PATOBIOCEMIE V GASTROENTEROLOGII MUDr.Petr Kocna CSc. http://www.lf1.cuni.cz/~kocna/pkweb1.htm MALABSORPCEMALDIGESCEMALASIMILACE FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA, STOLICE, DECOVÉ TESTY ELICOBACTER PYLORI ŽALUDEK CELIAKIE GLUTENOVÁ ENTEROPATIE TLUSTÉ STŘEVO KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM VŠCT seminář Praha, listopad 2015 2 ZÁKLADNÍ FUNKCE GIT DOBA PASÁŽE TRÁVICÍM ÚSTROJÍM SEKRECE DIGESCE JÍCEN 10 s ABSORPCE ŽALUDEK 3 hod MOTILITA JEJUNUM ILEUM 7 9 hod 25 30 hod 3 http://biology.udayton.edu/courses/bio403/digestion.ppt 4 REKTUM 30 120 hod ŠKROBY PROCES TRÁVENÍ CUKRŮ PROCES TRÁVENÍ TUKŮ TUKY SLINNÁ α AMYLÁZA POLYSACARIDY CUKRY EMULGOVANÉ TUKY ŽLUČOVÉ SOLI, KYS. FRUKTÓZA PASIVNÍ DIFÚZE DISACARIDY GLUKÓZA GALAKTÓZA AKTIVNÍ TRANSPORT PANKREATICKÁ α AMYLÁZA LAKTÁZA SACARÁZA MALTÁZA TREALÁZA KRÁTKÉ MASTNÉ KYS. PASIVNÍ DIFÚZE MICELY DLOUÉ MASTNÉ KYS. LIPOPROTEINY CYLOMIKRONY PANKREATICKÁ LIPÁZA 5 6
PROCES TRÁVENÍ BÍLKOVIN FUNKČNÍ ROLE GIT ORMONŮ BÍLKOVINY OLIGOPEPTIDY PEPTIDY DI/TRIPEPTIDY AMINOKYSELINY PEPSINY TRYPSIN CYMOTRYPSIN ELASTÁZA AMINOPEPTIDÁZY KARBOXYPEPTIDÁZY ENDOPEPTIDÁZY REGULACE CEMICKÝC A ENZYMATICKÝC PROCESŮ ŘÍZENÍ POSTABSORPČNÍC PROCESŮ REGULACE MECANICKÝC PROCESŮ TROFICKÝ EFEKT NA GIT RŮST A VÝVOJ GIT AKTIVNÍ TRANSPORT SEKRECE DIGESCE ABSORPCE MOTILITA 7 8 DISTRIBUCE GIT ORMONŮ sir William Maddock Bayliss 1860 1924 Ernest enry Starling 1866 1927 9 http://www.mmi.mcgill.ca/unit4/wechsler/lect21overviewgastrofunction.htm 10 V ROCE 1902, BAYLISS A STARLING ZAÁJILI CESTU MODERNÍ ÉRY V ENDOKRINOLOGII OBJEVEM SEKRETINU, ZAVEDLI TAKÉ NOVÝ POJEM ORMON COŽ V ŘEČTINĚ ZNAMENÁ "POVZBUDIT, VYVOLAT, VZRUŠIT". SECRETIN PP, PANCREATIC POLYPEPTIDE GIT ORMONY SKUPINY (FAMILY) TrpMetAspPhe GASTRIN RODINA GASTRINU / CCK COLECYSTOKININ LEU, MET ENKEPALINS GLP1, GLUCAGON LIKE PEPTIDE NEGATIVNÍ ZPĚTNÁ VAZBA REGULACE DIGESTIVNÍC PROCESŮ RODINA SEKRETINU / GLUKAGONU VIP, VASOACTIVE INTESTINAL POLYPEPTIDE PEPTIDE YY GIP, GASTRIC INIBITORY PEPTIDE NEUROTENSIN GRP, GASTRIN RELEASING PEPTIDE 11 BOMBESIN NEUROPEPTIDE Y ENTEROGLUCAGON NEUROMEDIN B, NEUROMEDIN U RODINA TACYKINBOMBESINU TACYKININS OPIOIDS RODINA SUBSTANCE P OPIOIDNÍC PEPTIDŮ CGRP, CALCITONIN GENE RELATED PEPTIDE RODINA PANKREATICKÝC PEPTIDŮ Více než 50 substancí bylo klasifkováno od roku 1902 a charakterizováno jako hormony gastrointestinálního traktu. 12
MALABSORPCEMALDIGESCEMALASIMILACE FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA, STOLICE, DECOVÉ TESTY ELICOBACTER PYLORI ŽALUDEK CELIAKIE GLUTENOVÁ ENTEROPATIE TLUSTÉ STŘEVO KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM MALABSORBCE 13 14 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA MALABSORBCE MALABSORPCE, MALDIGESCE, MALASIMILACE MALABSORPCE STAVY, PŘI NICŽ JE NARUŠENO VSTŘEBÁVÁNÍ (ABSORPCE) A V ŠIRŠÍM POJETÍ I TRÁVENÍ (DIGESCE) POTRAVY V TRÁVICÍM ÚSTROJÍ MALDIGESCE MALDIGESCE PORUCA TRÁVENÍ ZPŮSOBENÁ PORUCOU RŮZNÝC ORGÁNŮ TRÁVICÍO