POTŘEBUJEME PŘI RESUSCITACI

Transkript

1 Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje, Letecká záchranná služba Hradec Králové Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové POTŘEBUJEME PŘI RESUSCITACI JEŠTĚ NĚJAKÉ LÉKY? MUDr. ANATOLIJ TRUHLÁŘ

2 Farmakoterapie Safar P. J Iowa Med Society 1961 ERC Guidelines 2010

3 Obsah sdělení Farmakoterapie KPR Oxygenoterapie Adrenalin a jiné vasopresory Antiarytmika Ostatní léky Způsoby aplikace léků Anatomicko-fyziologické poznámky Technické vybavení Komplikace a kontraindikace Doporučení pro praxi

4 Kyslík Optimální hodnota SpO 2 během KPR neznámá SpO 2 hlavní determinantou DO 2 DO 2 = CO x CaO 2 CaO 2 = (1,34 x Hb x SpO 2 ) + (0,003 x pao 2 ) Během KPR O 2 v maximální možné koncentraci ERC Guidelines 2010 Hyperoxie po ROSC zhoršuje outcome Poškození neuronů oxidativním stresem Po ROSC cílová hodnota SpO % Kilgannon JH et al. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. JAMA 2010

5 Způsob aplikace kyslíku

6 MICR Minimally interrupted cardiac resuscitation úvodních 200 kompresí (2 min) analýza rytmu, příp. 1 výboj ihned 200 kompresí (2 min) ústní vzduchovod a kyslíková maska intubace provedena až po 3 cyklech (7 min) Bobrow BJ et al. JAMA 2008 Passive oxygen superior to BVM 38,2 vs. 25,8% witnessed VF/VT Bobrow BJ et al. Ann Emerg Med 2009

7 Redistribuce srdečního výdeje Koronární perfúzní tlak (CorPP) při KPR predikuje úspěšnost defibrilace a pravděpodobnost obnovení oběhu (ROSC) Cerebrální perfúzní tlak (CPP) při KPR určuje rozsah poškození mozku (post-cardiac arrest brain injury) Použití vasopresorů nedílnou součástí postupů rozšířené KPR Chybí důkazy o přínosu jakékoliv farmakoterapie na dlouhodobé přežití

8 vasokonstrikce (kůže, GIT, mozek, srdce) zvýšení CO (HR, EF) spotřeba O 2 bronchodilatace vasodilatace ve svalech

9 Adrenergní vasopresory I. rozdíl 2% ~ pac./rok JAMA: Norsko, , 916 pacientů adrenalin zlepšil krátkodobé přežití (30 vs. 20%) ale nezlepšil dlouhodobé přežití (10 vs. 8%) nezávislý prediktor nepříznivého výsledku

10 Adrenergní vasopresory II. Adrenalin 1 mg IV/IO po 3. výboji (VF/VT) nebo ihned po zajištění vstupu (ASY/PEA), opakovat á 3 5 min CPP a CorPP, zvyšuje úspěšnost defibrilace dysfunkce myokardu, proarytmogenní potenciál, zhoršení mozkové mikrocirkulace, hypoxémie zvyšuje pravděpodobnost krátkodobého přežití Herlitz J et al. Adrenaline in out-of-hospital ventricular fibrillation. Resuscitation 1995 Olasveengen TM et al. Intravenous drug administration during OHCA. JAMA 2009 Noradrenalin nesignifikantní trend k horšímu CPC Callaham M et al. RCT of high-dose epi and norepi vs standard-dose epi. JAMA 1992

11 Neadrenergní vasopresory I. Vasopresin kontroverzní výsledky klinických studií 3 velké RCT a 1 metaanalýza neprokázaly přínos Aung K et al. Vasopressin for cardiac arrest. Arch Intern Med 2005 není registrován v EU (ERC vs. AHA)

12 Neadrenergní vasopresory II. Terlipresin analog vasopresinu [triglycyl lysine vasopressin] rescue treatment šokových stavů KPR pouze kazuistiky a experimentální data

13 TERCA study TERlipresin in Cardiac Arrest 14 prasat domácích (Sus Scrofa f. Domestica) hmotnost 30 až 35 kg (32,0 ± 1,8 kg) Srovnání hemodynamických účinků skupina A: terlipresin + adrenalin skupina B: pouze adrenalin Realistické časové intervaly no-cpr (5 min) hands-only CPR (5 min) CPR první aplikace farmak 19 minut po indukci VF celková doba zástavy 60 minut

14

15 CorPP / CPP

16 Výsledek studie CorPP i CPP při kombinaci adrenalinu s terlipresinem vyšší (P=0,01 až <0,001) samotný adrenalin na experimentálním modelu VF nezabránil refrakterní hypotenzi

17 Antiarytmika Amiodaron prodlužuje trvání AP a zpomaluje A-V vedení negativně inotropní efekt, periferní vasodilatace CAVE: uvolnění histaminu, tromboflebitida 300 mg IV/IO po 3. výboji (refrakterní VF/VT), příp. opakovaná dávka 150 mg zlepšuje krátkodobé přežití Dorian P et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant VF. NEJM 2002 Mesocain pouze při nedostupnosti amiodaronu Atropin vyřazen z algoritmu ASY/PEA

18 Ostatní léky MgSO 4 2 g IV VF/VT při hypomagnezémii (léčba diuretiky), torsades de pointes, intoxikace digoxinem Bikarbonát 8,4% 50 ml IV pouze hyperkalémie nebo intoxikace antidepresivy aplikace při ph 7,1 CaCl 2 10% 10 ml IV pouze hyperkalémie, hypokalcémie a intoxikace Ca-blokátory při KPR lze podat bolus velmi rychle

19 Trombolýza Tenecteplase Placebo P N denní přežití 77 (14,7%) 89 (17,0%) 0,36 Nitrolební krvácení 14 (2,7%) 2 (0,4%) 0,006 Velké krvácení (mimo CNS) 40 (7,7%) 33 (6,4%) 0,48 TROICA study placebo-controlled, double-blind, randomized trial 66 EMS systems; VF/VT after 3 shocks tenecteplase (30 50 mg) vs. placebo thrombolysis fails to improve outcomes of OHCA Bottiger BW et al. Thrombolysis during resuscitation for OHCA. NEJM 2008

20

21 Tekutiny Krystaloidní roztoky hypovolémie F1/1 nebo H1/1 rutinní aplikace pravděpodobně škodlivá v experimentu vzestup RAP snížil CorPP Ditchey RV et al. Potential adverse effects of volume loading on perfusion of vital organs during closed-chest resuscitation. Circulation 1984 po ROSC cílem normovolémie MAP CVP SvO 2 diuréza laktát Hb mmhg 8 12 mmhg >70% >1 ml/kg/hod norma nebo 90 ( 100)? g/l ILCOR. Post-Cardiac Arrest Syndrome. Circulation / Resuscitation 2008

22 Budoucnost? Kortikoidy vasopresin + adrenalin + MP (+ HCT) Inhibitory membránových přenosů (Na + -H + ) Erytropoetin ( IU Epo) Inotropika (levosimendan) Agonisté opioidních receptorů Betablokátory prazosin + propranolol + adrenalin methylnoradrenalin (selektivní agonista α 2 )