EFEKTIVITA DENNÍHO STACIONÁØE

PSYCHIATRIE ROÈNÍK 13 2009 ÈÍS LO 1 Pùvodní práce EFEKTIVITA DENNÍHO STACIONÁØE U PACIENTÙ S DIAGNÓZOU ZE SCHIZOFRENNÍHO OKRUHU THE EFECTIVITY OF DAY TREATMENT PROGRAM WITH PATIENTS DIAGNOSED WITH SCHIZOPHRENIA-SPECTRUM DISORDERS MICHAL NONDEK 1,4, ELIŠKA DOÈKALOVÁ 2, MAREK PREISS 2, LUCIE MOTLOVÁ 2,3 1 Psychiatrická léèebna Bohnice 2 Psychiatrické centrum Praha 3 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy 4 O. s. Green Doors SOUHRN Denní stacionáø je zaøízení pro pacienty s diagnózami z okruhu schizofrenního spektra (F2 dle MKN 10), které mùže ovlivòovat projevy kognitivního deficitu v bìžném životì. Data byla získávána formou sebeposuzovacího dotazníku a dotazníku pro blízké osoby, administrovaného prostøednictvím telefonních rozhovorù. V našem souboru byl zjištìn pozitivní vliv programu na úroveò sebeposouzení (n = 62) a posouzení blízkou osobou (n = 46). Míra zlepšení dosáhla u sebeposouzení nízké až støední hladiny (Cohenovo d 0, 19 u dotazníku DEX, 0,25 u dotazníku CFQ a 0,34 u dotazníku EMQ). Vysoké míry zlepšení bylo dosaženo u dotazníkù pro blízké osoby (Cohenovo d 0,5 u dotazníku DEX SO a 0,52 u dotazníku CFQ SO). Zároveò lze nalézt pozitivní korelaci mezi efektem denního stacionáøe a vìkem, mírou vzdìlání a bydlištìm probandù (vìtší efekt u probandù nebydlících s rodièi). Klíèová slova: schizofrenie, kognitivní deficit, denní stacionáø, sebeposouzení, blízké osoby SUMMARY The cognitive impairment is influenced by a services provided by the daily social welfare institution. To assess it we used two sources of data: the self-report questionaire and the questionaire for significant others. The questionaire for significant others was administered as a telephone interview. Data indicate that the programme has a positive influence on the self-report (n = 62) and the report of significant others (n = 46). Moreover, the positive correlation among the extent of the daily social welfare instution s effect and the age, the educational level and the place of residence was observed (larger effect of probands living without parents). Key words: schizophrenia, cognitive dysfunction, day treatment program, self-report, significant other Nondek M, Doèkalová E, Preiss M, Motlová L. Efektivita denního stacionáøe u pacientù s diagnózou ze schizofrenního okruhu. Psychiatrie 2009; 13(1): 4 9. Úvod Kognitivní deficit patøí k základním projevùm onemocnìní schizofrenního okruhu (F2 dle MKN 10), byś není obsažen v kritériích MKN-10, ani v DSM-IV. Kognitivní deficit lze, podle metastudií výzkumù zamìøených na toto téma, nalézt u 60 80 % pacientù (Green, Kern, Heaton, 2004). V èeské literatuøe upozornili na problematiku kognitivního deficitu u schizofrenie v pøehledovém èlánku I. Tùma a Z. Lenderová (Tùma, Lenderová, 2001). Kognitivní deficit znamená rùznì hluboký pokles kvality a kvantity výkonu pøi pøíjmu, zpracování a ukládání informací. Mùže být generalizovaný na všechny složky zpracování informací, nebo pùsobí parciálnì, kdy je postižena pouze èást procesù zpracování informací, kdežto zbytek zùstává intaktní (Allen et al., 1998; Chan et al., 2006; Nuechterlein et al., 2004). Kognitivní deficit se u pacientù se schizofrenií èi schizoafektivní poruchou objevuje již pøed první atakou. Výsledky nìkterých výzkumù naznaèují, že kognitivní deficit mùže vedle dalších symptomù, jako poruchy chování nebo sociální adaptace, sloužit za prediktor budoucího rozvinutí schizofrenní poruchy. Tento závìr se týká pøedevším pracovní pamìti. Výsledky mìøení úrovnì právì této funkce mohou být použity k detekci tzv. high- -risk jedincù (Lencz et al., 2005). Na rozdíl od pozitivních symptomù u schizofrenie je kognitivní deficit jen obtížnì ovlivnitelný farmakoterapií a má tendenci alespoò èásteènì perzistovat i v období remise. Typická antipsychotika dokonce mùžou negativnì ovlivòovat 4