ÚSTROJÍ (ŽALUDKU, SLINIVKY BŘIŠNÍ, JATER, STŘEVA), NEJČ. DEFICITEM TRÁVICÍC ENZYMŮ ČI ŽLUČI. MALDIGESCE SE SPOLU S MALABSORPCÍ NĚKDY OZNAČUJE JAKO MALASIMILACE. MALASIMILACE MALASIMILACE PORUCA VYUŽITÍ ŽIVIN (ASIMILACE), ZARNUJE MALDIGESCI A MALABSORPCI. VZLEDEM K TOMU, ŽE TRÁVENÍ JE PODMÍNKOU VSTŘEBÁNÍ ŽIVIN, MÁ MALDIGESCE ZA NÁSLEDEK MALABSORPCI, KTERÁ SE TAK DO ZNAČNÉ MÍRY S MALASIMILACÍ KRYJE ŽALUDEČNÍ, DUODENÁLNÍ, STŘEVNÍ SONDA ŽALUDEČNÍ SONDA TYP LEVIN CROSBY KAPSLE 15 16 RTG KONTROLA ZAVEDENÍ SONDY TENKÉ STŘEVO FUNKCE ENTEROCYTU DUODENUM JEJUNUM ILEUM, DÉLKA 3 4 METRY POVRC 5 x ZVĚTŠUJÍ KLKY (0,5 1 mm, 20 40 klků /mm 2 ) MIKROKLKY KARTÁČOVÝ LEM ZVĚTŠUJE POVRC 30x 100 m 2 KLKY ENTEROCYTY MIKROKLKY 17 18
ENZYMY KARTÁČOVÉO LEMU ŠTĚPENÍ PEPTIDŮ DISACARIDŮ KARTÁČOVÝ LEM TENKÉ STŘEVO FUNKCE ENTEROCYTU MEMBRÁNOVÁ DIFUSE AMINOKYSELIN MONOSACARIDŮ ENDOPLASM.RET. TRANSEPITELIÁLNÍ TRANSPORT PROTEINŮ, IgA MALABSORPCE, MALDIGESCE, MALASIMILACE MALABSORPCE STAV, KDY JEDNA, NEBO VÍCE ZÁKLADNÍC ŽIVIN NENÍ TRÁVENA A VSTŘEBÁVÁNA, NEBO NEDOSTATEČNĚ MALABSORPČNÍ SYNDROM (MS) ZARNUJE: PORUCU INTRALUMINÁLNÍO TRÁVENÍ, DIGESCE PORUCU VSTŘEBÁVÁNÍ ŽIVIN, ABSORPCE ABNORMÁLNÍ SEKRECE TRÁVICÍC ŠŤAV ZÁVAŽNÉ NARUŠENÍ MOTILITY TRÁVICÍ TRUBICE NEDOSTATEČNÝ PŘÍJEM POTRAVY GOLGIO KOMPLEX MITOCONDRIE PRIMÁRNÍ MALABSORPČNÍ SYNDROM PORUCA NA ÚROVNI ENTEROCYTU CÉLIAKIE, TROPICKÁ SPRUE, WIPPLOVA C... 19 DIGESCE ABSORPCE TRANSPORT SEKUNDÁRNÍ MALABSORPČNÍ SYNDROM ONEMOCNĚNÍ PANKREATU, ŽLUČNÍKU, JATER OBSTRUKČNÍ COROBY STŘEVA, INFEKCE... 20 MALABSORPCE KLINICKÉ PROJEVY TUKY MASTNÉ KYSELINY ŽLUČOVÉ SOLI PROTEINY CUKRY STEATOROEA PRŮJEM SVALOVÁ SLABOST, ÚNAVA POKLES VÁY MALABSORPCEMALDIGESCEMALASIMILACE FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA, STOLICE, DECOVÉ TESTY ELICOBACTER PYLORI ŽALUDEK CELIAKIE GLUTENOVÁ ENTEROPATIE TLUSTÉ STŘEVO KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM LAKTÓZA ŽELEZO VÁPNÍK VITAMIN B12, FOLÁTY VITAMIN K VITAMIN D, Ca, Mg NESNÁŠENLIVOST MLÉKA ANÉMIE PATOLOGICKÉ FRAKTURY ANÉMIE MEGALOBLASTICKÁ SKLONY KE KRVÁCIVOSTI NEUROLOGICKÉ SY., TETANIE 21 22 MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ STOLICE KVANTITATIVNÍ ANALÝZA TUKŮ VE STOLICI SBĚR STOLICE 72 hod. SVALOVÁ VLÁKNA REFERENČNÍ METODA EXOKRINNÍ FUNKCE PANKREATU ŠKROBOVÁ ZRNKA NATIVNÍ PREPARÁT ZBYTKY POTRAVY VLÁKNA CELULÓZY FAT 72 hod. BARVENÍ FRIEDIGER S REAGENS SVALOVÁ VLÁKNA ČERVENĚ TUKOVÉ KAPÉNKY ŽLUTĚ ŠKROBOVÁ ZRNKA TMAVOMODŘE SCCK TEST 23 TUKOVÉ KAPÉNKY Gastroenterologie für die Praxis München, 1975 24
