MRI 7.12 v normě Od 7.12 Solumedrol v imunosupresivní dávce 20mg/kg/D 5x. Postupně zkoušen Thiopental, propofol, hypotermie, ketamin

Transkript

1

2 Od febrilní onemocnění Přivezen akutně pro alteraci stavu, byl zmatený, pral se s personálem, pak náhle krátce zakřečoval vysloveno podezření na meningoencefalitidu CT mozku s normálním nálezem Likvor s norm. nálezem Dále pokračují záchvaty hemikonvulze střídající strany, se sekundární generalizací, pokračující porucha vědomí Antiepileptická léčba bez efektu proto od 5.12 v thiopentalovém komatu

3 MRI 7.12 v normě Od 7.12 Solumedrol v imunosupresivní dávce 20mg/kg/D 5x Status pokračuje Postupně zkoušen Thiopental, propofol, hypotermie, ketamin

4

5 Základní /STATIM/ Rozřířené základní Speciální Stanovení buněčnosti likvoru Kvalitativní cytologie Glukosa a laktát, výpočet KEBu Celkové bílkovina Permeabilita H-L bariéry (Q alb ) Spekrotofotometrie Imunoglobuliny Zánětlivé parametry : PAF, BMG, Cytokiny Destrukční parametry Komplement IEF Autoprotilátky (paraneoplastické, antigangliosidové) τ-protein, P-τ-protein, β-amyloid (AD) Beta-trace protein

6 Likvor mg/l Sérum g/l haptoglobin 0,6-2 0,2-5 transferrin ,9-3,8 prealbumin ,1-0,4 orosomukoid 1,8-4,5 0,3-1,3 Likvor µg/l Sérum mg/l CRP Likvor mg/l Sérum mg/l Beta-2-mikroglobulin 0, Likvor pg/ml Sérum pg/ml Interleukin-1 0-6,5 0-5 Interleukin ,9 Interleukin Interleukin ,1

7 Prozánětlivé IL-1 produkce hlavně makrofágy kostimulace lymfocytů, indukce TNF alfa a IL8, pyrogen IL-6 produkce hlavně lymfocyty stimulace lymfocytů, stimulace sekrece imunoglobulinů, indukce syntézy proteinů akutní fáze, pyrogen IL-8 produkce všemi jadernými buňkami chemokin Protizánětlivé IL-10 produkce T H2 lymfocyty inhibice T H1 imunitní odpovědi, indukce diferenciace lymfocytů na plasmocyty

8 Specifické (strukturální proteiny) S100: likvor: do1,66 µg/l NSE: do 22,9 µg/l

9 Diagnostický význam má stanovení o-ig pásů, které se vyskytují v moku a nevyskytují se v séru.

10

11 Konstatní: C: H řetězce: μ, δ, γ, α, ε (rozdíly ve složení AK) L řetězce: κ, λ Izotypy = třídy Ig IgM (μ) IgG (γ) IgA (α)

12 Základní biochemie Cytologie CB: 320mg/l, Glukosa: 5,17 mmol/l, Laktát: 2,24 mmol/l, Energetika: KEB: 30,17 Kvantitativní: leuko: 2/3, ery: 3/3, kvantativní: neindikována Permeabilta Normální permeabilta H-L bariéry (Q alb 3,72 x 10-3 ). H-L bariéry IEF IEG IgG, IgM, IgA i FLC vzorec I. Proteiny akutní Elevace orosomukoidu (7,9 mg/l, norma: 4,5 mg/l) Zánětlivé parametry fáze Beta-2- Elevace BMG (3,24 mg/l, norma: 2 mg/l) mikroglobulin Cytokiny Elevace IL6 (19,4 pg/l, norma: 18 pg/l) Destrukční parametry Ostatní vyšetření Bez nálezu Elevace IL8 (99,3 pg/l, norma: 62 pg/l) Pozitivita anti- NMDAR v séru i v likvoru

13

14 Od 7.12 Solumedrol 5x 20mg/kg/D Od x IVIG (celková dávka 2g/kg) Cyclofosfamid ,28.12, Rituximab (monoklon. protilátka proti CD 20) v lednu 2013