Pùvodní práce kognici (Höschl et al., 2002; McGurk a Powchik, 2000), a to pøedevším kvùli sedativnímu pùsobení. Naopak atypická antipsychotika by mìla mít mírný pozitivní vliv na nìkteré složky kognice (Fridrich, 2000). Spoleènì s negativní symptomatikou je kognitivní deficit odpovìdný za velkou èást potíží, které zažívají pacienti s diagnózou schizofrenie v období remise. Tyto obtíže se masivnì podílejí na jejich neúspìchu v zapojení do aktivního života. V metastudiích korelujících kognitivní deficit s fungováním v bìžném životì nalézáme prokazatelnou støednì významnou korelaci. Jednotlivé oblasti zpracování informací odpovídají za cca 15 20 % a pøi kumulování skórù 35 60 % obtíží v bìžném životì (functional outcome) (Green et al., 2000; Green et al., 2004). Z toho lze usuzovat, že kognitivní deficit je jednou z výrazných determinant sociálního propadu, neúspìchu, stigmatizace a relapsu (Koren et al., 2006). V posledních desetiletích se v zahranièí i v Èeské republice zaèíná prosazovat jako nadìjný zpùsob nefarmakologického pøístupu ke zmírnìní kognitivního deficitu tzv. trénink kognitivních funkcí (Twamley et al., 2003). Jedná se o psychologické ovlivnìní deficitu nebo zmírnìní jeho dopadù prostøednictvím cvièení kognitivních funkcí a nácviku kognitivních heuristik (Belluci et al., 2002; Bellack et. al., 1999; Koren et al., 2006; Medalia a Richardson, 2005; Perglová, 2006; Roder et al., 1993). Vedle pozitivního vlivu na kognitivní funkce je v literatuøe doložen pozitivní vliv tréninku na spolupráci pacientù s léèbou, pravdìpodobnost relapsu, rodinnou komunikaci a sociální dovednosti (Motlová a Koukolík, 2004). Podle publikované literatury již pøestává být zásadní otázkou, zda trénink kognitivních funkcí (dále TKF) obsažený v denním stacionáøi má pozitivní efekt. Primární zamìøení studií se nalézá ve smìru hledání faktorù ovlivòujících úspìšnost, procesù samotného fungovaní TKF a srovnávání efektivity jeho jednotlivých prvkù (Twamley et al., 2003; Mc- Gurk et al. 2007). Dosavadní výzkumy efektivity se zamìøovaly na výkon v neurokognitivních testech, se snahou používat jednotné baterie testù (Preiss et al., 2005). Další možností je zjišśovat dopad TKF na fungování probandù v bìžném životì (práce, sociální dovednosti, sebeobsluha). Nìkteré studie oba tyto pøístupy kombinovaly (Wykes et al., 2005; Medalia, Richardson, 2005; Bellucci et al., 2002; Twamley et al., 2003; McGurk et al., 2005; Wölwer et al., 2005). Náš výzkum se zamìøil na efekt denního stacionáøe z pohledu probandù a jeho blízkých osob (nejèastìji jimi byli pøíbuzní). Základní hypotézou výzkumu je pøedpoklad pozitivního vlivu denního stacionáøe na sebeposouzení kognitivních funkcí u probandù. Dále pøedpokládáme, že dojde ke zlepšení posouzení probandù blízkými osobami. Tento pøístup jsme v prostudované literatuøe o péèi pro pacienty s diagnózami z okruhu schizofrenního spektra nenalezli, byś v jiných oblastech se zaèíná úspìšnì prosazovat. Metodologie a nástroje výzkumu Náš výzkum je zamìøený na sebeposouzení a posouzení blízkou osobou v oblasti kognitivní výkonnosti probandù denního stacionáøe. Na zaèátku a na konci denního stacionáøe probíhala administrace dotazníku. V dostupné literatuøe jsme nenašli žádný dotazník, který by byl zamìøený èistì na kognitivní funkce u pacientù s diagnózou schizofrenie. Proto jsme použili tøi dotazníky, které jsou sice urèeny pro posouzení kognice, ale jsou zacíleny na populaci s organickým postižením. Jedná se o dotazník DEX-Dysexecutive PSYCHIATRIE ROÈNÍK 13 2009 ÈÍS LO 1 Questionnaire (Wilson et al., 1996), CFQ-Cognitive Failures Questionnaire (Broadbent et al., 1982) a EMQ-Everyday Memory Questionnaire (Broadbent at al., 1982). Dotazníky