2 MICRO ANALYZÁTOR 2 /C 4 BAKTERIÁLNÍ PRODUKCE PARAMETRY JEDNODUCÁ OBSLUA BATERIOVÝ TYP REALTIME KINETICKÝ SW ROZSA MĚŘENÍ 0 500 ppm CITLIVOST 1 ppm ANAEROBNÍ YDROLÝZA A PRODUKCE VODÍKU A METANU STŘEVNÍ MIKROFLÓROU APLIKACE 25 Kód VZP: 15140 249 bodů klinický kód, GE, odb. 105 MALABSORPCE LAKTÓZY MALABSORPCE SACARÓZY MALABSORPCE FRUKTÓZY BAKTERIÁLNÍ PŘERŮSTÁNÍ MOTILITA GIT, TRANSIT TIME 26 Pimentel M.,Gunsalus RP.,Rao SSC.,Zhang.: Methanogens in uman ealth and Disease. Am J Gastroenterol Suppl (2012) 1:28 33 KOMBINACE STANOVENÍ VODÍKU a METANU ELIMINACE FAL.NEGATIVITY MODULÁRNÍ KONCEPCE SENZORY: 2 /C 4 /CO 2 VLIV ANTIBIOTIK NÍZKÁ PRODUKCE VODÍKU 2 /C 4 /CO 2 LACTOTEST 202 MALABSORPCEMALDIGESCEMALASIMILACE FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA, STOLICE, DECOVÉ TESTY ELICOBACTER PYLORI ŽALUDEK CELIAKIE GLUTENOVÁ ENTEROPATIE TLUSTÉ STŘEVO KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM 27 M. Di Stefano, G.R. Corazza Role of hydrogen and methane breath testing in gastrointestinal diseases Digestive and Liver Disease Supplements 2009/3, 40 43 Satish S.C. Rao Ability of the Normal uman Small Intestine to Absorb Fructose: Evaluation by Breath Testing Clinical Gastroenterology and epatology 2007/5, 959963 28 PRŮKAZ INFEKCE ELICOBACTER PYLORI p DETEKCE V ISTOLOGICKÉM ŘEZU PRŮKAZEM BAKTERIE/ANTIGENU p NIKOLIV DETEKCE PROTILÁTEK K p Metoda stříbřením (Warthin Starry) bakterie p (černé, zvlněné útvary) mezi sekrečními buňkami žaludeční sliznice, zvětšení x1000 29 30
elicobacter pylori způsobuje apoptózu, vakuolizaci, poškozuje funkci bariéry, vede k dediferenciaci a karcinogenezi INFEKCE ELICOBACTEREM PYLORI 31 Beyond the stomach: An updated view of elicobacter pylori pathogenesis, diagnosis, and treatment Testerman TL., Morris J. World J Gastroenterol 2014; 20(36): 1278112808 32 The Role of CagA Protein Signaling in Gastric Carcinogenesis Stephanie E. MoralesGuerrero et al., in Current Topics in Gastritis, 2013 PATOGENEZE KARCINOMU ŽALUDKU INFEKCE ELICOBACTEREM PYLORI BAKTERIÁLNÍ FAKTORY FAKTORY OSTITELE caga vaca icea baba LADQ1 TGF β IL β KARCINOM ŽALUDKU Sociálněekonomické, Nízký příjem ovoce, zeleniny Zvýšené solení FAKTORY PROSTŘEDÍ 33 Mc Loughlin RM, Sebastain SS. et al.: Aliment Pharmacol Ther 2003;17: 82 88 Review article: test and treat or test and scope for elicobacter pylori infection. 34 Living dangerously: how helicobacter pylori survives in the human stomach Montecucco C. & Rappuoli R. Nature Reviews Molecular Cell Biology 2001; 2: 457466 NORMÁLNÍ SLIZNICE p IARC 1994 kancerogen 1.třídy KAZUISTIKA: 12012005 Muž J.N. IT specialista ročník 1978 v dětství běžné, dětské choroby, nikdy vážněji nestonal, žádný úraz, žádná hospitalizace, rodiče má zdravé, nemá žádné subjektivní obtíže. Na internetu nalezl p je kancerogen 1.třídy ATROFICKÁ GASTRITÍDA INTESTINÁLNÍ METAPLASIE Na internetu nalezl LG laboratoř VFN nabízí neinvazivní test na p Na individuální přání (samoplátce) proveden 13 CUBT odnota 13 C DOB 14.1, p pozitivní ( Normální hodnoty DOB do 5 ) Na internetu nalezl vhodnou eradikační trojkombinaci SEKVENCE GASTRITÍDA KARCINOM 35 KARCINOM ŽALUDKU 36 Přichází do GE ambulance s požadavkem na eradikční terapii, kterou si sám zaplatit nemůže
