Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Tvorba elektronické studijní opory Ošetřovatelská péče v neurologii Specifika ošetřovatelské péče u neurologických pacientů Specifika ošetřovatelské péče u pacientů s vertebrogenním onemocněním D. Školoudík Vlastní opora: A. Motivační úvod ke kapitole Páteř (columna vertebralis) je významnou osovou strukturou, která umožňuje vzpřímené držení trupu a spolu s pánví a končetinami se podílí na lokomoci. Mimo to chrání nervové struktury před poškozením a tvoří pohyblivou oporu pro ostatní tkáně. Páteř spolu s paravertebrálními vazy a svaly tvoří celek složený z jednotlivých pohybových segmentů. B. Studijní cíle, vztahující se k obsahu kapitoly V této kapitole se dozvíte: Co to jsou vertebrogenní onemocnění a jak se dělí Etiopatogenezi a rizikové faktory vertebrogenních onemocnění Příznaky jednotlivých typů vertebrogenních onemocnění Jak diagnostikovat vertebrogenní onemocnění Jak léčit vertebrogenní onemocnění Jaká jsou specifika ošetřovatelství u pacientů s vertebrogenním onemocněním Budete schopni: Rozdělit a popsat jednotlivé typu vertebrogenních onemocnění Vybrat vhodnou vyšetřovací metodu pro diagnostiku vertebrogenních onemocnění Vybrat vhodný ošetřovatelský postup a léčbu pro jednotlivé typy vertebrogenních onemocnění
C. Vlastní obsah kapitoly Klasifikace Vertebrogenní onemocnění lze je rozdělit do dvou skupin: 1. onemocnění způsobená funkčními poruchami, 2. onemocnění při strukturálním (organickém) postižením. Pro společnou patogenezi má anamnéza a charakteristika vertebrogenních poruch tyto typické rysy, významné pro diagnostiku a léčbu: chronicko intermitentní průběh, často s akutními začátky systémový charakter (nebývá postižen jen izolovaný úsek páteře) závislost na zatížení, držení a pohybu úrazy v anamnéze asymetričnost potíží provokace akutní infekcí závislost na hormonálních vlivech citlivost na prochlazení nebo výrazných změnách teploty kůže 1 Onemocnění způsobené funkčními poruchami Funkce zahrnuje aktivní dynamiku svalovou, pasivní funkci kloubů a vazů a funkci statickou. Základní funkční změny v jednotlivých pohybových segmentech páteře jsou buď omezený pohyb s funkční blokádou, nebo naopak zvýšená pohyblivost a nestabilita v pohybovém segmentu. Nejčastějšími klinickými projevy těchto poruch jsou změny pohybového stereotypu, svalové spazmy a bolest. Většinou jde o projevy segmentové, akutní nebo chronické, které lze označit jako vertebrogenní algický syndrom. Konkrétní klinické jednotky se vztahují k regionální lokalizaci. Akutní blokáda krční páteře (ústřel) vzniká nejčastěji při nekoordinovaném pohybu, po přetížení či prochlazení. Typickým projevem je vynucená poloha, nemožnost pohybu a bolestivost. Někdy, zvláště u dětí a mládeže, může doprovázet zánětlivou afekci v krku (tonsily, lymfatické uzliny). Cervikokraniální syndrom se projevuje bolestí hlavy v záhlaví, šířící se až do čela a očnic s případným vegetativním doprovodem (nauzea, závratě). Anteflexní bolest hlavy je stav, vznikající po delším předklonu hlavy následkem statického přetížení vazů cervikokraniálního přechodu, např. u školáků a studentů.
