Demence a poruchy paměti z pohledu praktického lékaře Jan Zámostný ordinace praktického lékaře Sagena s.r.o. (přednese V.Čížek)
Alzheimerova nemoc a sy demence Závažný zdravotní a socioekonomický problém Riziko roste s věkem Dle odhadů dnes: EU - 7,5 milionu celosvětově - 35 milionů lidí s demencí Prozatím není k dispozici účinný lék
Demence - definice Dlouhodobé (> 6 měsíců ) trvalé postižení paměti + jedné další kognitivní domény, narušující běžný denní život Pokles proti předchozí úrovni Narušení sociálních návyků a pracovní schopnosti (nelze přičíst jiným stavům deprese, psychóza, )
Diagnóza syndromu demence Anamnéza od blízké osoby,chování, délka trvání potíží, anozognozie (ztráta schopnosti uvědomovat si svůj zdravotní stav), objektivní potíže Vyloučení jiné příčiny Léky, alkohol Jiné onemocnění (thyreopatie, nádorové nebo jiné chronické onemocnění jater, ledvin, DM, metabolické, infekční, kardiovaskulární, cerebrální) Zobrazovací vyšetření (MR, CT) Zhodnocení stavu vyšetření kognice neurologické a psycholog. vyšetření
Diagnóza demence Pokud je stanovena diagnóza syndromu demence, je možné určit její typ Diagnózu typu demence během života je možné určit jen jako pravděpodobnou Přesnou definitivní dg lze určit jen vyšetřením mozku post mortem
Mírná kognitivní porucha Subjektivně nebo blízkou osobou uváděná porucha paměti Paměťové funkce jsou objektivně narušeny Orientační testy na demenci jsou v normě (MMSE) Základní denní činnosti nejsou ovlivněny, složitější ano Nesplňuje dg kritéria demence, není ovlivněn depresí, deliriem, léky
Norma Mírná kognitivní porucha Demence
Orientační testy kognitivních funkcí MMSE necitlivý k lehkým formám demence, exekutivním poruchám Test slovní plynulosti Test hodin (oba rychlé, oba odráží exekutivní poruchy ) Kresba jízdního kola, krychle
Desatero pro běžné posouzení demence 1. Ztráta paměti která ovlivňuje pracovní dovednosti. 2. Obtížné zvládání každodenních běžných úkolů (hygiena, vaření, praní) 3. Problémy s vyjadřováním. 4. Dezorientace v místě a čase. 5. Chybné úsudky a úbytek soudnosti. 6. Potíže s abstraktním myšlením, počítáním, psaním. 7. Odkládání věcí na nesmyslná místa. 8. Neschopnost provést změny v chování a náladě. 9. Bez zjevných příčin osobnostní změny jako podezřívavost, úzkostnost apod. 10. Ztráta iniciativy, pasivita, bezradnost, potřeba být veden.
Vyšetření slovní paměti Okamžitá výbavnost (pracovní pamět ) Odložená výbavnost (recentní paměť 10min ) kalhoty kalhoty babička babička babička petrklíč petrklíč strouhanka strouhanka náklaďák náklaďák náklaďák
nápověda oblečení příbuzný květina potravina dopravní prostředek Porucha vštípivosti (Alzheimerova nemoc) kabát babička kopretina strouhanka náklaďák babička náklaďák Porucha výbavnosti (nesoustředění, porucha exekutivních funkcí) kalhoty babička nevím strouhanka náklaďák
Vyšetření řeči Plynulost řeči Pojmenování předmětů Opakování žádné a, kdyby, nebo ale Porozumění (otázky ano/ne)
Demence a deprese Častý výskyt deprese u seniorů Častý souběh demence a deprese Lze významně pomoci léčbou
Demence a deprese Převážně smutná nálada Horší výkon ráno Nedostatečné úsilí při hledání odpovědí Pocit viny, únavy, nevýkonnosti, stáří, nemoci Nižší psychomotorické tempo, neochota komunikovat Sociální izolace
Demence a deprese Terapie deprese: Antidepresiva bez anticholinergního účinku SSRI III. Generace (citalopram, escitalopram, sertralin) Nevhodné fluoxetin dlouhý poločas, paroxetin mírný anticholinergní efekt Antidepresiva II. a IV. generace Mianserin, trazodon, bupropion, mirtazapin,venlafaxin Terapie úzkosti: Antidepresiva, u dominující úzkosti krátkodobě benzodiazepiny eventuálně tiapridal
Alzheimerova nemoc Typicky začíná po 45. roce života, nejčastěji se rozvíjí po 65. roce života, ženy > muži (50% žen ve věku nad 85 let ) Maximum změn v mozkové kůře Příčina: předčasné odumírání neuronů na podkladě degenerativních změn Ukládání vláken a smotků(tangles) hyperfosforylovaného proteinu tau uvnitř buněk Depozit amyloidu vně buněk, především kolem cév