ELICOBACTER PYLORI INFEKCE PRODUKCE PEPSINOGENŮ V ŽALUDKU 37 Cl DUODENÁLNÍ VŘED GASTRIN.Pylori hostitel BEZ ONEMOCNĚNÍ Cl GASTRIN ATROFIE KARCINOM KMENY BAKTERIE GENETICKÁ DISPOZICE VNĚJŠÍ PROSTŘEDÍ DIETA 38 Acetylcholin mucinózní buňky hlavní buňky Somatostatin PgC EC 3.4.23.3 PgA EC 3.4.23.1 PgAPgC korporální buňky PgC antrální buňky Dbuňky 9 8 p negat. 7 p CagA 6 p CagA 5 4 3 2 1 0.pylori PEPSINOGEN I/II V SÉRU istologie Normální Gastr. neatrofická Gastr. atrof./antrum Gastr. atrof./corpus Gastr. atrof./multifok. cancer risk Kód VZP: 81727 303 bodů odb. 801 REGULACE ŽALUDEČNÍ SEKRECE ISTAMIN SOMATOSTATIN GASTRIN ACETYLCOLIN 39 Broutet N, Plebani M, Sakarovitch C, Sipponen P, Megraud F: Pepsinogen A, pepsinogen C, and gastrin as markers of atrophic chronic gastritis in European dyspeptics British Journal of Cancer (2003) 88, 1239 1247 40 GRP, BOMBASIN modified modifikováno from: Schmit podle: J.: Schmit www.siumed.edu/~jschmit J.: www.siumed.edu/~jschmit 41 PARIETÁLNÍ BUŇKA RECEPTORY GASTRIN AKTIVUJE ISTAMIN, 2 RECEPTOR AKTIVUJE ACETYLCOLIN MUSCARIN M3RECEPTOR AKTIVUJE PROSTAGLANDINS, PGE2 INIBUJE GRP, BOMBESIN AKTIVUJE SOMATOSTATIN INIBUJE 42 VAGUS NEUROKRINNÍ ACETYLCOLIN GRP, BOMBASIN REGULACE ŽALUDEČNÍ SEKRECE Dbuňka SOMATOSTATIN hlavní buňka PARAKRINNÍ Gbuňka ISTAMIN parietální buňka PEPSINOGEN ECLbuňka CO 3 mukózní buňka TGFα PGE2, PGI2 KREV GASTRIN ENDOKRINNÍ AUTOKRINNÍ PEPSINOGEN
ATROPIN FARMAKOLOGIE ŽALUDEČNÍ SEKRECE MALABSORPCEMALDIGESCEMALASIMILACE FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA, STOLICE, DECOVÉ TESTY ELICOBACTER PYLORI ŽALUDEK CELIAKIE GLUTENOVÁ ENTEROPATIE TLUSTÉ STŘEVO KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM 2 BLOKÁTOR ATROPIN PPi parietal INIBITOR cell PROTONOVÉ PUMPY ATROPIN ANTACIDA MISOPROSTOL PGE2 ANALOG 43 ATROPIN 44 AKUTNÍ PANKREATITÍDA AKTIVAČNÍ KASKÁDA PANKREATU ALKOOL 2 DIETNÍ CYBA 3 4 5 INFEKCE LÉKY ENTEROKINÁZA TRYPSINOGEN TRYPSIN TAP 6 TRAUMA PROELASTÁZA ELASTÁZA ŽLUČOVÉ KAMENY 1 CYMOTRYPSINOGEN CYMOTRYPSIN PROKARBOXYPEPTIDÁZA KARBOXYPEPTIDÁZA CAPAP 45 modified from: http://www.library.oit.edu/ereserves/data/d203cope6.ppt 46 TAP TRYPSINOGEN ACTIVATION PEPTIDE CAPAP CARBOXYPEPTIDASE B ACTIVATION PEPTIDE AKUTNÍ PANKREATITÍDA PATOGENETICKÉ SEKVENCE TRYPSINOGEN TRYPSIN SEKVENCE SPOUŠTĚCÍ MECANISMUS POŠKOZENÍ ACIN. BUNĚK BUNĚČNÁ AKTIVACE UVOLNĚNÍ MEDIÁTORŮ DŮSLEDKY, PROCESY INTRAPANKREATICKÁ AKTIVACE TRYPSINOGEN TRYPSIN TAP TAP V CIRKULACI ALKOOL ŽLUČ.KAMENY JINÉ AKTIVACE ACINÁRNÍO TRYPSINOGENU UVOLNĚNÍ PANKREATICKÝC EMZYMŮ TRYPSIN ELASTÁZA FOSFOLIPÁZA DALŠÍ NEUTROFIL MONOCYT LYMFOCYT EPITEL IL1, IL6, IL8, IL10, IL11, TNF, NO, PAF LOKÁLNÍ ABSCES NEKRÓZA SYSTÉMOVÉ ARDS ŠOK TRYPSINOGEN V CIRKULACI TRYPSINOGEN V MOČI TRYPSIN PSTI TRYPSIN EXTRACELULÁRNĚ TRYPSINα1ANTITRYPSIN V CIRKULACI TRYPSINα2MACROGLOBULIN V CIRKULACI TAP V MOČI 47 PAF PLATELET ACTIVATING FACTOR TNF TUMOR NECROSIS FACTORα 48 TAP TRYPSINOGEN ACTIVATION PEPTIDE PSTI PANCREATIC SECRETORY TRYPSIN INIBITOR