DEX a CFQ mají verzi pro blízké osoby (DEX-SO a CFQ-SO). U dotazníkù DEX a DEX-SO jsou položky identické, jen jsou formulovány v prvé a tøetí osobì. Dotazníky CFQ a CFQ-SO obsahují rozdílný poèet položek, protože verze pro blízké osoby zahrnuje jen zvnìjšku pozorovatelné položky. U dotazníku DEX je na obsahové shodì jednotlivých položek dotazníkù pro klienty a jejich blízké založen výpoèet skóru náhledu, zjišśovaný z rozdílu skórù sebeposouzení a posouzení blízkou osobou (Wilson et al., 2003). Užiteènost tohoto indexu byla však v jiných studiích zpochybnìna (Chan a Manly, 2002). Dotazníky byly pøevedeny z anglického jazyka do èeštiny. Dotazník DEX pøeložil PhDr. Kulišśák, dotazníky CFQ a EMQ pøeložili dva pøekladatelé nezávisle na sobì a následnì byla vytvoøena jedna kompromisní verze. Dotazník DEX je pùvodnì souèástí vìtší neuropsychologické baterie BADS, vytvoøené s dùrazem na ekologickou validitu (Wilson et al., 1996). V souèasné dobì jsou v studiích s pacienty postiženými organickou poruchou èi tzv. dysexekutivním syndromem dotazníky DEX a CFQ použity jako hlavní mìøítko ekologické validity (Wood a Liossi, 2006; Chan a Manly, 2002). Všechny tøi dotazníky mají formu výrokù, které se vìtšinou týkají každodenních kognitivních omylù a pøehmatù, potíží s pamìtí, plánováním a podobnì. Probandi posuzovali frekvenci výskytu tìchto omylù v období posledních ètrnácti dnù. Dotazníky pro blízké osoby byly administrovány prostøednictvím telefonického rozhovoru. Instrukce pro blízké osoby byla identická s instrukcí pro probandy, jen formulována ve tøetí osobì. Probandi i blízké osoby posuzovali jednotlivé výroky na numerické škále s verbálním zakotvením vytvoøeným podle dotazníkù mìøících kvalitu života (Dragomirecká, 2006). Sebeposuzovací dotazníky byly administrovány v prvním a posledním týdnu denního stacionáøe Psychiatrického centra Praha. Telefonická administrace dotazníkù pro blízké osoby probíhala v prvním a druhém týdnu po zahájení stacionáøe a v období dvou týdnù po ukonèení stacionáøe. Delší interval telefonické administrace v nìkterých pøípadech zpùsobil potíže s kontaktováním blízké osoby. Výzkumný soubor a popis stacionáøe Všichni probandi (n = 62) mají diagnózu schizofrenie, schizoafektivní porucha, èi akutní a pøechodná psychotická porucha. Diagnózu stanovil ošetøující lékaø podle kritérií MKN 10. V souboru bylo 50 procent probandù s diagnózou schizofrenie, 40 procent s diagnózou akutní a pøechodné psychotické poruchy a 10 procent probandù s diagnózou schizoafektivní poruchy. Jeden proband s diagnózou schizotypní poruchy byl z testového souboru vylouèen. Kombinace probandù se schizofrenií, schizoafektivní poruchou a akutní pøechodnou psychotickou poruchou ve výzkumu není sice metodologicky zcela korektní, ale je ve výzkumech kognitivního deficitu a efektu léèby pomìrnì èasto volená (Nuechterlein et al., 2004; Wykes et al., 2005; McGurk et al. 2007). V pøípadu šestnácti pacientù nebylo možné telefonický rozhovor s blízkou osobou uskuteènit, protože probandi odmítli poskytnout telefonní kontakt nebo nebylo dlouhodobì možné se blízké osobì dovolat. Celkový poèet uskuteènìných test-retest dotazníkù je 62 a telefonických rozhovorù s blízkou osobou 46. Rozhovory jsou tedy kompletnì provedeny u 74 % probandù zahrnutých do výzkumu. 5