Cervikobrachiální syndrom je stav, kdy se bolest z krční oblasti difusně šíří do ramene a horní končetiny. Častý je zde vegetativní-vazomotorický doprovod. Chybí jasná kořenová symptomatologie. Kromě krční páteře se mohou na bolesti podílet také klouby ramene, lopatky a kosti hrudní. Bolesti hrudní páteře mohou vznikat náhle jako tzv. akutní hrudní ústřel často i s blokádou žeber. Mohou mít reflexní charakter a imitovat kardiální příhodu. Syndrom přední hrudní stěny (Tietzův syndrom) se může vyskytnout v rámci zřetězených poruch při problémech krční a hrudní páteře a blokády žeber. Typicky provází revmatická onemocnění. Akutní lumbago (bolest v bederní krajině) vzniká náhle jako následek nezvyklého pohybu, zatížení, přetížení, prochlazení nebo zvýšení nitrobřišního tlaku např. při kýchnutí. Nejčastěji odezní během několika dnů, ale může být také úvodem k dalším potížím. Chronická bolest v zádech lumbalgie zahrnuje široké spektrum jednotek a příčin - vadné držení těla, porucha pohybových stereotypů, obezita, bolestivost okolních vazů, jejich úponů a nejbližších kloubů. Lumboischiadický syndrom je bolest lumbosakrální krajiny, která se šíří do dolních končetin difúzně a nemá jednoznačné kořenové příznaky. Zahrnujeme sem také sakroiliakální dysfunkci a blokádu, kdy se bolest šíří z bederní krajiny do kyčelní oblasti, slabiny a do dolní končetiny. Bolestivá kostrč nebo hypertonus svalstva pánevního dna se také projevuje lumbagem a pseudoradikulárním (neodpovídající kořenové distribuci) šířením do gluteální krajiny a dolních končetin. 2 Onemocnění při organickém postižení páteře Jde o klinické projevy spojené s degenerativními změnami, onemocněním plotének, se záněty, nádory, kostními chorobami, systémovým onemocněním pojiva. Dále se vyskytují primární nebo sekundární stenózy páteřního kanálu, vrozené malformace páteře, poruchu statiky páteře danou postižením nosných kloubů a následky úrazů. Etiologie V etiologii se uplatňují degenerativní změny obratlů a postižení meziobratlových plotének. K degenerativním změnám obratlů (osteoartróze) patří tvorba kostních osteofytů v okolí degenerativních meziobratlových plotének (spondylóza) a degenerace meziobratlových kloubů (spondylartróza). Dochází k postupné destrukci chrupavky, postižení obratle pod chrupavčitou ploténkou subchondrálně a novotvorbě kostěných změn v okolních tkáních. Dorzálně uložené osteofyty mohou utlačovat struktury páteřního kanálu. Kostěné změny na
intervertebrálních skloubeních mohou rovněž vyčnívat do interverebrálních otvorů a způsobit kořenovou kompresi. Stejně tak může dojít k zúžení prostoru páteřního kanálu a tím k chronickému útlaku nervových struktur - míchy, kořenů nebo jejich vyživujících cév se závažnými klinickými následky. K postižení meziobratlové ploténky dochází v průběhu života, kdy dochází ke snižování obsahu vody v loténce, stává se méně odolnou a pružnou, je pod neustálým vlivem zevní zátěže, střídají se fáze zatížení a uvolnění. Komprese vede k deformaci, ve fibrózním prstenci se objevují trhlinky, do kterých může pronikat část jádra. Vyklenování (protruze) ploténky může dráždit nervová zakončení, objeví se bolest nejdříve lokalizovaná, reflektoricky se změní napětí paravertebrálního svalstva a může dojít k šíření bolesti do hlavy, končetin nebo vnitřních orgánů. Pokud se poškozený fibrózní prstenec protrhne, jádro vyhřezne a vzniká výhřez (herniace) ploténky. Pokud ztratí vyhřezlá část kontinuitu s ploténkou, vznikne volný úlomek (sekvestr). Projevy výhřezu ploténky závisí na jeho velikosti a na lokalizaci. Výhřez může způsobit kořenovou (radikulární) symptomatologii, v cervikální, hrudní oblasti a v přechodu torakolumbálním kompresi míchy, distálněji pak může komprimovat lumbosakrální míšní kořeny v oblasti kaudy equiny se závažnou neurologickou symptomatikou. 