15

16

17 Základní biochemie CB: 7,95 Glukosa: 1,71 mmol/l, Laktát: 4,55 mmol/l, Energetika: KEB: -9,89 Cytologie Kvantitativní: leuko: 45/1, ery: 3/3, kvantativní: početné pěnité buňky, zjela oj. Erytrofág, monocytární pleiocytóza s lipofagickou reakcí. Permeabilta Extrémně zvýšená permeabilita H-L bariéry. (Q alb 3,72 x 10-3 ). H-L bariéry IEF IEG IgG: 2:0,, IgM 2:0, IgA i FLC vzorec I. Proteiny akutní Elevace orosomukoidu (226,5mg/l, norma: 4,5 mg/l) Zánětlivé parametry fáze Beta-2- nevyšetřován mikroglobulin Cytokiny Elevace IL1 (10,4 pg/l, norma: do 6,5 pg/l) Elevace IL6 (19,4 pg/l, norma: 18 pg/l) Elevace IL8 (99,3 pg/l, norma: 62 pg/l) Destrukční parametry Ostatní Elevace IL10 (45 pg/l, norma do 39 pg/l) S100: 8,61 (norma do 1,66 µg//l) NSE: 91,28µg/l (norma do 22,9 µg/l) Anti NMDAR v likvoru i séru pozitivní.

18 Trvalý vzestup rozpadových produktů tkání CNS korelující s vývojem NMR obraz maligní epileptické encefalopatie s progredující destrukcí tkáně CNS V dalších vyšetřeních: Anti NMDAR negativní KO vegetativního stavu Úmrtí

19 Autoimunitní encefalitida s protilátkami proti membránovým a synaptickým antigenům Závažné, protrahované, ale léčitelné onemocnění Syndrom popsaný 1997/2005 Protilátky prokázané 2007

20 J. Dalmau et al, Jan 2011 Lancet Neurology

21 1. Prodromy (teploty, zvracení, bolesti hlavy) 2-14 dnů před začátkem onemocnění 2. Psychiatrické obtíže 1. Anxieta, paranoia, mánie, insomnie 2. Poruchy krátkodobé paměti 3. Epileptické záchvaty 4. Abnormní pohyby (typicky orofaciální dyskinézy, choreoatetóza, dystonie), porucha vědomí, dysautonomie 20-25% relapsy onemocnění častěji monosymptomatické Onemocnění mladých žen, často paraneoplastické (teratom ovárií)

22 Armangue et al, Journal od Pediatrics 2012 U dětí pod 12 let postižení stejně časté u obou pohlaví Paraneoplastická etiologie méně častá Prodromy u 55 % pacientů: několik dnů před začátkem onemocnění (teploty, bolesti hlavy, zvracení) U dětí (0-18let) jsou psychiatrické příznaky méně časté 60% neurologické příznaky (abnormní pohyby, záchvaty, epileptické staty, fokální neurologické příznaky) 40% psychiatrické příznaky nebo kognitivní dysfunkce

23 J. Dalmau et al, 2011 Lancet Neurology

24 Zatím není jasná Pravděpodobně relativně časté onemocnění 4% encefalitid v UK Druhá nejčastější autoimunitní encefalitida po ADEM

25 Stejný jako u dospělých Dyskinézy Progredující porucha vědomí Hypoventilace

26 Likvor: 70-80% abnormní lehká pleiocytoza v CSF ( 30% normální nález) 50-60% pozitivní IEF Anti NMDAR protilátky MRI abnormní jen v 50% případů hyperintenzity na T2WI meziotemporálně, cerebellární cortex, kůra (frontobazálně, insula), BG, vyjíměčně mícha Kontrastní látka sycení v místě léze, nebo na meningách Progredující korová atrofie

27 Vyloučit nádor a případně odstranit (teratom, neuroblastom, non-hodgin lymfom) Imunosupresivní léčba 1. volba kortikosteroidy + IVIG (plasmaferéza) Lepší účinnost u pacientů s paraneoplastickou etiologii U neparaneoplastických případů účinná pouze u 48% 2. volba cyklofosfamid s nebo bez rituximabem 3. volba MTX? (intravenosní nebo intrathékální podání)

28 Zlepšení po zahájení léčby se objevuje během dnů Hojení trvá měsíce. 75% (85%) pacientů kompletní úprava nebo jen lehký deficit

29

30