Alzheimerova nemoc Postižení paměti ukládání nových informací Později porucha i dlouhodobé paměti Postupně postižení i jiných kognitivních domén: řeč porozumění apraxie porucha získaných pohybových dovedností vyznačující se ztrátou schopnosti vykonávat složitější a účelné pohyby (odemknout dveře, obléci se apod.)., akalkulie ztráta schopnosti provádět jednoduché početní úkony, často kombinovaná s dalšími poruchami např. alexií
Alzheimerova nemoc Postupná ztráta náhledu na tíži postižení hlavně paměti, konfabulace rozpad osobnosti Oploštění a změna emocí, poruchy chování, agresivita, apatie Nebývají poruchy hybnosti pohyblivost bývá zachována do vysokého stupně onemocnění
Alzheimerova nemoc stanovení diagnózy Diagnóza ve správný čas Diskrétní a nenápadný začátek vedoucí ke zpoždění diagnózy Pozor na opakující se zapomnětlivost (způsobující potíže i v běžném životě) stávající se nápadnou Porušení vštípivosti ztrácení věcí - (může způsobovat až paranoické zpracování, kdy si nemocný naprosto nepamatuje, že předmět někam založil, logicky to tedy musel být někdo jiný) okolí se domnívá, že jim pacient dělá schválnosti
První kontakt Alzheimerova nemoc stanovení diagnózy Pacient s náhledem ideální východisko pro diagnostiku a budoucí spolupráci Pacient bez náhledu rodina již pozoruje změny, nemocný hledá vytáčky, výmluvy, při vyšetření plně soustředěn s často dobrým výsledkem testů, které mohou velmi kontrastovat s jeho řešením běžných denních činností (zejména u velmi inteligentních nemocných) Popírání onemocnění rodinou, obavy s reakce okolí atd další zpoždění dg Vždy navázat kontakt s rodinou
Vaskulární demence Úbytek mozkové tkáně na podkladě cévního onemocnění mozku Multiinfarktové postižení mozku na podkladě ischémie v povodí drobných perforujících arterií (hlavně bílá hmota) Postižení v povodí větších mozkových tepen (kůra i bílá hmota ) Po jednorázové CMP v kritickém místě (gyrus supramarginalis, angularis, thalamus) Kombinace
Vaskulární demence Anamnéza Opakovaných CMP Přítomnost kardiovaskulárních rizikových faktorů Hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus, srdeční onemocnění Nález pokročilých cévních změn na CT/MR
Vaskulární demence Schodovité zhoršování kognitivních funkcí Porucha zejména exekutivních funkcí Plánování činnosti, provedení a změny plánu, zaměření pozornosti, filtrování rušivých vlivů Emoční labilita (spastický smích, pláč) nebo apatie Osobnost (povaha, osobnostní rysy) bývá dlouho zachována Pozůstatky po CMP při běžném neurologickém vyšetření (parézy, pyramidové jevy, asymetrie reflexů, spasticita, pseudobulbární sy)
Alzheimerova x vaskulární Hutchinsonova škála slouží k orientačnímu odlišení vaskulární demence a demence na neurodegenerativním podkladû, zejména Alzhemerovy nemoci. Body se sečtou. Skóre nad 7 bodů svědčí pro vaskulární demenci Skóre pod 4 body nesvědčí pro vaskulární etiologii
Farmakoterapie Ovlivnění acetylcholinergního systému Donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) galantamin (Reminyl) sympt. th. mírné a středně pokročilé Alzheimerovy nemoci v ČR preskripční omezení 25-13 bodů MMSE Ovlivnění přenosu v oblasti hippokampu: parciální inhibice NMDA receptorů Memantin (Ebixa) středně až pokročilé formy Alzheimerovy nemoci V ČR preskripční omezení 17-6 bodů MMSE
Alzheimerova nemoc prevence Pohybová aktivita pravidelná, dostatečná, ale ne vrcholová Duševní aktivita mnohotvárnost, zachování pracovní aktivity, udržování sociálních kontaktů Strava obecné zásady racionální diety, pestrost, čerstvost.. Polynenasycené MK, vitamin B12, kys listová, vit E možný neuroprotektivní vliv u mírné kognitivní poruchy, u rozvinuté demence efekt neprokázán
Prevence pokr. Medikace EgB 761 ginkgo biloba průkaz u subjektivních poruch paměti a mírné kognitivní poruchy Nitrendipin u hypertoniků (protektivní efekt v hippocampu) studie SYST-EUR, snížení rizika vaskulární demence a Alzheimerovy choroby o více než 50%