CRONICKÁ PANKREATITÍDA CRONICKÁ PANKREATITÍDA PSEUDOCYSTA FIBRÓZA ISTOLOGICKÝ OBRAZ CRONICKÉ PANKREATITÍDY ISTOLOGICKÝ OBRAZ PANKREATU VÝVOD KALCIFIKACE OSTRŮVEK LITIÁZA TUK ACINUS 49 modified from: http://www.library.oit.edu/ereserves/data/d203cope6.ppt 50 CRONICKÁ PANKREATITÍDA ZOBRAZOVACÍ METODY ERCP ŠŇŮRA PEREL CRONICKÁ PANKREATITÍDA ZOBRAZOVACÍ METODY ERCP ŠŇŮRA PEREL 51 ERCP KLASIFIKACE PANKREATITID ERCP PAPILA MINOR D.WIRSUNGI D.SANTORINI 52 CT KALCIFIKACE WIRSUNGU CYSTICKÁ FIBRÓZA GASTROENTEROLOGIE CYSTICKÁ FIBRÓZA FIBRÓZA PANKREATU U 85 % nemocných je v důsledku poruchy transportu iontů chloridovými kanály insuficientní zevněsekretorická činnost pankreatu. 15 letý, asymptomatický chlapec s cystickou fibrózou sonografický obraz pankreatu rozsáhlá cysta v hlavě pankreatu velikosti 33 42 mm Pouze u 15 % CF pacientů je zevní sekrece pankreatu zachována, častěji však pozorujeme recidivující pankreatitidy (incidence 215 %). 53 www zdroje: http://www.stanford.edu/class/psych121/1210602.jpg 54 www zdroj: Berrocal T et al. AJR 2005;184:13051309
ŽÁDNÁ STIMULACE TESTY EXOKRINNÍ FUNKCE PANKRAETU NEPŘÍMÁ STIMULACE STIMULAČNÍ POKRM SUBSTRÁT KUKUŘIČNÝ CLÉB 20g RAMA PERORÁLNÍ PODÁNÍ ANALÝZA 13 CMARKERU SUBSTITUČNÍ TERAPIE MALABSORPCEMALDIGESCEMALASIMILACE FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA, STOLICE, DECOVÉ TESTY ELICOBACTER PYLORI ŽALUDEK CELIAKIE GLUTENOVÁ ENTEROPATIE TLUSTÉ STŘEVO KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM ELASTÁZA VE STOLICI PANKREATICKÁ LIPÁZA 250mg 13 CMTG SUBSTITUČNÍ LIPÁZA SEKREČNÍ KAPACITA GRADING CP 55 DIGESTIVNÍ FUNKCE TRÁVENÍ (TUKŮ) 56 CO JE CÉLIAKIE? KAZUISTIKA: 1202 CELOŽIVOTNÍ ONEMOCNĚNÍ, PERMANENTNÍ STŘEVNÍ INTOLERANCE LEPKU OBILOVIN GENETICKÝM FAKTOREM JE LAB8, LADR3 a LADQ2 SPOUŠTĚCÍM FAKTOREM JSOU GLIADINOVÉ PEPTIDY IMUNOLOGICKÁ ODPOVĚĎ, AUTOIMUNITNÍ CARAKTER ONEMOCNĚNÍ Žena L.J. ročník 1972 v dětství anemická, asthenická, často v ozdravovnách matka i sestra sledovány pro thyreopatii asthenie, výška je 171 cm, hmotnost je 52 kg menarché v 15 letech, vdaná v době stanovení diagnózy (2005) po 1 spont. potratu 1994 57 POŠKOZENÍ SLIZNICE TENKÉO STŘEVA PROJEVY MALABSORPČNÍO SYNDROMU ODPOVĚĎ NA BEZLEPKOVOU DIETU 58 2005 přijata na gastroenterologickou kliniku s požadavkem koloskopie pro hypochromní anemii Koloskopie normální nález Bioptické vzorky z rekta normální nález KAZUISTIKA: 1202 laboratorní data CÍLENÝ SCREENING CELIAKIE 59 screening celiakie 11/4/05: IgA antitransglutamináza 132 U/ml IgA antigliadin 30 U/ml IgG antigliadin 132 U/ml IgA antiendomysium pozitivní Biopsie tenkého střeva floridní celiakie, subtotální atrofie, snížená laktáza, IEL 50/100 60 příbuzní 1. a 2. stupně CSnemocných Duhringova dermatitida metabolická osteopatie LAVNÍ RIZIKOVÉ SKUPINY nejasná anemie nevysvětlený únavový syndrom threzistentní syndrom dráždivého střeva opožděný růst a nevysvětlený TM nízké sérové železo izolované zvýšení SAST, SALT CS PODEZŘELÉ SYMPTOMY recidivující aftozní stomatitida infertilita a poruchy reprodukce diabetes mellitus I. typu autoimunní thyreoiditida autoimunní hepatitida AUTOIMUNNÍ ONEMOCNĚNÍ systémový lupus erythematodes Sjögrenův sy a choroby pojiva PBC, PSC