PSYCHIATRIE ROÈNÍK 13 2009 ÈÍS LO 1 Pùvodní práce Tabulka 1: Popis souboru probandù denního stacionáøe (n = 62). Diagnóza Pohlaví Věk Invalidní důchod Léta nemoci Věk na počátku nemoci Vzdělání Bydliště 50 % schiz. 40 % akut. psych. por. 10 % schizoafektivní ženy 43,5 % muži 56,5 % průměr 27,7 SD 6,2 16 % ID průměr 5 SD 5,5 průměr 23,2 SD 4,9 Základní 8,3 % stř. bez mat. 16,7 % stř. s mat. 51,7 % vysokoškolské 23,3 % s rodiči 60 % sami 20 % partn. 12,3 % chráněné bydlení 1,6 % Tabulka 2: Symptomatika souboru probandù denního stacionáøe mìøená škálou PANSS (n = 62). Průměrná hodnota Směrodatná odchylka Pozitivní symptomy Negativní symptomy Globální symptomy Suma 11,9 15,2 31,1 58,2 2,8 4,1 6,1 11,0 Tabulka 3: Popis denního stacionáøe Psychiatrického centra Praha. Intervence Délka Populace a uspořádání Psychoedukace 6 týdnů; Pacienti s dg. schizofrenního spektra Nácvik sociálních dovedností 3 dny v týdnu: 9.00 14.30 hod. ve stabilizační fázi léčby (těsně po propuštění) Program pro dobré zdraví Arteterapie Ergoterapie Rhb cvičení Uzavřená skupina, 6 8 účastníků Tabulka 4: Dosažené hladiny významnosti zlepšení v jednotlivých sebeposuzovacích dotaznících a jejich klinická významnost mìøená Cohenovým d (n = 62). Dotazník DEX CFQ EMQ Hladina významnosti 0,0026 0,07 0,023 Cohenovo d 0,19* 0,25** 0,34** Cohenovo d: * malá míra zlepšení, ** střední míra zlepšení Vysvětlení zkratek viz text na str. 5 Prùmìrný vìk probandù byl 27,7 let (SD = 6,2). V souboru velmi mírnì pøevažovali muži nad ženami (muži 56,5 %, ženy 43,5 %). U probandù došlo k první atace prùmìrnì v 23,2 letech (SD = 4,9). Prùmìrná doba nemoci byla 5 let (SD = 5,5 roky, min = 1, max = 25,5). Vzhledem k nízkému vìku a relativnì krátké dobì onemocnìní pobírala invalidní dùchod jen èást probandù (16 %). V rámci demografických dat bylo také zjišśováno místo bydlištì. S rodièi jich bydlelo 60 %, samostatnì 20 %, s partnerem 18,3 % a v chránìném bydlení 1,6%. Z hlediska vzdìlání soubor zhruba odpovídal bìžné populaci. Dokonèené základní vzdìlání mìlo 8,3 % osob, støední bez maturity 16,7 %, støední s maturitou 51,7 % a vysokoškolské 23,3 % (viz tab. 1). Nìkolik probandù pøerušilo studium ze zdravotních dùvodù. U všech probandù byla na zaèátku stacionáøe posouzena míra psychopatologie pomocí škály pozitivních a negativních pøíznakù PANSS (Kay et al., 1987). Probandi dosáhli v celkové sumì skórù škály PANSS prùmìru 58,2 se smìrodatnou odchylkou 11,0. Pozitivní pøíznaky hodnocené škálou PANSS dosáhly prùmìru 11,9 a negativní pøíznaky 15,2. Pøi hodnocení globální psychopatologie pomocí škály PANSS probandi dosáhli prùmìru 31,1 (viz tab. 2). Všichni probandi podepsali informovaný souhlas a celý výzkum byl schválen etickou komisí Psychiatrického centra Praha. Denní stacionáø pro pacienty s diagnózou schizofrenního spektra je šestitýdenní komplexní strukturovaný program. Je urèen pøedevším pacientùm v èasných fázích onemocnìní (po první nebo druhé atace), kteøí se jej úèastní v bezprostøední návaznosti na propuštìní z hospitalizace. Jedná se o skupinový program, kdy skupinu tvoøí 8 10 úèastníkù. Program vede psychiatr a zdravotní sestra. Hlavní pilíøe programu pøedstavují skupinová psychoedukace, program podporující zdravý životní styl, nácvik sociálních dovedností a kognitivní rehabilitace formou psychogymnastiky. TKF je vždy skupinový a úèastní se ho všichni pacienti zároveò. Tréninkové aktivity absolvují všichni pacienti ve stacionáøi v stejném rozsahu dvakrát týdnì jednu hodinu. Cvièení jsou zamìøena na pamìś, pozornost, kognitivní flexibilitu, verbální dovednosti a exekutivní funkce. Cvièení mají pøevážnì formu tužka papír, èi skupinové interakèní a manipulaèní èinnosti. Doplòkový program sestává z tìlesného cvièení, ergoterapie, muzikoterapie, arteterapie a jednodenní psychoedukaèní workshop pro pøíbuzné a blízké PREDUKA (Motlová et al., 2007) (viz tab. 3). Výsledky Pro statistické vyhodnocení byly vzhledem k povaze získaných dat použity neparametrické testy. U probandù došlo k signifikantnímu zlepšení v test-retest sebeposouzení kognitivní výkonnosti v dotaznících DEX a EMQ. U dotazníku CFQ nebyla hladina pravdìpodobnosti dostateènì vysoká, aè je smìr zlepšení statisticky naznaèen (viz tab. 4). V dotaznících pro blízké osoby administrovaných prostøednictvím