zcela plošná, ale jak ukazují některé průzkumy, více než ½ lékařů má o služby elektronizace zájem. A to až do té míry, že obavy z nákladů na potřebné investice umisťují až na zadní příčky v žebříčku překážek elektronizace. Lékaři poptávají způsob, jak si legálně a průkazně vyměňovat data s komplementem, nemocnicí i mezi sebou. Největší poptávka je po možnosti vedení čistě elektronické dokumentace. Ta je dnes obvykle řešena převodem do standardního PDF/A dokumentu, umožňujícího konverzi do listinné podoby. Toto řešení má jednu základní nevýhodu spočívající v omezené možnosti takový dokument strojově vytěžit. Obecně lze říci, že tento segment péče, velmi fragmentovaný co do struktury zdravotnických zařízení, je velmi náročný na technologie, do nichž je ochoten investovat. Přestože je tento segment vnímán jako velmi konzervativní, existuje velká skupina lékařů vstřícných vůči technologiím, jež jsou efektivní a užitečné v jejich každodenní práci. Efektivita má v tomto případě tři základní rozměry. Výše finanční investice a provozních nákladů musí být smysluplná, nároky na zaškolení přiměřené a zvládání každodenní agendy musí být stejně rychlé nebo rychlejší. ICT v nemocnicích 7 z 103

Nemocnice jsou v průměru vybaveny 15 servery pro provoz nemocničních informačních systémů a dalších interních procesů. Postupně dochází k rozvoji virtualizace jako nástroje pro zjednodušení správy a efektivnější využití poskytovaného výkonu serverů. Všechny porovnávané nemocnice mají vyřešeno trvalé připojení k internetu, ale pouze 40 % nemocnic má řešenu záložní linku pro případ výpadku hlavního internetového připojení. Hlavní internetové připojení je obvykle řešeno přímým připojením k optické trase, případně vysokorychlostním bezdrátovým spojem. 50 % nemocnic má řešenu plnou nebo částečnou zálohu své páteřní sítě. Je tak chráněno proti přerušení (obvykle optické) trasy nebo výpadku některého aktivního prvku. Aktivní prvky jsou ve 30 % nemocnic řešeny síťovými prvky jednoho výrobce. Zbylých 70 % nemocnic provozuje síťové prostředí na kombinacích prvků různých výrobců převážně pak HP, Cisco a 3Com. Kombinace aktivních prvků různých výrobců obvykle znamená vyšší náročnost na správu síťové infrastruktury. 15 % nemocnic má páteřní prvky bez možnosti administrace, tedy bez možnosti detailnějšího ladění nebo měření datových toků. Pouze přibližně 30 % nemocnic je vybaveno záložní serverovnou a 50 % nemocnic je vybaveno dokumenty Disaster recovery plan, popisujícími postupy obnovy chodu infrastruktury po jejím masivním selhání (požár/zaplavení serverovny, teroristický útok, dlouhodobý výpadek napájení ). Průměrné stáří počítačů v nemocnicích je 4,8 roku, přičemž 40 % nemocnic má průměrný věk počítače nad 6 let. U těchto zařízení se dá předpokládat nárůst poruchovosti a kvůli jejich výrazné technologické zastaralosti i možnost nekompatibility s programovým vybavením. Centrální správu počítačových uživatelských účtů formou Microsoft Active Directory využívá jen 20 % nemocnic. Bez centrální správy jsou obvykle pro přihlášení využívány lokální uživatelské účty (a to i anonymní účty jako lékař a sestra ). Počítače nepřipojené do domény obvykle využívají výchozí systémové a bezpečnostní nastavení, jako je nutnost změny hesla po určitém časovém období, nutnost použití silných hesel, distribuce certifikátů pro šifrování síťového provozu/dat na discích a podobně. Zarážející také zůstává, že 75 % nemocnic poskytlo informace pro účely této statistiky na základě telefonického hovoru, bez schválení vedením nemocnice. Tento údaj je více než zarážející a ukazuje na nutnost řešit ruku v ruce s technologickou připraveností také zvýšené nároky na bezpečnost zpracovávaných a uchovávaných informací. 2.2 Mapování stávajícího stavu systému zdravotnictví ČR Charakter výkonů v ambulantní a nemocniční péči Ambulantní péče se rozděluje na primární a sekundární. 1. Primární praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, stomatolog, gynekolog, obrací se na ně pacient v případě onemocnění jako první, pracují v okolí bydliště, zvládají největší rozsah zdravotních potřeb občanů na místní komunikativní úrovni. 2. Sekundární lékař přebírá pacienta do sekundární péče nebo poskytuje konziliární péči na vyžádání ošetřujícího lékaře, existuje široká síť ambulantních specialistů kardiolog, revmatolog, dermatolog, mezi hlavní činnosti lékařů patří evidence pacientů, dispenzarizace, sledování stavu, pravidelné kontroly, doporučují ústavní léčbu. 8 z 103

Nemocniční (ústavní) péče Soutěž o návrh Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví Nemocnice rozdělujeme na fakultní, krajské, okresní, oblastní, soukromé a dále se dělí na ambulantní a lůžkovou část. Je systém diferencované péče odstupňované v lůžkových zařízeních podle okamžitého stavu emergentní péče (příjem), intenzivní péče (ARO, JIP), intermediární péče, standardní, následná péče. Mezi odborné léčebné ústavy zahrnujeme LDN, psychiatrické léčebny, rehabilitační ústavy, ozdravovny, sanatoria. Na základě informací o zdravotnictví ČR získaných z internetových stránek ÚZIS bylo v roce 2011 v ČR evidováno 28 450 zdravotnických zařízení, z toho 20 121 samostatných ordinací lékařů primární péče a lékařů specialistů. Ve všech zdravotnických zařízeních pracovalo v přepočtu na celé úvazky 46 422 lékařů a 107 023 samostatných zdravotnických pracovníků nelékařů s odbornou způsobilostí. (ZPBD). V ambulantní péči (jedná se o ambulantní péči v samostatných ambulancích a lůžkových zařízeních) pracovalo 71,4 % všech lékařů a 50,8 % všech ZPBD. V lůžkové péči (s výjimkou lázní) pracovalo celkem 11 673 lékařů a 41 592 ZPBD. Lůžková zařízení byla v roce 2011 složena ze: 189 nemocnic s celkovým počtem 60 336 lůžek 160 odborných léčebných ústavů (vč. ozdravoven a hospiců, bez lázní) s 21 672 lůžky 88 lázeňských léčeben s 26 835 lůžky V tabulce, která je uvedena níže, můžeme vidět rozdělení zdravotnických zařízení v ČR v roce 2011 dle jejich druhu. Pokud se zaměříme na počet lékařů a porovnáme údaje ve dvou nejpočetnějších skupinách zařízení, můžeme jednoznačně říci, že počet lékařů v samostatných ambulantních zařízeních převyšuje počty lékařů v nemocnicích, tudíž ambulantní lékaři jsou taktéž důležitými hráči na poli ehealth. Druh zařízení Počet zařízení Přepočtený počet lékařů Přepočtený počet ZPBD Nemocnice 189 19 398,08 57 802,07 Odborné léčebné ústavy 160 1 372,16 6 781,59 Lázně 88 305,97 1010,95 Samostatná ambulantní zařízení 24 542 24 040,30 31 338,90 Zvláštní zdravotnická zařízení 383 1 145,43 4 353,56 Zařízení lékárenské péče 3 009 0,60 5 128,03 Orgány ochrany veřejného zdraví 31 143,39 581,03 Ostatní 48 15,65 27,16 Celkem absolutně 28 450,00 46 421,58 107 023,29 Síť zdravotnických zařízení v ČR v roce 2011 zdroj ÚZIS V tabulce, která je uvedena níže, můžeme sledovat počty lékařů a jednotlivých ošetření v ambulantní části lůžkových zařízení a v samostatných zařízeních ambulantní péče v roce 2010. Obor Ambulantní části lůžkových zařízení Samostatná zařízení ambulantní péče lékaři (přepoč. počty) Ošetření vyšetření lékaři (přepoč. počty) ošetření vyšetření 9 z 103

Celkem 4 864, 41 24 968 099 21 057,57 109 472 602 Počet lékařů a ošetření vyšetření v zařízeních ambulantní péče zdroj ÚZIS Struktura lékařů podle druhu zařízení zdroj ÚZIS Počet přijatých receptů 73 896 000 ks ročně. 2.3 Zhodnocení základních principů SNOMED, IHE, HL7, DASTA a ostatních standardů a nomenklatur a jejich využitelnosti v podmínkách ČR 2.3.1 SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms) Základní rysy SNOMED CT lze shrnout do následujících bodů: 1. SNOMED CT je strukturovaná zdravotnická terminologie medicínských pojmů, které jsou základem pro elektronickou zdravotní dokumentaci. 2. SNOMED CT je systematicky organizovaný počítačový soubor kolekcí kódů medicínských pojmů, synonym a definicí popisujících onemocnění, diagnózy, nálezy a příznaky, procedury, léky, chirurgické výkony, léčbu, a také pojmy používané v administrativních procesech. 3. SNOMED CT poskytuje standardizovanou terminologii pro elektronický zdravotní záznam (EHR). 4. Terminologie SNOMED CT je založena na tzv. konceptech, termínech a vztazích. 5. SNOMED CT poskytuje jasný a přesný význam použitým pojmům. 6. SNOMED CT aktuálně obsahuje více než 311 000 konceptů, 1 mil. výrazů (plně definovaných názvů a synonym) a přibližně 1,3 mil. definovaných vztahů, propojujících koncepty navzájem. 7. Existující koncepty nejsou nikdy ze SNOMED CT odstraňované, jsou pouze zneplatňované. 8. SNOMED CT vznikl původně z patologické nomenklatury (SNOP). 10 z 103

