Vlivčasné defibrilace na přežití náhlé zástavy oběhu MUDr. Eva Smržová Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p.o. Oddělení intenzívní medicíny- Masarykova nemocnice o.z., Krajská zdravotní a.s. 1.Odborné symposium ČRR Resuscitace 2011
AHA-řetězec přežití 1. časná diagnostika stavu a aktivace ZZS 2. časná základní KPR 3. časná defibrilace 4. časná rozšířená resuscitace
Časná defibrilace 1998- ERC guidelines for the use of AEDs Guidelines 2000- časná defibrilace- doporučení třídy I Guidelines 2005- užití AED first respondery- doporučení třídy IIa Guidelines 2010. Defibrillation is a key link in the Chain of Survival and is one of the few interventions that have been shown to improve outcome from VF/VT cardiac arrest www.mediprax.cz
(Časná) defibrilace- fakta jediná účinná metoda léčby komorové fibrilace úspěšnost s časem klesá klíčový moment celého řetězce přežití
Vstupní rytmy při NZO Kasina v USA- ValenzuelaTD et al. N EnglJ Med 2000 148 pacientů, VF 71% Long-term outcomes of Out-of-hospital cardiac arrest after succesful early defibrillation- N Engl J Med. 2003 Bunch T.J. et al. 330 pacientů, 61% VF Use of AED by first responders in out of hospital cardiac arrest- Anouk P van Alem et al, BMJ 2003 469 pacientů, 66% VF Resuscitation Outcomes Consortium(USA)- Nichol G. JAMA 2008 11 898 pacientů (2006-2007), 23% VF ZZSHMP- O.Franěk, 2010 541 pacientů, 33% VF
(Časná) defibrilace- fakta jediná účinná metoda léčby komorové fibrilace úspěšnost s časem klesá klíčový moment celého řetězce přežití
Patofyziologie ischemie myokardu KOMOROVÁ FIBRILACE 0 perfuse myokardu 0 produkce ATP funkční léze Kontrakce za podmínek ischemie může vést ke strukturálním lézím myokardiálních buněk(disrupce sarkolemy). strukturální léze Postupný pokles hladiny ATP během VF souvisí s úspěšností defibrilace= dramatický pokles účinnosti defibrilace s časem. Cardiac Arrest(The Science and Practice of Resuscitation Medicine)- Norman A.Paradis et al., Williams et Wilkins
Patofyziologie ischemie myokardu 1. Elektrická fáze 0-4 min od kolapsu, časná ischémie 2. Cirkulační fáze 4-10 min od kolapsu, setrvalá ischémie 3. Metabolická fáze nad 10 min od kolapsu, globální poškození tkání 2.+3. riziko poškození ischemického myokardu výbojem? Je racionální KPR před defibrilací? Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002
(Časná) defibrilace a čas pokles úspěšnosti o 10-12% za minutu(3-4% při KPR)
(Časná) defibrilace a čas Nereálné pro jakoukoliv záchrannou službu kdekoliv na světě, nutno hledat jiný způsob, jak časně defibrilovat AED!!
AED Letecké společnosti VirginAtlantic(Velká Británie, 1990) QantasAirways(Austrálie, 1991) AmericanAirlines(USA, 1997) Kasina v USA průměrná doba do podání výboje 4,4 ±2,9 min při podání výboje do 3 minut přežití u 74%postižených ValenzuelaTD et al. N EnglJ Med 2000 Seattle a King County (2000 2004) 7185 NZO (z toho 16% na veřejných místech) letiště (7/rok), věznice (1/rok), nákupní centra (0,6/rok), sportovní areály a průmyslové podniky (0,4/rok), golfová hřiště a nádraží (0,1/rok), fitness centra (0,08/rok) a domovy důchodců (0,04/rok) Hazinski MF. Circulation2005
(Časná) defibrilace- fakta jediná účinná metoda léčby komorové fibrilace úspěšnost s časem klesá klíčový moment celého řetězce přežití
Kasina v USA a časná defibrilace Rapid defibrillation by nontraditional responders: the casino project- Terence D. Valenzuela, Henry S. Bjerke- Academic Emergency Medicine, May 1998 18 kasin, prospektivní studie, 5/1996-12/1997 22 pacientů, z nich mělo 15 NZO, 11 bylo spatřených, u 10 byl vstupní rytmus VF 46% propuštěno z nemocnice, 70% se vstupním rytmem VF propuštěno z nemocnice průměrná doba kolaps- výboj 2.2+-1.1 minuty
KPR versus KPR+AED Cardiopulmonary resuscitation alone vs. cardiopulmonary resuscitation plus automated external defibrillator use by nonhealthcare professional: A meta-analysis on 1583 cases of outof-hospital cardiac arrest- Tommaso Sanna, Giuseppe La Torre- Resuscitation(2008) 76, 226-232 metaanalýza- 3 studie, 1583 pacientů přežití do příjmu/propuštění Závěr: skupina KPR+AED signifikantně vyšší úspěšné přežití
KPR versus KPR+AED
Dlouhodobé přežití po úspěšné časné defibrilaci Long- Term Outcomes of Out-of-Hospital Cardiac Arrest after Successful Early Defibrillation- T.Jared Bunch, Roger D.White; N Engl J Med 2003; 348: 2626-33 11/1990-1/2001, byla časná defibrilace pro VF; kontrolní skupina(věk, pohlaví, choroby)- ne NZO 330 NZO- 61% VF, 18% PEA, 22% asystolie(z nedefibrilovatelných se dožili jen 4 s PEA propuštění z nemocnice) 200 pacientů s NZO s VF, kteří byli časně defibrilováni; 72% přijato do nemocnice, 40% neurologicky intaktní při propuštění. Průměrná doba sledování byla 4.4±3.0 roku; 19 pacientů zemřelo, očekávané pětileté přežití(79%) bylo identické s kontrolní skupinou(věk, pohlaví a choroby), ale nižší než v kontrolní skupině(věk, pohlaví)- 86%. Závěr: Dlouhodobé přežití pacientů, kteří podstoupili časnou defibrilaci pro NZO, je obdobné jako u pacientů, kteří neměli NZO(stejný věk, pohlaví a choroby). Kvalita života je u většiny přežívajících obdobná jako kvalita života v populaci obecně.