telefonických rozhovorù CFQ SO a DEX - SO se zlepšení projevilo výraznìji (viz tab. 5). Pøi statistickém zkoumání velikosti samotného zlepšení bylo použito parametru Cohenova d, které lze považovat za míru klinického zlepšení. Arbitrárnì je Cohenovo d do 0,19 považováno za malé zlepšení, do 0,2 do 0,49 za støední míru zlepšení a od 0,5 výše za vysokou míru zlepšení. U dotazníku DEX byla zjištìna malá míra klinického zlepšení a u dotazníkù CFQ a EMQ støední velikost klinického zlepšení (viz tab. 4). U dotazníkù pro blízké osoby CFQ SO a DEX - SO byla dosažena již vysoká míra zlepšení (viz tab. 5). Pøi dalším statistickém zpracování se ukázaly nìkteré zajímavé souvislosti. Probandi byli rozdìlení na úspìšné 6

Pùvodní práce Tabulka 5: Dosažené hladiny významnosti zlepšení v dotaznících pro blízké osoby a jejich míra úèinku mìøená Cohenovým d (n = 46). Dotazník DEX-SO CFQ-SO Hladina významnosti 0,003 0,004 Cohenovo d 0,5*** 0,52*** Cohenovo d: *** vysoká míra zlepšení Tabulka 6: Dosažené hladiny významnosti vlivu demografických dat probandù na efektivitu denního stacionáøe (n = 62). Hladina významnosti Vyšší věk Vyšší vzdělání Proband nežije u rodičů 0,049 0,04 0,028 a neúspìšné absolventy. Nejprve byl u každého probanda vypoèten rozdíl hrubých skórù u dotazníkù pøed a po absolvování stacionáøe. Jednotliví probandi byli podle tìchto hodnot sestupnì seøazeni a mediánem rozdìleni na dvì poloviny. Úspìšní se nacházeli nad mediánem a neúspìšní pod mediánem. Medián byl vybrán pro svou odolnost vùèi vlivu odlehlých hodnot. Tento postup byl zvolen k zjištìní, které demografické údaje souvisí s efektivitou programu. Z demografických dat vyplývá významná korelace vìku s umístìním ve skupinì úspìšných probandù (ve smyslu vìtšího efektu stacionáøe pro starší probandy). Dále byl stacionáø efektivnìjší u probandù vzdìlanìjších. Naopak bydlení u rodièù se ukázalo jako prediktor nižšího efektu stacionáøe. S efektivitou stacionáøe nesouviselo pohlaví probandù, pobírání invalidního dùchodu, poèet hospitalizací ani vìk nástupu onemocnìní (viz tab. 6). Vliv výše zmínìných demografických promìnných se statisticky významnì ukázal pouze v sebeposuzovacích dotaznících. U dotazníkù pro blízké osoby probandù efekt stacionáøe nekoreloval s žádnou demografickou promìnou. Byla též statisticky zjišśována míra shody mezi sebeposouzením probandù a posouzením jejich blízkými osobami. Aè byly nalezené korelace statisticky významné, témìø nikdy PSYCHIATRIE ROÈNÍK 13 2009 ÈÍS LO 1 nepøesahovaly r = 0,3. Celkovì se alespoò v jednom ze dvou mìøení objevily statisticky významné korelace u devíti položek DEX-SO z dvaceti. Jako naznaèený pozitivní trend je možné oznaèit mírné, byś nesignifikantní zvýšení korelace po TKF mezi sebeposouzením a posouzením blízkou osobou (viz graf 1). Zjišśování shody mezi sebeposouzením a posouzením blízkou osobou je možné jen u dotazníku DEX. V dotazníku CFQ je sice také vytvoøena verze pro blízké osoby, ale položky této verze mají odlišné formulace, takže statistické srovnávání není možné. Pøi rozdìlení probandù podle diagnóz na tøi skupiny (schizofrenie, akutní pøechodná psychotická porucha, schizoafektivní porucha) se v efektu stacionáøe projevily statisticky významné rozdíly. Stacionáø se ukázal jako nejefektivnìjší pro probandy s akutní pøechodnou psychotickou poruchou, kteøí vykázali signifikantní zlepšení ve všech sebeposuzovacích dotaznících a i v obou dotaznících pro blízké osoby. Skupina probandù s diagnózou schizofrenie se signifikantnì zlepšila ve dvou sebeposuzovacích dotaznících ze tøí (ke zlepšení nedošlo v dotazníku DEX) a v obou dotaznících pro blízké osoby. Naopak u probandù s diagnózou schizoafektivní poruchy nedošlo k zlepšení ani u jednoho dotazníku. Tyto výsledky jsou zatím jen pøedbìžné díky nízkému