9. Vývoj SNOMED zahájila College of American Pathologists. SNOMED CT vznikl spojením SNOMED RT a počítačové nomenklatury a klasifikace známé jako Clinical Terms Version 3, (Read Codes Version 3), vytvořené UK Department of Health. 10. SNOMED CT obsahuje mapování na další klasifikační systémy a standardy: ICD9-CM (Clinical Modification for USA), ICD10, OPCS-4 (Office of Population Censuses and Surveys, Classification of Interventions and Procedures in UK health care), LOINC (Logical Observation Identifiers Names). 11. V listopadu 2007 vlastnictví SNOMED CT přešlo na IHTSDO (International Health Terminology Standards Development Organisation). 12. SNOMED CT je používán ve více než 40 zemích světa a rychle se stává globálním standardem pro zdravotnickou terminologii. 13. SNOMED CT prozatím není standardem přiznaným některou všeobecně uznávanou mezinárodní standardizační autoritou, přesto už delší dobu probíhá spolupráce s ISO s cílem vydat SNOMED CT jako ISO standard. 14. SNOMED CT je aktuálně dostupný v britské a americké angličtině, španělštině, dánštině, před dokončením je francouzská, německá a švédská varianta. 15. Pro jakoukoli národní mutaci SNOMED CT je nutný překlad potřebných částí množiny konceptů. Schválení a zařazení nového pojmu nebo odborného názvu vycházejícího z národních specifik a potřeb přitom vždy podléhá schválení IHTSDO (schválení je nutné z důvodu ochrany jednotné mezinárodní terminologie proti zásahům zvenčí). Překlad celého rozsahu je však velmi časově náročný. 16. Použití SNOMED CT v softwarových aplikacích se řídí tzv. Affiliate License a odvíjí od toho, jak a kde je SNOMED CT používán: a) Využívání webových služeb pro přístup do SNOMED CT (web services, browser) b) Pro stálé členy IHTSDO může být terminologie SNOMED CT využívána celostátně (Austrálie, Dánsko, Estonsko, Island, Izrael, Kanada, Kypr, Litva, Malta, Nizozemsko, Nový Zéland, Polsko, Singapur, Slovensko, Slovinsko, Španělsko, Švédsko, USA, Velká Británie) c) Přidruženými členy IHTSDO se však mohou stát i jednotlivé zdravotnické subjekty. Výše licenčního poplatku se v tom případě odvíjí od toho, zda jsou konečnými uživateli, nebo zda s pomocí SNOMED CT hodlají vytvářet komerční produkty. Např. pro nemocnice se půlroční licenční poplatek pohybuje od 500 do 1 500 USD. Organizacím s humanitární či charitativní činností může IHTSDO poplatek i zcela odpustit. SNOMED CT lze pro použití ve zdravotnických informačních systémech chápat jako nástroj pro umožnění ukládání jednoznačných kódovaných informací, které si lze následně s jinými systémy vyměňovat či sdílet. Z hlediska uživatelského rozhraní hraje významnou úlohu využití různých termínů, zobrazovaných a přizpůsobených praxi daného uživatele či subjektu, poskytujících podporu pro vykazování, analýzu a rozhodování. V České republice není využívání SNOMED CT prozatím rozšířeno, i vzhledem k absenci její české mutace. Vzhledem ke zmiňované možnosti ukládat informace o zdravotní péči pacienta do jednotlivých zdravotnických systémů kódovaně by implementace nomenklatury SNOMED CT významně napomohla k uvažované výměně a sdílení zdravotnických dat. Systémy, které budou mít tuto nomenklaturu zabudovanou, poskytnou řadu výhod jak přímo uživatelům, tak při následném zpracování dat. 2.3.2 IHE Integrating the Healthcare Enterprise IHE je iniciativa zdravotnických profesionálů a firem z oblasti informačních technologií zaměřená na podporu a optimalizaci sdílení informací získávaných v rámci různých počítačových systémů. 11 z 103

1. IHE iniciovalo v roce 1997 konsorcium radiologů a expertů informačních technologií. 2. IHE je nezisková iniciativa vytvářející technické specifikace resp. metodiku pro IT řešení integrací a komunikací ve zdravotnictví. 3. IHE sbírá požadavky jednotlivých aplikací (cases), následně identifikuje vhodné standardy pro podporu takových požadavků a vyvíjí technické návody, které mohou výrobci software implementovat, pokud chtějí definované požadavky začlenit do svých řešení. 4. IHE nedefinuje nové standardy, ale primárně podporuje používání existujících standardů (HL7, DICOM, CEN apod.). 5. IHE je sponzorovaná následujícími organizacemi: a) HIMSS Healthcare Information and Management Systems Society b) RSNA Radiological Society of North America c) ACC American College of Cardiology d) AAO American Academy of Ophtalmology 6. IHE v současnosti sdružuje okolo 510 členů z celého světa. Členy jsou medicínské organizace, vládní agentury, obchodní společnosti, prodejci software, prodejci zdravotnické techniky apod. 7. Členství v IHE je bezplatné. 8. IHE navrhla a stále vyvíjí svůj vlastní proces implementace standardů. Tento proces obsahuje čtyři každoročně se opakující kroky: a) Identifikace interoperabilních problémů problémy vznikající v rámci různých use case. b) Specifikace integračních profilů zdokumentované standardy a způsob jejich implementace. c) Test systémů po integraci definovaných profilů v produktech výrobců jsou tyto testovány na pravidelných setkáních s názvem IHE Connectathon. d) Zveřejnění výsledků ve formě IHE Integration statements veřejně dostupná databáze firem, produktů a profilů. Jedná se o průběžně aktualizovanou dokumentaci požadavků, které jsou v rámci jednotlivých softwarových produktů podporovány implementací IHE profilů. Potenciální uživatelé systému se potom mohou přímo odkazovat na tyto profily. 9. Základní množiny integračních profilů: a) Cross-Enterprise Document Sharing (XDS) podpora interoperability obsahu dokumentů sdílených různými zdravotnickými pracovišti. b) Bezpečnostní profily oblast důvěryhodnosti, autenticity a integrity údajů pacientské péče. c) Cross-domain patient identification management zajištění konzistence pacientských údajů a jejich efektivní vyhledávání. Implementací IHE profilů do stávajících informačních systémů se otevírá cesta k jednoduché integraci systémů různých výrobců při ušetření času i finančních prostředků všech zúčastněných subjektů. Pro navrhované řešení realizované v heterogenním prostředí různých informačních systémů a aplikací je implementace IHE profilů vhodným standardem, jehož dodržování usnadní a podpoří zdárnou realizaci celého projektu. 12 z 103

2.3.3 HL7 (Health Level Seven) Health Level Seven je společnost akreditovaná Americkou standardizační institucí ANSI pro standardizaci klinických a administrativních údajů ve zdravotnictví. Její úlohou je poskytovat standardy pro výměnu, správu a integraci dat z oblasti zdravotní péče o pacienta. 1. HL7 specifikuje obsah a formát komunikace na aplikační úrovni. 2. HL7 je vyvinutý speciálně pro oblast zdravotní péče. 3. HL7 umožňuje řešit všechny důležité komunikační úlohy poskytovatelů zdravotní péče. 4. HL7 je mezinárodním komunikačním standardem ve zdravotnictví. 5. HL7 umožňuje rozesílat změny stavů. 6. HL7 obsahuje standard pro ukládání a výměnu dat strukturovaných dokumentů CDA (Clinical Document Architecture). 7. HL7 standard existuje ve dvou hlavních verzích: a) Verze 2.x od roku 1987, velmi ve světě rozšířený pro svoji flexibilitu a jednoduchost. b) Verze 3.x využívá objektově orientovanou metodiku modelování pomocí jazyka UML a pro přenos zpráv využívá XML formát. HL7 byl vybrán jako komunikační standard pro IHE při budování ehealth a požadavky vzniklé v IHE se tak zpětně projevují přímo ve vývoji HL7. Ve spolupráci s implementací IHE profilů poskytuje možnost využití existujících metodik a návodů pro podporu řešení integrací a komunikací ve zdravotnictví České republiky. Vzhledem k možnosti individuální definice datových elementů a segmentů poskytuje standard HL7 velkou flexibilitu implementace, a díky tomu ho lze integrovat do širokého spektra prostředí a aplikací. Zároveň je ale kvůli této flexibilitě velice složité provádět testy na shodu se standardem. Vždy je tedy nezbytné věnovat velkou pozornost úvodní analýze prostředí tak, aby obě strany používaly shodné rysy komunikace. Standard HL7 je v České republice hojně používán při komunikaci s radiologickými laboratořemi, v oblasti výměny ostatních zdravotních údajů je jeho využívání na začátku. Rozšíření informovanosti o existenci HL7 standardu vč. jeho podpory ze strany tvůrců informačních systémů a aplikací je otázkou delší doby a nelze tedy očekávat jeho plné využití již při startu připravovaného projektu. Pro plné využití vč. komunikace s obdobnými systémy v rámci prostoru EU je však jeho budoucí plná implementace nezbytná. 2.3.4 DASTA (DAtový STAndard) DASTA je český národní standard pro výměnu informací ve zdravotnictví. Jedná se o otevřený standard pro komunikaci mezi informačními systémy zdravotnických zařízení pokrývající klinické, laboratorní, statistické i administrativní oblasti. Nejpoužívanější verze DS3 vychází ze struktury XML a využívá DTD definic. Aktuálně poslední verze DS4 plně využívá XML strukturu zpráv včetně zavedení jmenných prostorů. Definuje i některé číselníky, nejvýznamnější je NČLP (Národní číselník laboratorních položek) obsahující přes 18 000 unikátních definic položek z oblasti biochemie, hematologie, transfuzní medicíny, imunologie, sérologie, mikrobiologie, nukleární medicíny, informatiky atd. 13 z 103