Péče o pacienty s demencí Výrazná zátěž pro okolí Nutná péče o pacienty i pečovatele Úprava prostředí, kde pacient žije Každodenní život s pacientem Vlastní řešení nejčastějších komplikací
Péče o pacienty s demencí úprava prostředí Opatření snižující pravděpodobnost úrazu prahy, ostré hrany nábytku, označení schodů, zábrany nad/pod schody, madla, noční osvětlení důležitých míst chodba, toaleta, zabránění opaření se horkou vodou Zabezpečení prostor před neopatrnou manipulací s potencionálně nebezpečným vybavením (plyn, elektrické spotřebiče, chemikálie, zápalky) nahradit méně nebezpečným, nebo odstranit
Péče o pacienty s demencí Úprava prostředí úprava prostředí Snížení pravděpodobnosti odchodu z domova (náhradní klíče, okna, dveře), cedulky s kontakty do kapes Zvýšení bezpečnosti pohybu (madla, nápisy na dveřích, odstranit možnost uzamknout se na WC, v koupelně )
Péče o pacienty s demencí každodenní život Organizace času Pravidelný režim, co nejvíce činností rutinizovat Vedení k činnostem, které ještě zvládnou (soběstačnost, rehabilitace ), ale nepřetěžovat vyčerpávající Zajistit náhradní aktivity za již nezvládnutelné Opakovat známé věci z minulosti tváře a jména blízkých, fotografie
Péče o pacienty s demencí Každodenní život Hygiena - rutina Strava Pravidelná, přiměřená, nutričně vyvážená, dostatek tekutin, prevence obstipace Pravidelný pohyb Spánek a bdění Pravidelnost, netolerovat spánek přes den - riziko inverze spánku
Péče o pacienty s demencí komplikace Projevy agresivity mohou představovat snahu o komunikaci s okolím, snahu vyjádřit dyskomfort, nepochopení situace zklidnit, vyslechnout, mluvit zřetelně, snažit se aby porozuměl, opakovat důležité věci, sledovat zda dobře vidí a slyší Přívětivá mimoslovní komunikace: usmívat se, nedávat najevo strach, neklid, vztek, nenadávat Halucinace nebo bludy nevymlouvat, spíše na ně přistoupit a pak odvést pozornost jinam
Role praktického lékaře!!! Klíčová, v prostředí ČR nezastupitelná, vychází z dlouhodobé znalosti pacienta, jeho rodiny Vyslovuje první podezření na onemocnění Provádí základní vyšetření Odesílá na specializované pracoviště neurologie, psychiatrie, geriatrie, koordinuje další postup Řeší zdravotní komplikace, souběžná onemocnění Poskytuje informace stran zdravotních pomůcek, finančních příspěvků, dávek, ambulantních a lůžkových zdravotních a sociálních služeb v regionu Dlouhodobá, těsná spolupráce s celou rodinou
Poznámka angiologa UZ karotid jednoduché vyšetření
Nespecifická symptomatika (neodpovídající zažité představě symptomů z karotického povodí) Může být jen porucha kognitivních funkcí Může být vertigo, únavnost, nevýkonnost, jakož i symptomy zjistitelné jen blízkým příbuzným - manžel je poslední dobou nějaký divný ) CASPR trial - Raabe 2005 cognitive function testing) průkaz neočekávaného zlepšení kognitivních funkcí po stentingu
Kde hledat pomoc na internetu Aktuálně existují dvě poměrně kompletní databáze služeb pro seniory - Databáze služeb pro seniory spravovaná Českou alzheimerovskou společností - zahrnuje nejen sociální služby, ale také zdravotnické služby nebo služby na pomezí zdravotního a sociálního sektoru www.alzheimer.cz Druhá databáze zahrnuje pouze registrované sociální služby a spravuje ji MPSV http://iregistr.mpsv.cz
Kde hledat pomoc na internetu www.alzheimer.cz oficiální stránky České alzheimerovské společnosti www.vzpominkovi.cz www.gerontologie.cz - dokumenty: Alzheimerova choroba v rodině Sociální aspekty péče o nemocného s demencí www.geriatrie.cz - dokument: Péče o pacienty s kognitivní poruchou
Kde hledat pomoc na internetu MMSE a test hodin včetně hodnocení: http://www.gerontologie.cz/files/mmse.pdf Jak správně dělat MMSE: Zadat v googlu: smmse standardizovaná škála - najde lekci v PDF formátku ze stránek: www.kognice.cz
Dotazy na přednášející Které testy má dělat PL? Nemůže test MMS, provedený u PL, zkreslit výsledek téhož testu u psychiatra? Dělat všem zobrazení mozku? Které pacienty na MR (budou spolupracovat?) a které raději na CT?
Děkuji za pozornost Děkuji za pozornost