poètu probandù v jednotlivých skupinách. Diskuze Statisticky významné zlepšení ve vìtšinì dotazníkù administrovaných jak probandùm, tak jejich blízkým osobám je slibnou informací, ale je potøeba ho interpretovat obezøetnì. Nejedná se o potvrzení kladného pùsobení stacionáøe a TKF na samotnou kognici, ale zlepšení hodnocení kognice z pohledu pacientù a jim blízkých osob. To mùže být zpùsobeno jak samotným zlepšením kognitivních funkcí, tak i zvýšením sebehodnocení a sebevìdomí. Sebevìdomí se mìøilo v nìkterých výzkumech zacílených na efekt TKF a výsledky se rùzní. Byl zjištìn pozitivní vliv TKF na sebehodnocení, který však èasem vymizel (Wykes et al., 2003), v jiných studiích vliv TKF zjištìn nebyl (Belluci et al., 2002). Další otázkou je schopnost probandù posoudit vlastní výkonnost. Obecnì se jeví tato schopnost u osob s diagnózou schizofrenií omezená. Konkrétnì sebeposouzení kognitivních funkcí nekorelovalo témìø vùbec s výsledky neuropsycholo- 0,6 korelace 0,4 0,2 0-0,2 DEX 1 DEX 5 DEX 8 DEX 11 DEX 13 DEX 15 DEX 16 DEX 19 DEX 20 měření 1 0,14 0,06 0,28 0,49 0,14 0,04 0,25 0,33 0,26 měření 2 0,28 0,31 0,23 0,52 0,27 0,37 0,02-0,04 0,21 Graf 1: Korelace pøekraèující statistickou významnost (r > 0,25) u položek sebeposuzovacího dotazníku DEX a dotazníku pro pøíbuzné DEX-SO (n = 46). 7

PSYCHIATRIE ROÈNÍK 13 2009 ÈÍS LO 1 gických testù, nebo korelovalo dokonce negativnì (Prouteau et al., 2003). Nízká schopnost probandù se schizofrenií realisticky posoudit své schopnosti možná také leží za pomìrnì nízkou, byś signifikantní shodou v sebeposuzování a posouzení blízkou osobou (viz graf 1). O korelaci mezi sebeposouzením probandy a posouzením blízkými osobami referovaly i validizaèní studie používající dotazník DEX. V tìchto studiích s probandy trpícími frontálním syndromem byly korelace mezi sebeposouzením a posouzením blízkou osobou srovnatelné s naší studií. S výsledky neuropsychologických testù i skóru funkènosti v bìžném životì více korelovalo posouzení blízkými osobami. Tyto výsledky byly interpretovány jako nedostatek náhledu probandù (Wood, Liossi, 2006; Chan, Manly, 2002). Z tohoto pohledu pùsobí optimisticky, že efektivita stacionáøe byla významnì vyšší z pohledu blízkých osob. Nedostatky v sebepojetí probandù se schizofrenií jsou v našem výzkumu èásteènì eliminovány zapojením posouzení kognice probandù blízkými osobami. I zde však mùže být posouzení výkonu ovlivnìno optimizmem a nadìjemi, prožíváním nemoci a invalidizace nejbližších (nejèastìjším respondentem telefonních rozhovorù byly matky pacientù). Kvalitativní informace získané v prùbìhu telefonních rozhovorù svìdèí o dùležitosti psychoedukace a psychoterapeutické práce s rodinou (Greenberg et al., 1993; Motlová et al., 2005). Ve shodì s literaturou nebyl nalezen vztah efektu TKF k pohlaví, pobírání invalidního dùchodu, vìku nástupu nemoci èi poètu hospitalizací. Pozitivní korelace mezi mírou vzdìlání a zlepšením v sebeposouzení probandù i posouzení jejich blízkými lze interpretovat jako dopad vìtší schopnosti tìchto probandù uèit se a možnému lepšímu pracovnímu stylu. Vliv pracovního stylu na efekt TKF již byl popsán v literatuøe (Medalia a Richardson, 2005). Místo bydlištì probandù se ukázalo jako pomìrnì významný prediktor efektivity. Pro probandy, kteøí bydlí sami èi s partnerem, byl stacionáø a TKF prospìšnìjší než pro probandy žijící s rodièi. Místo bydlištì je autory tohoto výzkumu interpretováno jako hrubá míra samostatnosti a motivace k samostatnému životu. Tyto výsledky odpovídají zjištìní jiných studií o dùležitosti motivace pracovat na sobì (Medalia a Richardson, 2005). Signifikantnì vìtší efektivita stacionáøe pro starší probandy v našem výzkumu je ve shodì s meta-analytickou studií efektu TKF (McGurk et al., 2007). Pùvodní práce Ve srovnání