Umožňuje předávat informace o pacientských datech, údaje pro NZIS, přenos číselníků, vyúčtování pojišťovnám apod. Obsahuje definice bloků pro zamýšlené využití v tzv. ehealth projektech. Velmi rozšířený standard v České republice, především pro komunikaci s laboratorními systémy. V rámci sdružení HL7 v České republice působí i skupina DASTA, která však momentálně pouze monitoruje dění kolem HL7, a žádné praktické výstupy směrem k případnému sbližovaní obou standardů tedy momentálně neexistují. Vzhledem k rozšíření standardu DASTA mezi informačními systémy a aplikacemi je vhodné jej pro připravovaný projekt, zejména v jeho první fázi implementace, využít. V oblastech, které nepokrývá, obecně např. šíření informací o změnách dat k okolním systémům, bude vhodnější požadovat implementaci IHE profilů vč. využití protokolu HL7. 2.3.5 DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) Mezinárodní standard určený pro digitální zpracování obrazu, jeho ukládání, tisk a přenos. Obsahuje definice formátů a síťových komunikačních protokolů. Je vyvíjený ve spolupráci s ostatními normalizačními organizacemi např. IEEE, HL7, ANSI. Definuje formální strukturu jako dokument obsahující více částí. Je použitelný v síťovém prostředí s využitím síťového protokolu TCP/IP. Definuje logické souborové systémy pro práci s daty. Určuje, jak mají komunikující zařízení reagovat na příkazy a vyměňovat si data. Je hojně používaný i v České republice. Standard DICOM je vyvinutý a používaný s důrazem na diagnostické zobrazovací metody ve zdravotnictví. Z toho vyplývá jeho určení v rámci výměny a sdílení zdravotnické dokumentace omezené na oblasti radiologie, kardiochirurgie a souvisejících oborů. Použité zdroje: Webové stránky IHTSDO: www.ihtsdo.org Webové stránky IHE: www.ihe.net Webové stránky HL7: www.hl7.org, www.hl7.cz Webové stránky DASTA: www.dastacr.cz Webové stránky: http://dicom.nema.org/ 2.4 Analýza způsobu využití historických a současných dat ve zdravotnických systémech S ohledem na požadavky na elektronickou zdravotní dokumentaci popsané v návrhu, je využití historických dat velmi omezené. V kapitole 4.3.4 jsou vyřčeny základní požadavky na datové zprávy používané v navrhovaném systému elektronického zdravotnictví. Jedna z nejdůležitějších vlastností je důvěryhodnost předávaných zpráv tedy elektronicky podepsané zprávy odpovídajícího formátu. 14 z 103

Odsud vyplývá, že historická data, která nejsou v potřebných formátech a nejsou opatřena elektronickým podpisem, nemohou být automaticky použita pro systém elektronického zdravotnictví. Použití historických dat ve stávajících systémech je omezené a možné pouze s aktivní účastí autora, který je převede (vyexportuje) do potřebného formátu a opatří elektronickým podpisem. I tento úkon je částečně diskutabilní, protože data opatřená dodatečně elektronickým podpisem již nejsou dostatečně důvěryhodná jako data opatřená elektronickým podpisem a časovým razítkem v době vzniku. 2.5 Finanční a ekonomická analýza stávajícího systému zdravotnictví ČR s ohledem na budoucí elektronizaci zdravotnictví 2.5.1 Údaje ze statistik S ohledem na budoucí elektronizaci zdravotnictví je důležité analyzovat ekonomickou situaci zdravotnictví především z pohledu hlavních účastníků, tedy poskytovatelů zdravotní péče, pacientů, pojišťoven a státní správy. Budoucí náklady na elektronizaci lze zjednodušeně rozdělit na prvotní investici a následně roční náklady na udržování a rozvíjení systému. Zatímco u prvotní investice lze počítat s pomocí ze strany fondů Evropské unie, u ročních nákladů je třeba naopak očekávat, že budou hrazeny z běžných provozních prostředků výše zmíněných účastníků. Vzhledem k uvedenému se tato analýza bude věnovat ročním nákladům na zdravotní péči. Celkové roční výdaje na zdravotnictví dle dat ÚZISu kontinuálně rostou. Zatímco v roce 2005 byly celkové náklady 218 miliard korun, v roce 2009 byly evidovány náklady ve výši 289,5 miliard a v roce 2010 bylo na zdravotnictví vynaloženo 290,4 miliard korun. Ačkoliv mezi roky 2009 a 2010 došlo k výrazně nižšímu růstu výdajů než v předchozích letech, lze očekávat, že výdaje dále porostou. Celkové výdaje na zdravotnictví mají tři hlavní zdroje krytí: Státní a místní rozpočty Veřejné zdravotní pojištění Soukromé výdaje Podíl jednotlivých zdrojů na celkové sumě lze vidět v následující tabulce: Zdroj krytí V miliardách Kč V procentech Státní a místní rozpočty 20,78 7,16 % Veřejné zdravotní pojištění 222,50 76,62 % Výdaje domácností 33,29 11,46 % Ostatní soukromé výdaje 13,84 4,77 % Celkem 290,41 100,00 % Z výše uvedeného vyplývá, že největší podíl finančních prostředků je vynakládán z veřejného zdravotního pojištění, druhým nejvýznamnějším zdrojem jsou výdaje domácností následované místními a státním rozpočtem. Hlavní výdajovou položkou je zdravotní péče. Pro potřeby této koncepce je nutné vědět, do jakých oblastí zdravotní péče je investována největší část peněz. Proto následuje detailní přehled výdajů dvou nejvýznamnějších zdrojů krytí. 15 z 103

Struktura výdajů v procentech Soutěž o návrh Hospodárné a funkční elektronické zdravotnictví Výdajová položka Výdaje domácností Veřejné zdravotní pojištění Ambulantní zdravotní péče 23 % 26 % Ústavní zdravotní péče 6 % 52 % Léky a PZT na recept 28 % 19 % Léky a PZT bez receptu 43 % 0 % Ostatní náklady (lázně, záchranka atd.) 0 % 4 % Celkem 100,00 % 100,00 % Z uvedené tabulky je patrné, že největší část výdajů domácností je spotřebována na léky a PZT. Dále je patrné, že podíl ambulantní péče na nákladech obou skupin je téměř vyrovnaný, zatímco v rámci ústavní péče se obě skupiny výrazně odlišují. Pro přesnější orientaci následuje struktura v peněžním vyjádření. Struktura výdajů v milionech Kč Výdajová položka Výdaje domácností Veřejné zdravotní pojištění Celkem Ambulantní zdravotní péče 7 688,00 55 478,00 63 166,00 Ústavní zdravotní péče 2 009,00 111 241,00 113 250,00 Léky a PZT na recept 9 392,00 40 277,00 49 669,00 Léky a PZT bez receptu 14 198,00 0,00 14 198,00 Ostatní náklady (lázně, záchranka atd.) 0,00 7 569,00 7 569,00 Celkem 33 287,00 214 565,00 247 852,00 2.5.2 Shrnutí Z výše uvedených dat je patrné: Průměrný obyvatel České republiky za rok utratí za zdravotní péči 3 165 korun, z čehož největší část utratí za léky a PZT, zatímco nejméně utratí za ústavní péči. Největší výdajovou položkou systému je ústavní péče. Za léky a PZT se utratí ročně 63 miliard. Do ambulantní sféry ročně putuje 63 miliard korun, tedy více jak čtvrtina všech prostředků. Zdroje: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2010, vydáno Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR 16 z 103

3 Návrh budoucího stavu elektronizace zdravotnictví v České republice 3.1 Globální popis navrhovaného řešení 3.1.1 Vize, mise, poslání Vize Vizí naší koncepce je plně elektronizované zdravotnictví. Bezpapírové, kde jsou data uložena bezpečně a ve strukturované elektronické podobě. Dostupná oprávněným v pravou chvíli kdykoli a kdekoli v zájmu zajištění té nejlepší možné zdravotní péče. Mise Naší misí je zjednodušit a zefektivnit současné workflow ve zdravotnictví s důrazem na co největší využití stávajících systémů. Výsledné řešení musí být: realizovatelné a nákladově efektivní transparentní a důvěryhodné pro pacienty i zdravotnickou veřejnost smysluplné, přínosné, ale neomezující, a to v každé dílčí etapě Poslání Naším posláním je přinést: poskytovatelům zdravotní péče informace umožňující efektivní a kvalitní zdravotní péči pacientům informace zvyšující jejich osobní vliv na kvalitu života se zachováním maximální bezpečnosti jejich citlivých osobních dat pojišťovnám nástroje pro měření efektivity poskytované péče státní správě podklady potřebné pro strategické rozhodování a hodnocení kvality zdravotní péče 3.1.2 Zhodnocení dopadu navrhovaných změn na českou legislativu 3.1.2.1 Navrhovaný systém bude vyžadovat následující legislativní úpravy Vedení zdravotnické dokumentace začlenit navrhovaný systém do Národního zdravotnického informačního systému stanovit správce navrhovaného systému stanovit použití rodného čísla a EHIC v navrhovaném systému stanovit způsob použití epsos v navrhovaném systému legislativně dopracovat vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě stanovit povinnosti a práva aktérů v navrhovaném systému 17 z 103

