Lze čekat změny v Guidelines 2010 pro KPR? Eduard Kasal ARK FN a LFUK Plzeň XVII. Kongres ČSARIM, Zlín 2010
Vývoj postupů při KPR 1968 Safar 2000 Guidelines 2000 2005 Guidelines 2005 - revoluce 2007 SOS KANTO -??? 2008 AHA - pro USA 2010 Guidelines 2010?
Metodika Hledání podkladů pro možné změny Závěry některých studií publikovaných po r. 2005 Studium podkladů shromážděných odborníky ILCOR s následným odhadem, co je pro užití v Guidelines 2010 pravděpodobné
Metodika www.sibyla-delphy.com Michelangelo (1475), Cappella Sistina, Vatican
C Mechanická masáž Lucas Lepší TK, CO, cerebral blood flow u nemocných léčených mechanickou masáží LUCAS. LUCAS může být bezpečně používán Podobně AUTOPULS, výsledky se liší podle center
C Určení místa pro srdeční masáž u dospělých a u dětí - rozporné údaje u dětí a dospělých sjednocení?
Zevní nepřímá srdeční masáž Guidelines 2005 střed hrudníku dospělí spojnice bradavek děti 1 prst propletené prsty 100/min. ruka na místě masáže úplné uvolnění tlaku na hrudník komprese : dekomprese = 1 : 1
Střed hrudníku = nepřesná definice Spojnice prsních bradavek??? ramena, klíční kosti prsní kost dolní část hrudního koše, spodní žebra?
Je při resuscitaci nutné dýchání? Guidelines 2005: C samotná masáž neochota zachránce dýchat frekvence 100/min. kontrolovat stav nemocného pouze, když se objeví spontánní dechová aktivita jinak pokračovat při současném zajištění A gasping a masáž zajistí určitou výměnu plynů
A a
C samotná masáž (top less)
C samotná masáž Metaanalýza 79 studií- 142 740 pacientů -out of hospital- susp. kardiální Propuštění z nemocnice 7,6% Bystender KPR- zvyšuje dlouhodobé přežití Nízká ochota bystenderů zahájit KPR 36% Důvod odmítnutí provádět KPR: Panika Nikdy nebyli proškoleni Strach, že uškodí Neochota dýchat z úst do úst Nolan J: Anaesthesia, 2010, 65, 771-780
Je ventilace při KPR nutná? Studie na zvířatech není rozdíl v přežití Ale Kvalitní masáž na zádech nějaká ventilace Častý výskyt gaspingu U lidí gasping u 7,1%-33% případů Gasping je spojen s přežitím Zajistí kvalitní masáž nějakou ventilaci? Ne nebo nedostatečnou (Deakin 2007, Safar 1962) Ale Kvalitní masáž prodlouží trvání gaspingu (Nolan 2010)
Je ventilace při KPR nutná? con: Dýchání z plic do plic zvyšuje riziko regurgitace 2 dechy trvají 14-16 sec. = dlouhá doba přerušení masáže Zvyšuje nitrohrudní tlak Snižuje žilní návrat Snižuje preload
Je ventilace při KPR nutná? con: Samotnou masáž lze lépe naučit Není srovnávací studie 80% srdečních zástav je primárně kardiálních U primárních zástav u dětí se neurologický outcome neliší Samotná masáž je lepší než žádná KPR
Je ventilace při KPR nutná? pro: U dětí a u sekundárních zástav oběhu je dominantní hypoxie Zahájení ventilace je u takto postižených prioritou U sekundárních zástav oběhu - KPR signifikantně lepší neurologický outcome než samotná masáž Je-li zahájena resuscitace po > 4 minutách, měla by se provádět klasická resuscitace
Je ventilace při KPR nutná? Guidelines 2005: samotná masáž, když: Při neochotě Při nemožnosti Při neznalosti Guidelines 2010: Kontroverzní doporučení pro laiky by bylo: Provádět vždy pouze masáž, i když umí dýchat Samotná masáž pouze, je-li zahájena KPR do 4 minut od kolapsu Naučit všechny laiky dýchat není možné
Je ventilace při KPR nutná? Guidelines 2010: Sybila (Delphy, 2010): Laická veřejnost: Možné uplatnění Handleyho doporučení dvoustupňové výuky KPR : Všichni by měli umět masáž Osvětová kampaň k iniciaci návazné výuky dýchání Záchranáři a zdravotníci: Pokračující výuka KPR podle stávajících pravidel