ZVÝŠENÉ RIZIKO CELIAKIE ZVÝŠENÁ PREVALENCE CELIAKIE U DĚTÍ AUTOIMUNITY 1 : 22 PŘÍBUZNÍ 1. STUPNĚ 1 : 39 PŘÍBUZNÍ 2. STUPNĚ 1 : 56 NEMOCNÍ 50 S GE SYMPTOMATOLOGIÍ 1 : 133 POPULACE 45 BEZ DALŠÍO RIZIKA 40 35 30 25 20 15 10 5 0 NON GE F2 F1 61 Thorpe, Arch.Intern.Med. Febr. 2003, 163: 286 62 Diabetes 1.typu Down s syndrom Autoimuní thyreoiditis Turnerův syndrom Williamsův syndrom IgA deficience Autoimuní onemocnění jater Příbuzní s celiakií 1.stupně 212 % 512 % to 7 % 25 % to 9 % 28 % 1213 % 1020 % European Society for Pediatric Gastroenterology, epatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. usby S. at al. JPGN 2012; 54: 136 160 INCIDENCE CELIAKIE YPOTÉZA LEDOVCE podle: Mowat AT, Lancet 2003, 361: 1290 KLINICKÁ CS PŘECODNÁ CS (NENÍ TO CS) INCIDENCE 1:1000 KLINICKÁ Dg. MESENCYMÁLNÍ BUŇKY TKÁŇOVÁ TRANSGLUTAMINÁZA M.BUNĚK ttg DEAMIDACE GLIADIN 33mer PEPTID ŽALUDEČNÍ, PANKREATICKÉ PEPTIDÁZY, PROLYLENDOPEPTIDÁZY PŠENICE NĚMÁ CS ATYPICKÁ CS DEFEKT SLIZNICE, BEZ KLIN.PŘÍZNAKŮ BIOPTICKÁ Dg. 19mer PEPTID Zonulin CÉLIAKIE ATROFIE KLKŮ LATENTNÍ CS INCIDENCE 1:200 CD4 TBUŇKA NORMÁLNÍ SLIZNICE, MARKERY POTENCIÁLNÍ CS SEROLOGICKÁ Dg. T2BUŇKA T1BUŇKA ZÁNĚTLIVÁ ODPOVĚĎ LA DQw2, IEL, γ/δ IEL 63 INCIDENCE 1:100 64 BBUŇKA PROTILÁTKY IL 4,5,10 IL2, γifn, TNF CÉLIAKIE YPERPLASIE KRYPT BIOPSIE TENKÉO STŘEVA KLASIFIKACE CELIAKIE ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ Enterskopie Mozaikový reliéf jejuna, celiakie 65 Marsh 0 Marsh 1 Marsh 2 Marsh 3a Marsh 3b Marsh 3c Clinical practice Coeliac disease. Kneepkens C. M., von Blomberg B. M. Eur J Pediatr. 2012; 171(7) : 1011 1021 66 Normální sliznice duodena Chromoendoskopie indigokarmínem http://www.lfhk.cuni.cz/kcvl/stranky/entero/ecel1.html
KAPSLOVÁ ENDOSKOPIE MODERNÍ, NEINVAZIVNÍ ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ CELIAKIE TERAPIE A JEJÍ PERSPEKTIVY 3. TG2 INIBITOR x 2. ENZYMY PEP, EPB2 x ALV003 ALVINE PARMACEUTICALS 4. LARAZOTID ACETÁT AT1001 ALBA TERAPEUTICS x 5.LA BLOKÁTOR 1. BEZLEPKOVÁ DIETA x 6. NETOXICKÁ PŠENICE 67 Normální sliznice jejuna Mozaikový reliéf jejuna, celiakie http://www.lfhk.cuni.cz/kcvl/stranky/kapsle/cce1.html 68 Development of drugs for celiac disease: review of endpoints for Phase 2 and 3 trials Gottlieb K., Dawson J., ussain F., Murray JA. Gastroenterology Report, 2015, 1 12 CELIAKIE TERAPIE: ENZYMATICKÁ YDROLÝZA L G Q Q Q P F P P QQ P Y P QPQP F PROLYLENDOPETIDÁZY LACTOBACILLUS, ASPERGILUS PROTEÁZY BAKTERIÁLNÍ PROLYLENDOPEPTIDÁZY, CYSPEPTIDÁZY Z JEČMENE FMPOP (Flavobacterium meningosepticum) Prolyl oligopeptidase ANPEP (Aspergillus niger) Prolyl endopeptidase ighly efficient gluten degradation with a newly identified prolyl endoprotease: implications for celiac disease. Stepniak D, SpaenijDekking L, Mitea C, Moester M, de Ru A, BaakPablo R, van Veelen P, Edens L, Koning F. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006 Oct; 291(4): G621 629 69 PREGASTRONOMICKÁ DETOXIFIKACE INTRADIGESTIVNÍ DETOXIFIKACE PERORÁLNÍ APLIKACE ENZYMŮ YDROLÁZ Glutenase ALV003 Attenuates GlutenInduced Mucosal Injury in Patients With Celiac Disease. Lähdeaho ML, Kaukinen K, Laurila K, Vuotikka P, Koivurova OP, ÚPRAVA SUROVIN KärjäLahdensuu T, Marcantonio A, Adelman DC, Mäki M. A POTRAVIN Gastroenterology. 2014 Jun;146(7):16491658 70 LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPF EPB2 (Barley) Cysteine endoprotease Bisoform 2 SCPEP (Sphingomonas capsulata) Prolyl endopeptidase Combination enzyme therapy for gastric digestion of dietary gluten in patients with celiac sprue. Gass J, Bethune MT, Siegel M, Spencer A, Khosla C. Gastroenterology. 2007 Aug;133(2): 472 480 GLIADIN 33mer LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPF CELIAKIE TERAPIE INIBITOREM ZONULINU 19mer GLIADINU ZONULIN AT1001 LARAZOTID ACETÁT???? AFINITA EPB2 a SCPEP k JINÝM PROLAMINŮM???? ZONULIN ORDEIN α9 TĚSNÁ ZÓNA ROZŠÍŘENÁOTEVŘENÁ TĚSNÁ ZÓNA SECALIN α9 podle: Fasano A. Physiol Rev 2011, 91:151 71 AVENIN α9 72 Larazotide acetate regulates epithelial tight junctions in vitro and in vivo Gopalakrishnana S, Duraia M, Kitchensa K,Tamiza AP, Somervillea R, Ginskia M, Patersona BM, Murray JA,Verduc EF, Alkana SS, Pandeya NB. Peptides 2012: 35, 86
T cell receptor DQ2 molekula 50 40 DENNÍ PŘÍJEM GLIADINU denní příjem mg gliadinu/80kg váhy mg 8x dietní chyby, potraviny s vysokou konc. gliadinu denní příjem je > 20 mg 92.6% hodnot 0 10 mg gliadinu / den PATOGENICITA PRO CS KLESÁ PŠENICE ŽITO JEČMEN OVES RÝŽE KUKUŘICE ČIROK PROSO GLIADIN SECALIN ORDEIN AVENIN ORYZENIN ZEIN KAFIRIN PANICIN 30 20 10 denní příjem je > 20 mg 250 g bezlepkové potraviny s konc. 9,9 mg gliadinu 73 mab Gliadin standard SPECIFICITA TESTU KLESÁ 74 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 den Monitoring of Daily Gliadin Intake in Patients on Glutenfree Diets. Gabrovská D., Kocna P., et al.: Prague Medical Report 2011, 112 (1): 5 17 MALABSORPCEMALDIGESCEMALASIMILACE FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA, STOLICE, DECOVÉ TESTY ELICOBACTER PYLORI ŽALUDEK CELIAKIE GLUTENOVÁ ENTEROPATIE TLUSTÉ STŘEVO KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM STŘEVNÍ DISACARIDÁZA LAKTÁZA DISACARID LAKTÓZA JE YDROLYZOVÁN STŘEVNÍ DISACARIDÁZOU LAKTÁZA 75 76 AKTIVITA ENZYMU V KARTÁČOVÉM LEMU ENTEROCYTU C 2 O C 2 O O O O O O 1 4 O O O O βdgalactose αdglucose PROJEVY LAKTÓZOVÉ INTOLERANCE GENETICKÉ PODKLADY PERSISTENCE LAKTÁZY Voda Tenké střevo Laktóza Bakteriální fermentace LCT MCM6 Lokus hypolaktázie v dospělosti Water Tlusté střevo Kys.octová Kys.mléčná 13910kb C/T Nadýmání, průjem 77 78