stanovit harmonogram rozběhu navrhovaného systému stanovit klinické události v léčebném procesu, které budou mít oznamovací povinnost do Národního zdravotnického informačního systému stanovit přístupová práva jednotlivých aktérů v navrhovaném systému, zejména právo čtení a zápisu jednotlivých typů informací definovat datové rozhraní a formát datových zpráv (použití datových standardů) pro komunikaci (informačního systému zdravotnického zařízení) s navrhovaným systémem a s Národním zdravotnickým informačním systémem Ustanovit certifikační autoritu pověřenou správou certifikátů a časového serveru, které budou použity v navrhovaném systému a v Národním zdravotnickém informačním systému. Zákonodárně podpořit zapojení pacienta do navrhovaného systému (Zákon o veřejném zdravotním pojištění). 3.1.3 Návrh způsobu řešení zpřístupnění informací uživatelům budovaného systému Primárním cílem našeho návrhu je vytvoření systému, který zajistí: 1. Bezpečnou a důvěryhodnou komunikaci mezi různými aktéry ve zdravotnictví (zdravotničtí pracovníci, ZP, ČSSZ, SÚKL, KS RZIS) 2. Diskrétní zónu pro pacienty, kde si pacienti mohou (nemusí) nechat ukládat: a) svá zdravotní data (ať už přímo, nebo pomocí odkazů na tato data v systémech, kde jsou vytvořena či ukládána) b) informace o nákladech na svou léčbu ze zdravotních pojišťoven c) další údaje, zejména komunikace s lékaři, objednávky k lékařům, přehled aktivit v rámci léčebných programů a podobně 3. Přehled pacientových aktivit (událostí) v systému zdravotnictví, který v případě potřeby slouží zdravotním pracovníkům podílejícím se na zdravotní péči o pacienta, aby: a) měli informace o předchozí léčbě pacienta b) měli možnost si z předchozí léčby pacienta vyžádat data/dokumenty potřebné pro další postup Součástí výše uvedených zdravotních dat pacienta jsou zejména: Zdravotní dokumentace pacienta výsledky vyšetření/nálezy, ambulantní zprávy, propouštěcí zprávy atd. Emergentní záznam (nezbytná sada údajů o zdravotním stavu pacienta pro případ akutní potřeby) Trvalá medikace Přehled vystavených receptů (včetně informací o případném výdeji léků) Přehled poukazů PZT Tyto tři vrstvy navrhovaného systému zabezpečí: aby všichni aktéři (zdravotničtí pracovníci a zainteresované organizace) v systému zdravotnictví mohli navzájem bezpečně komunikovat 18 z 103

aby zdravotničtí pracovníci podílející se na péči o pacienta měli dostupné informace i historii pacientova zdravotního stavu přehled klinických událostí, popřípadě na vyžádání dokumentaci k vybraným událostem (vyšetřením a jiným zdravotním výkonům) aby pacienti měli dostupné informace, které jim umožní aktivně se spolupodílet na zlepšování svého zdravotního stavu Celý systém navrhujeme budovat tak, aby se k datům nemohla za žádných okolností dostat nepovolaná osoba, což může být zabezpečeno pouze asymetrickým šifrováním dat veřejným klíčem osoby, pro kterou jsou určena, tedy: data předávaná pomocí komunikační vrstvy jsou šifrována pomocí veřejného klíče adresáta data ukládaná do pacientovy diskrétní zóny jsou šifrována veřejným klíčem pacienta. 3.1.4 Návrh způsobu napojení nového systému na již existující základní registry veřejné správy 3.1.4.1 Současný stav registrů V současné době sestává systém registrů veřejné správy ze 4 základních registrů dat: 1. Registr obyvatel vede referenční údaje o fyzických osobách. Jedná se o občany ČR a EU, cizince s povolením pobytu v ČR a cizince, kterým byla na území České republiky udělena mezinárodní ochrana formou azylu nebo doplňkové ochrany. Zdrojem dat jsou současné relevantní evidence. Registr obsahuje tyto referenční údaje: a) příjmení, jméno b) odkaz do registru územní identifikace na adresu místa pobytu, příp. na adresu pro doručování c) datum narození a úmrtí d) datum nabytí právní moci rozhodnutí soudu o prohlášení za mrtvého a den, který je v rozhodnutí uveden jako den smrti e) odkaz do registru územní identifikace na místo a okres narození a úmrtí; popřípadě stát narození a úmrtí f) státní občanství g) čísla elektronicky čitelných identifikačních dokladů h) údaj o tom, zda má osoba zpřístupněnu datovou schránku 2. Registr osob slouží k evidenci právnických osob a jejich organizačních složek, podnikajících fyzických osob, zahraničních osob a jejich organizačních složek, organizací s mezinárodním prvkem a organizačních složek státu. 3. Registr územní identifikace, adres a nemovitostí slouží k obsahu údajů o územních prvcích, údajů o územně evidenčních jednotkách, adres, územní identifikace a údajích o účelových územních prvcích. Jednotlivé prvky budou zobrazovány nad mapami státního mapového díla a digitálními mapami veřejné správy. 4. Registr práv a povinností slouží jako zdroj údajů pro informační systémy zákl. registrů při řízení přístupu uživatelů k údajům v jednotlivých registrech a agendových informačních systémech. To znamená, že kdykoliv se někdo pokusí získat z registrů nějaký údaj, nebo ho dokonce změnit, bude systém posuzovat, zda to bude dovolené a jestli na to má ze zákona právo. 19 z 103

3.1.4.2 Využití základních registrů v identifikaci účastníků zdravotní péče Vzhledem k tomu, že v systému zdravotnictví jsou zapojeni výlučně participanti, kteří jsou podmnožinou jednoho z výše uvedených registrů, nabízí se jejich provázání přímo na základní registry, kdy předpokládáme, že: Pacienti, lékaři, zaměstnanci a ostatní fyzické osoby zapojené v procesu zdravotní péče musí být zároveň vedeni v Registru obyvatel. Ambulance, lůžková zařízení, lékárny, zdravotní pojišťovny, správní orgány a další subjekty v systému zdravotnictví musí být vedeny v Registru osob. Cílem tohoto provázání musí být jednoznačná identifikace fyzické osoby, ať už pacienta či personálu vykonávajícího zdravotní péči nebo na ni dohlížejícího. Stejně tak veškerá zařízení a instituce musejí být jednoznačně identifikovány v Registru osob. Z tohoto důvodu navrhujeme vznik nových agendových registrů, které budou pomocí již existujícího převodníku identifikátorů ORG propojeny se základními registry. Toto má za cíl zabezpečit výše zmíněnou jednoznačnou identifikaci účastníků péče a zároveň poskytnout maximální možnou anonymizaci dat pro nepovolané účastníky, kdy bez oprávněného přístupu k jednotce ORG nebude možné schraňovat o nikom osobní údaje z několika různých zdrojů. Více o návrhu nových registrů viz kapitola 4.3.1 3.1.4.2.1 Technické připojení zdravotnické sítě k základním registrům V současnosti je přístup k základním registrům obsloužen pomocí připojení Agendových informačních systémů (AIS) k webovým službám egon rozhraní ISZR. Již dnes jsou definovány jasné požadavky na AIS, a to jak ve smyslu práce se získanými daty, tak při komunikaci s ISZR. Tyto požadavky a směrnice jsou správné a logické a musí platit i pro zdravotnické IS zapojené a popsané v tomto dokumentu. Každý AIS před připojením do systému musí projít procesem připravenosti připojení k systému. Cílem procesu je zabezpečit, že: AIS splňuje kritéria pro komunikaci se systémem a nakládání s osobními údaji. Každý připojený AIS prošel zkušebním provozem. Každý AIS je registrován a jednoznačně identifikován ve smyslu výrobce a jeho správce (a je registrován v Informačním systému o informačních systémech spravuje MV). V posledním bodě je třeba upozornit na stávající legislativu, kdy dle č. 365/2000 Sb. a vyhlášky č. 528/2006 Sb. může o přístup zažádat pouze informační systém veřejné správy, který slouží k výkonu agendy. Dle výkladu zákona z webových stránek Ministerstva vnitra České republiky Vždy však bude ISVS takový informační systém, který je za něj zákonem výslovně prohlášen, byť by nesplňoval znaky ISVS podle 3 odst. 1 zákona o ISVS. (viz komentář k zákonu č. 365/2000 Sb. http://www.mvcr.cz/soubor/co-je-a-co-neni-isvs.aspx) Dle našeho návrhu by měly být informační systémy poskytovatelů zdravotní péče vybaveny novou součástkou klientským rozhraním pro referenční přístup k platformě egon, resp. rozhraní ISZR. To bude sloužit účastníkům zdravotní péče jako vstupní brána pro komunikaci s registry, samo o sobě však nebude spravovat žádná citlivá data. Tento systém, vstupní brána, musí: 20 z 103