Jaký bude poměr kompresí : dechů? Poměr 30:2 zvýšení počtu kompresí zkrácení doby přerušení masáže zvýší koronární perfuzní tlak zjednodušení výuky
Jaký bude poměr v budoucnu? Kill C et al. Resuscitation. 80 (9); 2009: 106-1065 Prasečí model Srovnání 4 poměrů: 30:2 100:5 100:2 pouze masáž Výsledky: 30:2 a 100:5 identické Vyšší šance na ROSC Vyšší SpO 2
Nové studie směřující ke zkrácení doby hodnocení srdečního rytmu (EKG)
Jaký bude poměr v Guidelines 2010? Sybila (Delphy, 2010): stejný 30:2 100:5 100 /200 kompresí úvodem?? lze očekávat změny směřující ke zkrácení doby přerušení srdeční masáže
Defibrilace Guidelines 2005: Je li dostupný defibrilátor AED = integrální součást BLS manuální defibrilace součást ALS při identifikaci rytmu léčitelného elektrickou defibrilací podáme pouze 1 výboj defibrilace se provádí pouze jedním výbojem o energii 360 J- (mono) resp. 150 200 (360 J)- (bifáze) bez ohledu na výsledný rytmus po defibrilaci a na obnovení oběhu nebo dýchání pokračujeme v KPR 30 : 2 okamžitě po defibrilaci 2 minuty Zdůvodnění: minimalizovat no flow čas
D - léky kyslík adrenalin amiodaron, trimekain atropin magnézium
D léky perspektiva pro Guidelines 2010 zůstává priorita C + E před D podání Adrenalinu - zlepší krátkodobé přežití - nezlepší přežití do propuštění - nezlepší kvalitu KPR - nezlepší dlouhodobé přežití - nezávislý prediktor špatného outcomu Olasveengen ZM et al: JAMA, 2009, 302(20): 2222-9.
D léky perspektiva pro Guidelines 2010 vasopressin - nezlepšuje outcome - neškodí vysoké dávky adrenalinu - nezlepšují outcome pediatrická resuscitace - jiný vasopresor ani vysoké dávky adrenalinu nezlepšují outcome Atropin - není důkaz k podpoře ani. vyvrácení užití atropinu
D léky perspektiva pro Guidelines 2010 Sybila (Delphy, 2010): Změny v sortimentu léků ve způsobu podávání léků v dávkování léků jsou nepravděpodobné.
Léčebná hypotermie Guidelines 2005: Střední léčebná hypotermie 32-34 C potlačuje řadu chemických reakcí spojených s reperfuzí Nové studie: Hypotermie zlepšuje outcome Preventivně zabraňuje a signifikantně zmírňuje destruktivní proces v mozku způsobený ischémií a reperfuzí Polderman, Crit Care Med 2009 Včasnost chlazení přednemocniční Rychlost RhinoChill PRINCE Trial Trvání chlazení 24-72 hod. Wolff, Nielsen (2009), Kim (2007)
Léčebná hypotermie ALE: Hypotermie při přijetí na ICU po KPR pro primární zástavu oběhu nejsilnější prediktor nepříznivého neurologického outcomu (>věk, rytmus, APACHE II a SOFA) den Hartog AW: Critical Care 2010, 14:R121
Včasná reperfuze Trombolýza V přednemocniční péči neshledán rozdíl v outcomu oproti placebu Bottiger NEJM, 359(25),2008:2651-2662 PCI Včasné provedení PCI Nepřerušovaná masáž LUCAS PCI během masáže Grogaard 2007, Wagner 2010
Kardiostimulace Perkusní kardiostimulace metoda pro hemodynamicky nestabilní bradykardie? British Journal of Anaesthesia 2007 98 (4): 429 433 DOI: 10.1093/bja/aem007 C. Eich, A. Bleckmann and S. K. W. Schwarz Percussion pacing an almost forgotten procedure for haemodynamically unstable bradycardias? A report of three case studies and review of the literature BJA Advance Access published on April 1, 2007, DOI 10.1093/bja/aem007. Br. J. Anaesth. 98: 429 433.
Poresuscitační péče perspektiva pro Guidelines 2010 Sybila (Delphy, 2010): Upřesnění postupů léčebné hypotermie péče o mozek (jako u traumat?) časná reperfuze trombolýza PCI.
Děkuji