2.1 Kořenové syndromy (radikulopatie) Vznikají v případě poškození nervových kořenů. Jde nejčastěji o kompresi, následným zhoršením cévní cirkulace a výživy s rozvinutím zánětlivé reakce. Systém patologických pochodů je doprovázen poruchou vedení nervového vzruchu. Klinický obraz Útlakem kořene vznikají iritační a zániková kořenové příznaky, a to senzitivní (při kompresi zadního míšního kořene) nebo motorické (při kompresi předního míšního kořene). Většinou se příznaky postižení předního i zadního kořene vyskytují společně, mohou se však objevit i izolovaně. Iritační senzitivní projevy jsou parestézie, hyperestézie a dysestezie. Iritací proprioceptivních vláken zadního míšního kořene může reflexním mechanismem vyvolat svalový hypertonus, spasmy až kontraktury. Dráždění interoceptivních vláken v zadních kořenech může vyvolat tzv. orgánové krize (imitace určité akutní břišní příhody např. žlučníkového záchvatu nebo ledvinové koliky). Zánikový senzitivní syndrom se projevuje hypestezií až anestezií v oblasti dermatomu nervového kořene, postihuje většinou všechny kvality čití s převahou čití povrchového, dále pak snížení šlachosvalových reflexů. Iritace zadního míšního kořene přináší především kořenovou bolest v typické pásovité oblasti. Charakter bolesti je ostrý, šlehavý a šíří se od páteře distálně. Projekci do kořenových zón
dokáží nemocní přesně ohraničit a označit na těle (autodermogram). Bolest se zesiluje při zvýšení tlaku mozkomíšního moku v páteřním kanálu například při kašli, kýchání nebo při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Lze ji vyprovokovat natažením nervových struktur při extenzi končetiny, tělesnou pozicí nebo při vyšetření tzv. napínacích manévrů dolních bederních kořenů. Další iritační senzitivní projevy jsou parestézie, hyperestézie a dysestezie. Iritace předního míšního kořene je doprovázena svalovou hypertonií, spasmy, záškuby a případně fascikulacemi v příslušné kořenové zóně. Zánikový syndrom předního kořene má typické příznaky periferní (chabé) obrny v odpovídající oblasti. Iritační a zánikový kořenový syndrom je běžně používaný pojem pro kombinaci výše uvedených příznaků. Představuje širokou paletu potíží při současném postižení předního a zadního kořene. Polyradikulární (vícekořenový) syndrom znamená postižení většího množství kořenů. Klinické příznaky vznikají nejčastěji kompresí míšních kořenů jednostranně nebo oboustranně, vývoj příznaků může být akutní nebo postupný. Kořenový syndrom může vzniknout při postižení kteréhokoliv krčního, hrudního,bederního nebo křížového kořene, klinické příznaky nejčastějších radikulárních syndromů ukazuje Tabulka 2. Etiologie kořenových syndromů Nejčastější příčinou mechanické deformace, komprese nebo natažení míšních kořenů jsou degenerativní změny meziobratlových plotének a přilehlých struktur intervertebrálních kloubů, pediklů a vazivové složky. Výhřezy ploténky většinou způsobují izolované kořenové syndromy. Radikulární syndrom může být také způsoben nádory postihujícími obratle a přilehlé struktury. Další příčinou onemocnění kořenů může být zánětlivé postižení (např. neuroborelióza), záněty obratlů a plotének (spondylodiscitida) a autoimunitní zánět (polyradikuloneuritida typu Guillain-Barré). Tabulka 2. Nejvýznamnější kořenové syndromy klinický obraz Horní končetina Kořenový syndrom C5 C6 oslabený pohyb abdukce ramene,flexe lokte flexe lokte,pronace předloktí