Dodržet veškeré požadavky na AIS používající ZR (především projít testovacím provozem). Být veden v IS o IS. Využívat stávající systém autorizace, kdy klíče a oprávnění k systému spravuje MV. Všichni zdravotničtí pracovníci /zařízení musí být vedeni v Registru práv a povinností a musí jim být vydán certifikát. Musí poskytovat jak uživatelský interface pro ty, kteří nemají k dispozici vlastní IS, tak datové služby pro komunikaci s IS. A naopak nesmí: Uchovávat citlivá data o pacientech. Poskytovat pohled na zpracovávaná data ani jeho správcům. Zasahovat do přenášených dat vyjma jejich anonymizace. 3.1.4.3 Použité zdroje Webové stránky NZIS: www.uzis.cz Více o podmínkách pro připojení k AIS v dokumentu http://www.szrcr.cz/uploads/dokumenty/pro_vyvojare/podminky_pro_pripojeni_agendovych_inform acnich_systemu_do_iszr_verze_2.00.pdf Více o procesním postupu připojení AIS v dokumentu http://www.szrcr.cz/uploads/dokumenty/pro_vyvojare/procesni_postupy_pripojeni_ais_verze_1304 2012.pdf 3.1.5 Návrh způsobu napojení nového systému na již existující registry vymezené legislativou (Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování) 3.1.5.1 Národní zdravotní registry současný stav Od 1. dubna 2012 platí nový zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), který nahrazuje dosud platný zákon č. 20/1966 Sb. a z hlediska Národních zdravotních registrů kodifikuje stav, který už nyní existuje, a upřesňuje podmínky jejich provozování. Oproti zákonu č. 20/1966 Sb., je v novém zákonu uvedeno deset Národních zdravotních registrů, některé původní registry byly zrušeny, některé sloučeny a jiné nově zavedeny: Národní onkologický registr (NOR) Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP) Národní registr reprodukčního zdraví (NRRZ slučující registr /Národní registr rodiček, novorozenců, vrozených vad, potratů a asistované reprodukce) Národní registr kardiovaskulárních operací a intervencí (NRKOI slučující registr/národní kardiochirurgický registr a Národní registr kardiovaskulárních intervencí) Národní registr kloubních náhrad (NRKN) Národní registr nemocí z povolání (NRNP) 21 z 103

Národní registr léčby uživatelů drog (NRLUD slučující registr/národní registr uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek a Registr žádostí o léčbu) Národní registr úrazů (NRU nový registr) Národní registr osob trvale vyloučených z dárcovství krve (NROVDK nový registr) Národní registr pitev a toxikologických vyšetření prováděných na oddělení soudního lékařství (NRPTV nový registr) Vymezení rozsahu informací předávaných poskytovateli zdravotních služeb do Národních zdravotních registrů je stanoveno v datovém standardu Ministerstva zdravotnictví (DASTA) a závazných metodických pokynech k Národnímu zdravotnickému informačnímu systému. Kromě výše popsaných zdravotnických registrů je třeba do projektu elektronické komunikace zahrnout i ostatní statistická zjišťování, kterým jednotlivá zdravotnická zařízení podléhají: Ambulantní zdravotnická zařízení (ZZ) a ambulantní část lůžkových ZZ Ekonomika ZZ Orgány ochrany veřejného zdraví Lůžková ZZ Přístrojové vybavení Péče o cizince Hlášení vzniku, změny, zániku zdravotnického zařízení 3.1.5.2 Návrh napojení registrů na nový systém Sběr dat pro uvedené Národní zdravotní registry se aktuálně, podle typu registru, provádí třemi různými způsoby: Vyplněním papírového formuláře a jeho zasláním správci registru. Vložením dat do webové aplikace správce registru prostřednictvím internetového připojení přes zabezpečený protokol https. Odesláním datového XML souboru správci registru (např. příloha mailu). Nový systém elektronického zdravotnictví musí zajistit sběr dat pro Národní zdravotní registry pomocí komunikačního kanálu, který zprostředkuje komunikaci informačního systému nebo programu zdravotnického zařízení s registrem. Osoba zodpovědná za sběr dat bude autentizována podpisovým elektronickým certifikátem, který bude použit k podpisu zasílaných dat. Záznamy v registrech neobsahují jméno, příjmení, adresu ani žádné detailní osobní charakteristiky pacienta, vždy však obsahují rodné číslo. Z důvodu sjednocení identifikace pacienta ve všech zapojených IS bude vhodné v budoucnu nahradit rodné číslo pacienta jeho obecnou identifikací používanou v ostatních agendách. Obecným identifikátorem pacienta bude číslo EHIC a jeho anonymizace provedená přes registr EHIC. Tyto požadavky si vynutí úpravu datového rozhraní jednotlivých registrů. Pro budoucí možnost využití již existujících dat v registrech bude také třeba uvažovat o zrušení a náhradě aktuálně uložených osobních údajů pacientů v těchto registrech. Komunikace informačního systému zdravotnického zařízení s registrem může probíhat přímo kanálem spravovaným správcem registru, nebo lépe přes komunikační systém našeho předkládaného řešení. 22 z 103

Použité zdroje: Webové stránky NZIS: www.uzis.cz 3.1.6 Sběr, analýza a vyhodnocení potřeb budoucích uživatelů Nastavení cílů projektu by mělo vzejít především z vyhodnocení potřeb jeho uživatelů. Sběr podkladů a jejich vyhodnocení musí samozřejmě proběhnout před spuštěním dílčích fází projektu, ale především musí probíhat v rámci celého životního cyklu projektu vyhodnocování úspěšnosti splnění potřeb jeho uživatelů bude jedním z hlavních měřítek úspěšnosti projektu. Mezi uživateli je třeba rozlišit několik cílových skupin uživatelů. 3.1.6.1 Pacienti široká veřejnost Zde je možno využít průzkum veřejného mínění prováděný v poměrné míře ve všech typech zdravotnických zařízení. Výzkum by měl být rozprostřen napříč regiony ČR i sociálními skupinami. Dotazy by se pak měly týkat následujících základních témat: Využíváte služby (konkrétní služba, prvek) elektronického zdravotnictví? Spokojenost s dostupností služeb a jejich ovládáním Porozumění smyslu elektronizace a jejím přínosům Pro získání dat je také možné v dalších fázích projektu využít nástrojů pacientského portálu elektronických anket. 3.1.6.2 Lékaři a zdravotničtí pracovníci Dotazování je možné provádět formou elektronických anket, zaslaných anketních dotazníků. Objem respondentů by měl dosahovat až 8 % všech zdravotnických pracovníků v ČR, a to napříč spektrem typů zdravotnických pracovníků, odborností, věku, pohlaví atd. Nejčastější témata budou: Spokojenost s dostupností služeb Požadavky na služby Již viditelné přínosy Vyhodnocení těchto dat je možné nalézt v kapitole 3.5 Odpovědi na základní otázky 3.1.7 Cost benefit analýza navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví Detailní zhodnocení benefitů pro dotčené skupiny je provedeno v kapitole 3.2. Pro potřeby cost/benefit analýzy je dále dělíme podle času, kdy daný benefit systém přinese, a také podle formy, tedy zda bude benefit finanční, nebo nefinanční. Z pohledu času se nám jako vhodné jeví dělení na období prvních pěti let a dále. V prvních letech můžeme dle našeho názoru očekávat následující benefity: 1. finanční 23 z 103

a) zefektivnění výměny informací, úspory provozních nákladů i nákladů na mzdy pracovníků b) úspora nákladů na zdravotní péči díky zamezení duplicitních vyšetření c) omezení duplicitní a interakční medikace 2. nefinanční a) úspora času pacientů při objednání na vyšetření b) zvýšení kvality péče c) komfortní komunikace pacient/lékař d) zvýšení dostupnosti kvalitnějších informací V dlouhodobém horizontu lze očekávat, že většina nefinančních benefitů bude postupně přinášet finanční: úspora času pacientů a zvýšení jejich komfortu při komunikaci s lékařem přinese větší zapojení pacientů do péče o jejich zdraví. Díky tomu bude možné některé choroby ve spolupráci s pacientem odhalit dříve, než přinesou závažné zhoršení zdravotního stavu, které samozřejmě znamená vyšší náklady zlepšení zdravotní péče opět přinese méně pacientů se závažnými formami onemocnění, což znovu znamená přímou finanční úsporu kvalitní informace přinesou státní sféře možnost vykonávat lepší manažerské řízení zdravotnictví, a tím pádem i realizovat úspory a zvyšovat efektivitu Pokud bychom chtěli výše uvedené benefity finančně ocenit, zákonitě narazíme na nedostatek informací. Jsme sice schopni řádově ocenit řešení, které v rámci této koncepce nabízíme, nicméně nemáme dostatek kvalitních informací o všech účastnících systému zdravotní péče, o jejich vybavenosti a také o změnách, které budou muset oni realizovat pro kvalitní napojení do systému. Můžeme se pouze pustit do řádového odhadu. V současné době investuje Česká republika do zdravotní péče cca 247 miliard Kč ročně. Rozpad této částky je detailně zpracován v kapitole 2.5. Dle našeho odhadu by vybudování elektronizace celého systému (tedy všech námi navrhovaných fází + započtení nepřímých nákladů, které budou muset účastníci vynaložit) nemělo stát více, než 400 milionů, jeho následné udržování by nemělo být více, jak 100 milionů ročně. Pokud tyto náklady vztáhneme k celkovému ročnímu objemu nákladů na zdravotnictví, dostaneme se na šestnáct setin procenta z celkového objemu prostředků proudících do zdravotnictví pro prvotní investici a dokonce ke čtyřem setinám procenta pokud mluvíme o ročním provozu. Porovnání nákladů na vybudování a provoz systému s objemem ročních prostředků na zdravotní péči Roční náklady na zdravotní péči (miliony Kč) Počáteční investice do vybudování systému (miliony Kč) % objemu prostředků nutných na počáteční investici Roční náklady na provoz systému (miliony Kč) 247 000 400 0,16% 100 0,04% % objemu prostředků nutných na roční provoz systému 24 z 103