s literaturou je stacionáø Psychiatrického centra Praha a jím realizovaný trénink kognitivních funkcí pomìrnì intenzivní, což je jeden z prediktorù vyšší efektivity (Medalia a Richardson, 2005). Dalším dùležitým prediktorem vyšší efektivity a ekologického dopadu na funkènost probandù v bìžném životì je komplexnost péèe. V zaøízení, jako je stacionáø Psychiatrického centra Praha, kombinujících prvky rehabilitace, psychoedukace, ergoterapie, nácviku sociálních dovedností a trénink kognitivních funkcí, dochází k signifikantnímu dopadu na probandovu funkènost v bìžném životì. Toto zjištìní je ve shodì s odbornou literaturou zajištující efekt komplexní péèe (Wexler a Bell, 2005; McGurk et al., 2007). Závìr Stacionární péèe, jejíž souèástí je trénink kognitivních funkcí, se ukazuje jako nová možnost pozitivního ovlivnìní subjektivního posuzování kognitivního deficitu u probandù s diagnózou ze schizofrenního okruhu. Má tedy vliv na to, jak své schopnosti vnímá samotný pacient. Efekt je zøetelný jak v sebehodnocení, tak z pohledu blízkých osob. Efekt je ovlivnìn rùznými vnìjšími promìnnými. Statisticky významným prediktorem efektu se ukázal vyšší vìk probandù, místo bydlištì jiné než u rodièù a vyšší vzdìlání probandù. Cílem dalšího výzkumu bude v dohledné dobì rozšíøení souboru probandù, aby bylo možné posoudit vliv diagnózy, a dále zpøesnìní korelace mezi efektem a demografickými daty. Pøi dostateèném poètu dat bude možné provést položkovou analýzu dotazníkù a vytvoøit kratší a pro praxi praktiètìjší nástroje. Podpoøeno projektem CNS 2005-2009 1M000237520 MSMT CR a MZÈR MZ0PCP2005. Mgr. Michal Nondek Jelení 15, Praha 1 E-mail: jeleni@greendoors.cz Do redakce došlo: 19. 12. 2008 K publikaci pøijato: 7. 2. 2009 LITERATURA Allen DN, Huegel SG, Seaton BE, Goldstein G, Gurlis JE, Jr. Kammen DP. Confirmatory factor analysis of the WAIS-R in patients with schizophrenia. Schizophrenia Research 1998. 34, 87-94. Bellack AS, Gold JM, Buchanan RW. Cognitive rehabilitation for schizophrenia problems, prospects, and strategies. Schizophrenia Bulletin 1999, 25, 257-274. Bellucci DM, Glabermen K, Haslam N. Computer-assisted cognitive rehabilitation reduce negative symptoms in the severely mentally ill. Schizophrenia Research 2002,9, 225-232. Broadbent DE, Cooper PF, Fitzgerald P, Parkers KR. The cognitive failures questionnaire (CFQ) and its correlates. British Journal of Clinical Psychology 1982, 21, 1-16. Dragomirecká E. Èeská verze dotazníku kvality života WHOQOL-pøeklad položek a konstrukce škál. Psychiatrie 2006, 2, 68-73. Fridrich P. Úèinek klasických a atypických neuroleptik na kognitivní funkce u schizofrenikù. Psychiatrie 2000, 1. Green MF, Kern RS, Braff DL, Mintz J. Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophrenia are we measuring the right stuff? Schizophrenia Bulletin 2000, 26, 119-136. Green MF, Kern RS, Heaton RK. Longitudinal studies of cognition and functional outcome implications for MATRICS. Schizophrenia research 2004, 72, 41-51. Greenberg JS, Greenley JR, McKee D, Brown R, Griffin-Francell C. Mothers caring for an adult child with schizofrenia the effects of subjective burden on maternal health. Family Relations 1993, 42, 205-211. Höschl C, Libiger J, Švestka J. Psychiatrie. Praha: Tigis 2002. 8

