Diagnostika a léčba NMO/NMOSD Petra Nytrová 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Neuromyelitis optika a onemocnění jejího širšího spektra (NMOSD) autoimunitní onemocnění CNS postihující míchu, zrakové nervy, kmen a méně časté jsou supratentoriální léze asi u 80 % pacientů nacházíme v séru protilátky proti akvaporinu-4 (AQP4-IgG též NMO-IgG) astrocytopatie
Od Devica až po NMOSD Konec 19.st NMO Devic 1999 první diagnostická kritéria pro NMO Wingerchuk et al Objev AQP4-IgG v séru (2004-5) Lennon et al 2006 revidovaná Wingerchukova kritéria pro NMO 2007 NMOSD 1.Podmínka roztroušenosti v prostoru 2. AQP4-IgG v kritériích 3. LETM 2015 kritéria pro NMOSD
NMO a onemocnění jejího širšího spektra (NMOSD) 2015 (International panel for NMO diagnosis) Jádrové klinické charakteristiky AQP4-IgG status (CBA) MR mozku a míchy
NMO SD 2015 Jádrové klinické charakteristiky (International panel for NMO diagnosis) Časté příznaky Myelitida Méně časté symptomy Akutní kmenový syndrom Optická neuritida Syndrom area postrema (intenzivní nauzea a zvracení nebo singultus) Narkolepsie a diencefalické syndromy (+ MR požadavky) Cerebrální syndromy (+ MR požadavky) Wingerchuk, International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015 MR, magnetická rezonance
NMOSD Wingerchuk 2015 NMOSD AQP4-IgG poz AQP4-IgG neg MOG-IgG? Jeden relaps: ON, myelitida, sy area postrema a jiný kmenový sy nebo narkolepsie, sy diencefalický nebo cerebrální + MR požadavky Jeden a více relapsů z dvou různých lokalit z toho: 1 je ON, myelitida, sy area postrema + MR požadavky Vaněčková M., Nytrová P., Neurol pro praxi 2018
NMOSD MR požadavky (2015) Wingerchuk et al., International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015
NMOSD MR požadavky (2015) Wingerchuk et al., International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology 2015
Diagnostika MR mozku - asi u ¼ pacientů jsou kmenové příznaky první manifestací NMO/NMOSD - ložiska jsou typicky v kontaktu se IV. komorou Kim W. et al. Mult Scler Int. 2012
krátké léze na MR míchy diagnózu NMO/NMOSD nevylučují! MR krční míchy short transverse myelitis je iniciální příznak NMOSD až u 40 % pacientů
Diagnostika - mozkomíšní mok NMO pleiocytoza > 50/3 porucha HEB neutrofily, eosinofily < 30% IgG a OCB RS oligocytóza lymfocyty, plazmocyty > 90% pozitivní OCB
NMO/NMOSD - léčba Léčba relapsů Chronická terapie Symptomatická léčba
Cesta k léčbě Papadopoulos M, Nat Rev Neurol. 2014
Léčba relapsů methylprednisolon i.v. (3-5 g s podáním 1g/d) nutný taper (velmi pomalé snižování kortikoidů) (cave!glaukom!) plazmaferéza 5 (-7) cyklů (imunoadsorpce) IVIG (0,4 g/kg/den) po dobu 5 dnů (cyklofosfamid, leukacytaferézy)
Léčba relapsů každý léčebný cyklus (KS+PF, KS+IVIG atd.) zvyšuje šanci pacienta na zlepšení výsledného EDSS (Kleiter I. et al, Ann Neurol 2016) u myelitid mohou být PF použity i jako terapie první volby terapie EDSS (Kleiter I. et al, Ann Neurol 2016) kdy rozhodně neotálet se zahájením PF: 1. u těžkých atak nebo rychlé progrese obtíží, 2. předchozí výrazný neurologický deficit, 3. vyšší věk KS kortikosteroidy, PF plazmaferézy, IVIG intravenózní imunoglobuliny
Terapie relapsů u NMOSD pomocí plazmaferézy/imunoadsorpce Šance dosáhnout kompletní remise klesá s věkem. Kleiter I., Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018
Chronická léčba NMO/NMOSD
Chronická terapie NMOSD doporučení NEMOS (ECTRIMS 2018) 1. rituximab (přednostně po iniciálně těžké atace u AQP4-IgG poz NMO) nebo AZA, MMF, (MTX) + KS relaps 2. po rituximabu: tocilizumab nebo kombinovaná terapie (např. RTX+AZA) po AZA, MMF, MTX: rituximab relaps 3. *eculizumab, kombinovaná terapie a/nebo chronické PF/IA
azathioprin vs rituximab jiná autoimunitní choroba (SLE, RA, antifosfolipidový syndrom ) genotypizace TPMT jaterní léze hepatitidy v anamnéze (laboratorní nález) věk a případné těhotenství (RTX prochází placentou, kat. C) (AZA, kat. D) domluva s pojišťovnou (off-label)
Blízká budoucnost terapie? 1. inebilizumab (anti-cd19) nebo satralizumab (anti-il6r) rituximab (anti-cd20) relapsy 2. eculizumab (anti-c5) inebilizumab čeká na schválení FDA eculizumab již schválen FDA, EMA rituximab (off-label) satralizumab čeká na schválení FDA, EMA
MOG-IgG poz NMOSD (MOG encefalomyelitida) terapie relapsů je obdobná (otázka efektivity PF) velmi vysoké riziko exacerbace onemocnění při rychlém snižování kortikoidů MOG-IgG mohou napomoci v rámci predikce rizika dalšího relapsu (přetrvávající pozitivita protilátek) chronickou imunosupresivní terapii nasadit u pacientů s perzistující pozitivitou protilátek
Závěr short myelitis nevylučuje diagnózu NMOSD pozitivita OCB v likvoru také nevylučuje diagnózu NMOSD stanovení AQP4-IgG/MOG-IgG není časově náročné (ideálně odběr před zahájením terapie) terapie relapsů - neotálet se zahájením plazmaferéz nejčastější chronická terapie RTX nebo AZA popř. v kombinaci s kortikosteroidy (nasadit bezodkladně!!!)
Děkuji za pozornost!