Jinými slovy stačilo by, aby náš systém dokázal zefektivnit preskripci, na kterou ročně spotřebujeme 63 miliard, o pouhých osm desetin procenta, a za tuto úsporu můžeme vybudovat celý systém. Jsme přesvědčeni, že tento odhad není daleko od pravdy. Podle odborných odhadů se v České republice ročně utratí kolem 5 miliard Kč za léky, které jsou sice zaplaceny ze zdravotního pojištění, ale pacient je nespotřebuje. Hlavní důvody jsou následující: pacient dostane stejný/podobný lék předepsaný od více lékařů pacient má při užívání léků problémy dochází k interakci s jinými léčivy Hlavní příčinou problému je přitom nedostatečný přehled o kompletní medikaci pacienta. Pokud by lékař měl možnost zjistit, kolik a jaká léčiva pacient používá, mohl by s ohledem na tyto informace nastavit nekonfliktní medikaci. Dokončení epreskripce je přitom jednou ze součástí našeho návrhu, stejně tak zpřístupnění informací o lékových interakcích pacientovi i lékaři. Z výše uvedeného vyplývá, že systém je schopen splatit veškeré investice. Modelu financování se dále věnuje kapitola 4.2. 3.1.8 Zpracování analýzy proveditelnosti navrhovaných změn celého elektronického zdravotnictví Na straně technických požadavků nejsou žádné objektivní překážky realizace navrhovaného řešení. V maximální možné míře počítá s využitím stávajících řešení. Nově budované části předpokládají pro svůj provoz využití široce dostupných, ověřených konvenčních technologií. Pro realizaci návrhu nejsou potřebné žádné v praxi dosud nepoužívané technologické prvky. Návrh se z velké části opírá o současné konkrétní požadavky klíčových hráčů systému, zejména na straně zdravotnických profesionálů, jejichž kooperace bude pro úspěšnou realizaci jakéhokoli řešení vždy rozhodujícím faktorem. Skutečný přínos pro každodenní práci lékařů je jednou z klíčových vlastností návrhu. Předkládané řešení navíc bude všem uživatelům přinášet benefity i tehdy, nebude-li s ním pracovat 100 % všech potenciálních uživatelů. Umožňuje proto postupné rozšiřování jak mezi lékaři, tak i na další klíčové skupiny, např. pacienty. Navrhované řešení tedy nevyžaduje ustanovení povinnosti použití proto, aby bylo schopno začít přinášet uživatelům výhody a v praxi předvést svoji přidanou hodnotu. Řešení existujících potřeb a možnost postupné implementace minimalizují rizika neproveditelnosti z důvodu odmítnutí návrhu na straně budoucích klíčových uživatelů. Zmiňované využití již existujících informačních systémů a orientace na konvenční technologie, stejně jako možnost postupné realizace a přínos rychlých benefitů pro klíčové uživatele systému, činí navrhované řešení velmi efektivní jak z hlediska investičních, tak i provozních nákladů. Dosud provedené investice na straně poskytovatelů zdravotní péče budou zachovány, nové investice budou bez zbytečného odkladu okamžitě přinášet benefity. Díky účelnosti pro zdravotnické profesionály bude nutné, aby jejich případná finanční motivace kryla především jejich nově vzniklé přímé náklady. 25 z 103

3.2 Shrnutí hlavních přínosů celkového návrhu řešení dle cílových skupin Máme za to, že největší přínosy pro cílové skupiny vyplývají již z koncepce návrhu, kde každý díl bude přinášet konkrétní benefit pro cílové skupiny zapojené do zdravotnictví, tak aby jako celek koncepčně řešil základní potřebu vyplývající z projektu. Navrhované portálové řešení bude představovat důležitý komunikační nástroj v organizaci zdravotní péče. Státu přinese větší vliv a zapojení obyvatelstva do zdravotní péče, zdravotním pojišťovnám pak konkrétní dohled nad léčebnými programy a čerpáním prostředků z jejich fondů. Pacientům vhled do zdravotního systému, lepší dostupnost zdravotní péče a úsporu času při použití elektronického objednání a vyhledávání nejvhodnějšího zdravotního zařízení. Díky zapojení elektronické komunikace bude většina dokumentů převáděna do elektronické, formalizované a důvěryhodné podoby. To má za následek úspory ve vedení papírové dokumentace a efektivní využití takto nabytých dat. Zdravotníci si budou moci jednoduchou cestou vyžádat dokumentaci z jiných zařízení a získat tak dostupné nezbytné informace pro vytvoření přehledu o chování pacienta ve zdravotnickém systému. Bude možné provádět opravdovou efektivní kontrolu preskripce a vzájemných interakcí léků. Lékař i pacient tím bude chráněn před možností výskytu diagnostických chyb. Veškerá data v systému budou důvěryhodná a adresovatelná. Kvalitní data budou sloužit resortním registrům a na jejich základě bude umožněno strategické rozhodování a hodnocení zdravotní péče. To v konečném důsledku přináší pro pacienty kvalitnější zdravotní péči a snižuje případnou zátěž při léčbě, která pak probíhá efektivně a účelně ke spokojenosti se zabezpečením zdravotní péče obyvatel ČR. Zde uvádíme výčet benefitů ve vazbě na dílčí části řešení: Cílová skupina Přínos Prostředek Pacienti Minimalizace zneužití dat Infrastruktura veškerá data jsou podepsána klíčem jejich příjemce Úspora času Portálové řešení pro pacienty elektronické objednávání a online komunikace s lékařem Přesnější a kvalitnější péče Přístup k potřebným informacím z domova Komunikační nástroj dostupnost potřebných dat o pacientovi při výkonu léčby Komunikační řešení omezení diagnostických chyb při dostupnosti potřebných dat Poskytovatelé péče Efektivní využití ordinační doby Dostupnost dat kontrola interakcí Portálové řešení pro pacienty elektronické objednávání a online komunikace s pacientem Komunikační řešení úspora papírování, efektivnější používání elektronické dokumentace Komunikační řešení lepší podpora procesů díky okamžité 26 z 103

Ochrana před diagnostickými chybami dostupnosti dat, redukce času stráveného administrativou Komunikační řešení dostupnost informací, zjednodušení přístupu k dokumentaci z jiných zařízení Zdravotní pojišťovny Bezpečnost dat Efektivní vynakládání prostředků ze zdravotního pojištění Infrastruktura lepší přehled o chování pacienta v rámci jemu poskytované zdravotní péče Infrastruktura data jsou důvěryhodná (bezpečně podepsaná) a šifrovaná Komunikační řešení kvalitní data umožňují další rozvoj epreskripce a racionální preskripce Pacientský portál zpětná vazba pojištěnců čerpajících prostředky Pacientský portál komunikační nástroj mezi pojišťovnou a pacientem Věda a výzkum Státní správa Lepší rozhodování na základě důvěryhodných a kvalitních dat Větší vliv obyvatelstva na svoji zdravotní péči Podpora při strategickém rozhodování a hodnocení zdravotní Pacientský portál zapojení pojištěnců do léčebných programů Komunikační řešení formalizované a důvěryhodné zprávy Pacientský portál Komunikační řešení formalizované a důvěryhodné zprávy v registrech péče Vyšší spokojenost obyvatel se zajištěním zdravotní péče Všechny výše zmíněné body 3.3 Rizika navrhovaného řešení Hlavní rizika projektu elektronického zdravotnictví jsou uvedena i ve SWOT analýze a jsou to: odmítnutí systému uživateli (poskytovatelé, pojišťovny, pacienti) kvalita dodavatelů řešení je náročné na kvalitu dodávaných součástí V našem návrhu jsou popsána opatření, která vedou k minimalizaci těchto rizik. Možné odmítnutí systému uživateli návrh vychází z požadavků stávajících uživatelů a přináší jim nenásilnou formou možnost zapojení se do systému elektronického zdravotnictví. 27 z 103

Ostatní rizika projektu elektronického zdravotnictví jsou rizika obecná. Jejich eliminace záleží na kvalitě smluvního vztahu mezi dodavateli a odběratelem, a zejména na kvalitě vedení projektu, viz kapitola 5 "Návrh organizace zavádění elektronického zdravotnictví v ČR". 3.4 SWOT analýza navrhovaného řešení SWOT analýza S silné stránky (strengths) W slabé stránky (weaknesses) Vnitřní prostředí navrhovaný systém reflektuje konkrétní požadavky stávajících uživatelů systém respektuje existující infrastrukturu a procesní zvyklosti poskytovatelů zdravotní péče maximální objem dat je decentralizován u dat, která musí zůstat centralizována, je oddělena identita pacienta od citlivého obsahu řešení umožňuje postupnou realizaci výstup každé fáze projektu tvoří samostatný provozovatelný celek navrhované řešení povyšuje důvěryhodnost elektronických dat na úroveň listinných dokumentů návrh respektuje míru angažovanosti pacienta v systému zdravotnictví cílená marketingová komunikace dostupnost dat závislá na způsobu zapojení zdroje dat omezené využití historických dat vyšší pracnost při pořizování dat v důsledku vyšších nároků na kvalitu zdravotnické dokumentace O příležitosti (opportunities) T hrozby (threats) Vnější prostředí ZZ potřebují a chtějí komunikovat stále více obyvatel dbá na zdravý životní styl možnost využití zdrojů z EU pro financování rostoucí migrace pojištěnců v rámci EU elektronizace je trendem rostoucí penetrace IT technologií ve společnosti kvalita dodavatelů řešení je náročné na kvalitu dodávaných součástí odmítnutí systému uživateli (poskytovatelé, pojišťovny, pacienti) 28 z 103