C7 C8 Dolní končetina extenze předloktí a zápěstí flexe prstů L4 L5 S1 extenze bérce dorzálně flexe,inverze nohy extenze palce plantární flexe a everze nohy Syndrom míšního konu Isolovaná léze v oblasti míšního konu (segmenty S3-5) se projevuje perianogenitální poruchou citlivosti a poruchou sfinkterů. Dochází k paralýze svalů močového měchýře, k retenci močové, inkontinenci stolice a k poruše erekce. Nejsou přítomné motorické příznaky na dolních končetinách. Syndrom kaudy equiny Jedná se o vícekořenový syndrom (kořeny L2 - S5). Klinicky se projevuje senzitivním deficitem perianogenitálně (tvaru kožené vložky jezdeckých kalhot), motorickým deficitem s periferní (chabou) paraparézou dolních končetin, typickými kořenovými bolestmi a poruchou sfinkterů. Syndrom míšní kaudy a míšního konu se mohou kombinovat zejména při intraspinální kompresivní lézi ve výši obratlových těl Th11 - L2. Obě jednotky jsou jednoznačnou indikací k akutní neurochirurgické operaci. Diagnostika vertebrogenních onemocnění Základem dobrého vyšetření je podrobná anamnéza, pečlivé klinické vyšetření a kineziologický rozbor. Důležité jsou zobrazovací metody, jako je RTG vyšetření páteře, CT vyšetření, někdy i s kontrastní látkou aplikovanou do páteřního kanálu. Velmi podrobné informace především pro posouzení měkkých struktur přináší magnetická rezonance. Cenné informace pak poskytnou elektrofyziologická vyšetření a to elektromyografie a vyšetření evokovaných potenciálů. Léčba Škála používaných léčebných postupů je velmi rozsáhlá. Lze ji rozdělit na léčbu
konzervativní, kdy se používají symptomatické léky ( především analgetika a myorelexancia). Chirurgický zásah je nutný při některých akutních stavech s kompresí nervových struktur nebo při rozvoji chronických stavů. Jednoznačnou indikací jsou akutn syndromy kaudy a jiné komprese, způsobující intenzivní bolesti, motorické poruchy a sfinkterové příznaky. Podstatnou částí léčby je komplexní rehabilitace. Pro úspěch terapie vertebrogenních onemocnění je důležitá motivace a aktivní zapojení nemocných do léčebného procesu. D. Shrnutí kapitoly Vertebrogenní onemocnění jsou způsobeny funkční poruchou nebo strukturálním (organickým) postižením páteře. V diagnostice se využívá neurozobrazovacích metod rentgenových snímků, výpočetní tomografie nebo magnetické rezonance. Terapie fukčních poruch je především ve správné životosprávě, především pravidelném cvičení. Významný terapeutický efekt má fyzioterapie. Neurochirurgické zákroky jsou indikovány jen velmi vzácně. E. Evaluační a autoevaluační a aktivizační prvky Cvičení Zamyslete se nad tím, jaký je rozdíl mezi funkčním postižením páteře a organickým onemocněním páteře a v čem se liší způsoby léčby u těchto dvou typů onemocnění. Kontrolní otázky a úkoly 1. Jaké je oslabení v pohybu při zánikovém kořenovém syndromu L4? 2. Jaké je oslabení v pohybu při zánikovém kořenovém syndromu L5? 3. Jaké je oslabení v pohybu při zánikovém kořenovém syndromu S1? 4. Jaký je indikovaný léčebný postup a v jakém časovém horizontu u syndromu kaudy equiny? F. Pojmy k zapamatování Cervikokraniální syndrom Cervikobrachiální syndrom Lumboischiadický syndrom Kořenový syndrom Syndrom míšního konu
Syndrom kaudy equiny G. Literatura AMBLER, Z. Základy neurologie. 7. vyd. Praha. Galén, 2011. ISBN978-80-7262-3. BAR, M., ŠKOLOUDÍK, D. Speciální neurologie pro studenty bakalářských oborů. Ostrava: OU, 2011. KAŇOVSKÝ P., HERZIG R. a kol. Obecná neurologie, speciální neurologie. Vydavatelství UP v Olomouci 2007 (vybrané kapitoly). ISBN 978-80-244-1663-2; ISBN 978-80-1664-9 KRÁL, M. Neurologie pro speciální pedagogy. Olomouc: UP, 2012. SEIDL, Z. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2008.