Pùvodní práce PSYCHIATRIE ROÈNÍK 13 2009 ÈÍS LO 1 Chan RCK, Chen EYH, Law CW. Specific executive dysfunction in patients with first-episode medication-naïve schizophrenia. Schizophrenia Research 2006, 82, 51-64. Chan RCK, Manly T. The application of dysexecutive syndrome measures across culture: Performance and checklist assesment in neurologicall healthy and traumatically brain-injured Hong Kong Chinese volunteers. Journal of the International Neuropsychological Society 2002, 8, 771-780. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1987, 13, 261-276. Koren D, Siedman LJ, Goldsmith M, Harvey PD. Real-world cognitiveand metacognitive-dysfunction in schizophrenia a new approach for measuring (and remediating) more right stuff. Schizophrenia Bulletin 2006, 32, 310-326. Lencz T, Smith ChW, McLaughlin D, Auther A, Nakayama E, Hovey L, Cornblatt BA. Generalized and specific neurocognitive deficits in prodromal schizophrenia. Biological Psychiatry 2006, 59, 863-871. McGurk SR, Powchik P. The central cholinergic systém and cognitive dysfunction in schizophrenia. In: Sharma T, Harvey P, eds. Cognition in schizophrenia. New York: Oxford university press, 2000; 266-285. McGurk SR, Mueser KT, Pascaris A. Cognitive training and supported employment for person with severe mental illnes one-year results from a randomize controlled trial. Schizophrenia Bulletin 2005, 31, 898-909. McGurk SR, Twamley EW, Sitzer DI, McHugo GJ, Mueser KT. A metaanalysis of cognitive remediation in schizophrenia. The American Journal of Psychiatry 2007, 164, 1791-1802. Medalia A, Richardson R. What predict a good response to cognitive remediation interventions? Schizophrenia Bulletin 2005, 31, 942-953. MKN-10 Duševní poruchy a poruchy chování. Praha: Psychiatrické centrum Praha 1992. Motlová L, Dragomirecká E, Novák T, Èermák J, Nechutná R. Schizofrenie a rodina, mapování názorù, postojù a prožitkù pøíbuzných jako základ rodinných intervencí. Psychiatrie 2005, 3, 100-104. Motlová L, Koukolík F. Schizofrenie. Praha: Galén 2004. Motlová L, Dragomirecká E, Èermák J, Ungrmanová M, Nechutná R, Panochová A, Ezrová J. Day treatment program for schizophnriea: the 6- week follow-up concerning psychopathology and quality of life(abstract). Psychiatrie 2007 (Suppl. 3), 26-26. Nuechterlein KH, Barch DM, Gold JM, Goldberg TE, Green MF, Heaton RK. Identification of separable cognitive factors in schizophrenia. Schizophrenia Research 2004, 72, 29-36. Perglová P. Kognitivní rehabilitace u pacientù se schizofrenií. In: Preiss M, Kuèerová H a kol., eds. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada, 2006; 349-362. Preiss M, Holub D, Øíhová Z, Kuèerová H. Návrh baterie pro vyšetøení kognitivních funkcí u schizofrenie. Psychiatrie 2005, 9, 161-163. Prouteau A, Stip E, Mancini-Marie A, Briand C, Nicole L, Lalonde P, Reinhartz D, Lesage A, Verdoux H. Subjective representation of cognitive deficit measured with CANTAB in Schizophreia. Schizophrenia Research 2003, 60, 179. Roder V, Brenner HD, Kienzle N, Hodel B. Schizofrenie. Praha: Triton 1993. Tùma I, Lenderová Z. Schizofrenie a kognitivní funkce. Psychiatrie 2001, 5, 275-284. Twamley EY, Jeste DV, Bellack A. A review of cognitive training in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2003, 29, 359-381. Wexler BE, Bell MD. Cognitive remediation and vocational rehabilitation for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2005, 31, 931-941. Wilson BA, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans JJ. BADS-DEX (Dysexecutive questionnaire). San Antonio: Harcourt Assesment; 1996. Wilson BA, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans JJ. Behavioural assesment of the dysexecutive syndrome (BADS). Journal of Occupational Psychology, Employment and Disability 2003, 5, 33-37. Wood RL, Liossi CH. The ecological validity of executive tests in a severity brain injured sample. Archives of Clinical Neuropsychology 2006, 21, 429-437. Wölwer W, Frommann N, Halfmann S, Piaszek A, Streit M, Gaebel W. Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research 2005, 80, 295-303. Wykes T, Reeder C, Williams C, Corner J, Rice Ch, Everitt B. Are the effect of cognitive remediation therapy (CRT) durable? Results from an exploratory trial in schizophrenia. Schizophrenia Research 2003, 61, 163-174. 9