AED a first- respondeři Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial- Anouk P van Alem, Rob H Vrenken- BMJ 2003; 327:1-5 spatřená NZO 1/2000-1/2002; 469 pacientů; 243 pacientů(65% VF) v experimentální skupině, 226(67%VF) v kontrolní skupině. Střední čas kolaps- výboj 11 minut/13 minut. propuštění 44(18%) vs 33(15%), ROSC 139(57%)/108(48%), příjem 103(42%)/74(33%) Závěr: Užití AED first respondery nezlepšuje významně přežití do propuštění z nemocnice, ačkoliv zvyšuje počet ROSC a příjmů do nemocnice. Guidelines 2010. dodání prvního výboje do 5 minut od přijetí výzvy dispečinkem je velmi důležitým cílem. AED programy se musí soustředit i na optimalizaci přístupu dispečinků(civic response adn the dispatch process)
AED při NZO dle USA registru Survival After Application of Automatic External Defibrillators Before Arrival of the Emergency Medical System: Evaluation in the Resuscitation Outcomes Consortium Population of 21 Million- Myron L. Weisfeldt, Colleen M.Sitlani- JACC 2010;55;1713-1720 retrospektivní studie, 12/2005 až 5/2007; 215 provozovatelů ZZS na 7 místech USA a 3 místech Kanady. celkem 13 769 OHCA, 4 403(32%) bylo resuscitováno bez AED před příjezdem EMS, 289(2.1%) dostalo AED před příjezdem. Celkové přežití do propuštění z nemocnice bylo 7%, 9% ve skupině CPR no AED(382 z 4 403), 24%(69 z 289) ve skupině s AED a 38%(64 ze 170) ve skupině AED s výbojem. V multivariabilní analýze hodnotící 1, věk a pohlaví; 2, KPR svědkem; 3, místo zástavy(veřejné či doma); 4, EMS response interval; 5, spatřená zástava; 6, vstupní rytmus defibrilovatelný/nedefibrilovatelný; 7, místo studie, bylo použití AED spojeno s vyšším přežitím do propuštění Závěr: Použití AED vede k téměř dvojnásobnému přežití po NZO randomizovaná studie AED umístěných v domácnostech pacientů po IM- přežití nebylo lepší u pacientů, kteří měli doma AED a vycvičeného člena domácnosti k jeho používání ve srovnání s pacienty, jejichž rodinní příslušníci prošli pouze výcvikem KPR Speed is more important than training
AED při NZO dle USA registru Survival After Application of Automatic External Defibrillators Before Arrival of the Emergency Medical System: Evaluation in the Resuscitation Outcomes Consortium Population of 21 Million- Myron L. Weisfeldt, Colleen M.Sitlani- JACC 2010;55;1713-1720 Před 20 lety- VT/VF vstupním rytmem u 70-80% NZO, v dnešní době tvoří jen 10-30% Non VT/VF NZO neprofitují z použití AED, jehož použití v těchto situacích může navíc znamenat zdržení život zachraňujících úkonů(laická KPR). V této studii byla použita data z populačního registru mimonemocničních NZO k testování hypotézy, že přes klesající incidenci VT/VF jako vstupního rytmu při NZO a přes možná zdržení KPR svědky při aplikaci AED při non VT/VF, pacienti s NZO, u kterých byl použit AED před příjezdem ZZS, mají vyšší přežití než pacienti, u kterých AED použito nebylo.
AED při NZO dle USA registru
Časná defibrilace- shrnutí Časná defibrilace je klíčovým článkem řetězce přežití(časná= do 3-5 minut) = ANO projektům PAD, AED, ALE cost/benefit!! 1. školení laiků 2. účelné rozmísťování AED 3. o AED musí vědět dispečer ZZS- nutná registrace!
Aktuální úkoly? tvorba metodického doporučení MZd pro používání AED na veřejných místech(doporučené lokality, registrace na spádovém OS ZZS, doporučený postup pro BLS+AED) národní registr AED- implementace dat do dispečerských programů, uzpůsobení přístupu ZZS Společný cíl je jasný- defibrilace do 3-5 minut
1.Odborné symposium ČRR Resuscitace 2011