3.5 Odpovědi na základní otázky 3.5.1 Jaké jsou potřeby zdravotnických pracovníků v ČR a jaké jsou jejich očekávání od elektronizace zdravotnictví? Základním posláním zdravotníků je léčit pacienty, a to v rámci daném stávající legislativou a prostředím vytvořeným zřizovatelem zdravotnického zařízení s ohledem na ekonomické aspekty poskytování zdravotní péče. Na to je třeba myslet nejen při návrhu dílčích informačních systémů pro zdravotnictví, ale rovněž při návrhu celé koncepce e-health. Mezi základní potřeby zdravotníků tak jistě patří plošná dostupnost kvalitní ICT infrastruktury, kvalitního software pokrývajícího běžné agendy typické pro jednotlivé obory a specializace poskytování zdravotní péče i možnost výměny informací přispívajících k rychlému a správnému diagnostikování a následně ke kvalitní, bezpečné a efektivní léčbě pacientů. Systematická elektronizace zdravotnictví může přinést zejména: nový standard bezpečnosti a kvality poskytované péče pro pacienty, a tím pádem vyšší bezpečnost pro poskytovatele zdravotní péče a zřizovatele zdravotnických zařízení; včasná dostupnost informací o pacientovi, jeho zdravotním stavu, předchozí poskytované péči, dřívějších laboratorních výsledcích, alergiích, o aktuálně užívaných lécích apod. mají zásadní vliv na rychlost a přesnost stanovení diagnózy a následnou léčbu; rychlá a správná diagnostika v návaznosti na správnou léčbu je základním atributem kvality poskytované péče nové možnosti nejen ve výměně nebo sdílení dat a dokumentů, ale i v jejich dostupnosti vnitřní úspory poskytovatelů zdravotní péče spočívající ve zjednodušení administrativy spojené s oběhem a sdílením dokumentů, žádanek, nálezů, receptů, neschopenek apod., a to nejen v rámci jednoho zdravotnického zařízení, ale i v rámci prostoru vymezeného pro realizaci e-health plošnou dostupnost a využitelnost nových diagnostických a zobrazovacích metod možnost provádění diagnostiky a konzultací na dálku bez omezení daného lokalitou, ve které je pacient léčen významné ekonomické úspory související s elektronickou preskripcí a elektronickým receptem s pozitivními dopady na všechny subjekty zúčastňující se poskytování zdravotní péče, od zřizovatelů přes poskytovatele a plátce zdravotní péče úsporu prostředků vynaložených na úhradu zdravotní péče zdravotními pojišťovnami; úspory mohou mít pozitivní dopad např. ve formě větší účasti pojišťoven na plnění u tzv. drahých diagnóz, na péči o dlouhodobě nemocné nebo dětské pacienty, preventivní programy, čiv konečném důsledku na odměny zdravotnickým profesionálům větší odolnost systému poskytování zdravotní péče vůči jejímu zneužívání a podvodům různého charakteru zvýšení efektivity práce zdravotnického personálu nové nástroje pro řízení a kontrolu kvality poskytované péče 3.5.1.1 Praktičtí lékaři, stomatologové a ambulantní specialisté pracující v samostatných ordinacích nebo sdružených zařízeních V období od 5. 6. do 3. 8. 2012 jsme pomocí elektronické ankety oslovili praktické lékaře, stomatology a ambulantní specialisty pracující v samostatných (soukromých) ordinacích nebo sdružených zařízeních. Odbornosti lékařů byly zastoupeny v celém spektru dotazovaného segmentu, stejně tak jejich věk, doba praxe, pohlaví. Jediným společným kritériem bylo používání počítačového informačního systému pro vedení zdravotní dokumentace. Průzkumu se zúčastnilo celkem 1028 respondentů. 29 z 103

Všem respondentům byly položeny 3 otázky s několika předvyplněnými možnostmi výběru odpovědi. Povinností respondentů bylo zodpovědět alespoň jednu otázku výběrem alespoň jedné možnosti. Otázka a) S jakými institucemi a partnery v rámci zdravotnictví komunikujete elektronicky? Pomineme-li odpovědi na to, s kterými institucemi již lékaři pravidelně elektronicky komunikují, jež pouze mapují současný (neutěšený) stav a z nichž vyplývá, že jedinou masově zastoupenou formou elektronické komunikace je elektronické předávání vyúčtování pro zdravotní pojišťovny, pak vypadají požadavky uživatelů na instituce zapojené do elektronického zdravotnictví následovně: 1. Nemocnice (předávání propouštěcích zpráv a nálezů z vyšetření) 2. Laboratoře a radiologie (žádanky na laboratorní vyšetření a předání nálezů z laboratorních vyšetření) 3. Okolní ambulantní lékaři (žádanky na vyšetření a nálezy z vyšetření, především mezi praktiky a specialisty) 4. Česká správa sociálního zabezpečení a zaměstnavatelé (Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti) 5. Pacienti (objednávání, konzultace) Otázka b) Specifikujte prosím, v jakých procesech využíváte elektronickou komunikaci? Zde jsme zjišťovali, ve kterých případech, typických pro jejich praxi, by uživatelé chtěli využívat elektronickou formu komunikace, případně ji již takto používají (a tedy požadují její zachování i v budoucnu). Pokud sdružíme odpovědi Ano, používám a Ne, ale rád bych, získáme základní pohled na definici služeb, které musí zohledňovat budoucí návrh koncepce elektronického zdravotnictví, dle jejich důležitosti: 1. Předávání dávek pojišťovnám 2. Kontrola a identifikace pojištěnců 3. Příjem laboratorních výsledků 4. Příjem nebo odeslání lékařských zpráv 5. Příjem digitálních rentgenových snímků 6. Odesílání laboratorních žádanek 7. Elektronický recept Příliš velký důraz například nebyl kladen na používání datových schránek, kde se více než polovina respondentů vyslovila ve smyslu Nemám zájem. Otázka c) V čem spatřujete v rámci elektronické komunikace největší problémy? Z odpovědí uživatelů vyplývá, že absolutně největší překážku v rozvoji elektronické komunikace ve zdravotnictví spatřují v nepřipravenosti okolí toto zmínila více než polovina dotázaných. Další často zmiňovanou překážkou byla nejasná legislativa ohledně nakládání s citlivými daty pacientů a obava z jejich zneužití. Třetím významným faktorem pak byly nároky na technickou zdatnost a obava z přizpůsobení se novým technologiím a nárokům na obsluhu komunikačních systémů. 30 z 103

3.5.1.2 Lékaři, zaměstnanci nemocničních a lůžkových zařízení Z pohledu zdravotnických specialistů nemocnic a ostatních lůžkových zařízení je možno vnímat obdobné přínosy zavedení e-health jako v případě ambulantních lékařů. Vzhledem k charakteru zdravotní péče poskytované zařízeními nemocničního typu se navíc nabízejí zejména přínos související s kvalitou, bezpečností a efektivitou poskytování zdravotní péče, které mají logický dopad na bezpečnost zdravotnického personálu a na hospodaření a renomé jednotlivých zdravotnických zařízení. Přínos pro nemocnice a lůžková zařízení bezpečná a ověřená komunikace NIS a systémů pro diagnostický komplement s okolím s ambulantními lékaři nebo s ostatními poskytovateli zdravotní péče (žádanky / nálezy, propouštěcí zprávy, snímky atd.); elektronická komunikace přináší takřka okamžitou dostupnost informací potřebných pro rychlou diagnostiku a následnou léčbu pacientů a také značnou úsporu práce, s čímž souvisí i úspora nákladů spojených s oběhem papírových dokumentů a obecně s poskytováním zdravotní péče významné ekonomické úspory související s elektronickou preskripcí s pozitivními dopady na hospodaření zdravotnického zařízení (eliminace vícenásobných výkonů nebo vícenásobného předepsání léčiv) nové možnosti provádění diagnostiky a konzultací na dálku nové nástroje pro řízení a kontrolu kvality poskytované péče komunikace se zdravotními pojišťovnami (předávání dávek) 3.5.1.3 Lékárníci Elektronické zdravotnictví z pohledu ČLnK (na základě materiálu týkajícího se sdílení dat schváleného představenstvem ČLnK 17. 07. 2012 ) Elektronická preskripce za podmínky sdílení dat a přístupu farmaceutů k osobním datům pacientů Lékový profil pacienta Diagnózy dle MKN 10 Alergie Stav eliminačních orgánů, míra poklesu funkce ledvin a jater Kontakt na pacienta či osobu blízkou Přítomná onemocnění Základní laboratorní hodnoty Přihlášení přes Centrální registr zdravotnických pracovníků, elektronický podpis. 31 z 103