Laktózová perzistence v dospělosti TEST LAKTÓZOVÝ 13 C / 2 2 GLUKÓZOVÝ Allely C/T polymorfizmu 13910 Normolaktázie T/T Řídící gen / Laktázový gen aktivní PERORÁLNÍ PODÁNÍ KOMBINACE CUKRŮ 25 g 13 Claktózy 0.5 g 6,6 2 2 glukózy ODBĚR KRVE 45, 60, 75 min STANOVENÍ V PLASMĚ 13 Cglucose enrichment GC/IRMS 1.4 1.2 13 C/ 2 glucose ratio (mean 45 75 min) ypolaktázie mírná C/T / Laktázový gen aktivní částečně 2 2 glucose enrichment GC/MS VÝPOČET INDEXU LDI (Lactose Digestion Index) ratio 1.0 0.8 79 ypolaktázie těžká C/C / Laktázový gen neaktivní Mutace v sousedním genu MCM6, která je zodpovědná za produkci laktázy, záměnou tyminu za cytosin C/T 13910 New trends in laboratory methods for intestinal digestion and absorption Frans Stellaard, University Medical Center Groningen, The Netherlands VIIth Czech National Congress of Clinical Biochemistry, Olomouc, 1113.9.2005 80 0.6 0.4 0.2 0.0 STŘEVNÍ PERMEABILITA, ABSORPCE KOMBINOVANÝ LDI SAT INDEX DXYLÓZA MANITOL RAMNÓZA LAKTULÓZA CELLOBIÓZA GLUKÓZA LDI: 25 g 13 Claktózy 0.5 g 6,6 2 2 glukózy 13 Cglucose enrichment GC/C/IRMS; 2 2 glucose enrichment GC/MS SAT: 5 g laktulózy, 1 g Lrhamnózy; hladina cukrů vmoči GC FACILITOVANÁ DIFÚZE PASIVNÍ DIFÚZE TRANSCELULARNÍ PARACELULÁRNÍ ABSORPCE AKTIVNÍ TRANSPORT 81 PERORÁLNÍ PODÁNÍ LAKTULÓZA 10g MANITOL 2g XYLÓZA 2g 5 ODINOVÝ SBĚR MOČI, STANOVENÍ KONCENTRACÍ VÝPOČET INDEXU LA/MA, LA/XY Assessment of intestinal permeability: enzymatic determination of urinary mannitol, raffinose, sucrose and lactose on itachi analyzer. essels J. et al. Clin Chem Lab Med. 2003;41:3338 82 Combined LDI/SAT test to evaluate intestinal lactose digestion and mucosa permeability. Koetse A, Klaassen D, van der Molen AR, Elzinga, Bijsterveld K, Boverhof R, Stellaard F. Eur J Clin Invest. 2006; 36(10): 730 736 83 MALABSORPCEMALDIGESCEMALASIMILACE FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA, STOLICE, DECOVÉ TESTY ELICOBACTER PYLORI ŽALUDEK CELIAKIE GLUTENOVÁ ENTEROPATIE TLUSTÉ STŘEVO KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM 84 80 70 60 50 40 30 20 10 0 INCIDENCE A MORTALITA KOLOREKTÁLNÍO KARCINOMU V ČR na 100.000 1960 1970 1980 1990 2000 2010 INCIDENCE MORTALITA Epidemiologie nádorů České republiky http://www.svod.cz/
normální adenom progresivní lokalizovaný KRCA lymfatické KRCA jaterní sliznice adenom KRCA metastázy metastázy GENETICKÉ MECANIZMY KRCA 5 leté přežití (%) 10 15 let KRCA stádium: Dukes III Dukes III Dukes IV 85 Proteomics of colorectal cancer: overview of discovery studies and identification of commonly identified cancerassociated proteins and candidate CRC serum markers. Jimenez CR, Knol JC, Meijer GA, Fijneman RJ. J Proteomics. 2010;73:18731895 86 5q ztráta APC 12q aktivace Kras 17p ztráta p53 18q ztráta DCC http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm http://gelab.zde.cz ON LINE ZDROJE NA INTERNETU http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/glab/glency1.htm http://gelab.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/ginet/index.htm http://gweb.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/ge_atlas/ge_frames.htm http://geatlas.zde.cz http://www1.lf1.cuni.cz/ukb/lectures.htm 87 Medline online nejnovější publikace Přímý link na MZČR Národní číselník 88