Opakovaný výdej léků na lékařský recept bez nutnosti návštěvy ordinace. Možnost zpětné vazby mezi lékařem a lékárníkem. 3.5.1.4 Pacienti Elektronizace zdravotnictví nabízí přínos samozřejmě také pacientům, a to v první řadě přímo, tedy v kvalitě poskytované péče, která je z pohledu pacienta dána zejména těmito ukazateli: včasná dostupnost pacientských dat, nálezů, informací o prodělaných nemocech, očkováních, trvalých medikacích, laboratorních výsledcích, dále pak rtg. snímků apod. rychlé a správné určení diagnózy správná a účinná léčba kvalita následné péče omezení zbytečných návštěv ordinace v případech kdy to není nutné (konzultace, vystavení receptu na dlouhodobě užívané léky, ukončení pracovní neschopnosti apod.) minimalizace času stráveného v leckdy přeplněné čekárně Sekundárním přínosem elektronizace zdravotnictví může být pro pacienty vyšší dostupnost nákladné léčby a nákladných léků, a to díky celkovým úsporám v systému úhrady zdravotní péče. 3.5.2 Navrhněte typy výstupů, které je vhodné veřejně publikovat. Identifikujte relevantní informační zdroje Během projektu elektronizace plánujeme v první a ve třetí fázi anketu a průzkum veřejného mínění mezi odbornou veřejností, lékaři, začátkem druhé a třetí fáze pak u laické veřejnosti, pacientů. anketa význam ankety spočívá především v zajímavosti odpovědí. Ty, které umožňují kvalitativní zkoumání, jsou většinou zveřejněny v plné míře. Názory ankety nelze zobecňovat, respondenti můžou být cíleně vybráni tazatelem (např. odborníci nebo známé osobnosti). Dotazovaní mohou být i náhodní, které tazatelé potkali někde na ulici. Zajímá nás, jaký mají názor na elektronizaci zdravotnictví, zda se do systému zapojili, jaké vidí benefity, jejich postoj vůči dané problematice. Opět medializace názorů z řad odborníků i z řad laické veřejnosti. na webu, internetu, rozhovory v rozhlase, reportáže průzkum veřejného mínění cílem je zjistit konkrétní názory jak mezi odbornou, tak mezi laickou veřejností. Průzkum provádí nezávislá agentura, která se na něj specializuje. Výsledky se kvantitativně zpracují, vyjádří se v procentech a budou zveřejňovány prostřednictvím médií. v TV ve zpravodajství, rozhlase, v novinách, magazínech, na internetu, webu, diskuze na sociálních sítích, PR aktivity Další data, která mají význam pro komunikaci, jsou statistická data. Statistická data o aktuálním zapojení a využívání systému poskytovateli zdravotní péče. 32 z 103

počty zapojených ZZ (nejlépe s geografickým rozložením) počty odeslaných /přijatých zpráv (nejlépe s geografickým rozložením) Zdroj data poskytovaná systémem (seznam zapojených ZZ, počty přenesených zpráv rozdělené dle odesílatele/příjemce). Medializace těchto zajímavých dat v průběhu všech čtyř fází projektu elektronizace. v odborném tisku i tisku pro širokou veřejnost, na internetu, na webu, prostřednictvím PR aktivit, na kongresech a konferencích Informace i v kap. 3.1.6. a v kap. 6. 3.5.3 Jaké jsou přínosy a dopady případné implementace projektu epsos Úvod do systému epsos Přeshraniční zdravotní systém epsos (Smart Open Services for European Patients) se pokouší nabídnout nepřerušenou zdravotní péči evropským obyvatelům. Klíčovým cílem je zlepšit kvalitu a bezpečnost zdravotní péče o obyvatele při jejich cestách do jiné evropské země. Navíc se soustředí na vývoj praktického rámce ehealth a ICT infrastruktury, která umožní zabezpečený přístup ke zdravotním informacím pacienta v různých evropských zdravotních systémech. epsos může významně přispět k bezpečí pacienta snížením počtu chybných rozhodnutí a rychlým přístupem k dokumentaci. V závažných situacích poskytuje tato dokumentace pro zdravotní personál životně důležité informace a zamezuje (někdy zbytečnému) opakování diagnostických vyšetření. Systém je koncipován tak, že data jsou ukládána vždy v národním informačním systému členské země, ve které byla pořízena. Takto získaná data mohou pak být poskytnuta, na základě souhlasu pacienta, zdravotnickým profesionálům v ostatních státech, které jsou členy systému epsos. Důraz je kladen na bezpečnostní aspekty celého systému. Správa bezpečnostních procesů systému epsos je založena na principech definovaných normou ISO/IEC TR 13335 (ISO/IEC 27000). Bližší informace o projektu lze nalézt na adrese http://www.epsos.eu Poskytované služby V pilotním provozu, kterého se účastní i Česká republika, budou testovány následující dvě služby: 1. Pacientský souhrn (Patient summary) by měl obsahovat tato data: a) Základní údaje o pacientovi (např. jméno, datum narození a pohlaví). b) Medicínský souhrn obsahující nejdůležitější klinická data pacienta (např. alergie, současný zdravotní stav, lékařské implantáty nebo významné chirurgické zákroky za posledních šest měsíců. c) Seznam trvalé medikace včetně léků, které pacient aktuálně užívá. 33 z 103

d) Informace o pacientském souhrnu jako takovém, např. kdy a kým byl souhrn vytvořen nebo aktualizován. Tato data jsou také využita k protokolování a k bezpečnostním účelům. 2. Elektronická preskripce (eprescription) a) Služba je složena ze dvou částí: Elektronický předpis (eprescribing), který umožňuje lékaři elektronické předepsání zvoleného léku. Takto pořízená data jsou následně přenesena do lékárny, kde mohou být léky vydány. Elektronický výdej (edispensing) je definován jako obdržení el. předpisu a následný výdej léků pacientovi. Pokud je lék vydán, nahlásí lékárník zpět informace o výdeji. Ve druhé fázi pilotního provozu systému epsos se počítá s testováním dalších služeb, jako je integrace 112 služeben první pomoci, integrace procedur spojených s Evropskou kartou pojištěnce (EHIC) a pacientským přístupem k vlastním datům. Výměna informací je založena na datovém standardu HL7. Předpokládané přínosy pro zdravotnické profesionály epsos by měl napomoci k poskytování lepší zdravotní péče cizincům na základě přístupu k důležitým zdravotním datům pacienta. Přístup k pacientskému souhrnu a aktuálně užívaným lékům zlepší proces rozhodování a diagnostiky, založený na relevantních klinických datech z domovského národního systému. Možnost identifikace pacienta v zemi původu a také možnost konzultovat důležitá zdravotní data za použití nástrojů integrovaných v počítači lékaře nebo přes internet na portálu epsosu, vše při dodržení striktních bezpečnostních pravidel. Podpora získání souhlasu pacienta se zdravotní péčí. Přístup k předním službám podporovaným Evropskou komisí za použití oblíbeného technického prostředí nebo portálu systému epsos. Přístup k datům pacienta v jazyce lékaře společně s originální kopií. Lepší péče o pacienta díky lepší přeshraniční výměně zdravotních záznamů. Vylepšené využití zdrojů během péče o pacienty z ciziny. Zlepšení bezpečnosti plynoucí z použití bezpapírové zdravotní dokumentace. Předpokládané přínosy pro pacienta Možnost vyzvednutí předepsaných léků v jiné zemi využívající systém epsos (samotný předpis musí být vystaven v domovské zemi pacienta). epsos poskytne zdravotním profesionálům přístup k relevantním přeloženým klinickým informacím uloženým v národním systému v podobě pacientského souhrnu. Tato data jsou přístupná pouze zdravotním profesionálům v místě, kde pacient vyhledá pomoc, a to pouze v případě, že je vydán výslovný souhlas pacienta. Architektura systému epsos Základní struktura a hlavní komponenty systému epsos jsou zobrazeny na níže uvedeném schématu. 34 z 103

Mezi hlavní komponenty národního přístupového bodu epsos NCP (National contact point) patří: Národní propojka (National Connector), která tvoří spojovací článek mezi infrastrukturou národního systému a národním rozhraním. Rozhraní definované a implementované v této propojce je specifické pro každou členskou zemi. Národní rozhraní (National Interface) poskytuje rozhraní pro komunikaci jádra s národním systémem a patří mezi společné komponenty systému epsos. Jádro (Core) obsahuje základní komponenty systému epsos, které náleží do business vrstvy NCP. Podrobnosti lze nalézt na adrese: http://www.epsos.eu/technical-background/reference-implementation/core-elements.html epsos rozhraní (epsos interface) je základní komponentou systému epsos. Je složeno z koncových bodů pro příchozí a odchozí požadavky, které jsou založeny na technologii webových služeb (SOAP). Zajišťuje např. šifrování a dešifrování dat nebo el. podpis datových zpráv a jeho ověření. Portál a portálový adaptér poskytují zdravotnickým profesionálům uživatelské rozhraní pro práci se systémem. Toto rozhraní umožňuje využití služeb, jako je identifikace pacienta, pacientský souhrn, elektronická preskripce a výdej léků. 3.5.3.1 Návrh zapojení projektu epsos do konceptu elektronického zdravotnictví Bude zřízen národní přístupový bod systému epsos (epsos NCP) pro Českou republiku, který propojí národní systém s ostatními členskými státy. epsos NCP bude přes integrační prostředí (IP) napojen na národní registry a ostatní součásti systému. Umožní tak přístup k údajům v nich obsažených. Jedná se především o pacientský souhrn a předepsané léky. Zapojení epsos NCP do národního systému viz schéma architektury v bodě 4.3.1.2. Údaje pacienta bude možné z národního systému číst pouze na základě přístupových práv, která spravuje ÚOOÚ v registru ORG. Je otázkou k diskusi zda by mělo být poskytnutí např. pacientského souhrnu ve výchozím stavu automaticky povoleno nebo zakázáno. V prvním případě by pak mohl pacient požadovat znepřístupnění těchto údajů a ve druhém případě by k poskytnutí údajů musel podat výslovný souhlas. 3.5.4 Jaké mezinárodně uznávané standardy a nomenklatury doporučujete v ČR zavést a proč? Jaký doporučujete další postup s národním standardem DASTA? Doporučení zavedení mezinárodních standardů a nomenklatur při vytváření elektronického zdravotnictví vychází z detailního popisu jednotlivých, ve světě používaných standardů popsaných v kapitole 2.3. Vzhledem k aktuální rozšířenosti komunikačního standardu DASTA mezi informačními systémy v ČR se nám jeví vhodné zachovat tento standard pro komunikaci lokálních informačních systémů (nemocničních, ambulantních) a laboratorních informačních systémů (biochemické, mikrobiologické, hematologické apod.), tedy pro komunikaci typu žádanka-výsledek. Standard DASTA má dnes již poměrně dobře propracovanou podporu implementace národních 35 z 103